PROGRAM TB TB 05

NASIONAL
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN
DAHAK

Nama UPK : __________________________ No. Telp. : _______________

Nama Tersangka/Pasien : __________________________
Umur : tahun
Jenis Kelamin : L P
Alamat Lengkap : __________________________________________________________
: __________________________________________________________
Kabupaten/Kota : _____________________ Alasan Pemeriksaan :
Provinsi : _____________________ Diagnosa
Follow up
Klasifikasi Penyakit
1. Akhir tahap awal
Paru 2. Akhir sisipan
Ekstra Paru Lokasi : _______________ 3. 1 bulan sebelum AP
4. Akhir pengobatan (AP)
No. Reg. TB Kab/Kota
No. Identitas Sediaan ________
(sesuai dengan TB.06)
________ / ________ / ________

Tgl. pengambilan dahak terakhir

______________
Tgl. pengiriman sediaan ______________

Secara visual dahak tampak : Tanda tangan pengambil sediaan

Nanah Lendir : S Bercak Darah : S Air Liur : S

P P P
S S S

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) : _______________________
Tanggal Spesimen
Hasil**
Pemeriksaan Dahak*
+++ ++ + 1-9
A ( Sewaktu ) *** Neg

B ( Pagi )

*) Diisi sesuai kode huruf C ( Sewaktu

sesuai identitas) sediaan
**) Beri tanda tangan rumput pada hasil yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan Diperiksa oleh
Tanda tangan pemeriksa

(
.)