Anda di halaman 1dari 11

Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Politeknik Kesehatan
Kemenkes Bandung
(KEPK-PKKB)
Judul:
Berlaku mulai:
Pengajuan Protokol untuk TelaahAwal 2 Januari 2013
kometik_poltekkes_bdg@yahoo.co.id

Hal 1

dari 1
Formulir Pengajuan Dokumen
Diisi oleh Pengusul(rangkap 3)
Nomor dan Tanggal Surat Pengantar Protokol : *)

No Protokol : *) Tgl Pengiriman :*)

Jenis 1. Telaah awal 5. Penghentian studi (jika terjadi penyimpangan)


Pengajuan**) : 2. Pengiriman kembali untuk telaah ulang
3. Amandemen protokol
4. Telaah lanjutan untuk protokol yangtelah disetujui
Judul protokol : Versi 1: telaah awal
Versi :(diberi nomor) Versi 2 : koreksi I dst
Ketua pelaksana : CHINTIA PUTRI OCTARIANI
Nomor Telepon : 089652443286 Fax : -
E-mail : Komunikasi yang Telepon/ Fax
Diinginkan
(tanda cek dlm kontak) Email : rianiputri24@gmail.com

Institusi : Alamat :
POLTEKKES KEMENKES BANDUNG JL GunungBatu No. Cimahi Utara
JURUSAN ANALIS KESEHATAN
Sumber Dana : SENDIRI Total dana (Rp/USD) : Rp 310.000
Dokumen yang dikirim *): Lengkap Tidak lengkap
(rangkap 3)+ softcopy/CD
1. Kelengkapan protokol yang diajukan untuk telaah awal (beri tanda ) :
Surat Pengantar dari Institusi
Formulir kaji etik KEPK-PPKB
Ringkasan protokol
Biodata Peneliti
Persetujuan Pembimbing
Formulir persetujuan setelah penjelasan (informed consent)
Instrumen Penelitian (kuesioner/pedoman wawancara, dll)

Catatan :
Bawalah tanda terima ini ketika menghubungi KEPK-PKKB
*) Diisi oleh Sekretariat KEPK-PKBB

Hal 1 dari 8
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Politeknik Kesehatan
Kemenkes Bandung
(KEPK-PKKB)
Judul:
Berlaku mulai:
Pengajuan Protokol untuk TelaahAwal 2 Januari 2013
kometik_poltekkes_bdg@yahoo.co.id

Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan


(Survei/Registri/Surveilans-Epidemiologi-Humaniora-Bahan Biologi Tersimpan,dan Non Klinik
Lainnya)
Diisi oleh : Ketua Pelaksana Penelitian (rangkap 3)

Formulir ini terdiri dari 8 halaman. Silahkan isi formulir dengan lengkap. Semua isi
pernyataan hendaknya diketik/ diisi dengan huruf cetak. Formulir yang sudah diisi
dikirimkan ke : Sekretariat Komisi Etik Penelitian Kesehatan Poltekkes Kemenkes Bandung
(KEPK-PKKB) Jl. Padjajaran no 56 Bandung. Alamat email : kometik_poltekkes_bdg@yahoo.co.id

A. Informasi Umum

No Protokol :

( di isi oleh petugas Sekretariat KEPK-BPPK)

1. Ketua Pelaksana/Peneliti CHINTIA PUTRI OCTARIANI


Utama (gelar dan nama)
2. Institusi Penyelenggara Nama : POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
Penelitian JURUSAN ANALIS KESEHATAN
Alamat : JL. GunungBatu No. Cimahi Utara

Telp : (022) 4231057


Fax : (022) 4213391
3. Judul Protokol E-mail :
PEMANFAATAN AIR PERASAN JERUK NIPIS
(Citrus aurantifolia, Swingle) SEBAGAI
ANTISEPTIK TERHADAP JUMLAH BAKTRI
PADA TANGAN
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Politeknik Kesehatan
Kemenkes Bandung
(KEPK-PKKB)
Judul:
Berlaku mulai:
Pengajuan Protokol untuk TelaahAwal 2 Januari 2013
kometik_poltekkes_bdg@yahoo.co.id

Hal 2 dari 8

4. Penelitian Risbinakes
Mandiri
mahasiswa

non poltekkes

Lain-lain
5. Diisi apabilamelibatkan peneliti asing
Nama, Gelar, Institusi Tugas & Fungsi No. Telepon / Faks
Peneliti Asing
1.-

2.-

3.-

4.-

6. Tempat penelitian JURUSAN ANALIS KESEHATAN

7. Waktu penelitian Mulai : MEI 2017


SelesaI : JUNI 2017
8. Waktu pengumpulan data Mulai : MEI
9. Apakah protokol ini pernah Ya : Diterima Ditolak
diajukan ke Komisi Etik lain ?

Tidak
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Politeknik Kesehatan
Kemenkes Bandung
(KEPK-PKKB)
Judul:
Berlaku mulai:
Pengajuan Protokol untuk TelaahAwal 2 Januari 2013
kometik_poltekkes_bdg@yahoo.co.id

Hal 3 dari 8
B. Penelitian Epidemiologi-Humaniora-BBT dan Non Klinik Lainnya

1. Jenis dan disain Non - Eksploratif Kualitatif/


B.1. Metode Penelitian
Penelitian intervensi Etnografis

Participatory

Deskriptif/ Studi Kasus


kuantitatif Seri Kasus

Analitik Potong Lintang


Kasus Kontrol
Kohort
Mixed
(kuanti&kualitatif
Intervensi Eksperimen Kuasi eksperimen
EksperimenMurni

2. Unit sampel BBT Linked Individu Masyarakat Institusi


BBT Unlinked

3. Sumber BBT Spesimen arsip penelitian sebelumnya (archived specimen)


Spesimen pemeriksaan klinis (left over clinical specimen)
Lainnya,..............................................................................
4. Cara penetapan Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
besar sampel Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatan :
participant observation
indepth interview
Berdasarkan total populasi (sensus)
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Politeknik Kesehatan
Kemenkes Bandung
(KEPK-PKKB)
Judul:
Berlaku mulai:
Pengajuan Protokol untuk TelaahAwal 2 Januari 2013
kometik_poltekkes_bdg@yahoo.co.id
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Politeknik Kesehatan
Kemenkes Bandung
(KEPK-PKKB)
Judul:
Berlaku mulai:
Pengajuan Protokol untuk TelaahAwal 2 Januari 2013
kometik_poltekkes_bdg@yahoo.co.id

Hal 4 dari 8

5. Cara penarikan a. Probability Acak PPS


sampel: Sederhana
Acak Klaster
Bertingkat

b. Non Probability Purposive accidental Samples


Samples

Quota Volunteer
Samples Samples
6. Jenis data Primer Sekunder

7. Cara Wawancara Pemeriksaan Penelusuran


pengumpulan LaboratoriumDokumen
data
Pemeriksaan Pengamatan
Fisik
8. Perkiraan waktu yang diperlukan untuk wawancara dan atau pengukuran terhadap
satu subyek: 30 (menit/jam/hari *)
C. Proses
* coret yang tidak Persetujuan
Mendapatkan perlu Subyek
1. Persetujuan Setelah Penjelasan / Informed consent
b. Kepada siapa PSP dijelaskan?
Individu kelompok wali
a. Siapa yang memberikan penjelasan? PENELITI (CHINTIA PUTRI OCTARIANI)
b. Kapan akan dijelaskan? SEBELUM DIBERIKAN INFORMED CONSENT
c. Apakah subyek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan? IYA
d. Tempat memberikan penjelasan :KAMPUS ANALIS KESEHATAN
Hal 5 dari 8
e. Siapa yang menandatangani PSP? INDIVIDU (YANG AKAN DITELITI)
Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? PENELITI

3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subyek

a. Risiko penelitian
1. Mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan rutin Ya Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subyek Ya Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat Ya Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi/ stigmatisasi dari Ya Tidak
Subyek
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru Ya Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan Ya Tidak
3. Kompensasi Uang tunai Barang Asuransi
c. Mempengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara peneliti dan subyek Ada Tidak
2. Bila ada sebutkan jenis hubungannya: Dokter- Guru-
pasien murid

Majikan- Lain-
pegawai Lain

d. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan


kesehatannya.

Bila menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang

bertanggung jawab.
Hal 6 dari 8

D. Isi Persetujuan Setelah Penjelasan untuk Subyek


1. Apakah narasi dalam penjelasan persetujuan subyek menerangkan tentang :
a Keterangan ringkas penelitian Ya Tidak
b Perlakuan yang diterapkan pada subyek Ya Tidak
c Manfaat untuk subyek Ya Tidak
d Bahaya potensial Ya Tidak
e Hak untuk undur diri Ya Tidak
f Adanya insentif untuk subyek (bila ada) Ya Tidak
g Jenis insentif yang diberikan (bila ada) Ya Tidak
2. Pengambilan Spesimen
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subyek Ada / Tidak
b. Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil
c. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil Ada / Tidak
d. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan Ada / Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara pengambilan Ada / Tidak
f. Adakah keterangan tentang cara penanganan Ada / Tidak
g. Adakah keterangan tentang resiko potensial pengambilan Ada / Tidak
h. Apakah ada tindakan invasif pada subyek Ada / Tidak
i. Kalau ada, apa tindakan invasif tersebut ..........................
Hal 7 dari 8

E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat dalam atau dihukum karena tindak
kriminal atau tindak disiplin oleh masyarakat atau organisasi kedokteran swasta atau
oleh suatu badan yang berwenang?
Ya, jelaskan .....
Tidak

3. Kerahasiaan Subyek
2. aBerapa lamaketerangan
Adakah data penelitian akan
tentang disimpan oleh
kerahasiaan Ketua Pelaksana
subyek? ? ............... tahun
ya /tidak
setelah penelitian selesai.
b Adakah keterangan tentang kerahasiaan spesimen? tidak
3. Apa tindakan pencegahan yang akan digunakan untuk menjaga kerahasiaan data
ckesehatan?
Adakah keterangan tentang kerahasiaan data? tidak
4. Kontak person lokal bagi
Dokumen/berkas responden
penelitian akan(peneliti)
disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat
diakses oleh petugas yang terlibat dalam penelitian.
Kontak person pusat bagi responden ...............................................................................

Data di komputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam


penelitian dan dapat diakses dengan menggunakan password dan akses
pribadi.

Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas


harus menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi
keamanan dan kerahasiaan informasi kesehatan subyek.

Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan


untuk menjaga kerahasiaan dokumen.
Hal 8 dari 8
Apabila mungkin, identifikasi subyek penelitian dihapus (anonim) dari informasi
yang berhubungan dengan penelitian.

Lainnya, jelaskan.

F. Pernyataan dan tanda tangan

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : CHINTIA PUTRI OCTARIANI
Jabatan : MAHASISWA
Bertindak sebagai : Peneliti utama
Judul penelitian : PEMANFAATAN AIR PERASAN JERUK NIPIS (Citrus aurantifolia, Swingle)
SEBAGAI ANTISEPTIK TERHADAP JUMLAH BAKTRI PADA TANGAN

telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai dengan Protokol
Penelitian dan seluruh isi formulir ini.

BANDUNG,MARET 2017
Tanda tangan
Peneliti Utama

CHINTIA PUTRI OCTARIANI


Nama Jelas