Sindromognesis o fisiopatologa:
La acumulacin de lquido en el espacio pleural es consecuencia de un trastorno en el normal equilibrio entre la trasudacin y la
reabsorcin, que puede ser originado por diversos procesos. De esta manera, el aumento de la presin hidrosttica microvascular, la
alteracin y obstruccin del drenaje linftico, la reduccin de la presin osmtica, el aporte de lquido desde el espacio peritoneal, por
medio de pequeas comunicaciones transdiafragmticas o el aumento de la permeabilidad de la microcirculacin, por inflamacin o
invasin tumoral de la pleura, pueden originar un derrame pleural.
Las condiciones fsicas creadas en la cavidad torcica por un cuerpo mal conductor del sonido, como lo son los cuerpos lquidos, es la
causa que explica los fenmenos que a ese nivel se producen. Por esta razn es que la cuanta del derrame crea condiciones distintas,
tanto en el aspecto sintomtico como en el signolgico. Sindromografa o diagnstico positivo.
Cuadro clnico:
El cuadro clnico suele iniciarse por la denominada pleuresa seca con dolor sordo, respiracin superficial, tos no productiva y
molesta. No son raros los escalofros y el malestar general febricular o fiebre alta. Una vez que se instala el derrame, el cuadro
adquiere mayor intensidad, presentando punta de costado a veces de tipo abdominal, la respiracin se hace disneica de acuerdo con la
abundancia de lquido y la presencia o no de lesiones parenquimatosas, la tos persiste seca pero molesta y continua.
Si el lquido contina en aumento el cuadro se agrava extraordinariamente siendo entonces el sntoma primordial una disnea intensa
con cianosis y anoxia marcadas.
Los signos fsicos varan con la cantidad del derrame:
a) En los derrames de pequeo volumen (500-1 000 mL).
Inspeccin: normal.
Palpacin: disminucin de la expansin respiratoria.
Vibraciones vocales disminuidas en el plano posterior basal, no as en el plano axilar y posterior alto.
Percusin: matidez por detrs que no sobrepasa la lnea axilar posterior. Auscultacin: disminucin del murmullo vesicular y de la
broncofona en el rea de matidez.
b) En los derrames de mediano volumen, ms de 1 500 mL.
Inspeccin: abovedamiento discreto del trax. Disminucin de la expansin torcica.
Palpacin: se comprueba la distensin del hemitrax y la disminucin de la expansin. Vibraciones vocales abolidas; si se aprecian es
que existe conjuntamente condensacin del parnquima por debajo del derrame. Por encima del derrame hay aumento de las
vibraciones vocales.
Percusin: matidez, resistencia al dedo que percute. La matidez forma una parbola, que va desde la columna por detrs, al esternn
por delante, siendo su punto ms alto a nivel de la lnea axilar media (curvade Damoiseau). Columna vertebral mate a la percusin. En
el lado opuesto al derrame existe una zona triangular de matidez en la parte interna de la base que corresponde al denominado
tringulo de Grocco.
En el lado del derrame, en su lmite superior, se forma una zona triangular de submatidez, que tiene por lmite interno la columna
vertebral y por lmite externo la curva ascendente del derrame y que se denomina tringulo de Garland.
Por encima del derrame hay hipersonoridad o timpanismo (escodismo) por funcin de suplencia del parnquima no colapsado por el
lquido.
Si el derrame es en el lado izquierdo, puede desaparecer la sonoridad del estmago (espacio semilunar de Traube).
Auscultacin: a nivel del derrame hay disminucin muy marcada o abolicin del murmullo vesicular. Puede haber respiracin
brnquica de carcter variable. Soplo pleurtico, suave, velado, espiratorio.
A la auscultacin de la voz: pectoriloquia fona. En el lmite superior del derrame: egofona.
Por encima del derrame, el murmullo vesicular es intenso y a veces hay frotes pleurales y estertores crepitantes, por congestin
pulmonar sobreaadida. Signo de la moneda de Pitres.
c) En los derrames de gran volumen, ms de 3 000 mL.
Inspeccin: abovedamiento del trax. Espacios intercostales distendidos. Inmovilidad del hemitrax .
Palpacin: ausencia del movimiento expansivo. Vibraciones vocales abolidas.
Percusin: matidez en toda la altura del hemitrax. Se comprueba tambin la desviacin de la matidez del mediastino hacia el lado
opuesto al derrame.
Auscultacin: Abolicin del murmullo vesicular. Auscultacin de la voz negativo o ausente. Signo de la moneda.
Exmenes complementarios
Radiografa de trax. En los derrames pequeos aparece una opacidad de la base que borra los ngulos costofrnicos y cardiofrnicos,
de aspecto horizontal. Segn aumenta el lquido la opacidad es mayor y en los derrames de mediano volumen se observa una curva de
mayor altura externa y de lmites poco precisos correspondientes a la clsica curva de Damoiseau. En los grandes derrames la
opacidad se extiende a todo el hemitrax observndose cmo el mediastino se desplaza marcadamente hacia el lado sano, los espacios
intercostales distendidos y los diafragmas correspondientes descendidos.
Adems de la radiografa de trax posteroanterior (PA), lateral y en posicin de Pancoast, aadir:
Ecografa: es capaz de detectar pequeos derrames.
Toracentesis o toracocentesis (puncin pleural). Estudio del lquido pleural.
A. Toracentesis o toracocentesis (puncin pleural). Permite obtener el lquido y realizarle pruebas bacteriolgicas y citolgicas para
determinar la etiologa del sndrome.
La toracentesis, toracocentesis o puncin pleural es una tcnica diagnstica muy til y que, en derrames de volmenes considerables y
en el neumotrax, cumplen, adems, objetivos teraputicos.
El abordaje vara segn la extraccin, sea de aire (neumotrax) o de lquido. En el primer caso, se hace por el plano anterior, a nivel
del segundo espacio intercostal, en la lnea medioclavicular.
Tcnica:
Para la extraccin de lquido se procede, previa comprobacin clnica, radiolgica o incluso, ecogrfica, a la esterilizacin del rea a
manipular. Se escoge un espacio intercostal a nivel de la lnea axilar posterior, por debajo del segundo y hasta el octavo espacio
intercostal (solo en circunstancias especiales se hace en el noveno y hasta en el dcimo, pero nunca por debajo de este). Se esteriliza
adecuadamente y se anestesia con infiltracin por planos, siempre introduciendo la aguja por encima del borde costal superior de la
costilla inferior del espacio intercostal en cuestin.
Luego de la anestesia por planos, se comprueba con una aguja la presencia de lquido y se sustituye por un trocar diseado para ello y
con una jeringuilla con un mecanismo de control (idealmente una llave de tres pasos) se efecta la extraccin, segn los objetivos
diagnsticos, teraputicos o ambos.
No es conveniente extraer ms de un litro inicialmente, por el peligro de edema pulmonar.
El lquido extrado, adems de una observacin directa de su aspecto, color, transparencia, viscosidad (podemos comprobarla con los
dedos enguantados), presencia de sangre, etc., se enva a los laboratorios correspondientes, para su anlisis citoqumico,
microbiolgico y citolgico.
Con estos elementos podemos apreciar si estamos en presencia de un trasudado, un exudado, un derrame quiloso, un derrame
purulento, un derrame serohemtico o un hemotrax.
B. Estudio del lquido pleural. Es necesario hacer algunas definiciones acerca de los principales tipos de lquidos pleurales.
Trasudado: Presenta un contenido de protenas inferior a 3 g/dL con concentraciones normales de protenas en el suero.
Deshidrogenasa lctica (LDH) del lquido pleural menor que 200 UI. La proporcin LDH del lquido pleural/LDH srica es menor que
0,6. Prueba de Rivalta negativa (ser descrita ms adelante).
Exudado:
El contenido de protenas es superior a 3 g/dL con una relacin protenas del lquido pleural/protenas del suero mayor que 0,5. La
LDH del lquido pleural es mayor que 200 UI. La proporcin LDH del lquido pleural/LDH srica es mayor que 0,6. Prueba de Rivalta
positiva. El lquido puede contener leucocitos a predominio de polimorfonucleares o de linfocitos. Pueden observarse clulas
malignas. Puede ser serohemtico.
Empiema:
Es el derrame pleural purulento. Puede ser loculado. El pH es bajo. Leucocitos a predominio polimorfonuclear o linfocitario. Por
examen microbiolgico directo con tincin de Gram pueden identificarse grmenes.
Hemotrax:
Se denomina as cuando, a diferencia del derrame serohemtico, la cantidad de sangre en el espacio pleural es significativa. El
hematcrito del lquido suele ser ms del 50 % del de la sangre.
Derrames lipdicos (quilotrax y pseudoquilotrax):
Estos derrames estn caracterizados por presentar grandes concentraciones de lpidos, as como un aspecto lechoso o turbio. Se llama
quilotrax cuando el quilo penetra en el espacio pleural, a partir del conducto torcico. Se denomina pseudoquilotrax, cuando existe
acumulacin de grandes cantidades de colesterol o de complejos lecitina-globulina, que ocasionen un derrame pleural.
El quilotrax tiene aumento del contenido de lpidos a expensas de los quilomicrones (su presencia confirma eldiagnstico), aumento
de triglicridos y colesterol normal.
Tincin de Sudn III positiva. En el pseudoquilotrax el lquido es negativo para Sudn III y est presente un alto contenido de
colesterol.
Prueba de Rivalta:
En los exudados ricos en protenas, es positiva. Se vierten dos gotas de cido actico en 100 mL de agua contenidos en una probeta.
Sobre esta solucin se echa con una pipeta una gota del derrame. Si se trata de un exudado, al caer la gota forma en su trayecto hacia
el fondo una nube de color blanco que se ha comparado, por su aspecto, al humo de un cigarrillo. Si se trata de un trasudado, esta nube
es muy tenue o apenas perceptible.
Etiologa
A. Trasudados.
1. Por presin hidrosttica aumentada:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Pericarditis constrictiva.
Sndrome de la vena cava superior.
2. Por presin onctica disminuida, por hipoalbuminemia:
Cirrosis heptica.
Sndrome nefrtico.
3. Asociada con ascitis (comunicaciones transdiafragmticas):
Cirrosis heptica.
Dilisis peritoneal.
B. Exudados.
1. Infecciones:
Neumona bacteriana o vrica (derrame paraneumnico). Tuberculosis.
2. Neoplasias:
Cncer del pulmn.
Metstasis pleuropulmonares. Linfomas. Leucemias. Mesotelioma.
3. Enfermedades intraabdominales:
Pancreatitis.
Absceso subfrnico.
4. Enfermedades del tejido conectivo:
Artritis reumatoidea.
Lupus eritematoso sistmico.
5. Otros:
Embolia e infarto pulmonarReaccin por hipersensibilidad a frmacos.
Mixedema.
Idioptico.
C. Empiema.
Neumona bacteriana por grmenes anaerobios,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas y Escherichia
coli.
Traumatismo torcico.
Ciruga torcica.
Mediastinitis.
Absceso subfrnico roto.
Absceso pulmonar.
D. Quilotrax.
Traumatismo torcico.
Linfomas.
Complicacin posquirrgica.
E. Pseudoquilotrax.
Tuberculosis.
Artritis reumatoide.
Idioptico.
F. Hemotrax (no derrame serohemtico).
Traumatismo penetrante o cerrado.
Iatrgeno.
Enfermedad pleural metastsica.
Complicacin del tratamiento anticoagulante.
Exmenes complementarios:
Radiografa de trax. Sigue siendo un examen diagnstico muy til. Ofrece informacin sobre el tamao, lamediastnicas. Estas se
pueden reconocer en las vistas lateral y oblicua, por haber ocupado el espacio claro anterior (entre la sombra cardiovascular y el
esternn) o el posterior (entre la columna vertebral y la sombra cardiovascular). En la vista posteroanterior, las masas mediastnicas se
reconocen por opacidad del hilio o campos pulmonares, con ensanchamiento mediastinal. Se pueden apreciar otras caractersticas,
segn se trate de dilataciones vasculares, tumores, adenopatas (por ejemplo, la imagen policclica en los linfomas).
Tomografa axial computarizada (TAC). Es muy valiosa; ha desplazado la tomografa simple y la ecografa en las afecciones
mediastnicas. Permite identificar masas de diferente densidad. Sus posibilidades aumentan con el uso de materiales de contraste.
Resonancia magntica nuclear (RMN). Tiene un gran valor en el estudio del mediastino posterior. Biopsia por puncin-aspiracin
con aguja fina (BAAF)
transtorcica. Es til en masas mediastnicas no vasculares. Otros procederes pueden ser: esofagograma y esofagoscopia,
broncoscopia, mediastinoscopia con biopsia, angiografa y gammagrafa.
Etiologa
Causas inflamatorias
Mediastinitis aguda, sobre todo supurada.
Mediastinitis crnica, por tuberculosis, histoplasmosis, o de causa desconocida que origina fibrosis mediastnica.