ASESMEN AWAL DAN GANGGUAN FUNGSIONAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/2
RSUD BESEMAH
Jln. Ais Nasution No.
3 Telp. (0730)
621036, Fax. (0730)
621798 Pagaralam

Disusun Oleh: Diperiksa Oleh:

Bidang Pelayanan Direktur Medik dan
Keperawatan Keperawatan
Standar Tanggal Terbit Ditetapkan,
Prosedur Direktur RSUD Besemah
Operasional

Lili Ernani, S.E., M.Kes.

NIP : 196307141984102013

Pengertian Proses pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik,

psikologi, sosial dan fungsional serta riwayat kesehatan pasien, hasil
analisis dan intervensi (kesimpulan) dari data subyektif dan obyektif yang
di lakukan terus menerus di berbagai keadaan gawat darurat, rawat jalan
rawat inap, perawatan terencana dan bekesinambungan.

Tujuan 1. Untuk mengetahui perkembangan pasien, respon terhadap terapi,

menentukan terapi lanjutan dan perencanaan pulang atau rujukan
2. Untuk pengembangan rencana perawatan guna memenuhi kebutuhan
pasien yang telah di identifikasi untuk melanjutkan pengobatan atau
pemulangan.
3. Asesmen ulang menghasilkan keputusan kebutuhan penanganan
pasien sesegara mungkin dan berkesinambungan.

Kebijakan Semua pasien rawat inap di lakukan asesmen ulang dengan

mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan pasien atau permintaan
pasien dan di dokumentasikan dalam rekam medis.

Referensi Joint Commission International,. Accreditation standard for hospital. 4th

edition, USA, 2011
Prosedur 1. Dokter melakukan asesmen awal meliputi perjalanan penyakit, tanda-
tanda vital, skor nyeri, respon dan efek samping terapi, tanda
kegawatan serta pemeriksaan fisik
2. Perawat melakukan asesmen awal pada pasien meliputi: keadaan
umum, gangguan fungsional menggunakan Barthel Index (rawat
Inap) dan Kats Index (rawat jalan), tanda-tanda vital, skor nyeri, risiko
jatuh dan respon terhadap tindakan medis yang diberikan pada
pasien sesuai dengan program dokter atau perawat.
3. Petugas gizi melakukan pengkajian ulang pada pasien dengan
gangguan gizi untuk menilai respon pasien terhadap program nutrisi
yang diberikan

4. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan asesmen

ulang dalam interval tertentu selama perawatan berdasarkan kondisi
pasien
a. Pada pasien akut asesmen ulang dilakukan setiap hari atau lebih
sering tergantung kondisi pasien, rencana terapi dan kebutuhan
individual pasien.
b. Pada kondisi kegawatan asesmen ulang dilakukan untuk
menentukan kondisi kegawatan, rencana terapi,
mempertimbangkan pemindahan ruang perawatan atau
mempertimbangkan konsultasi dengan dokter ahli lain
c. Pada pasien non-akut asesmen ulang dilakukan setiap hari.

5. Pada hari libur asesmen ulang bisa dilakukan oleh perserta

pendidikan dokter spesialis dan akan diverifikasi oleh DPJP
6. Semua informasi didokumentasikan di dalam rekam medis dan
ditandatangani oleh dokter dan perawat

Formulir Rekam Medik

Dokumen terkait Video, Leaflet, SPO, Rekam Medik

Unit Terkait Semua instalasi rawat inap.