1. N a m a : ...................................
2. N I M : ...................................
3. Tempat/Tgl Lahir : ...................................
4. Jurs/Prog Studi : ...................................
5. Tanggal lulus : ...................................
Semarang,
Memakai Memakai
Jas Resmi Jas Resmi
Hitam Putih Hitam Putih
(tanpa (tanpa
almamater) almamater)
3x4 = 1 lbr 3x4 = 1 lbr
(...................................)
NIM .............................
Keterangan :
- Diketik dengan huruf kapital/cetak
- Dilampiri ijazah terakhir