IKTISAR PERSALINAN

BULAN : Januari 2014

PUSTU :
PUSKESMAS : OESAO

UMUR TEMPAT LETAK JK MATI

A

ANC ..KALI
JENIS PERSALINAN
L
A S

TGL KEMBALI
NO TGL PARTUS NAMA IBU/ SUAMI G/P/A R

IBU (THN)

UK (MGG)
P M P

8-28 HARI
B U O
R U S L A S V F

0-7 HARI
P M K N L/P
S S U I T C C R
S A T
K A
H
N

1
2
3
4
5
6
7
8

Oesao, Januari 2014

Yang Melapor

NIP.
 IKTISAR PERSALINAN
BULAN :
PUSKESMAS : OESAO

UMUR TEMPAT LETAK JENIS PERSALINAN JK MATI

A

ANC ..KALI
S

TGL KEMBALI
R L

IBU (THN)

UK (MGG)
P P

8-28 HARI
B U A O
NO TGL PARTUS NAMA IBU/ SUAMI P/A/AH R U S L S V F
M

0-7 HARI
P M K N L/P
S S U I A T
C C R
S A
K T A
H
N

Oesao, , ,
Yang Melapor

...........................................
NIP.
 P
E
N
IBU
O
MENINGGAL KET
L
< 42 JAM
O
N
G

ri 2014
ng Melapor
 P
E
N
IBU
O
MENINGGAL L KET
< 42 JAM O
N
G

, .
ng Melapor

......................
 LAPORAN MANAJEMEN PENGENDALIAN PERSALINAN DI DESA (MP2D)
KECAMATAN : KUPANG TIMUR
PUSKESMAS : OESAO
BULAN/TAHUN:

Bumil Perkiraan Persalinan Bulan Depan

Bumil Partus Bulan Ini Warna Kertas Persalinan Di Fasilitas Bumil Dengan
No Nama Desa Dengan Warna Kertas
Komplikasi
Merah (Org) Kuning (Org) Hijau (Org) Merah (Org) Kuning (Org) Hijau (Org) Merah (Org) Kuning (Org) Hijau (Org)
1 Merdeka
2 Tanah Putih
3 Tuapukan
4 Babau
5 Oefaf
6 Kel.Oesao
7 Desa Oesao
8 Tuatuka
Jumlah

Bumil Meninggal Bulan Ini Dengan Warna

Jumlah
No Nama Desa Kertas Keterangan
Merah (Org) Kuning (Org) Hijau (Org) Lahir Hidup Lahir Mati BBLR
1 Merdeka
2 Tanah Putih
3 Tuapukan
4 Babau Mengetahui
5 Oefaf Kepala Puskesmas Oesao
6 Kel.Oesao
7 Desa Oesao
8 Tuatuka
Jumlah
 Penanganan di
Rujukan Ke RSU
Puskesmas

Oesao, .........................
Yang Membuat Laporan
 LAPORAN PENGGUNAAN BENDERA IBU HAMIL
KECAMATAN : KUPANG TIMUR BULAN :
PUSKESMAS : OESAO
Bumil Ganti Warna Jumlah Ibu Meninggal Jumlah Bendera Jumlah Bendera
Jumlah Ibu Hamil Bumil Menggunakan Bendera Persalinan Bulan Ini Tempat Meninggal Ibu
Bendera Bulan Ini Dgn Warna Bendera Dikeluarkan Bulan Ini Diterima Bulan Ini

Kuning(Org
Trimester II

Puskesmas
Hijau (Org)

Hijau (Org)

Hijau (Org)
Hijau (Org)

Rumah Ibu
Trimester I

Perjalanan
Hijau(Org)

Bumil dgn
Kuning ke
Trimester

Merah ke
No

Bendera
Nama Desa

Fasilitas

Fasilitas

Rumah
Kuning

Kuning

Kuning

Kuning
Dalam
Merah

Merah

Merah

Merah
(Org)
(Org)

(Org)

(Org)

(Org)

(Org)

(Org)

(Org)
Sakit
Non
III

)
1 Merdeka
2 Tanah Putih
3 Tuapukan
4 Babau
5 Oefaf
6 Kel.Oesao
7 Desa Oesao
8 Tuatuka
Jumlah

LAPORAN BULANAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN & PENCEGAHAN KOMPLIKASI (P4K)

Jumlah KB Pasca Salin
Bumil Dpt Pelayanan
Jumlah Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil
Bumil Bumil Bumil Nifas
sasaran Berstiker Berstiker Dgn Berstiker Yg Berstiker Berstiker Berstiker
No Nama Desa Dapat Pasang Berstiker
Bumil Dapat Komplikasi sudah Dgn Faktor Dgn Resiko Partus Di

Suntikan
Stiker Stiker Normal

AKBK

MOW
Proyeksi/Riil ANC Tertangani Terpasang Resiko Tinggi Faskes

KF1

KF2

KF3

IUD
Pil
Bendera

1 Merdeka 55/
2 Tanah Putih 28/
3 Tuapukan 67/
4 Babau 77/ Mengetahui
5 Oefaf 35/ Kepala Puskesmas Oesao
6 Kel.Oesao 129/
7 Desa Oesao 28/
13 Tuatuka 49/
Jumlah 927/
ah Bendera Sisa Akhir Bulan
ma Bulan Ini Ini
Hijau (Org)

Hijau (Org)
Kuning
Merah
(Org)

(Org)

Oesao, .......................
Yang Membuat Laporan
 LAPORAN BULANAN MALARIA PADA IBU HAMIL
PUSKESMAS : OESAO BULAN : JANUARI
Jumlah Bumil

Bumil Mendapat

Bumil Mendapat
Jumlah Bumil Jumlah Bumil Jlh Bumil

Bumil Kontak I
Jumlah Bumil Diperiksa Malaria Mendapat Pengobatan LB 1

Pelayanan ANC

Pelayanan ANC
Diperiksa HB Jlh Dirujuk Meninggal
Malaria Bumil

Kulambu
Bumil Mender

K1

K4
No Nama Desa
Mikroskop RDT ita

Rawat Inap
Sebab lain

Sebab lain

Jlh Malaria

Jlh Malaria

Jlh Malaria

Jlh Malaria

Jlh Malaria
Kloroquin
HB < 11

HB > 11

Tertiana
Total Jlh
Malaria

Malaria
HB < 8

Tropika
Malaria

Karena

Karena

Karena

Karena

Umum
Pasien
Berat

Berat

Klinis
Kina
Tertiana

Tertiana

ACT
Negatif

Negatif

Mix
Tropika

Tropika
Berat

Mix

Mix
1 Merdeka
2 Tanah Putih
3 Tuapukan
4 Babau
5 Oefaf
6 Kel.Oesao ### 123 17 17 4 3 14
7 Desa Oesao
8 Tuatuka
Jumlah

Bulin
tenaga Kesehatan

Bulin ditimbang

Jlh Bulin Jumlah Bulin Mendapat Jumlah Bulin

Bulin ditolong

Bulin Bayi Yang Dilahirkan Jumlah Bulin Diperiksa Malaria Jlh

Diperiksa HB Pengobatan Malaria Dirujuk
oleh nakes

Bulin
Bulin

Mender
K4

No Nama Desa Mikroskop RDT

Sebab lain
Meninggal

Meninggal

< 28 Hari

> 28 Hari

Kloroquin
ita
< 2500

> 2500

Malaria
HB < 8

HB < 8

HB < 8

Karena

Karena
Sehat

Sehat

Gram

Gram

Berat
Sakit

Tertiana

Tertiana

Kina
Negatif

Negatif
Tropika

Tropika

ACT
Malaria

Mix

Mix
Berat

1 Merdeka
2 Tanah Putih
3 Tuapukan
4 Babau Oesao, .......................
5 Oefaf Yang Membuat Laporan
6 Kel.Oesao 6 6 6 4 6 6
7 Desa Oesao
8 Tuatuka
Jumlah
 sao, .......................
ng Membuat Laporan
 LAPORAN PANTAWAN DAN PELAPORAN PELAYANAN TERPADU KESPRO

KECAMATAN : KUPANG TIMUR

PUSKESMAS : OESAO
BULAN
an januari
NO KEGIATAN
1 2
A ASPEK HASIL PELAYANAN
1 Jumlah ibu mati saat melahirkan
2 Jumlah bayi lahir mati
3 Jumlah bayi mati sebelum berusia 1 tahun
4 Cakupan pelayanan antenatal K1 (target 100 %)
5 Cakupan persalinan ditolong tenaga kesehatan/kn (target 90 %)
6 Penanganan komplikasi Obstetri (target 12 % dari persalinan)
7 Cakupan pelayanan nifas dan BBL (target 90 %)
8 Prevalensi anemia pada ibu hamil (target 15 %)
9 Prevalensi BBL (target 5 %)
10 Cakupan pelayanan KB aktif (target 70 %)
11 Cakupan pelayanan KB baru
12 Cakupan pelayanan KB laki-laki
13 Prevalensi kehamilan dengan resiko (4 terlalu)
14 Penurunan kejadian komplikasi yan KB (target semua kasus tertangani)
15 Penurunan angka Drop Out KB (target tidak ada yang DO)
16 Prevalensi gonorhea dalam kelompok resiko tinggi (target 10%)
17 Prevalensi angka HIV dalam kelompok resiko tinggi (target 1%)
18 Prevalensi anemia pada remaja (target 20 %)
Cakupan pelayanan kesehatan reproduksi remaja (target 85 % untuk jalur
19
dalam sekolah) target 20% untuk jalur luar sekolah
B KEGIATAN PEMANTAUAN
1 Dilakukan peer review
Ya (notulen hasil peer review di rampungkan)
Tidak, karena .......................

Tindak lanjut yang mengatasi kendala ini ....................

2 Dilakukan exit enterview ?

Ya (notulen hasil peer review di rampungkan)
Tidak, karena .......................

Tindak lanjut yang mengatasi kendala ini ....................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oesao

Abdul Kadir, S.sos

NIP.19721028 199503 1 005
YANAN TERPADU KESPRO

PUSTU kel oeso

JUMLAH KETERANGAN
3 4

17 org
6 org

10 org

6 org

4 org

.................x

..............orang

oesao 29-01-15
Yang Membuat Laporan

sepriyanthi
Nip
 LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : OESAO BULAN :
Kasus Korban Korban Tindak Kekerasan

Status
Kelompok Umur Pendidikan Pekerjaan Seksual Eksploitasi
Perkawinan

Berulang
Rujukan

Tidak Sekolah

Belum Sekolh

Psikis
No Nama Desa
Baru

Fisik
Pra Sekolah
0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 th 15-17 th 18-24 thn 25-35 th 36-49 th > 50 thn

Perkosaan

Pelecehan
Swasta

Sekolah

Seksual
Bekerja
Belum
BUMN

Kawin
Kawin
POLRI
Putus

Lain2
Tidak

Cerai
SLTP

SLTA

PNS

Informa
TNI

Formal
SD

PT
L P L P L P L P P L P L P L P L P

l
1 Merdeka
2 Tanah Putih
3 Tuapukan
4 Babau
5 Oefaf
6 Kel.Oesao
7 Desa Oesao
8 Tuatuka
Jumlah
Terlapor

Pelayanan Yang
TKP Kelompok Umur Pendidikan Pekerjaan Hubungan dgn korban Kebangsaan
Diberikan

< 10 th 10-17 th 18-49 th 25-35 th > 50 thn

Belum Sekolah
Rumah Tangga

Putus Sekolah
Ket

Tidak Sekolah

Tidak Bekerja
No Nama Desa
Tempat Kerja

Swasta

Pra Sekolah

Suami/Istri

Indonesia
Konseling

Orangtua

Keluarga
Sekolah

Lain2
Visum

BUMN
POLRI
Medis

Rujuk

Asing
Lain2

Guru
lain2

SLTP

SLTA

PNS
TTU

TNI
SD

PT

Informal
Formal
L P L P L P L P L P

1 Merdeka
2 Tanah Putih
3 Tuapukan
4 Babau
5 Oefaf
6 Kel.Oesao
7 Desa Oesao
8 Tuatuka
Jumlah
 :
ekerasan Dampak

Eksploitasi
Penelantaran

Trafking

Abortus
Hamil

Cacat

Lain2
Ekonomi

Mengetahui

Kepala Puskesmas Oesao

Abdul Kadir, S.sos

NIP.19721028 199503 1 005

Oesao, .......................
Yang Membuat Laporan

................................
NIP.
 LAPORAN PWS - KIA, KB
KECAMATAN : KUPANG TIMUR
PUSKESMAS : OESAO
BULAN : 2014
Deteksi Resti Oleh Kunjungan Neonatus I (6-48
Sasaran K1 K4 Persalian Oleh nakes Kn 3 Kunjungan Nif
Masyarakat Jam)
No Nama Desa

Balita
Bumil

Bulin

Bayi Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif

Wus
Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
lalu Ini
R lalu Ini
R lalu Ini
R lalu Ini
R lalu Ini
R lalu Ini
R lalu
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 Merdeka
2 Tanah Putih
3 Tuapukan
4 Babau
5 Oefaf
6 Kel.Oesao ######### 871 17 4 6 14 6 4
7 Desa Oesao
8 Tuatuka
Jumlah

Komplikasi Obstetrik Yang Komplikasi Neonatus Yang Kunjungan Bayi (29 hr-
Kunjungan Balita (12-59bln) Kunjungan MTBS Kunjungan KB Aktif
ditangani ditangani 12bln)
No Nama Desa
Bln Bln Kumulatif Bln Bln Kumulatif R Bln Bln Kumulatif R Bln Bln Kumulatif Bln Bln Kumulatif R Bln Bln Kumulatif
lalu Ini
R lalu Ini lalu Ini lalu Ini
R lalu Ini lalu Ini
R
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 Merdeka
2 Tanah Putih
3 Tuapukan Mengetahui
4 Babau Kepala Puskesmas Oesao
5 Oefaf
6 Kel.Oesao 13
7 Desa Oesao
8 Tuatuka Abdul Kadir, S.sos
Jumlah NIP.19721028 199503 1 005
 Kunjungan Nifas 3

Bln Kumulatif
Ini
R
Abs %

Oesao,
ao Yang Membuat Laporan
 IKTISAR PERSALINAN
BULAN : 2014
PUSKESMAS : OESAO
PUSTU :
Umur Tempat Letak Jenis Persalinan Lahir Mati
J/K

Kembali
Tanggal
P/A/AH

Sungsang

8-28 hari
Spontan

0-7 Hari
Lintang
Rumah

Kepala

Forcep
Vacum
No Tanggal Partus Nama Ibu/Suami Alamat

Klinik
Pusk
RS

SC
Ibu UK

M
H
L/P

Mengetahui Oesao,
Kepala Puskesmas Oesao Yang Melapor

Abdul Kadir, S.sos

NIP.19721028 199503 1 005 NIP.
 Ibu
meninggal Penolong Ket.
< 42 Jam
 LAPORAN AUDIT MATERNAL PERINATAL (AMP)

BULAN ; Januari 2015

PUSKESMAS : OESAO
PUSTU Kel Oesao

NO JENIS KEGIATAN

1 Jumlah Bumil Baru Dalam Bulan Ini

2 Jumlah Semua Bumil baru Dalam Bulan Ini
3 Jumlah Bumil Resti Baru Dalam Bulan Ini
4 Jumlah Persalinan Ditolong Oleh Nakes
5 Jumlah Persalinan Ditolong Oleh DT
6 Jumlah Persalinan Ditolong Oleh DTT
7 Jumlah Lahir Mati

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oesao

Abdul Kadir, S.sos

NIP.19721028 199503 1 005
NATAL (AMP)

HASIL KEGIATAN

17
17
5
6
0
0
0

Oesao,.....................
Yang Melapor

..............................
NIP.
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI
Puskesmas : Oesao Bulan : bulan januari
Kecamatan : Kupang Timur
Kabupaten : Kupang
Propinsi : NTT

Jumlah Berat Badan Lahir 2500

Jml BBLR Jumlah Cakupan MTBM Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Jumlah kematian
sasaran Jmlh Bayi gr/>
No. Jml BBLR
Nama Desa Punya
urut dgn MTBM* KN KN di KN MTBM Kunj.By By sakit di By MTBS Kunj.By Kunj.By kontak Kunj.By Asfksia BBLR
Buku KIA
L P L P L P MTBM di rujuk Sakit MTBS dirujuk kontak 1 1 di DDTK DDTK
DDTK 4x/th dirujuk

1 Tanah Putih
2 Tuapukan
3 Merdeka
4 Oefaf
5 Babau
6 Kel.Oesao 60 70 130 2 4 0 0 0
7 Ds Oesao
8 Tuatuka
Total

formulir laporan kesehatan ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Jumlah
Jumlah Cakupan DDTK Anak
sasaran anak Jumlah Cakupan MTBS Jumlah kematian
Jumlah Balita dan Prasekolah
balita
No. Balita
Nama Desa Jumlah Kunj. Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah ISPA Diare Lain2 Keterangan
urut Punya
Buku KIA Anak Balita Kunj.MTB Kunj.MTBS kontak 1 Kunj.DDTK DDTK
L P Sakit S dirujuk DDTK 2x/th dirujuk

1 Tanah Putih
2 Tuapukan Mengetahui
3 Merdeka Kepala Puskesmas Oesao
4 Oefaf
5 Babau
6 Kel.Oesao Abdul Kadir, S.sos
7 Ds Oesao NIP.19721028 199503 1 005
8 Tuatuka
Total
lan januari

mlah kematian

Keterangan
TN ISPA Diar Lain
e 2

Oesao, .......................
Yang Membuat Laporan

................................
NIP.
 LAPORAN INFORMASI KIA & KB
PUSKESMAS : OESAO
BULAN :
DESA/KELURAHAN
NO. URAIAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO
A. KESEHATAN IBU
1. Jumlah sasaran
a. Ibu Hamil
b. Ibu Bersalin
c. Ibu Nifas
2. Pemeriksaan Ibu Hamil
a. Jumlah Kunjungan Ibu Hamil (K1) Murni
Jumlah Kunjungan Ibu Hamil (K1) akses
b. Jumlah Kunjungan Ibu Hamil (K4)
Jumlah bumil resiko yang ditemukan
Jumlah bumil resiko yang ditangani
Jumlah bumil resiko yang ditangani dan meninggal
Jumlah bumil resiko yang ditangani dan hidup
Jumlah bumil resiko yang ditangani dan dirujuk
c. Jumlah ibu hamil 4T
Terlalu muda < 20 tahun
Terlalu tua > 35 tahun
Terlalu dekat jarak melahirkan < 2 tahun
Terlalu sering melahirkan > 3 tahun
3. Deteksi ibu hamil resiko tinggi oleh nakes
4. Deteksi ibu hamil resiko tinggi oleh masyarakat
5. Komplikasi obstetri yang ditangani
a. Komplikasi dalam kehamilan
a. Abortus
b. Hyperemesis
c. Perdarahan Antepartum
d. Pre eklamsi/eklamsia
e. KPD
f. Serotinus
b. Komplikasi dalam persalinan
a. Pre eklamsi/eklamsia
b. Partus lama
c. retensio plasenta/perdarahan
d. Presentasi lintang
d. IUFD
e. Infeksi
c. Komplikasi nifas
a. Pre eklamsi/eklamsia
b. Infeksi
c. Perdarahan
6 Jumlah persalinan ditolong oleh nakes
7 Jumlah persalinan ditolong oleh non nakes
 DESA/KELURAHAN
NO. URAIAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO
8 Tempat persalinan
A. Rumah sakit
b. Klinik
c. Puskesmas
d. Pustu/Polindes
e. Rumah, dll
9 Jumlah kematian ibu maternal masa :
A. Hamil
b. Bersalin
c. Nifas
10 Jumlah kematian ibu dengan penyebab utama
a. Perdarahan
b. Eklampsi
c. Infeksi
d. Lain-lain, sebutkan
11 Jumlah bumil mendapat TT1
Jumlah bumil mendapat TT2
Jumlah bumil mendapat TT3
Jumlah bumil mendapat TT4
Jumlah bumil mendapat TT5
12 Jumlah bumil mendapat Fe1
Jumlah bumil mendapat Fe2
Jumlah bumil mendapat Fe3
13 Jumlah bulas mendapat Vitamin A1
Jumlah bulas mendapat Vitamin A2
14 Jumlah kunjungan KF1 (6 jam - 3 hari)
Jumlah kunjungan KF2 (8 jam - 14 hari)
Jumlah kunjungan KF3 (Minggu ke 6)
15 Jumlah ibu dengan
a. KEK (LILA 23,5 cm)
b Anemia (Hb 10 gr)
c. Malaria
d. PMS (Duh tubuh vagina)
e. HIV/AIDS
f. TBC
g. DM
h. Oedema
i Kembar
j Riwayat bedah caesario
B KELUARGA BERENCANA
1 Jumlah PUS
2 Jumlah PPM (Perkiraan Permintaan Masyarakat)
3.1 Jumlah akseptor baru
A. IUD
b MOP
c. MOW
d. PIL
e. Suntikan
f. AKB/Implant
 DESA/KELURAHAN
NO. URAIAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO
g. Kondom
h. Lain-lain
 DESA/KELURAHAN
NO. URAIAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO
Jumlah Akseptor baru pasca keguguran dan pasien
3.2 melahirkan
A. IUD
b MOP
c. MOW
d. PIL
e. Suntikan
f. AKB/Implant
g. Kondom
h. Lain-lain
4. Jumlah akseptor aktif
a. IUD
b MOP
c. MOW
d. PIL
e. Suntikan
f. AKB/Implant
g. Kondom
h. Lain-lain
5. Jumlah akseptor putus
a. IUD
b MOP
c. MOW
d. PIL
e. Suntikan
f. AKB/Implant
g. Kondom
h. Lain-lain
6. Jumlah peserta KB menurut karakteristik
a. Jumlah KK miskin
KB
b. Jumlah ibu dengan kondisi 4 terlalu
< 20 tahun
KB
> 35 tahun
KB
Anak > 35
KB
Jarak < 2 tahun
KB
c. Jumlah ibu sakit kronis atau LILA < 23,5 cm
KB
7. Efek samping
A. IUD
B MOP
c. MOW
d. PIL
e. Suntikan
f. AKB/Implant
 DESA/KELURAHAN
NO. URAIAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO
g. Kondom
h. Lain-lain
8. Ganti cara
 DESA/KELURAHAN
NO. URAIAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO
9. Komplikasi
Berat
a. IUD
b AKB/Implant
c. Suntikan
d. Pil (strip)
e. Obat vagina
Ringan
a. IUD
b AKB/Implant
c. Suntikan
d. Pil (strip)
e. Kondom
f. Obat vagina
10 Gagal
a. IUD
b AKB/Implant
c. Suntikan
d. Pil (strip)
e. Kondom
f. Obat vagina
Sisa Bulan lalu
a. IUD (biji)
b AKB/Implant (set)
c. Suntikan (vial)
d. Pil (strip)
e. Kondom (lusin)
f. Obat vagina (strip)
Diterima Bulan ini
A. IUD (biji)
b AKB/Implant (set)
c. Suntikan (vial)
d. Pil (strip)
e. Kondom (lusin)
f. Obat vagina (strip)
Dikeluarkan Bulan ini
a. IUD (biji)
b AKB/Implant (set)
c. Suntikan (vial)
d. Pil (strip)
e. Kondom (lusin)
f. Obat vagina (strip)
Sisa akhir bulan ini
a. IUD (biji)
b AKB/Implant (set)
c. Suntikan (vial)
d. Pil (strip)
e. Kondom (lusin)
f. Obat vagina (strip)
 DESA/KELURAHAN
NO. URAIAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO
Kebutuhan bulan depan
a. IUD (biji)
b AKB/Implant (set)
c. Suntikan (vial)
d. Pil (strip)
e. Kondom (lusin)
f. Obat vagina (strip)
 DESA/KELURAHAN
NO. URAIAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO
1. CAKUPAN PELAYANAN NEONATAL
2. Jumlah cakupan KN 1 (6 jam - 48 jam)
Jumlah cakupan KN 2 (3 - 7 hari)
3. Jumlah cakupan KN 3 (8 - 28 hari)
a. Jumlah kematian dan akibat kematian neonatal
Kematian neonatal
Kematian neonatal
* 0-7 hari
b. * 8-28 hari
Penyebab kematian neonatal
Tetanus neonatarum
Asfiksia
Hipotermi
Icterus patologis
Cacat bawaan (sebutkan)
Aspirasi
4. Lain-lain (sebutkan)
Cakupan penanganan komplikasi neonatal
Asfiksia
Hipotermi
Icterus patologis
Cacat bawaan (sebutkan)
Sindrom gangguan pernapasan
5. Infeksi/sepsis
II. Rujukan Neonatus (sebutkan diagnosa)
1. KESEHATAN BAYI
2. Jumlah sasaran bayi
3. Jumlah sasaran bayi lahir hidup L/P
4. Jumlah bayi lahir dengan BBLR L/P
5. Jumlah bayi dengan BBLR yang ditangani L/P
6. Jumlah bayi lahir mati L/P
7. Jumlah kematian bayi 1-12 bulan
Penyebab kematian bayi
BBLR L/P
Asfiksia L/P
ISPA (Pneumonia) L/P
Diare L/P
Gizi buruk L/P
ISPA/Pneumonia (kejang, demam) L/P
8. Lain-lain L/P (sebutkan)
Jumlah bayi yang mendapat vitamin A (K1)
Kunjungan bayi
Umur 29 hari - 2 bulan
Umur 3 - 5 bulan
Umur 6 - 8 bulan
III. Umur 9 - 11 bulan
1. KESEHATAN BALITA
2. Jumlah balita
3. Jumlah kematian balita umur 12 - 59 bulan L/P
 DESA/KELURAHAN
NO. URAIAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO
Penyebab kematian balita
Malaria L/P
ISPA/Pneumonia L/P
Diare L/P
Gizi buruk L/P
 DESA/KELURAHAN
NO. URAIAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO
4. Lain-lain L/P
5. Jumlah balita yang mendapat Vitamin A (2 Kali)
6. Jumlah DDTK APRAS kontak pertama
IV. Jumlah DDTK balita kontak pertama
IV. KESEHATAN USIA SEKOLAH & REMAJA
1 Jangkauan sekolah
2 Jumlah sekolah SD, SMP, SMA
3 Jumlah sekolah yang dijangkau
2 Jangkauan Institusi
a. Anak luar sekolah
b Karang Taruna
c. Pramuka
3 Pemeriksaan kesehatan umum
a. Jumlah murid seluruhnya L/P
b Jumlah murid yang diperiksa L/P
c. Jumlahmurid yang dirujuk L/P
d. Jumlah murid dirawat L/P
e. Jumlah murid yang menyikat gigi L/P
f. Jumlah murid yang kumur larutan flour L/P
4 Pemeriksaan kesehatan gigi
a. Jumlah murid seluruhnya L/P
b Jumlah murid yang diperiksa L/P
c. Jumlahmurid yang dirujuk L/P
d. Jumlah murid dirawat L/P
5 Pemeriksaan THT
a. Jumlah murid seluruhnya L/P
b Jumlah murid yang diperiksa L/P
c. Jumlahmurid yang dirujuk L/P
d. Jumlah murid dirawat L/P
6 Pemeriksaan mata
a. Jumlah murid seluruhnya L/P
b Jumlah murid yang diperiksa L/P
c. Jumlahmurid yang dirujuk L/P
d. Jumlah murid dirawat L/P
7 Imunisasi
Jumlah yang mendapat imunisasi :
DT 1
TT 1
TT 2
8. Penyuluhan
a. Jumlah penyuluhan kesehatan
b Penyuluhan penyalahgunaan NAPZA
c. Penyuluhan kebersihan lingkungan

Mengetahui Oesao,.....................
Kepala Puskesmas Oesao Pelapor
 DESA/KELURAHAN
NO. URAIAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO

Abdul Kadir, S.sos

NIP.19721028 199503 1 005 ..............................
NIP.
 DESA/KELURAHAN
NO. URAIAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO

LAPORAN AUDIT MATERNAL PERINATAL (AMP)

BULAN :
PUSTU :
DESA/KELURAHAN
NO JENIS KEGIATAN TANAH KEL DS
MERDEKA TUAPUKAN BABAU OEFAFI NAIBONAT PUKDALE MANUSAK NUNKURUS OELATIMO TUATUKA
PUTIH OESAO OESAO
1 Jumlah Bumil Baru Dalam Bulan Ini
2 Jumlah Semua Bumil baru Dalam Bulan Ini
3 Jumlah Bumil Resti Baru Dalam Bulan Ini
4 Jumlah Persalinan Ditolong Oleh Nakes
5 Jumlah Persalinan Ditolong Oleh DT
6 Jumlah Persalinan Ditolong Oleh DTT
7 Jumlah Lahir Mati

Mengetahui Oesao,.....................
Kepala Puskesmas Oesao Pelapor

Abdul Kadir, S.sos

NIP.19721028 199503 1 005 ..............................
NIP.
 LUAR TOTAL
WILAYAH
 LUAR TOTAL
WILAYAH
 LUAR TOTAL
WILAYAH
 LUAR TOTAL
WILAYAH
 LUAR TOTAL
WILAYAH
 LUAR TOTAL
WILAYAH
 LUAR TOTAL
WILAYAH
 LUAR TOTAL
WILAYAH
 LUAR TOTAL
WILAYAH
 LUAR TOTAL
WILAYAH
 LUAR TOTAL
WILAYAH
 LUAR TOTAL
WILAYAH

LUAR TOTAL
WILAYAH