Anda di halaman 1dari 2

Lembar KIA 10a

PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) KN-1 : 6-48 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-28 Hari
KARTU BALITA Integrasi Keadaan
Pemeriksaan Pencegahan Dirujuk ke Keadaan
Program Pulang

Pulang (H/M)
Kontrimoksasol

Puskesmas
Nakes (D/B/P)

RSIA / RSB
Umur (hari)

Asi Eksklusif

Susu Formula

Tiba (H/M)
R.Bersalin
Pemberian
Lain-lain

Lain-lain
No Tanggal Diagnosis Dokter Klasifikasi MTBM Keterangan

Profilaksis

Dirujuk
Hep. B
Vit. K1
Puskesmas

Hidup
: ________________________________________________

BCG

Mati
KN

RS
NO. BAYI : ___________________________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NAMA : ________________________________________________ 1
NAMA IBU : ________________________________________________ 2
NAMA AYAH : ________________________________________________ 3
ALAMAT : ___________________________________ RT/RW _____ 4

DESA : ________________________________________________ 5

KECAMATAN : ________________________________________________ 6

KAB/KOTA : ________________________________________________ 7

PROPINSI : ________________________________________________ 8

Diagnosis oleh dokter diisi : 1. BBLR 2. Hipotermi 3. Ikterus 4. Tetanus 5. Infeksi 6. Mslh Laktasi 7. Asfiksia 8. Kel.Kongenital 9. Lain2 10. Sehat

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ o. Dirujuk ke : Klasifikasi MTBM diisi : 1. KPSB/IB 2. BBR 3. Mslh ASI 4. Diare 5. Ikterus 6. Tdk ditemukan kelainan 7. Tdk diperiksa

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 1. Puskesmas D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri BBR : Berat Badan Rendah
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 2. Rumah Bersalin
d. Lingkar Kepala : cm 3. RSIA / RSB PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 11 Bulan) Kolom 33b Status Gizi : SK = Sangat Kurus K = Kurus N = Normal G = Gemuk
e. Berat Badan Lahir : gram 4. Rumah Sakit Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program
f. Panjang : cm 5. Lain-lain

Umur (Th)

Umur (Hr)

Status Gizi
Umur (Bl)
Diagnosis Klasifikasi

Marasmus

kwashiorkor

Campak
SDIDTK

Sorologi
DPT HB 1
DPT HB 2
DPT HB 3

Mendapat
Ekslusif

MP ASI

Kelambu
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Badan

Badan
Tinggi
No Tanggal

Berat

Vit. A
BCG

CD4
N/T/O/B/B

HIV
g. Golongan darah : A / B / AB / O p. Keadaan Tiba Dokter* MTBM/MTBS*

Asi
:
GM
h. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki 1. Hidup
i. Keadaan Lahir : Menangis Spontan 2. Mati 1 2 26 27 28 29 30 31 32 33 33a 33b 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Tdk Menangis/Megap2 q. Keadaan Pulang : 1


Lahir Mati 1. Hidup 2
j. Komplikasi : 1. Asfiksia 2. Mati 3
2. Hipotermi 4
3. Infeksi 5
4. Tetanus 6
5. BBLR 7
6. Prematur 8
7. Lain-lain 9
k. Resusitasi : Ya / Tidak 10
l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 11
m. Pencegahan : Vit. K1 12
Hep. B0 13
Salep mata 14
n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk *: Bila usia < 2 bulan, diagnosis dokter dan klasifikasi MTBM lihat pada pemeriksaan neonatus, bila > dari 2 bulan pengisian sebagai berikut :
Diagnosis Dokter : 1. ISPA 2. Diare 3. Malaria 4. Campak 5. DBD 6. Meningitis/Ensephalitis 7. Kel. Bawaan 8. Sepsis 9. Lain2 10. Tdk ada kelainan
Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat
Kolom 33a : N (BB naik sesuai garis pertumbuhan), T (BB tetap, tdk mengikuti garis pertumbuhan), O (tdk ditimbang bln lalu), B (pertama kali ditimbang), BGM (Bawah Garis Merah)
PEMERIKSAAN ANAK BALITA (12 - 59 Bulan) Lembar KIA 10b

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program


Dignosis Klasifikasi
No Tanggal Berat Tinggi Keterangan
N/T/O/B Status Maras Kwashio Vit. A Serologi Mendapat Dokter* MTBS**
Tahun Bulan Hari ASI MP ASI SDIDTK Badan Badan CD4
(gram) (cm) /BGM Gizi mus rkor anak HIV Kelambu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10a 10b 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Keterangan :
Kolom 10b, Status Gizi : G = Gemuk * : Diagnosis Dokter : 1. ISPA 2. Diare 3. Malaria 4. Campak 5. DBD 6. Meningitis/Ensephalitis 7. Kel. Bawaan 8. Sepsis 9. Lain2 10. Tdk ada kelainan
N = Normal ** : Klasifikasi MTBS : 1. Pneumonia 2. Diare 3. Disentri 4. Malaria 5. Campak 6. DBD 7. Infeksi Telinga 8. Kurus dan Sgt Kurus 9. Anemia 10. Lain2 11. Sehat
K = Kurus
SK = Sangat Kurus