Anda di halaman 1dari 12

STUDI KASUS STEMI

Nama : Tn. W;
Alamat : Surabayan 4/36;
Umur : 60 tahun;
Diagnosa :
o (9/8/14, IRD) IMA anterior luas, inferior;
o (9/8/14) PJK IMA anterior luas Killip II + DM tipe II + HT st I;
o (10/8/14) STEMI anterior luas Killip II + DM tipe II + HT st I;
o (12/8/14) STEMI anterior luas Killip II + DM tipe II;
o (13/8/14) STEMI anterior luas Killip II + DM tipe II + AKI;
o (15/8/14) STEMI anterior luas Killip II + DM tipe II + AKI + perikarditis akut S
Dresslers Syndrome;
o (16/8/14) IMA anterior luas Killip II non trombolitik + perikarditis akut S Dresslers
Syndrome + DM tipe II + AKI;
o (18/8/14) IMA anterior luas Killip II non trombolitik + perikarditis akut S Dresslers
Syndrome + DM tipe II + AKI + HAP;
MRS : 9/8/14 pk. 11.32 di IRD, 21/8/14 pk 12.15 meninggal di ICCU;
Alasan MRS:
o pasien merupakan rujukan dari RS William Booth (9/8/14) dengan keluhan nyeri dada
dan diagnosa IMA anteroseptal, sesak nafas 1 minggu SMRS yang dirasakan makin
bertambah berat, batuk kadang-kadang, demam (-), keringat dingin (+), keringat malam
(-), mual (+), muntah (-), penurunan BB (+) 6950 kg, penurunan nafsu makan (-),
berdebar (-), nyeri dada dialami sejak 8 jam SMRS, terasa panas, menjalar ke punggung
dan lengan kiri, nyeri skala 6 dan hilang-timbul, sering haus/minum dan sering kencing;
Status : umum/JKN (sejak 12/8/14);
Riwayat alergi : (-);
Riwayat penyakit keluarga : (-);
Riwayat penyakit dahulu : HT >5 tahun yang lalu kontrol di dokter umum tidak teratur,
mendapat captopril, DM (+) sejak 2 tahun yang lalu, minum obat tidak teratur, stroke (-),
OAT (-), asma (-), merokok (+) sejak muda, berhenti merokok 3 tahun yang lalu.

Hasil Konsultasi dan Perjalanan Klinik Pasien


9/8/14 Ax: px didiagnosa sebagai DM sekitar 2 tahun yang lalu namun px tidak pernah
(IPD) kontrol, px dulu berbadan gemuk (69kg) kemudian kurus (50 kg), sering
haus/minum dan sering kencing
Saran: diet KV 2100 kkal/hari, RCI: Actrapid 2x4U IV (selang 1 jam) cek
GDA ulang, bila GDA <250 lanjutkan maintenance Actrapid 3x6U sc ac,
mohon cek GDP, GD2JPP, HBA1c, profil lipid, px raber poli endokrin
08.00 GDP 344 mg/dl RCI 2x4U (07.00, 08.00) GDA 271 mg/dl, tidak di-
10/8/14 RCI lagi
(IPD) 11.00 (IPD) regulasi cepat IV Novorapid 1x lagi (GDA 271) cek ulang GDA
1 jam post RCI. Bila GDA <200 mg/dl, dapat diberikan Novorapid 3x6U sc ac
GDA stik 415, tx: RCI 4U IV selang jam cek GDA 1 jam post koreksi,
13/8/14 maintenance 3x12U sc, mohon cek GDP, GD2JPP, HbA1c, jika RCI sulit
(IPD) mencapai hasil insulin pump ~ GDA
GDA post koreksi 346 RCI 2x4U sc
Diet KV 2100 kkal/hari, inj Novorapid 3x12U bila GDA sulit terkendali
14/8/14
dapat diberikan insulin pump dimulai 1,5U/jam dengan kontrol GDA/6 jam
(IPD)
RCI 2x4U (07.30, 08.30), (18.00) pump 2-U
(Paru) Saat ini di bidang ilmu penyakit paru kami dapatkan pasien dengan HAP
late onset + S efusi pleura S. Proof pungsi thorax (S) negatif, saran:
1. Mohon pemeriksaan: smear sputum gram dan n/s putum aerob, foto toraks
left lateral dekubitus, USG toraks marker
2. O2 nasal 11 lpm
3. Inj ceftriaxon 2x1g
15/8/14
4. Drip levofloxacin 1x750mg (1x500mg IV awal, dilanjutkan 1x250mg IV)
5. Mohon foto toraks & DL 3 hari post antibiotik
6. Pasien rawat bersama (mohon daftar poli paru jam kerja)
(IPD) Balance Cairan : I=O+500, pump insulin 2U/jam diteruskan s.d. GDA
<200, bila GDA <200 maintenance Levemir 10U-0-0, Novorapid 3x12U, switch
AB sesuai saran TS paru, bila setuju inj ceftazidim 2x1amp, drip levofloxacin
1x500mg
GDA 156, tx: diet KV 2100 kkal/hari, balance cairan I=O+500, Actrapid 3x12U
16/8/14
sc (15 ac) jika px mau makan penuh (habis)
(IPD)
GDA 400, RCI 3x4U selang 1 jam GDA 215 stop
Parameter hemodinamik : PCVP 17,07, SVR 1802, LVCO: 2,81 L/menit.
Pasien mengeluh nyeri ulu hati, tidak nafsu makan
(IPD) 12:00 GDA 487, konsul IPD : RCI 3x4U pada jam ke-3 cek GDA ulang,
17/8/14 bila GD post RCI ke-3 >200 lanjut RCI 1x4U, bila GD post RCI ke-2 <200
maintenance pump saja, pump 2U/jam
(Paru) Ax: HAP late onset + edema paru, ptx: O2 masker, ceftazidime 2x1g,
levofloxain 1x500 mg/48 jam, chest fisioterapi
Keluhan : nyeri ulu hati, (IPD) pasien berencana dapat prednison 20 mg, periksa
GDP-GD2JPP (Senin-Kamis), tx: Diet KV 2100 kkal/hari, Novorapid 3x12U sc,
18/8/14
Levemir 10U, extra 1U insulin sc tiap 5mg prednisone, 15 menit post
pembedahan, monitor GDA ketat tiap 3 jam tiap pemberian prednison
19/8/14 GDA 405 RCI 3x4U selang 1 jam
(paru) HAP klinis membaik, (IPD) terapi diet KV 2100 kkal/hari, Novorapid
20/8/14
3x12U sc ac, Levemir 10-0-0, RCI 3x4U 268 RCI 1x4U
21/8/14 (paru) HAP klinis membaik
22/8/14 11.30 pasien tiba-tiba kejang, irama ECG sinus 93x/menit (monitor)
bradikardia (sinus bradikardia) sinus arrest RJPO, adrenalin 1mg IV (7x),
dopamin 10 g/kgBB/hari, intubasi 12.15 pasien tidak RSPO 45 menit, pupil
midriasis maksimal, lebam mayat (+), pasien dinyatakan meninggal, di lembar
sebab kematian : cardiac arrest

Data Klinik Pasien


Nilai Tanggal Pemeriksaan (Agustus 2014)
Tanda Klinik
Normal 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
o
Suhu ( C) 35,9-37,0 37,5 37,8 37,6 37,5 37,5 38 38 38 37,5 37,5 37,5 37,5 37
90-130/ 140/ 110/ 110/ 90/ 110/ 105/ 105/ 110/ 90/ 90/ 100/ 120/ 120/
TD (mmHg)
60-80 100 70 70 60 80 70 80 65 80 60 80 80 70
Nadi (X/mnt) 60-100 85 106 112 114 115 116 111 118 113 105 96 93 94
RR (X/menit) 16-20 24 32 28 30 28 28 29 31 28 21 21 20 21
GCS 15/456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456
a/i/c/d -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/ -/-/-/ -/-/-/+ -/-/-/ -/-/-/- -/-/-/- -/-/-/-
JVP N
es/g/m -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/- -/-/-
-|- -|- -|- -|- -|- -|- -|+ -|+ -|+ -|- -|+ -|+ -|+ -|+
Rh / Wh -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|-
-|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|-
Edema
-|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|- -|-
Skala nyeri 6 4 4 4 3 3 2 - -
Sesak - + kadang + + + + +
Input (cc) 570 570 700 1270 1275 1155 1104 843 1420 1564 1750 1520 1500
Output (cc) 1750 1750 1150 1600 2000 1100 800 875 1400 1475 2000 2450 2000
Data Laboratorium Pasien
Data Nilai Tanggal Pemeriksaan (2014)
No.
Laboratorium Normal 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8
PEMERIKSAAN DARAH
1. Hemoglobin 11,0-18,0 g/dl 13,1 13,7 12,5
3,69-5,46 x
2. RBC 106/l
5,29 5,42 4,95
3. Hematokrit 35,00-60,00% 41,3 43,3 38,8
4. MCV 80,00-90,99 fL 78,1 79,9 78,4
27,00-31,00
5. MCH 24,8 25,3 25,3
pg
33,00-37,00
6. MCHC 31,7 31,6 32,2
g/dl
7. RDW 11,60-13,70% 12,5 12,7 12,9
4,50-
8. WBC 10,50x103/l
12,1 15,2 12,7
9. EO% 0,6-5,4% 1,20
10. BASO% 0,3-1,4% 0,634
11. NEUT% 39,8-70,5% 83,6
12. LYMPH% 20,5-51,10% 7,1 12,1 9,67
13. MONO% 1,70-9,30% 5,2 11,4 4,92
14. GR% 42,20-75,20% 87,7 76,5
15. EO# 0,03-0,44x103/l 0,152
16. BASO# 0-0,08x103/l 0,081
17. NEUT# 1,63-6,96x103/l 10,6
1,20-
18. LYMPH# 0,9 1,8 1,23
3,40x103/l
19. MONO# 0,10- 0,6 1,7 0,626
Data Nilai Tanggal Pemeriksaan (2014)
No.
Laboratorium Normal 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8
0,60x103/l
1,40-
20. GR# 10,6 11,6
6,50x103/l
150-
21. PLT 289 344 303
450x103/l
22. MPV 7,80-11,0 fL 8,0 8,5 7,49
23. BUN 10-20 mg/dl 19 80,32 127
0,50-1,20
24. Kreatinin 1,51 2 3,8
mg/dl
25. ClCr >90 ml/menit 36,79 27,78 14,62
(06.00) (12.00)
247
(15.00)
487
(07.00) 342 269 (18.00) (15.00) (lab) (18.00) (17.00) (07.00)
271
346 ins.pump (in insulin 400 HIGH 198 405 474 240
26. GDA <100 mg/dl 298 (post
(15.00) 1,5U/jam pump (21.00) (19.00) (18.00) (21.00) (22.00) (11.30)
RCI) (20.00) 2U/hr)
244 215 215 296 190 268 230
HIGH
(24.00) (24.00)
381 195
27. GDP 74-106 mg/dl 344 415 355 135
N<140,
28. GD2JPP 196
DM>200
29. HbA1c 4,3-6,0% 9,8
30. Albumin 3,4-5,0 g/dl 3,6 3,6 3,6
31. Kalsium 7,6-11,0
32. Bilirubin direk <0,20 mg/dl
33. Bilirubin total 0,2-1,00 mg/dl
34. SGOT 15-37 U/L 224 93 32
35. SGPT 12-78 U/L 44 64 35
Data Nilai Tanggal Pemeriksaan (2014)
No.
Laboratorium Normal 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8
36. CRP kimia 0-10 mg/L 240,26
136-144
37. Na+ 143 151 154
mmol/L
3,8-5,0
38. K+ 4,9 4,2 4,3
mmol/L
97-103
39. Cl+ 110 106 118
mmol/L
40. Mg2+ 1,8-2,4 mg/dL 2,1
41. Kolesterol total 0-200 mg/dL 136
42. Trigliserida 30-150 mg/dL 277
43. HDL-C 40-60 mg/dL 15
44. LDL-C 0-99 mg/dL 100
45. CK-MB 7-25 g/L 197,7
Neg <0,03
Quantitative range
0,03-2 ng/mL
46. Troponin T -low : 0,03-0,1 2,0
-middle: 0,1-2,0
-high: 2,0
11-14
47. PPT/kontrol detik/kontrol <2
26,1/11,1
25-40
48. APTT/kontrol detik/kontrol <7 28,7/26,0
49. INR_PPT 2,0-2,5 1,98
PEMERIKSAAN GAS DARAH
50. pH 7,36-7,45 7,499
51. pCO2 35,00-45,00 mmHg 31,2
52. pO2 75-100 mmHg 222,7
53. HCO3 21,00-25,00 mmol/L 21,8
54. TCO2 35-45 mmol/L 22,8
Data Nilai Tanggal Pemeriksaan (2014)
No.
Laboratorium Normal 9/8 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8
-3,5-+2,5
55. BEecf mmol/L
-2,43
56. SO2 % 99,8
57. A-aPO2 <10 mmHg 2
PEMERIKSAAN URINE
58. SG 1,010-1,015 1.015
59. PH 5-8 5,0
60. LEU Negatif/l 1+
61. NIT Negatif NEG
62. PRO Negatif mg/dl 2+
63. GLU Negatif mg/dl NEG
64. KET Negatif mg/dl NEG
65. UBG Negatif mg/dl 16
66. BIL Negatif mg/dl 1+
67. ERY Negatif/l 3+
68. Color - Yellow
69. Clarity - Clear
70. RBC* M 3, F 3/HPF >100
71. WBC* M 2, F 3/HPF 2-5
72. Epitel sedikit sedikit
73. Kristal neg -
74. Silinder neg -
Amorf -
75. -
Mikroskopik -
Data Kultur Pasien
Hasil Sensitivity Test Kultur Urine
1. Aminoglikosida
Amikacin S
Tobramycin R
Gentamycin R
Kanamycin
Netilmycin
2. Beta-lactam Penicillin:
Astreonam R
Amoxicillin
Amoxicillin-Clavulanic Acid R
Ampicillin R
Ampicillin-Sulbactam R
Cloxacillin
Ticarcillin
Penicillin G
Ticarcillin Clavulanate
Piperacillin Tazobactam
Oxacillin
3. Beta-lactam Cephalosporin
Generasi ke 1
Cephalotin
Cephazolin R
Generasi ke 2
Cefuroxim
Generasi ke 3
Ceftazidime R
Cefotaxime R
Ceftriaxone R
Cefoperazone
Cefoperazone-Sulbactam R
Cefpodoxime
Cefixime
Generasi ke 4
Cefepime
Cefpirom
4. Sulfa-trimethoprime
Cotrimoxazol R
Trimethoprime
5. Tetracycline R
Tigecycline R
6. Chloramphenicol R
Hasil Sensitivity Test Kultur Urine
7. Macrolides:
Erythromycin
Clindamycin
Spiramycin
8. Quinolon
Gatifloxacin
Quinopristin-dalfopristin
Ciprofloxacin R
Norfloxacin
Levofloxacin R
Moxifloxacin
9. Lain-lain
Fosfomycin R
Nalidixic acid R
Nitrofurantoin R
Imipenem R
Meropenem S
Ertapenem R
Vancomycin
Linezolid
Streptomycin
INH
Rifampycin
Ethambutol
Keterangan: kultur 1 diambil 14/8, selesai 16/8, kultur urine aerob gram: Citrobacter freundii
(batang gram negatif 103-<105 CFU/ML); kultur 2 diambil 14/8, selesai 20/8, kultur darah aerob
dan anaerob gram : tidak ditemukan bentukan kuman, tidak ada pertumbuhan kuman aerob dan
anaerob.
Data Pemeriksaan Penunjang Pasien
EKG (9/8/14) irama sinus 80x/menit, axis normal, IMA anterior luas
CXR (9/8/14) kardiomegali, CTR 62%, congestive pulmonum
EKG (9/8/14) irama sinus 86x/menit, axis normal, IMA anterior luas
irama sinus 100x/menit, axis normal, IMA anterior luas + BCBKa
EKG (10/8/14) komplit;
2x irama sinus bradikardi 108x/menit aksis frontal (N), IMA anterior luas,
BCBKa komplit
irama sinus takikardi110x/menit, aksis frontal (N), IMA anterior luas +
EKG (11/8/14)
BCBKa komplit;
2x
irama sinus 110x/menit, axis RAD, IMA anterior luas
EKG (12/8/14) irama sinus takikardi105x/menit, aksis N, IMA anterior luas
EKG (13/8/14) irama sinus 120x/menit, aksis RAD, IMA anterior luas
EKG (14/8/14) irama sinus takikardi 130x/menit, RAD, IMA anterior luas
EKG (15/8/14) irama sinus 109x/menit, IMA anterior luas
EKG (16/8/14) irama sinus takikardi 105x/menit, axis RAD, IMA anterior luas
EKG (17/8/14) irama sinus takikardi 115x/menit, axis RAD, OMI anterior
EKG (18/8/14) irama sinus takikardi 110x/menit, axis RAD, OMI anterior
EKG (19/8/14) irama sinus 90x/menit, axis RAD, OMI anterior
EKG (20/8/14) irama sinus 90x/menit, axis RAD, OMI anterior luas
PROFIL PENGOBATAN

Tanggal Pemberian Terapi (2014)


No. Jenis Terapi Rute Regimen Dosis
9/8 (IRD) 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8
1 PZ (7/14 tpm) IVFD 500 cc/24 j 1000 1000 1000 1000 1000
SL 5mg 3x5 3x5 3x5 3x5 3x5 3x5 3x5 3x5
2 ISDN
IV mg/jam (pump) 0,5 1 1,5 2 1,5 //
300mg //
3 ASA po
1x100mg
300mg //
4 Clopidogrel po
1x75mg
5 Enoxaparin SQ 2x60mg //
6 Fondaparinux SQ 1x2,5mg //
7 Warfarin po 0-0-4mg 0-0-2 0-0-2 0-0-2 0-0-2 0-0-2
8 Simvastatin po 0-0-20mg
IV 3x20mg 3x40 3x40 1-0-0 1-0-0 1-0-0
9 Furosemide
IV mg/jam (pump) 5 5 10 10 10 5 5 2,5 //
10 Spironolakton po 25mg-0-0 50-0-0 //
11 Captopril po 3x12,5mg //
13 Dobutamin IV g/kgBB/mnt 5 3 3 3 3 3 //
14 Digoxin po 1x0,125mg
15 Valsartan po 80mg-0-0
16 Prednison po 3x20mg
17 Ranitidine IV 2x50 mg //
18 Omeprazole IV 2x40 mg
19 Antasida Syr IV 3xcI ac
20 Alprazolam po 0-0-0,5mg
21 Laxadine po 3xcI
Tanggal Pemberian Terapi (2014)
No. Jenis Terapi Rute Regimen Dosis
9/8 (IRD) 10/8 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 18/8 19/8 20/8 21/8
Regular insulin
22 SQ 3x6U 15ac 3x12 3x12 3x12 3x12 3x8 3x12 3x12 3x12
(Actrapid)
10-0-0 ekstra 4U
Insulin detemir 30 menit post 10-0-
23 SQ
(Levemir) pemberian 0
prednison
selang 1/1/2 jam 2x4 2x4 3x4 3x4
24 RCI IV 1x4 //
jam 1x4 2x4 1x4
16.00
2U/jm
25 Insulin pump IV U/jam 2 //
20.00
1U/jm
26 Ceftriaxon IV 2x1g
1x500mg 250
27 Levofloxacin IVFD
500mg/48 jam
28 Enercore po 2x1 sachet //
po 3x500mg //
29 PCT
IVFD 3x1 200mg 100mg //
30 Ibuprofen po 3x400mg 3x800 //
31 Lumbrokinase po 3x3 tab //
TERAPI SELAIN OBAT
32 O2 nasal lpm 4 8 4 4 6 6 6 3 3-4 4 4 4 4
33 Restriksi cairan cc/24 jam 1000 1000 1250 1250 1250 1250 1250 1250 1750 1750 1750 2000 2000
34 Diet KV DM 2100 kkal/hari
35 Diet RP B3 1500 kkal/hari 1900