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Coledocolitiasis
R. Garca Calvo
Garca Calvo R. CHOLEDOCHOLITHIASIS. Rev
Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):40-64.
XXXVII CURSO DE POSTGRADUADOS.
VALENCIA, 7-8 DE MARZO DE 2001. MESA DE
LITIASIS BILIAR COMPLICADA. RESUMEN DE
LA CHARLA SOBRE COLEDOCOLITIASIS
Se define coledocolitiasis como la presencia de
clculos en la va biliar principal. Cuando stos se ori-
ginan en la misma va biliar se denomina coledocoli-
tiasis primaria mientras que el trmino de coledoco-
litiasis secundaria se utiliza para designar a una de las
complicaciones de la colelitiasis que consiste en la
migracin de clculos a la va biliar desde la vescula.
La incidencia de la coledocolitiasis es de 6-15%
de la colelitiasis sintomtica. Los factores de riesgo
ms importantes son: la colelitiasis de pequeo ta-
mao, la evolucin prolongada de la colelitiasis (y es-
to est relacionado con la edad), y aspectos anat-
micos de la va biliar.
La fisiopatologa de la coledocolitiasis se explica
por la obstruccin de la va biliar, que suele ser in-
completa en un 90% de los casos, mientras que en
el resto de casos existe obstruccin completa. En am-
bas situaciones se pueden desarrollar cuadros clni-
cos de obstruccin aguda o bien de obstruccin cr-
nica intermitente de la bilis.
La coledocolitiasis puede ser totalmente asinto-
mtica (y en estas situaciones influye el tiempo de
permanencia de los clculos) o sintomtica, con la se-
miologa conocida de dolor abdominal, indistinguible
del dolor de la colelitiasis, ictericia y fiebre.
Las complicaciones de la coledocolitiasis ms im-
portantes son: pancreatitis, estenosis de papila, colan-
gitis, abscesos hepticos y cirrosis biliar secundaria.
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rea de educacin
Existen condiciones de bajo riesgo de presentar
coledocolitiasis: se consideran ms importantes los
criterios clnicos, analticos y ecogrficos. As, si no
existe historia clnica previa de ictericia, pancreatitis
o colecistitis aguda, si la bioqumica heptica es nor-
mal y si el dimetro del coldoco en la ecografa es
igual o inferior a 5 mm, es altamente improbable la
existencia de coledocolitiasis.
El laboratorio puede mostrar leucocitosis y varia-
ciones bioqumicas propias de un sndrome de co-
lostasis extraheptica: elevaciones de la bilirrubina
directa, fosfatasa alcalina y de la gammaglutariltrans-
ferasa, pudiendo elevarse, dependiendo de peque-
os grados de citolisis heptica, las transaminasas
GOT y GPT. El urobilingeno se incrementa en orina
(originando orinas colricas) y los pigmentos biliares
disminuyen o desaparecen en las heces (originando
heces hipoclicas o aclicas).
Los grmenes que participan en la infeccin del
rbol biliar cuando ste se obstruye son los mismos
que se aislan en casos de colecistitis: grmenes aero-
bios gramnegativos en 80-90% de los casos (E. Coli,
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter) y
grmenes anaerobios en 10-20% (Bacteroides fragi-
lis, Clostridium perfringens).
Conviene hacer nfasis en la idea de que, en pa-
cientes asintomticos, pueden darse las siguientes
condiciones: 1) Coledocolitiasis con dimetro de la va
normal; 2) Va biliar dilatada sin coledocolitiasis, y 3)
Coledocolitiasis con bioqumica normal.
La coledocolitiasis es una causa ms de entre las
posibles de obstruccin del rbol biliar. Estas pueden
ser intraluminales y extraluminales. De entre las cau-
sas de obstruccin intraluminal, son las ms fre-
cuentes: litiasis, estenosis (de papila, por traumatis-
mos de la va, fibrosis qustica, colangitis aguda,
colangitis esclerosante, atresis biliar, quistes biliares),
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infecciones por parsitos y hongos, hemobilia, tu-
mores (colanciocarcinoma, ampuloma, tumores me-
tastticos).
La va biliar extraheptica puede tambin obstruirse
por causas extraluminales y las ms importantes son:
colecistitis, cncer de cabeza de pncreas, pancrea-
titis, pseudoquistes, abscesos pancreticos, adeno-
patas del hilio heptico, masas hepticas como tu-
mores, quistes y abscesos, masas renales, aneurismas
de la arteria heptica, divertculos duodenales, ade-
nomas y enfermedad de Crohn.
Los mtodos de diagnstico por imagen de la co-
ledocolitiasis pueden ser preoperatorios (ecografa
(ECO), tomografa computarizada (TC), colangiorre-
sonancia (C-RMN), colangiopancreatografa retrgra-
da endoscpica (CPRE), ecoendoscopia (ECO-E), co-
langiografa intravenosa (CIV) y colangiografa
transparietoheptica (CTPH) o intraoperatorios [co-
langiografa intraoperatoria (CIO) y ecografa por la-
paroscopia (ECO-L)].
La ECO es la primera exploracin complementa-
ria y ofrece signos directos (clculo) e indirectos (ta-
mao de la va). Se considera normal en pacientes
con vescula sana un dimetro igual o inferior a 6 mm
de dimetro (que se incrementa con la edad y si el
paciente est colecistectomizado). La sensibilidad de
la ECO es muy dependiente del explorador y se dan
cifras de 19-55%. La ECO presenta dificultades en el
diagnstico de clculos situados en el coldoco in-
traheptico.
La TC mejora la precisin diagnstica (sensibilidad
+ especificidad) frente a la ECO hasta dar cifras de
75-80%. Puede identificar y diferenciar los tumores
de cabeza de pncreas y de la va biliar distal. Identi-
fica clculos intrahepticos. El TC helicoidal ha veni-
do a mejorar el diagnstico.
La C-RMN ofrece muy buena precisin diagnsti-
ca frente a la ECO hasta obtenerse cifras en torno al
90%. Sin embargo, en clculos de pequeo tamao,
se disminuye mucho su sensibilidad. Tiene limitacio-
nes en la obesidad y en los portadores de marcapa-
sos.
La CPRE es el patrn oro por su precisin diag-
nstica de prcticamente el 100% pero es una prue-
ba invasiva, que tiene limitaciones en situaciones ta-
les como divertculos duodenales yuxtapapilares,
papilas intradiverticulares y en pacientes con recons-
trucciones Billroth II tras gastrectoma. Se debe se-
leccionar a los pacientes para esta prueba ya que pue-
den presentarse complicaciones potencialmente muy
graves: pancreatitis, colangitis, perforacin duodenal
y hemorragia. Se estima su morbilidad en el 3% y su
mortalidad en 0,7-0,05%. Puede ser una prueba te-
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raputica, realizndose esfinterotoma endoscpica y
extraccin de clculos. En estas circunstancias se ele-
van las cifras de morbilidad al 4-10% y las de morta-
lidad al 1-2% que, si son considerados los treinta
das siguientes a la prueba, pueden ascender y arro-
jar cifras del 3-3,5%.
La ECO-E tiene una alta precisin diagnstica en
la va intrapancretica especialmente. Es una prueba
invasiva con una curva de aprendizaje larga. Puede di-
ferenciar las lesiones ampulares, de cabeza de pn-
creas y de va biliar distal. Tiene una disponibilidad li-
mitada en nuestro medio.
La CIV resurgi con la aparicin de la ciruga lapa-
roscpica. Tiene el problema de los falsos negativos
aunque mejora mucho su precisin diagnstica aa-
diendo tomografa. Presenta la limitacin de que el
contraste no se excreta si hay obstruccin completa
de la va.
La CTPH precisa una va biliar intraheptica dilata-
da y una coagulacin normal. Es una prueba invasiva
y de riesgo (hemorragia y coleperitoneo). Puede ser
una prueba teraputica y debe estar reservada a ca-
sos seleccionados y a grupos entrenados.
La CIO es el patrn oro para el diagnstico intra-
operatorio, pudindose efectuar en el 90% de los ca-
sos. Forma parte de la controversia de su utilizacin
rutinaria o selectiva. Puede poner de manifiesto clcu-
los insospechados (que en series de colecistectoma
abierta oscilan entre 1-12% y en series laparoscpi-
cas oscilan entre 3,9-5%). Los porcentajes de falsos
positivos son 0,7-5% y las cifras de falsos negativos
son del orden del 2%.
La ECO-L es una opcin para el diagnstico intra-
operatorio. Su exactitud diagnstica es comparable a
la de la CIO. Es una prueba inocua y rpida y es ca-
paz de detectar pequeos clculos y lesiones aso-
ciadas hepticas o pancreticas. Supone una curva de
aprendizaje larga. Si se efecta junto con una CIO se
alcanzan cifras en torno al 100% de exactitud diag-
nstica.
El tratamiento de la coledocolitiasis tiene las si-
guientes vertientes, que pueden ser complementa-
rias: 1) Ciruga; 2) Endoscopia digestiva; 3) Disolucin
de clculos con sustancias qumicas; 4) Acceso por
tubo de drenaje biliar; 5) Litotricia, y 6) Acceso trans-
parietoheptico.
1) La ciruga est indicada siempre que exista co-
le-coledocolitiasis y haya poca comorbilidad. La ci-
ruga inicial presenta cifras de morbilidad de 12-25%
y de mortalidad de 1,2%. La ciruga iterativa presenta
en cambio cifras de morbilidad que alcanzan el 40-
45% y cifras de mortalidad que oscilan entre 5,4-
14,3%. Mediante acceso laparotmico se realiza co-
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lecistectoma, coledocotoma, extraccin de clcu-
los y cierre de la va dejando un drenaje (Kher o trans-
cstico). Se puede realizar una anastomosis biliodi-
gestiva si se requiere (coledocoduodenostoma con
ms frecuencia o bien coledocoyeyunostoma). Por
va laparoscpica se tiende a efectuar ciruga en un
tiempo y tratar a la vez los clculos vesiculares y
los de la va biliar (por va transcstica o por coledo-
cotoma).
2) El tratamiento por endoscopia digestiva con-
sigue limpiar la va en un 90-95% de los casos uti-
lizando una o ms sesiones. En la actualidad se pue-
den utilizar dos opciones: la esfinterotoma endoscpica,
que presenta cifras de morbilidad y mortalidad sig-
nificativamente ms elevadas que cuando se utili-
za la prueba con carcter diagnstico (y que se han
mencionado anteriormente) y la dilatacin retr-
grada del esfnter papilar, maniobra reversible y que
est presentando cifras muy aceptables de morbi-
lidad, estando todava a falta de mayor evidencia
cientfica para la valoracin de la prueba. El acceso
endoscpico tiene indicaciones teraputicas espe-
cialmente en casos de clculos retenidos en la va
de pacientes colecistectomizados, en colangitis agu-
da y en casos seleccionados de pancreatitis aguda.
En casos de vescula in situ con litiasis se utiliza
cuando el estado general del paciente est muy de-
teriorado y, en algunas escuelas quirrgicas, en ca-
sos seleccionados de ciruga laparoscpica de la li-
tiasis biliar cuando hay un diagnstico muy probable
o de certeza de coledocolitiasis, los das previos a
la intervencin.
3) La disolucin de clculos de la va principal con
sustancias qumicas tiene una efectividad documen-
tada del 50-70%. Se efecta a travs de accesos a la
va biliar previamente situados (Kher, tubo transcsti-
co, catter nasobiliar). No hay estudios controlados y
parece ser efectiva solo para clculos de colesterol,
utilizndose metil-butil-ter (MBE) y gliceril-1-mono-
octanoato (monoocotanon). Probablemente se aa-
de al efecto qumico el efecto mecnico de arrastre
del lavado de la va.
4) La extraccin de clculos por tubos de drenaje
biliar se utiliza especialmente para clculos residua-
les. Se precisa una va de acceso previa (Kher o dre-
naje transcstico), 3-4 semanas para la formacin de
un trayecto fibroso y que ste sea lo ms rectilneo
posible. Se han descrito diferentes accesos y tcni-
cas: con instrumental quirrgico, con fibroscopio fle-
xible, y mediante dilatacin antergrada de la papila
y pase de clculos al duodeno.
5) Hay dos modalidades de aplicacin de la litotri-
cia a la va biliar: extracorprea e intracorprea. Se uti-
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lizan litotriptores mecnicos (cesta de Dormia y vai-
na metlica) o bien generadores de energa como son
el litotriptor electrohidrulico, el de lser pulsado y el
de ultrasonidos. Se puede utilizar la va endoscpica
digestiva, la percutnea transheptica o la va lapa-
roscpica con acceso a la va biliar. Posteriormente a
estos tratamientos se debe colocar drenajes de la va
para descomprimir y, si es necesrio, para infundir di-
solventes qumicos.
6) El acceso transheptico precisa una va biliar in-
traheptica dilatada y una coagulacin normal. Se uti-
liza cuando no existe acceso por tubo de drenaje. Es
una opcin frente a la va endoscpica, a la imposibi-
lidad de su utilizacin o al fracaso de la misma. Ade-
ms de la utilizacin de la litotricia por este acceso se
dispone de la dilatacin del esfnter papilar y el em-
puje de clculos al duodeno.
Finalmente, la litiasis del rbol biliar intraheptico
presenta una situacin ms compleja en su diagns-
tico y su tratamiento. En dos terceras partes de los
casos, la litiasis intraheptica se asocia a litiasis de la
va biliar. Frente a la coledocolitiasis, se aade la in-
feccin del rbol biliar en casi todos los casos y apa-
rece estenosis intraheptica y de la va extrahepti-
ca. Requiere procedimientos urgentes, de acceso a
la va o al hgado para drenaje o bien, si son procedi-
mientos programados, se trata de intervenciones com-
plejas que incluyen derivaciones biliodigestivas y he-
patectomas.
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