SOP / Cara Tindakan Lumbal Fungsi (Pungsi)

1. Pengertian Prosedure Lumbal Fungsi

Adalah suatu cara pengambilan cairan cerebrospinal melalui pungsi pada daerah
lumbal

2. Tujuan Tindakan Lumbal Fungsi

Mengambil cauran cerebrospinaluntuk kepentingan pemeriksaan/diagnostik
maupun kepentingan therapi

3. Indikasi dari Tindakan Lumbal Pungsi

a. Untuk diagnostik

- kecurigaan meningitis
- Kecurigaan perdarahan sub arachnoid
- Pemberian media kontras pada pemeriksaan myelografi
- Evaluasi hasil pengobatan

b. Untuk Therapi

- Pemberian obat anti neoplastik atau anti mikroba intra tekal

- Pemberian anesthesi spinal
- Mengurangi atau menurunkan tekanan CSF

4. Persiapan Tindakan Lumbal Pungsi

a. Persiapan pasien

- Memberi penyuluhan kepada pasien dan keluarga tentang lumbal pungsi

meliputi tujuan, prosedur, posisi, lama tindakan, sensasi-sensasi yang akan
dialami dan hal-hal yang mungkin terjadi berikut upaya yang diperlukan
untuk mengurangi hal-hal tersebut
- Meminta izin dari pasien/keluarga dengan menadatangani formulir
kesediaan dilakukan tindakan lumbal pungsi.
- Meyakinkan klien tentang tindakan yang akan dilakukan

b. Persiapan Alat

- Bak streil berisi jarum lumbal, spuit dan jarum, sarung tangan, kassa dan
lidi kapas, botol kecil (bila akan dilakukan pemeriksaan bakteriologis), dan
duk bolong.
- Tabung reaksi tiga buah
- Bengkok
- Pengalas
- Desinfektan (jodium dan alkohol) pada tempatnya
 - Plester dan gunting
- Manometer
- Lidokain/Xilocain
- Masker. Gaun, tutup kepala

5. Prosedur Pelaksanaan Tindakan Lumbal Pungsi

a. Posisi pasien lateral recumbent dengan bagian punggung di pinggir tempat

tidur. Lutut pada posisi fleksi menempel pada abdomen, leher fleksi kedepan
dagunya menepel pada dada (posisi knee chest)

b. Pilih lokasi pungsi. Tiap celah interspinosus vertebral dibawah L2 dapat

digunakan pada orang dewasa, meskipun dianjurkan L4-L5 atau L5-S1 (Krista
iliaca berada dibidang prosessus spinosus L4). Beri tanda pada celah
interspinosus yang telah ditentukan.

c. Dokter mengenakan masker, tutup kepala, pakai sarung tangan dan gaun
steril.
d. Desinfeksi kulit degan larutan desinfektans dan bentuk lapangan steril dengan
duk penutup.
e. Anesthesi kulit dengan Lidokain atau Xylokain, infiltrasi jaringan lebih dapam
hingga ligamen longitudinal dan periosteum
f. Tusukkan jarum spinal dengan stilet didalamnya kedalam jaringan subkutis.
Jarum harus memasuki rongga interspinosus tegak lurus terhadap aksis
panjang vertebra.
g. Tusukkan jarum kedalam rongga subarachnoid dengan perlahan-lahan,
sampai terasa lepas. Ini pertanda ligamentum flavum telah ditembus.
Lepaskan stilet untuk memeriksa aliran cairan serebrospinal. Bila tidak ada
aliran cairan CSF putar jarumnya karena ujung jarum mungkin tersumbat. Bila
cairan tetap tidak keluar. Masukkan lagi stiletnya dan tusukka jarum lebih
dalam. Cabut stiletnya pada interval sekitar 2 mm dan periksa untuk aliran
cairan CSF. Ulangi cara ini sampai keluar cairan.
h. Bila akan mengetahui tekananCSF, hubungkan jarum lumbal dengan
manometer pemantau tekanan, normalnya 60 180 mmHg dengan posisi
pasien berrbaring lateral recumbent. Sebelum mengukur tekanan, tungkai dan
kepala pasien harus diluruskan. Bantu pasien meluruskan kakinya perlahan-
lahan.
i. Anjurkan pasien untuk bernafas secara normal, hindarkan mengedan.
j. Untuk mengetahui apakah rongga subarahnoid tersumbat atau tidak, petugas
dapat melakukan test queckenstedt dengan cara mengoklusi salah satu vena
jugularis selama I\10 detik. Bila terdapat obstruksi medulla spinalis maka
tekanan tersebut tidak naik tetapi apabila tidak terdapat obstruksi pada
medulla spinalis maka setelah 10 menit vena jugularis ditekan, tekanan
tersebut akan naik dan turun dalam waktu 30 detik.
k. Tampung cairan CSF untuk pemeriksaan. Masukkan cairan tesbut dalam 3
tabung steril dan yang sudah berisi reagen, setiap tabung diisi 1 ml cairan
CSF. Cairan ini digunakan untuk pemeriksaan hitung jenis dan hitung sel,
biakan dan pewarnaan gram, protein dan glukosa. Untuk pemeriksaan none-
apelt prinsipnya adalah globulin mengendap dalam waktu 0,5 jam pada
larutan asam sulfat. Cara pemeriksaanya adalah kedalam tabung reaksi
 masukkan reagen 0,7 ml dengan menggunakan pipet, kemudian masukkan
cairan CSF 0,5 . diamkan selama 2 3 menit perhatikan apakah terbentuk
endapan putih.
Cara penilainnya adalah sebagai berikut:
( - ) Cincin putih tidak dijumpai
( + ) Cincin putih sangat tipis dilihat dengan latar belakang hitam dan bila
dikocok tetap putih
( ++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi opolecement
(berkabut)
( +++ ) Cincin putih jelas dan bila dikocok cairan menjadi keruh
( ++++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi sangat
keruh

Untuk test pandi bertujuan untuk mengetahui apakah ada

peningkatan globulin dan albumin, prinsipnya adalah protein
mengendap pada larutan jenuh fenol dalam air. cAranya adalah
isilah tabung gelas arloji dengan 1 cc cairan reagen pandi
kemudian teteskan 1 tetes cairan CSF, perhatikan reaksi yang
terjadi apakah ada kekeruhan.
l. Bila lumbal pungsi digunakan untuk mengeluarkan cairan liquor pada pasien
dengan hydrocepalus berat maka maksimal cairan dikeluarkan adalah 100
cc.
m. Setelah semua tindakan selesai, manometer dilepaskan masukan kembali
stilet jarum lumbal kemudian lepaskan jarumnya. Pasang balutan pada
bekas tusukan.

6. Setelah Prosedur
a. Klien tidur terletang tanpa bantal selama 2 4 jam
b. Observasi tempat pungsi terhadap kemungkinan pengeluaran cairan CSF
c. Bila timbul sakit kepala, lakukan kompres es pada kepala, anjurkan
tekhnik relaksasi, bila perlu pemberian analgetik dan tidur sampai sakit kepala
hilang.

7. Komplikasi
a. Herniasi Tonsiler
b. Meningitis dan empiema epidural atau sub dural
c. Sakit pinggang
d. Infeksi
e. Kista epidermoid intraspinal
f. Kerusakan diskus intervertebralis

SOP / CARA PEMERIKSAAN EEG (ELECTRO ENCEPHALO GRAFI)

1. Pengertian EEG (Electro Encephalo Graphy)

Adalah suatu cara untuk merekam aktifitas listrik otak melalui tengkorak yang
utuh.
2. Prinsip Kerja Mesin EEG
Dengan elektroda yang ditempelkan pada berbagai daerah tengkorak,
potensial permukaan otak direkam. Perekaman ini berlangsung terus
menerus untuk beberapa menit. Tegangan yang tercatat pada kertas yang
bergerak berupa gelombang-gelombang. Dengan memasang 16 elektroda
pada tengkorak aktivitas seluruh otak dapat di tekan dan diselidiki. Tegangan
otak sebesar 50 mikrovolt agar dapat direkam harus diperkuat sampai 1 juta
kali. Oleh karena itu aliran listrik dari sumber lain seperti gerakan otot kepala
atau generator listrik juga ikut tercatat (artefak)
Seluruh korteks serebri merupakan medan listrik yang diproduksi pada ujung-
ujung dendrit. Tegangan potensial neuron pada setiap waktu berbeda
sehingga potensial dendrit juga berubah-ubah. Fluktuasi ini yang tercatat
pada kertas EEG.
3. Macam-macam EEG
Seluruh korteks serebri merupakan medan listrik yang mencerminkan adanya
gaya listrik yang diproduksikan pada ujung-ujung dendrit, sebagai fenomena
potensial aksi neuron-neuron yang disalurkan kedndrit-dendritnya dikorteks
serebri. Potensial dendrit pada korteks selalu berubah-ubah juga. Fluktuasi
inilah yang tercatat pada kertas EEG. Dari sekian banyak fluktuasi, maka
dapat dibedakan menurut frekuensinya dan menurut pada gelombangnya.
a. Empat gelombang menurut frekuensinya :
1) Gelombang Alfa, bersiklus 8 13 perdetik
2) Gelombang Beta, bersiklus lebih dari 13 perdetik
3) Gelombang teta, bersiklus 4 7 perdetik
4) Gelombang Delta, bersilus kurang dari 4 perdetik
b. Fluktuasi potensial otak menurut pola gelombang
1) gelombang lamda, muncul sebagai gelombang positif dekat lobus
oksipitalis terutama jika mata menatap sesuatu dengan penuh
perhatian.
2) Gelombang tidur, sekelompok gelombang dengan frekuensi 10 15
siklus perdetik yang hilang pada waktu tidur dangkal, berbentuk
spindel.
3) Kompleks K, pola gabungan yang terdiri dari satu atau beberapa
gelombang lambat berbaur dengan gelombang-gelombang
berfrekuensi cepat, timbul karena ada rangsangan sewaktu tidur
dangkal.
4) Gelombang verteks, pola gelombang berbentuk jam, bilateral simetrik
didaerah para sagital, antara daerah dan post sentral, sering muncul
bersama kompleks K pada waktu tidur dangkal.
c. Gelombang patologis
1) Gelombang runcing (Spike) yaitu gelombang yang runcing dan berlalu
cepat (kurang dari 60 milidetik) sering ia muncul secara folifasik, yaitu
dengan defleksi keatas kebawah secara berselingan.
2) Gelombang tajam (sharp wave) yaitu gelombang yang meruncing
tetapi berlalu lebih lama dari 60 milidetik. Juga gelombang tajam timbul
secara polifasik.
3) Gelombang runcing (spike wave)ialah kompleks yang terdiri dari
gelombang runcing yang langsung disusul oleh gelombang lambat.
Kompleks tersebut muncul dengan frekuensi 3 spd secara teratur,
sinkron bilateral dan hilang timbul secara tiba-tiba.
 4) Gelombang runcing multipel ialah ledakan dari sejumlah gelombang
runcing yang bangkit sekali atau berkali-kali dan biasanya disusul oleh
gelombang lambat.
5) Hypsarithmia ialah kompleks yang terdiri dari gelombang lambat yang
bervoltase tinggi dan iramanya tidak teratur dimana berbaur
gelombang runcing dan tajam.
4. Indikasi Pemeriksaan EEG
a. Penderita dicurigai atau dengan epilepsi
b. Membedakan kelainan otak organik
c. Mengidentifikasi infark pembuluh darah atau adanya lesi (tumor,
hematom, abses)
d. Diagnosa retardasi mental atau over dosis obat
e. Menentukan kematian jaringan otak
5. Penatalaksanaan Tindakan EEG
a. Persiapan pasien
1) Penyuluhan kesehatan
a) Penderita diberitahu hal-hal yang akan dilakukan. EEG akan
dikerjakan diruangan yang aman (laboratory diagnostik) oleh
teknisian EEG. Didalam ruanga penderita akan dipasang elektroda
sebanyak 16-24 dengan pasta, elektroda yang kecil tersebut akan
dihubungkan dengan mesin EEG, tunjukkan melalui gambar atau
video cassate bila memungkinkan..
b) Menganjurkan pada pasien untuk membebaskan rasa gelisah
selama 45-60 menit, pemasangan alat bukan merupakan alat yang
berbahaya.
c) Melakukan pendekatan kepada pasien untuk mengurangi
kemungkinan terjadinya stres, kecemasan atau gemetaran akibat
pemasangan elektroda.
d) Menjelaskan kepada pasien bahwa pada waktu pemeriksaan harus
dalam keadaan relaksasi sempurna, duduk atau tiduran dengan
tanpa gerakan sedikitpun sehingga mendapatkan hasil yang baik.
e) Anjurkan pasien mengikuti perintah petugas selam proseur, antara
lain:
- hiperventilasi selam 3-5 menit
- usahakan untuk tetap dapat menutup mata

2) Fisik
a. Obat-obatan depresan susunan saraf pusat (alkohol atau
tranqualizer) atau stimulan tidak diberikan selama 24 jam sebelum
pemeriksaan dilakukan karena akan memberikan pengaruh
terhadap aktivitas listrik otak. Dokter akan memberikan instruksi
untuk pemberian anti konvulsi bila perlu 24 48 jam sebelum
tindakan.
b. Cairan yang mengandung caffein seperti kopi, cokelat dan the tidak
diberikan selama 24 jam sebelum tindakan dilakukan
c. Rambut harus bersih, bebas dari spray, minyak lotion dan hair
fastener.
d. Pasien harus makan pagi sebelum melakukan pemeruiksaan, karen
ahipoglikemia menyebabkan ketidak normalan potensial listrik.
3) Pelaksanaan / Prosedure Tindakan EEG
 a) Posisi pasien berbaring, ciptakan suasana sedemikian rupa sehingga
nyaman bagi pasien
b) Petugas EEG menempelkan 14-16 elektroda pada lokasi yang spesifik
pada kulit kepala serta menghubungkannya. Melalui kawat
penghubung ke mesin/alat EEG.
c) Pencetakan garis dasar (gambar dasar) dihasilkan mengikuti 3 urutan
pemeriksaan yaitu hiperventilasi, stimulasi photic dan tidur.
Hiperventilasi :
Pasien dianjurkan untuk melakukan hiperventilasi dengan cara
mengambil nafas 30-40 nafas melalui mulut setiap menitnya selama 3-5
menit. Perlu diingat kenaikan PH serum kira-kira 7,8 akan menaikkan
rangsangan neuron dan akan menyebabkan serangan aktivitas pada
pasien epilepsi
Photic stimulasi :
Cahaya yang silau difokuskan kepasien dimana pasien dianjurkan untuk
menutup matanya . stimulasi ini akan menyebabkan aktivitas serangan
bagi pasien yang mempunyai kecenderungan mendapat serangan
Tidur :
Pasien dianjurkan untuk tidur, jika pasien tidak bisa tidur dapat diberikan
hipnotik yang bekerjanya cepat. Hasil perekaman dari aktifitas listrik
tersebut diinterpretasikan oleh neurologi
4) Setelah tindakan
- bersihkan dan cuci rambut pasien
- ciptakan lingkungan yang tenang sehingga pasien dapat beristirahat dengan
tenang
- berikan posisi tidur yang baik dan perhatikan pernafasan pasien terutama
yang menggunakan obat hipnotik
- observasi aktivitas kejang bagi pasien yang cenderung untuk mendapat
serangan kejang.
A. Indikasi Pemeriksaan (Bontrager, 2001)

1. Tumor,massa dan lesi

2. Metastase otak

3. Perdarahan intra cranial

4. Aneurisma

5. Abses

6. Atrophy otak

7. Kelainan post trauma (epidural dan subdural hematom)

8. Kelainan congenital

B. Persiapan pemeriksaan
a. Persiapan pasien Tidak ada persiapan khusus bagi penderita, hanya saja instruksui-
instruksi yang menyangkut posisi penderita dan prosedur pemeriksaan harus diketahui
dengan jelas terutama jika pemeriksaan dengan menggunakan media kontras. Benda
aksesoris seperti gigi palsu, rambut palsu, anting-anting, penjempit rambut, dan alat bantu
pendengaran harus dilepas terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan karena akan
menyebabkan artefak.Untuk kenyamanan pasien mengingat pemeriksaan dilakukan pada
ruangan ber-AC sebaiknya tubuh pasien diberi
selimut (Brooker, 1986)
b. Persiapan alat dan bahanAlat dan bahan yang digunakan untuk pemeriksaan kepala
dibedakan menjadi dua, yaitu :
1. Peralatan steril :

Alat-alat suntik

Spuit.

Kassa dan kapas

Alkohol

2. Peralatan non-steril

Pesawat CT-Scan

Media kontras

Tabung oksigen

c. Persiapan Media kontras dan obat-obatanDalam pemeriksaan CT-scan kepala pediatrik

di butuhkan media kontras nonionik karena untuk menekan reaksi terhadap media kontras
seperti pusing, mual dan muntah serta obat anastesi jika diperlukan. Media kontras digunakan
agar struktur-struktur anatomi tubuh seperti pembuluh darah dan orga-organ tubuh lainnya
dapat dibedakan dengan jelas. Selain itu dengan penggunaan media kontras maka dapat
menampakan adanya kelainan-kelainan dalam tubuh seperti adanya tumor.Teknik injeksi
secara Intra Vena ( Seeram, 2001 )

1. Jenis media kontras : omnipaque, visipaque

2. Volume pemakaian : 2 3 mm/kg, maksimal 150 m

3. Injeksi rate : 1 3 mm/sec

C. Teknik Pemeriksaan

Posisi pasien : Pasien supine diatas meja pemeriksaan dengan posisi kepala dekat
dengan gantry.

Posisi Objek : Kepala hiperfleksi dan diletkkan pada head holder. Kepala diposisikan
sehingga mid sagital plane tubuh sejajar dengan lampu indikator longitudinal dan
interpupilary line sejajar dengan lampu indikator horizontal. Lengan pasien diletakkan
diatas perut atau disamping tubuh. Untuk mengurangi pergerakan dahi dan tubuh
 pasien sebaiknya difikasasi dengan sabuk khusus pada head holder dan meja
pemeriksaan. Lutut diberi pengganjal untuk kenyamanan pasien ( Nesseth, 2000 ).

Scan Parameter

1. Scanogram : kepala lateral

2. Range : range I dari basis cranii sampai pars petrosum dan range II dari pars
petrosum sampai verteks.

3. Slice Thickness : 2-5 mm ( range I ) dan 5-10 mm ( range II )

4. FOV : 24 cm

5. Gantry tilt : sudut gantry tergantung besar kecilnya sudut yang terbentuk oleh
orbito meatal line dengan garis vertical.

6. kV : 120

7. mA : 250

8. Reconstruksion Algorithma : soft tissue

9. Window width : 0-90 HU ( otak supratentorial ); 110-160 HU ( otak pada

fossa posterior ); 2000-3000 HU ( tulang )

10. Window Level : 40-45 HU ( otak supratentorial ); 30-40 HU ( otak pada fossa
posterior ); 200-400 HU ( tulang )

Foto sebelum dan sesudah pemasukkan media kontras

o Secara umum pemeriksaan CT-scan kepala membutuhkan 6-10 irisan axial.

Namun ukuran tersebut dapat bervariasi tergantung keperluan diagnosa. Untuk
kasus seperti tumor maka jumlah irisan akan mencapai dua kalinya karena
harus dibuat foto sebelum dan sesudah pemasukan media kontras. Tujuan
dibuat foto sebelum dan sesudah pemasukan media kontras adalah agar dapat
membedakan dengan jelas apakah organ tersebut mengalami kelainan atau
tidak.

Gambar yang dihasilkan dalam pemeriksaan CT-scan kepala pada umumnya:

o Potongan Axial I

Merupakan bagian paling superior dari otak yang disebut hemisphere.

Kriteria gambarnya adalah tampak :

a. Bagian anterior sinus superior sagital

b. Centrum semi ovale (yang berisi materi cerebrum)
c. Fissura longitudinal (bagian dari falks cerebri)
d. Sulcus
e. Gyrus
f. Bagian posterior sinus superior sagital

o Potongan Axial IV

Merupakan irisan axial yang ke empat yang disebut tingkat medial

ventrikel. Criteria gambarnya tampak :
 a. Anterior corpus collosum
b. Anterior horn dari ventrikel lateral kiri
c. Nucleus caudate
d. Thalamus
e. Ventrikel tiga
f. Kelenjar pineal (agak sedikit mengalami kalsifikasi)
g. Posterior horn dari ventrikel lateral kiri

o Potongan Axial V

Menggambarkan jaringan otak dalam ventrikel medial tiga. Kriteria

gambar yang tampak :

a. Anterior corpus collosum

b. Anterior horn ventrikel lateral kiri
 c. Ventrikel tiga
d. Kelenjar pineal
e. Protuberantia occipital interna

o Potongan Axial VII

Irisan ke tujuh merupakan penggambaran jaringan dari bidang orbita.

Struktur dalam irisan ini sulit untuk ditampakkan dengan baik dalam
CT-scan. Modifikasi-modifikasi sudut posisi kepala dilakukan untuk
mendapatkan gambarannya adalah tampak :

a. Bola mata / occular bulb

b. Nervus optic kanan
c. Optic chiasma
d. Lobus temporal
e. Otak tengah
f. Cerebellum
g. Lobus oksipitalis
h. Air cell mastoid
i. Sinus ethmoid dan atau sinus sphenoid