Anda di halaman 1dari 27

JOURNAL READING

DISUSUN OLEH :
Citra Nurul Aviandari
1102011067

PEMBIMBING :
dr. M. Tri Wahyu Pamungkas, Sp. S M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI


RSUD ARJAWINANGUN
2016
RISIKO SATU TAHUN STROKE PASCA TATALAKSANA TRANSIENT
ISCHEMIC ATTACK ATAU STROKE RINGAN
Pierre Amarenco, M.D., Philippa C. Lavalle, M.D., Julien Labreuche, B.S.T., Gregory W. Albers,
M.D., Natan M. Bornstein, M.D., Patrcia Canho, M.D., Louis R. Caplan, M.D., Geoffrey A.
Donnan, M.D., Jos M. Ferro, M.D., Michael G. Hennerici, M.D., Carlos Molina, M.D., Peter M.
Rothwell, M.D., Leila Sissani, B.S.T., David koloudk, M.D., Ph.D., Philippe Gabriel Steg, M.D.,
Pierre-Jean Touboul, M.D., Shinichiro Uchiyama, M.D., ric Vicaut, M.D., and Lawrence K.S. Wong,
M.D., for the TIAregistry.org Investigators*
ABSTRAK

LATAR BELAKANG

Studi sebelumnya yang dilakukan antara tahun 1997 dan 2003 menunjukkan bahwa risiko
stroke atau sindrom koroner akut diperkirakan adalah 12 hingga 20% selama 3 bulan pertama
setelah transient ischemic attack (TIA) atau stroke ringan. Proyek TIAregistry.org dirancang
untuk menggambarkan profil, faktor etiologi, dan hasil pada pasien dengan TIA atau stroke
iskemik ringan yang meneerima perawatan dalam sistem kesehatan yang sekarang
menawarkan evaluasi penting oleh spesialis stroke.

METODE

Kami mengumpulkan pasien yang mengalami TIA atau serangan stroke ringan dalam 7 hari
terakhir. Tempat dipilih jika mereka memiliki sistem yang digunakan untuk evaluasi penting
dari pasien TIA. Kami menyimpulkan risiko satu tahun dari stroke dan komplikasi dari stroke
adalah sindrom koroner akut atau kematian yang disebabkan oleh penyakit kardivaskular.
Kami juga mengevaluasi keterlibatan dari skor ABCD untuk mengetahui risiko stroke, hasil
dari pemeriksaan penunjang dan penyebab TIA atau stroke ringan dengan risiko kekambuhan
stroke dalam periode 1 tahun.

HASIL

Dari tahun 2009 sampai 2011, kami mengumpulkan 4789 pasien si 61 tempat di 21 negara.
Total 78,4% pasien dievaluasi oleh stroke spesialis dalam waktu 24 jam setelah onset awal
terjadi. Total 33,4% pasien mengalami infark otak akut, 23,2% mengalami setidaknya satu
ekstrakranial atau intrakranial stenosis dari 50% atau lebih, dan 10,4% mengalami atrial
fibrilasi. Kaplan-Meier memperkirakan persentase kejadian 1 tahun dari komplikasi
kardiovaskular adalah 6,2 %. Kaplan-Meier memperkirakan persentase stroke pada hari ke
2,7,30,90 dan 365 adalah 1,5%,2,1%,2,8%,3,7% dan 5,1%. Dalam analisis multivariabel,
banyaknya infark pada hasil radiologi, aterosklerosis pembuluh darah besar dan skor ABCD 6
atau 7 meningkatkan risiko stroke.

HASIL

Kami mengamati risiko rendah pada kejadian kardiovaskular dibandingkan dari temuan
sebelumnya. Skor ABCD, hasil dari ct scan dan status dari aterosklerosis pembuluh darah
besar membantu memperkirakan risiko terjadinya stroke berulang dalam waktu 1 tahun
setelah TIA atau stroke ringan.
Studi sebelumnya yang dilakukan antara tahun 1997 dan 2003 menunjukkan bahwa
risiko stroke atau sindrom koroner akut diperkirakan adalah 12 hingga 20% selama 3 bulan
pertama setelah transient ischemic attack (TIA) atau stroke ringan.1,2 Sejak temuan itu, telah
terjadi perubahan besar dalam tatalaksana TIA, termasuk tatalaksana urgen pada klinik
khusus stroke, pelaksanaan investigasi langsung, dan pengobatan yang cepat menggunakan
agen antitrombotik serta strategi pencegahan stroke lainnya. 1-4 Mengingat perubahan ini,
prognosis saat pasien yang telah memiliki TIA dan peran sistem skor risiko pada pasien
mendapat perawatan urgensi masih belum jelas.5-11 Pedoman klinis saat ini menyarankan
triase pasien atas dasar risiko stroke yang dinilai dengan skor ABCD2 (Age-usia, Blood-
tekanan darah, Clinical finding-temuan klinis, Duration of symptoms-durasi gejala, dan ada
tidaknya Diabetes). Skor memiliki rentang dari 0 sampai 7, dengan nilai skor lebih tinggi
menunjukkan risiko lebih besar terkena stroke; usia 60 tahun atau lebih tua, tekanan darah
140/90 mmHg atau lebih, temuan klinis kelemahan unilateral atau gangguan berbicara, durasi
gejala 10 hingga 59 menit, dan diabetes , masing-masing memiliki skor satu, dan durasi dari
gejala 60 menit atau lebih memiliki skor dua. Layanan urgensi bagi pasien TIA dalam waktu
24 jam setelah onset gejala dianjurkan ketika skor ABCD2 adalah 4 atau lebih. 12,13 Namun,
skor 4 ABCD2 atau lebih tidak mengidentifikasi semua pasien yang memerlukan tatalaksana
segera.14-16 Adanya pengenalan layanan darurat bagi pasien yang telah memiliki TIA atau
stroke ringan dalam sistem perawatan kesehatan yang paling maju membuat kita penting
untuk menilai kembali prognosis dan stratifikasi risiko.
Proyek TIAregistry.org dirancang untuk menggambarkan profil, faktor etiologi, dan
luaran jangka pendek (1 tahun) serta jangka panjang (5 tahun) pada pasien dengan TIA atau
stroke iskemik ringan serta untuk memperbaiki penilaian risiko dalam konteks pencegahan
dan manajemen stroke secara modern. Pada penelitian ini, kami melaporkan data tindak
lanjut 1 tahun.

METODE
Desain Penelitian dan Pengawasan
Proyek TIAregistry.org adalah register observasional bersifat prospektif, dalam
lingkup internasional yang dikhususkan bagi pasien TIA baru atau stroke ringan. Proyek ini
melakukan follow-up klinis dalam kurun waktu 5 tahun. Protokol ini disetujui oleh dewan
peninjau kelembagaan lokal. Semua pasien memberikan informed consent tertulis atau lisan
menurut peraturan negara yang disertakan.
Penelitian ini merupakan inisiatif dari peneliti, dan didukung oleh hibah tak terbatas dari
Sanofi dan Bristol-Myers Squibb. Kedua pemberi hibat tersebut tidak terlibat dalam desain
penelitian ataupun melakukan, menganalisis atau menginterpretasi, maupun penulisan naskah
penelitian. SOS-Attaque Crbrale Association (organisasi nirlaba) dan Charles Foix Group
(organisasi penelitian akademik untuk uji klinis pada stroke di Universit Paris-Diderot,
Sorbonne Paris Cit) bertanggung jawab dalam penelitian ini.
Populasi penelitian
Pasien dikatakan memenuhi syarat jika berusia 18 tahun atau lebih dan telah memiliki
TIA atau stroke ringan dalam 7 hari sebelum dilakukan evaluasi oleh ahli stroke. Pasien yang
memenuhi syarat memiliki iskemi fokal retina atau otak diikuti resolusi gejala atau stroke
ringan dengan skor skala Rankin termodifikasi (kisaran, 0-6, dengan 0 menunjukkan tidak
ada gejala, 1 tidak ada cacat, dan 6 kematian) 0 atau 1 ketika pertama kali dievaluasi oleh ahli
stroke. Skala Rankin yang dimodifikasi digunakan sebagai pengganti National Institutes of
Health Stroke Scale sebagai pendekatan pragmatis bagi penderita dengan deficit neurologis
fokal kecil yang tidak berpengaruh pada kecacatan. Deskripsi rinci dari defisit neurologis
residual potensial saat pendaftaran subjek ditangkap dalam dilaporkan dalam bentuk laporan
kasus.
Tempat yang dipilih di 21 negara berdasarkan atas adanya sistem khusus untuk
perawatan pasien dengan TIA (dengan hati-hati disampaikan oleh ahli stroke) dan volume
tahunan setidaknya 100 pasien selama 3 tahun sebelumnya. Unit gawat darurat, unit stroke,
klinik siang, dan klinik rawat jalan merupakan pengaturan perawatan; sistem bervariasi di
seluruh pusat-pusat kecuali bahwa semua pasien berada di pusat, semua pasien dievaluasi
secara mendesak oleh ahli stroke (sebagian besar dari mereka ahli saraf, dan dokter lainnya
khusus dalam perawatan stroke).
Evaluasi
Ahli Stroke mengumpulkan data pasien secara prospektif, dengan menggunakan
formulir laporan kasus berbasis Web standar, selama wawancara tatap muka pada saat
evaluasi acara kualifikasi (baseline), pada 1, 3, dan 12 bulan setelah awal, dan setiap 12 bulan
sesudahnya selama 5 tahun. Jika pasien tidak bisa dihubungi untuk tindak lanjut, dokter atau
keluarga akan diwawancarai melalui telepon. Pada pengumpulan data dasar awal, informasi
gejala klinis yang diperoleh selama penyakit terjadi, terjadinya peristiwa klinis setelah
penyakit terjadi, dan karakteristik sosiodemografi; riwayat medis diperoleh dan pemeriksaan
fisik dilakukan; penelusuran (meliputi investigasi jantung dan pencitraan otak dan otak-arteri)
direkomendasikan; dan tatalaksana lain selama perawatan (misalnya, perawatan medis atau
prosedur revaskularisasi) dilakukan pencatatan. Pasien dievaluasi pada follow-up untuk
kepentingan klinis, perawatan medis, dan faktor risiko utama (status merokok, tekanan darah,
dan profil lipid).
Definisi Peristiwa Klinis dan Hasil
Setiap peristiwa klinis setelah penyakit terjadi (yaitu, setelah pasien pertama kali
mencari perhatian medis), bahkan jika peristiwa itu terjadi sebelum evaluasi oleh ahli stroke,
dianggap suatu luaran, seperti yang dinilai oleh para peneliti secara individu. Luaran utama
dan peristiwa berdarah ditinjau oleh dua peneliti (penulis pertama dan kedua) atas dasar
deskripsi narasi. Luaran primer didefinisikan sebagai hasil gabungan yang mencakup
kematian akibat kardiovaskuler, stroke nonfatal (baik iskemik atau hemoragik), dan sindrom
koroner akut nonfatal (infark miokard dengan atau tanpa elevasi ST-segmen atau angina tidak
stabil diikuti dengan kateterisasi urgensi). Luaran sekunder meliputi komponen individual
dari luaran primer, rekurensi TIA, kematian apapun penyebabnya, dan perdarahan. Stroke
iskemik didefinisikan sebagai salah satu dari berikut: (a) suatu gejala kerusakan neurologis
baru yang berlangsung setidaknya 24 jam tidak disebabkan penyebab non iskemik, atau (b)
kerusakan neurologis gejala baru yang tidak disebabkan penyebab non iskemik dan disertai
bukti pencitraan saraf akan infark otak yang baru. Stroke hemoragik didefinisikan sebagai
ekstravasasi akut darah ke dalam parenkim otak. Kematian akibat kardiovaskular meliputi
sindrom koroner akut fatal, stroke fatal, perdarahan intrakranial fatal, emboli paru fatal,
kematian mendadak, dan kematian yang tidak teramati atau tak terduga. Stroke fatal atau
sindrom koroner akut didefinisikan sebagai suatu peristiwa yang diikuti dengan kematian
dalam kurun waktu 30 hari. TIA didefinisikan sebagai gejala kerusakan neurologis baru yang
berlangsung kurang dari 24 jam tanpa infark baru pada pencitraan saraf. Perdarahan
dikategorikan menurut definisi oleh Global Utilization of Streptokinase and Tissue
Plasminogen Factor for Occluded Coronary ArteriesPemanfaatan Global Streptokinase
dan Faktor Plasminogen Jaringan bagi Penyumbatan Arteri Koroner (GUSTO).17
Analisis statistic
Awalnya, kami menghitung bahwa ukuran sampel 5000 akan memungkinkan presisi
relatif 10% untuk perkiraan tingkat luaran primer setelah follow-up maksimum 5 tahun
(sesuai dengan periode pendaftaran subjek maksimal 4 tahun dan minimal follow up dalam
jangka waktu 1 tahun), dengan asumsi risiko rata-rata tahunan gabungan peristiwa sebesar
2,5%. Karena kami memutuskan untuk melakukan follow up pada semua pasien selama 5
tahun dan untuk melakukan analisis jangka pendek pada follow-up 1 tahun, kami menghitung
(menggunakan metode Peto untuk menghitung standar error survival pada waktu tertentu)
yang dengan 25 % tingkat attrisi dalam 5 tahun, ketepatan relatif perkiraan tingkat gabungan
peristiwa adalah 18% pada 1 tahun dan 9% pada 5 tahun.
Variabel kontinu dinyatakan dengan rerata dan standar deviasi atau median serta rentang
interkuartil, dan variabel kategorikal dinyatakan sebagai frekuensi dan persentase. Kurva
kejadian kumulatif dibangun bagi luaran primer dan luaran sekunder pilihan dengan
menggunakan metode Kaplan-Meier. Crude event rates ditentukan dari hasil perhitungan
Kaplan-Meier dan dibandingkan dengan penggunaan uji statistic log-rank. Kematian akibat
penyebab lain selain yang termasuk dalam hasil tadi diperlakukan sebagai kejadian
pengecualian. Data pada pasien yang tidak ada informasi dalam 1 tahun disensor saat tindak
lanjut terakhir. Peristiwa yang terjadi setelah masa tindak lanjut 1 tahun tidak dimasukkan
dalam analisis ini.
Table 1. Baseline Characteristics of the Patients.*

Characteristic

Value (N=4583)

Evaluated by stroke specialist within 24 hr

3593 (78.4)

after symptom onset no. (%)

Age yr

66.113.2

Male sex no./total no. (%)

2755/4574

(60.2)

Medical history no./total no. (%)

Hypertension

3174/4533

(70.0)

Diabetes

879/4494

(19.6)

Dyslipidemia

3194/4571
(69.9)

Former smoker

1105/4498

(24.6)

Current smoker

984/4498

(21.9)

Regular alcohol consumption

913/4492

(20.3)

Regular physical activity

979/4381

(22.3)

Stroke or TIA

803/4567

(17.6)

Coronary artery disease

565/4562

(12.4)

Peripheral artery disease

129/4540

(2.8)

Atrial fibrillation or flutter

388/4565

(8.5)

Congestive heart failure

124/4562

(2.7)

Clinically significant valvular disease or

123/4566

(2.7)

prosthetic heart valve


Modified Rankin score no./total no. (%)

3122/4475

(69.8)

1353/4475

(30.2)

Body-mass index

26.54.6

Blood pressure mm Hg

Systolic

14624

Diastolic

8113

Glucose mg/dl

Median

105

Interquartile range

92128

Cholesterol mg/dl

LDL

11939

HDL
5016

Living alone no./total no. (%)

1516/4472

(33.9)

Living in rural area no./total no. (%)

634/4485

(14.1)

Unemployed no./total no. (%)

234/4375

(5.3)

Educational level no./total no. (%)

No education

240/4193

(5.7)

Primary education

1389/4193

(33.1)

Secondary education

1890/4193

(45.1)

Tertiary education

674/4193

(16.1)

Plusminus values are means SD. To convert the values for cholesterol to millimoles per liter, multiply by 0.02586. HDL denotes high-density
lipopro- tein, LDL low-density lipoprotein, and TIA transient ischemic attack.

Scores on the modified Rankin scale range from 0 to 6, with 0 indicating no symptoms, 1 no disability, and 6 death.

The body-mass index is the weight in kilograms divided by the square of the height in meters.
Excluded were students, persons receiving a disability pension, and the elderly receiving a pension.

Kami memperkirakan dan membandingkan risiko stroke pada sub kelompok pasien
dikategorikan sesuai dengan waktu onset gejala hingga evaluasi oleh ahli stroke (24 jam vs>
24 jam), skor ABCD2 (3 vs 4 atau 5 vs 6 atau 7), 5 jumlah lesi terkait infark akut yang baru
(0 vs 1 vs 1), dan kemungkinan penyebab TIA awal atau stroke ringan menurut klasifikasi
Trial of Org 10.172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) (aterosklerosis arteri besar,
kardioembolisme, sumbatan arteri kecil, penyebab lain, atau penyebab belum ditentukan).
Mengingat bahwa skor ABCD2, infark akut pada pencitraan otak, dan klasifikasi TOAST
telah dilaporkan sebelumnya bahwa terdapat skor tersebut berhubungan dengan kekambuhan
stroke,7 model regresi Cox proporsional-hazard digunakan untuk mengevaluasi apakah tiga
prediktor tersebut secara independen terkait dengan kekambuhan stroke. Asumsi
proporsional-hazard telah diverifikasi dengan menggunakan uji residual Schoenfeld. Karena
data yang hilang pada skor ABCD2, lesi infark akut, dan klasifikasi TOAST, kami melakukan
analisis sensitivitas dengan beberapa imputasi nilai yang hilang dengan berbagai persamaan
(10 data set diperhitungkan kemudian menggunakan semua karakteristik pasien yang
dijelaskan pada Tabel 1).18
Pengujian statistik dilakukan pada tingkat two-tailed aplha 0,01 untuk memperhitungkan
beberapa perbandingan. Data dianalisis dengan menggunakan software SAS, versi 9.3.

HASIL
Karakteristik Pasien
Dari Juni 2009 sampai Desember 2011, sebanyak 4.789 pasien dari 61 lokasi di 21
negara yang terdaftar dalam proyek TIAregistry.org, 4.583 di antaranya yang dimasukkan
dalam analisis; 173 pasien tidak memenuhi kriteria inklusi, dan 33 pasien tidak memiliki data
follow-up karena di hampir semua kasus munculnya penyebab lain karena adanya kejadian
mirip TIA (Gambar. S1 dalam Lampiran Tambahan). Sebanyak 4.013 pasien (87,6%) mencari
layanan medis dalam waktu 24 jam setelah onset gejala, dan 89,5% dari mereka (3593 pasien,
atau 78,4% dari mereka yang termasuk dalam analisis ini) diperiksa oleh ahli stroke dalam
waktu 24 jam (Tabel 1) . Nilai tengah lama rawat inap adalah 4 hari. Karakteristik dasar dari
pasien ditunjukkan pada Tabel 1. Dua gejala klinis yang paling sering muncul saat terjadinya
serangan adalah lemah (55,0%) dan kelainan bicara (48,3%). Pasien dievaluasi oleh spesialis
stroke dalam waktu 24 jam setelah gejala awal memiliki skor ABCD2 tinggi dibandingkan
dengan pasien yang diperiksakan setelah 24 jam; rata-rata ( SD) skor ABCD2 adalah 4,7
1,5 pada pasien yang diperiksakan dalam waktu 24 jam, dibandingkan dengan 3,8 1,6 pada
pasien yang diperiksakan setelah 24 jam (P <0,001). (Rincian tambahan mengenai
karakteristik pasien diberikan dalam Tabel S1 dan S2 dan Gambar. S2 dalam Lampiran
Tambahan.)

Table 2. Main Investigation Findings during Evaluation by Stroke Specialist and Key Urgent Treatment before Discharge.*

Investigation or Treatment

Value (N=4583)

Main investigations
Brain imaging: CT or DWI

Evaluated no. (%)

4422 (96.5)

Any acute infarction no./total no. (%)

1476/4422

(33.4)

Extracranial imaging: CT, MRA, or Doppler

Evaluated no. (%)

4028 (87.9)

1 Stenosis of 50% or occlusion no./total no. (%)

618/3993

(15.5)

Intracranial imaging: CT, MRA, or Doppler

Evaluated no. (%)

3659 (79.8)

1 Stenosis of 50% or occlusion no./total no. (%)

491/3633

(13.5)

ECG or 24-hr Holter ECG no./total no. (%)

Evaluated

4013/4428

(90.6)
Atrial fibrillation or flutter

410/3960

(10.4)

New diagnosis of atrial fibrillation or flutter

199/3960

(5.0)

Cardiac echography: TTE or TEE no./total no. (%)

Evaluated

2538/4325

(58.7)

1 Clinically significant abnormality

112/2521

(4.4)

Key urgent treatments

Carotid revascularization no. (%)

166 (3.6)

Anticoagulant agent for any atrial fibrillation no./total

315/3913

(8.1)

no. (%)

1 Antiplatelet therapy no./total no. (%)

4046/4486

(90.2)

Data on specific findings were missing for some patients who were evaluated. For example, 4028 patients underwent extracranial imaging, but data
with re- spect to stenosis were available for only 3993 patients. CT denotes computed tomography, DWI diffusion-weighted imaging, ECG
electrocardiography, MRA magnetic resonance angiography, TEE transesophageal echocardiography, and TTE transthoracic echocardiography.
A total of 23.2% of the patients had at least one extracranial or intracranial stenosis of 50% or more.

Any atrial fibrillation includes previously and newly diagnosed atrial fibrillation.

Investigasi dan Perawatan


Temuan utama dari penelitian ini tercantum dalam Tabel 2. Obat yang digunakan
sebelum masuk dan pada saat keluar rumah sakit tercantum dalam Tabel 3. Selama evaluasi
data dasar oleh ahli stroke, 5.0% pasien (199 dari 3.960 pasien yang datanya tersedia)
mendapat diagnosis fibrilasi atrium baru, dan 66,8% dari pasien (133 pasien) menerima terapi
antikoagulan sebelum pulang. Stenosis karotis ditemukan 50% atau lebih pada 15,5% pasien
(618 dari 3.993 pasien yang datanya tersedia), dan 26,9% dari mereka (166 pasien) menjalani
revaskularisasi karotis sebelum keluar RS. Tingkat penggunaan obat yang dilaporkan sendiri
oleh pasien pada 3 bulan dan pada 12 bulan memiliki hasil yang sama dengan tingkat
penggunaan pada saat keluar, temuan yang mendukung keakuratan kepatuhan pengobatan
dilaporkan sendiri (Tabel 3). Pada 12 bulan, rata-rata tekanan darah sistolik adalah 133 17
mm Hg, dan tingkat rata-rata kolesterol low-density lipoprotein (LDL) adalah 95 34 mg per
desiliter (2.46 0.88 mmol per liter) (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan).
Hasil
Pada saat ekstraksi basis data (24 Juli 2015), pasien telah dilakukan follow-up selama
rata-rata 27,2 bulan (kisaran interkuartil, 12,4-48,1); 4200 pasien (91,6%) telah meninggal
atau telah memiliki minimal 1 tahun masa follow-up. Pada 1 tahun, sejumlah kejadian primer
sebanyak 274 pasein telah terjadi (25 kematian akibat kardiovaskuler, 210 stroke nonfatal,
dan 39 sindrom koroner akut nonfatal), sesuai dengan perkiraan Kaplan-Meier pada tingkat
kejadian luaran primer utama yaitu 6,2% (95 % confidence interval [CI], 5,5-7,0) (Gambar
1)Sehubungan dengan hasil sekunder, kematian dari setiap penyebab terjadi pada 80 pasien
(estimasi Kaplan-Meier 1,8%), setiap stroke berulang atau TIA pada 533 (12,0%), setiap
sindrom koroner akut pada 46 (1,1%), dan pendarahan pada 87 (2,0%), termasuk 16 pasien
dengan perdarahan cukup parah dan 18 pasien dengan pendarahan besar (Tabel 4 dan
Gambar. S3 dalam Lampiran Tambahan).
Tingkat stroke pada 2 hari, 7 hari, 30 hari, 90 hari, dan 1 tahun sesuai dengan waktu dari
onset gejala untuk evaluasi medis dan sesuai dengan skor ABCD2 ditunjukkan pada Gambar
S4 dalam Lampiran Tambahan. Secara keseluruhan, stroke terjadi pada 67 pasien (estimasi
Kaplan-Meier, 1,5%) dalam waktu 2 hari setelah timbulnya gejala, 95 pasien (2,1%) dalam
waktu 7 hari, 128 pasien (2,8%) dalam waktu 30 hari , 168 pasien (3,7%) dalam waktu 90
hari, dan 224 pasien (5,1%) dalam waktu 1 tahun. Risiko stroke cenderung meningkat dengan
tingginya skor ABCD2, dengan risiko 1 tahun mulai dari 0% (skor 0) menjadi 9,6% (nilai 7).
Sebanyak 22% dari stroke terjadi pada pasien dengan skor ABCD2 kurang dari 4 (Tabel S4
dalam Lampiran Tambahan).
Table 3. Medication Use.

Before Admission

At Discharge
At 3 Months

At 12 Months

Medication

(N=4583)

(N=4583)

(N=4086)

(N=3960)

number/total number (percent)

1 Antiplatelet agent

1225/4555

(26.9)

4046/4486

(90.2)

3293/4043

(81.4)

3052/3872

(78.8)

Aspirin

1069/4550

(23.5)

3015/4437

(68.0)

2445/3996

(61.2)

2239/3863

(58.0)

Other antiplatelet agent


272/4550

(6.0)

1542/4437

(34.8)

1274/3996

(31.9)

1141/3863

(29.5)

Aspirin and other antiplatelet agent

121/4550

(2.7)

593/4437

(13.4)

473/3996

(11.8)

336/3863

(8.7)

1 Anticoagulant agent

230/4552

(5.1)

791/4501

(17.6)

673/4035

(16.7)

672/3859

(17.4)

1 Antihypertensive agent

2495/4564

(54.7)

3075/4544

(67.7)

2779/4009

(69.3)

2739/3835
(71.4)

1048/4518

(23.2)

1416/4438

(31.9)

1210/3998

(30.3)

1147/3823

(30.0)

802/4518

(17.8)

904/4438

(20.4)

873/3998

(21.8)

920/3823

(24.1)

599/4518

(13.3)

609/4438

(13.7)

685/3998

(17.1)

662/3823

(17.3)

1 Lipid-lowering agent

1213/4559

(26.6)

3156/4521

(69.8)

2797/4006
(69.8)

2591/3838

(67.5)

Statin

1125/4551

(24.7)

3022/4490

(67.3)

2707/3995

(67.8)

2497/3829

(65.2)

Other lipid-lowering agent

125/4551

(2.7)

151/4490

(3.4)

127/3995

(3.2)

145/3829

(3.8)
7

EventRate(%)

4
3

1
0

12

Follow-up (mo)

No. at Risk 4583

4160

3961

3918

3551

Figure 1. Cumulative Incidence of the Composite Outcome in the Overall Population.

The composite outcome included stroke, an acute coro- nary syndrome, and death from cardiovascular causes.

Prediktor Hasil
Menunjukkan risiko stroke yang belum disesuaikan sesuai dengan waktu dari onset
gejala untuk dilakukan evaluasi oleh ahli stroke, skor ABCD2, menemukan pada pencitraan
otak, dan menyebabkan stroke. Dalam analisis regresi Cox multivariabel yang termasuk
temuan pencitraan, skor ABCD2, dan menyebabkan stroke menurut klasifikasi TOAST, tiga
variabel berikut secara independen terkait dengan risiko stroke 1 tahun: beberapa infark otak
akut pada pencitraan otak (rasio hazard untuk perbandingan dengan tidak ada infark, 2,16; CI
95%, 1,46-3,21; P <0,001), skor ABCD2 dari (rasio hazard 6 atau 7 untuk perbandingan
dengan skor 0-3, 2,20; 95% CI, 1,41-3,42; P <0,001), dan aterosklerosis besar-arteri (rasio
hazard untuk perbandingan dengan penyebab yang belum ditentukan, 2,01; 95% CI, 1,29-
3,13; P = 0,002) (Gambar S5 dalam Lampiran Tambahan). Hasil ini sama ketika model
regresi Cox dipasang kembali dengan memperkenalkan skor ABCD2 sebagai variabel
kontinu (rasio hazard per titik, 1,23; 95% CI, 1,10-1,37; P <0,001), beberapa infark akut
sebagai variabel biner (rasio hazard , 2,07; 95% CI, 1,43-3,00; P <0,001), dan aterosklerosis
besar-arteri sebagai variabel biner (rasio hazard, 1,54; 95% CI, 1,11-2,11; P = 0,008). Setelah
imputasi data yang hilang untuk skor ABCD2, menemukan pada pencitraan otak, dan
klasifikasi TOAST, perkiraan serupa. Analisis sensitivitas dibatasi untuk pasien yang
menjalani pencitraan difusi-tertimbang atau 90-hari risiko stroke menghasilkan hasil yang
sama (data tidak ditampilkan).

DISKUSI
Proyek TIAregistry.org melibatkan 4.789 pasien yang terdaftar selama 2,5 tahun di 61
klinik TIA; 78% dari pasien dievaluasi oleh ahli stroke dalam waktu 24 jam setelah onset
gejala. Estimasi Kaplan-Meier tentang risiko hasil gabungan dari kejadian kardiovaskular
utama fatal atau nonfatal dalam 2 hari adalah 6,2%, dan perkiraan risiko stroke adalah 5,1%.
Risiko stroke berulang pada 2 hari, 7 hari, 30 hari, 90 hari, dan 1 tahun adalah kurang dari
setengah yang diharapkan dari kohort historis; misalnya, risiko stroke dan kejadian vaskular
lainnya pada 90 hari di kohort historis adalah 12 sampai 20%, 3,4 dibandingkan dengan 3,7%
dalam kelompok kami. Semakin rendah angka kejadian dalam kelompok kami dapat
dijelaskan oleh implementasi yang lebih baik dan lebih cepat dari strategi pencegahan stroke
sekunder (misalnya, inisiasi segera obat antiplatelet, antikoagulan oral dalam kasus fibrilasi
atrium, revaskularisasi yang mendesak pada pasien dengan stenosis karotis kritis, dan lainnya
sekunder langkah-langkah pencegahan seperti pengobatan dengan statin dan obat tekanan
darah) di klinik TIA kontemporer dibandingkan dengan tempat di mana kohort historis
menerima layanan.3,4
Temuan dari register multisentris saat ini menunjukkan bahwa risiko rendah stroke
dilaporkan oleh satu pusat registry saja 1,2 bagi pasien yang memiliki TIA atau stroke minor
dan yang menerima perawatan di klinik TIA yang diselenggarakan untuk evaluasi jalur cepat
(dilaporkan risiko stroke 1- tahun sebesar 1,95% pada SOS-TIA trial 1 dan risiko stroke 3
bulan sebesar 2% dalam Early Use of Existing Preventive Strategies for Stroke--Penggunaan
Awal Strategi Pencegahan yang ada untuk Stroke [EXPRESS]2) mungkin dapat dicapai dalam
berbagai macam situasi asalkan pasien dievaluasi dan diobati untuk TIA akut dan stroke
ringan secara urgen. Khasiat awal, perawatan intensif dengan agen antitrombotik juga telah
ditunjukkan pada penelitian Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling
Cerebrovascular EventsClopidogrel pada pasien risiko tinggi dengan kejadian
serebrovaskular akut tanpa cacat (CHANCE), yang juga memasukkan pasien dengan TIA
atau stroke ringan dan dirawat dalam waktu 24 jam setelah gejala onset. 19 Hal ini terbukti dari
plot Kaplan-Meier menunjukkan kejadian stroke dari waktu ke waktu dalam penelitian
CHANCE bahwa sebagian besar manfaat terapi antiplatelet ganda dibandingkan dengan
monoterapi dicapai dalam waktu 8 hari setelah gejala onset.19
Hasil pengukuran luaran yang baik pada proyek TIAregistry.org ini tidak tampak pada
populasi dengan risiko lebih rendah dibandingkan dengan populasi pada kohort historis.
Lebih dari duapertiga kohort memiliki skor ABCD2 empat atau lebih, dan risiko yang kami
amati rendah pada setiap strata skor ABCD2 (Gambar. S4B dalam Lampiran Tambahan).

Table 4. One-Year Event Rates.*

Outcome

Patients (N=4583)

no. (%)

Primary outcome

Major cardiovascular events

274

(6.2)

Death from cardiovascular causes

25

(0.6)

Nonfatal stroke

210

(4.7)

Nonfatal acute coronary syndrome

39

(0.9)

Secondary outcomes

Death from any cause

80

(1.8)

Stroke or TIA

533

(12.0)
Stroke

224

(5.1)

TIA

326

(7.4)

Intracerebral hemorrhage

16

(0.4)

Acute coronary syndrome

46

(1.1)

Myocardial infarction

16

(0.4)

Bleeding

87

(2.0)

Moderately severe bleeding

16

(0.4)

Major bleeding

18

(0.4)

* Percentages are KaplanMeier estimates.

Moderately severe bleeding was defined according to the Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Factor for Occluded Coronary
Arteries (GUSTO) definition: bleeding that requires transfusion of blood but does not lead to hemodynamic compromise requiring intervention.

Major bleeding was defined according to the GUSTO definition for severe bleed- ing: documented intracranial hemorrhage or bleeding that causes hemodynam-
ic compromise requiring blood or fluid replacement, inotropic support, ventric- ular assistance devices, surgical intervention (other than vascular site repair), or
cardiopulmonary resuscitation to maintain a sufficient cardiac output.
Lebih dari 75% pasien diperiksa dalam waktu 24 jam setelah onset gejala, yang
memastikan bahwa kejadian awal rekuren ditemukan. Nilai tengah lama tinggal di rumah
sakit sebesar 4 hari tidak mencerminkan beratnya TIA, karena 70% dari pasien memiliki skor
Rankin dimodifikasi 0 dan sisanya memiliki skor Rankin dimodifikasi sebesar 1. Pasien
memiliki kepatuhan terhadap rekomendasi pengobatan sebagaimana terevaluasi saat keluar
rumah sakit dan saat 1 tahun (Tabel 3), dengan tingkat pengobatan yang sama dengan telah
dilaporkan pada penelitian SOS-TIA dan EXPRESS. Masuk akal bahwa risiko yang diamati
selama tindak lanjut adalah risiko stroke yang tersisa setelah tatalaksana faktor risiko,
misalnya pasca terapi antikoagulasi untuk fibrilasi atrium dan antihipertensi serta obat
golongan statin untuk menurunkan tekanan darah dan lipid menjadi target yang dianjurkan.
Pilihan untuk mengevaluasi luaran utama tidak hanya dalam 90 hari, yang biasa digunakan
sebagai titik tindak lanjut dalam percobaan TIA atau stroke ringan, tetapi juga pada lama
follow-up 1 tahun didorong oleh angka kejadian yang rendah yang diharapkan setelah 90 hari
dari follow-up. Risiko 1 tahun masih merepresentasikan risiko jangka pendek sejauh
pencegahan stroke seumur hidup masih diperhatikan.
Dalam penelitian ini, pencitraan otak menunjukkan beberapa infark, skor ABCD2 dari
6 atau 7, dan aterosklerosis arteri besar yang masing-masing terkait dengan risiko stroke dua
kali lipat. Meskipun tingkat kejadian ini jauh lebih rendah dibandingkan dengan pada kohort
historis, kami menemukan bahwa skor ABCD2 masih efektif untuk menjadi instrument
stratifikasi risiko dalam kohort mendesak dan ditangani secara intensif (Gambar. S5 dalam
Lampiran Tambahan), akan tetapi kami juga mengamati bahwa 22% dari stroke berulang
terjadi pada pasien dengan skor ABCD2 kurang dari 4 dan dengan penyebab yang dapat
dicegah seperti atrial fibrilasi dan stenosis arteri karotis internal ipsilateral sebanyak 50% atau
lebih (Tabel S4 dalam Lampiran Tambahan).14,15
Faktor-faktor lain secara independen membantu stratifikasi risiko stroke berulang, seperti
kehadiran beberapa infark pada neuroimaging suatu temuan baru dari register ini. Temuan
ini dapat dijelaskan karena ruptur plak dengan beberapa emboli20 distal atau sumber emboli
jantung. Temuan kami juga menunjukkan bahwa aterosklerosis arteri besar adalah subtipe
stroke yang dikaitkan dengan risiko signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan risiko untuk
membeli subtipe lain pada etiologi stroke (P <0.001) (Gambar 2D, dan Gambar. S5 dalam
Lampiran Tambahan). Dalam hal penyakit jantung (misalnya, fibrilasi atrium), terapi
antikoagulan ditambah pengendalian faktor risiko begitu efektif sehingga risiko residual dari
stroke setelah intervensi ini mungkin sangat rendah.13 Pada pasien dengan penyakit pembuluh
darah kecil, terapi penurun tekanan darah sangat efektif bila dikombinasikan dengan
tatalaksana faktor risiko lain dan terapi antiplatelet.21
Register ini memiliki kekurangan. Pertama, tempat tidak dipilih secara acak melainkan
dipilih atas dasar keberadaan klinik TIA atau perawatan khusus untuk pasien dengan TIA,
dengan setidaknya 100 kasus TIA dievaluasi per tahun selama 3 tahun sebelumnya. Jumlah
rata-rata pasien yang terdaftar per tempat adalah 54, dengan range 1-640 (banyak tempat
bergabung dengan registri pada periode akhir penelitian). Hal ini menunjukkan bahwa baik
peneliti merlakukan rekrutmen tahunan mereka secara berlebihan atau tidak semua pasien
dimasukkan dalam registri. Namun, 4789 pasien yang terdaftar dalam 2,5 tahun di 61 lokasi
merepresentasikan tingkat inklusi rata-rata yang jauh lebih tinggi per tempat dibangingkan
dengan pada sebagian besar uji klinis saat ini yang melibatkan populasi yang sama. Register
kami condong ke ahli stroke yang lebih khusus dan mungkin terdaftar kelompok pasien yang
memiliki karakteristik yang berbeda dari pasien dalam studi berbasis populasi, namun hal itu
mungkin mewakili pasien yang direkrut ujiklinisnya saja. Kedua, karena keterbatasan sumber
daya, kami mampu mengaudit hanya 10% data untuk akurasi. Meskipun kejadian luaran
primer dan peristiwa pendarahan besar telah diputuskan, kejadian luaran primer mungkin
tidak dilaporkan dalam register. Karena alasan ini, luaran primer kami menunjukkan hanya
poin yang keras saja dan tidak mungkin untuk dilewatkan. Ketiga, dari 4.583 pasien yang
dianalisis, 4200 (91,6%) memiliki follow-up data 1 tahun yang tersedia saat analisis ini. Fakta
bahwa data yang hilang selama lebih dari 380 pasien mungkin telah mempengaruhi sebagian
perhitungan angka kejadian 1 tahun.
Dalam proyek TIAregistry.org, kami mengamati bahwa kejadian kardiovaskular
setelah TIA atau stroke ringan ditemukan lebih rendah dibandingkan dengan kohort historis.
Temuan kami mungkin mencerminkan risiko kontemporer kejadian kardiovaskular berulang
antara pasien dengan TIA atau stroke ringan yang mengaku klinik TIA dan yang menerima
kontrol faktor risiko dan pengobatan antitrombotik seperti yang direkomendasikan oleh
pedoman saat. Meskipun kami menemukan bahwa skor ABCD2 adalah prediktor yang baik
dari risiko, temuan kami menunjukkan bahwa membatasi penilaian mendesak untuk pasien
dengan skor 4 atau lebih akan kehilangan sekitar 20% dari orang-orang dengan stroke
berulang dini. Beberapa infark pada pencitraan neurologi dan penyakit aterosklerosis arteri
besar juga merupakan prediktor independen yang kuat dari kejadian vaskular berulang. Hasil
ini mungkin membantu dalam desain dan interpretasi uji coba secara acak di masa depan.