PEDOMAN

LOKET PENDAFTARAN/REKAM MEDIS

UPT PUSKESMAS GANTRUNG

DISUSUN

OLEH

LOKET PENDAFTARAN/REKAM MEDIS

TH. 2016
 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Sasaran Pedoman

D. Ruang Lingkup Pedoman

E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

B. Distribusi ketenagaan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang

B. Standar fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan

B. Metode dan Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN KERJA

BAB VII PENGENDALIAN MUTU

BAB VIII PENUTUP

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perkembangan rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang

2500-3000 SM di spanyol, ditemukan pada pahatan dinding gua (batu), daun daun

yang telah kering dan tulang-tulang. Juga pada abad 18 oleh Benyamin Franklin

(USA) pelopor berdirinya rumah sakit pennyslvania di philadelphia (1752).

Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di indonesia melakukan kegiatan

pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan

maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Beberapa

perubahanan peraturan pemerintah mengenai kewajiban untuk menyimpan simpan

rahasia kedokeran termasuk berkas rekam medis. Pada masa 1960 an dengan

dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas

kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk rekam

medis.

Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan informasi pelayanan
pasien secara efektif dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses

pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah di akses disertai dengan

keamanan yang baik. Unsur unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam medis,

yaitu :

Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24

jam dan hanya dibuka oleh pihak yang berwenang.

Berkualitas, hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu :

a. Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan data

b. Pengumpulan data ; proses elemen data terakumulasi

c. Rumah data ; proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan

dan menyimpan data

Analisa data ; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai

aplikasi perangkat lunak yang digunakan. Ciri ciri data yang berkualitas,

yaitu :

a. Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid

 b. Mudah di akses, butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan

danmempunyai nilai legal (batasan jumlah yang boleh dimasukkan)

c. Menyeluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama sama

dapat dipercaya

d. Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data harus senantiasa

yang terbaru

e. Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang

dan jernih, sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya

f. Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan

pada tingkatan yang benar

g. Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung

aplikasi atau proses

h. Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja

proses dan aplikasi

i. Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan

benar (timeliness), artinya tergantung pada bagaimana data

digunakan dan dalam konteks apa

j. Menjaga keamanan, secara keseluruhan yang terpenting keamanan

data, privasi data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah

perangkat yang membentengi data dan informasi rekam medis

B. Tujuan

Tujuan umum rekam medis adalah terlaksananya pelayanan loket

pendaftaran/rekam medis secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah data base

komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di UPT Puskesmas

Gantrung.

Tujuan rekam medis satunya mudah digunakan dengan istilah ALFRED yang

berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum(legal), finansial,

riset, edukasi dan dokumentasi, selanjutnya dengan majunya teknologi informasi,

kegunaan rekam medis kesehatan di kelompokkan 2 kelompok besar. Pertama

berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer), dan kedua yang

berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan

langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi

dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk :

1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu

membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah

mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayana

kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.

2. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang

diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang

bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, dan membantu

pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosa

pasien.

3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas

yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam

menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik serta

mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan

4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan

aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada

organisasi pelayanan kesehatan

5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan

kesehatan yang diterima pasien.

Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan

lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan : edukasi, riset,

peraturan (regulasi), pengambilan kebijakan dan industri.

C. Sasaran

Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga loket pendaftaran/rekam medis dan

tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di UPT

Puskesmas Gantrung.
Sasaran dari kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis adalah

meminimalkan kartu status rekam medis terselip di rak penyimpanan maksimal 5

status rekam medis per bulan.

D. Ruang Lingkup

Ruang lingkup rekam medis antara lain :

1. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan

primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata

sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan

evaluasi pelayanan kesehatan.

2. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi

aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential),

sekuritas, privasi serta integrasi data

3. Mananjemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi

berdarsarkn kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan

manajemen informasi kesehatannya

E. Batasan Operasional

Batasan operasional loket pendaftaran/rekam medis sangat luas, dilihat alur

pelayanan dan kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke

puskesmas sampai pasien pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat

lanjutan.

Bentuk pelayanan rekam medis :

1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas, adalah rekam medis yang berisi

lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan simpan

secara manual

2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi, rekam medis

berbasis komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran, data pasien

masuk, pasien keluar/meninggal dan pengolahan data. Sedangkan lembar

administrasi dan medis yang diolah masih secara manual

3. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas

4. Pelayanan sistem informasi terpadu

5. Pelayanan MIK dengan rekam kesehatan elektronik

Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

 a. Sebagai alat komuikasi antara dokter adan tenaga ahli lainnya yang ikut

ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan

perawatan kepada seorang pasien

b. Sebagai dasar ntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien

c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan,

pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat

d. Sebagai bahan yag berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap

kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit mapun dokter dan

tenaga kesehatan lainnya

f. Menyediakan data data khusu yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang

diterima oleh pasien

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan

F. Landasan Hukum

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data

medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan

lainnya. Peraturan yang berkaitan dengan pengelolaan rekam medis yaitu

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan bab 11 J tentang tenaga keteknisian medis perekam medis

b. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;

c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun

2004,tentang Puskesmas;
 d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang

Kesehatan di Kabupaten/Kota;

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia untuk bagian loket pendaftaran/rekam medis sesuai

dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.377/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekem Medis dan

Informasi Kesehatan mempunyai persyaratan :

1. SMA dengan keterampilan/sertifikat tambahan mengenai rekam medis

2. Diploma 3 (D3) rekam medis dan informasi kesehatan

3. Strata 1 (S1) Kesehatan Masyarakat

Jabatan Fungsi Kualifikasi

 Koordinator loket Mengkoordinir tugas S1 Kesehatan

pendaftaran/reka loket pendaftaran dan Masyarakat

m medis rekam medis SMA ++++ keahlian

rekam medis
Staf loket Melaksanakan tugas D3 Rekam Medis
pendaftaran/ loket SMA + ++ sertifikat
rekam medis pendaftaran/rekam rekam medis
medis

B. Distribusi Ketenagaan

Distribusi jumlah tenaga yang ada di loket/pendaftaran rekam medis

sebanyak 2 orang, terbagi di pendaftaran dan BPJS 1orang, rekam medis 1orang.

C. Jadwal Kegiatan

Pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di kecamatan dan kelurahan di mulai

dari :

Senin Kamis, pukul 07:30 12:00

Jumat, pukul 07:30 10:00

Sabtu, pukul 07:30 11:00 (puskesmas kelurahan)

Untuk pelayanan 24 jam, jadwal kegiatan loket/pendaftaran rekam medis

dilaksanakan oleh petugas (Perawat / Bidan) jaga UGD.

BAB III

STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruang

Ruangan loket/pendaftaran rekam medis di lima puskesmas kelurahan ada di

dekat pintu masuk puskesmas. Untuk ruangan loket/pendaftaran rekam medis di

UPT Puskesmas Gantrung di fasilitasi dengan ruang tunggu, baik itu di depan loket

pendaftaran/rekam medis maupun di kanan kiri lorong poli, juga disediakan

televisi dan kipas angin untuk kenyamanan di ruang tunggu pasien.

Denah Loket/pendaftaran rekam medis Lantai 2.

 Letak ruang pedaftaran loket/rekam medis untuk unit pelayanan 24 jam

ada dekat pintu masuk unit pelayanan 24 jam. Dimana petugas loket/pendaftaran

rekam medis adalah dokter / perawat / bidan jaga yang juga merangkap petugas

kasir juga.

Keterangan denah ruang loket pendaftaran/rekam medis yaitu :

Ruang/denah/bagi
Keterangan
an
A Kasir
B/C/G/H/F Pendaftaran
E Server
Lemari alat tulis kantor bagian
G/H
loket/pendaftaran rekam medis
M/N/O/P/Q Lemari rak status rekam medis
I/J/K/L Meja adminisrasi rekam medis
2. Standar Fasilitas

Prasarana dan sarana yang harus dimiliki puskesmas untuk meningkatkan

kualitas pelayanan loket pendaftaran/rekam medis adalah sebagai berikut :

1. Meja tulis dan kursi untuk administrasi pendaftaran, kegunaannya untuk

merapikan status rekam medis yang berobat

2. Komputer dan printer untuk proses pendaftaran yang sudah terhubung

dengan internet dan jaringan lokal

3. Server, Hub (jaringan dan UPS untuk database simpustronik dan jaringan

internet di seluruh ruangan puskesmas di semua lantai puskesmas

4. Kipas angin untuk pendingin ruangan di pendaftaran dan penyimpanan

status

5. Lemari rak penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan muat

untuk lalu lalang petugas mengambil dan menyimpan kartu rekam medis

6. Lemari untuk menyimpan alat tulis kantor keperluan loket pendaftaran dan

blanko pendaftaran, alat tulis kantor, dan lainnya

7. Papan nama loket dan rekam

8. Papan pengumuman, televisi dan ruang tunggu yang nyaman di depan

loket pendaftaran

Jumla Keteranga
No Nama Alat Spesifikasi
h n
Server dan
1 1 Baik
perlengkapannya
2 Personal Komputer 1 LG Baik
3 Printer 1 Canon Baik
4 Televisi 1 LG Baik
5 Lemari Rak Status 1 Baik
6 Kursi Biru 2 Baik
7 Meja Panjang 1 Baik
8 Meja komputer 1 Baik
9 Kipas angin 1 Miyako Baik
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data

medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan

lainnya. Pelaksanaan pendaftaran dilakukan seperti dibawah ini:

1. Mempersiapkan alat alat pendaftaran seperti dibawah ini :

Server, Komputer, Printer yang sudah memiliki jaringan internet dan lokal

jaringan

Aplikasi soft ware SIMPUSTRONIK

Alat tulis kantor

Power on komputer dan sudah log in aplikasi SIMPUSTRONIK dan PCARE

Petugas yang terampil dan cekatan

2. No. antrian yang sudah disiapkan di meja

3. Membuka situs http://192.168.0.1/puskesmasku pada mozilla dan

https://pcare.bpjs-kesehatan.go.id untuk cek kepersertaan BPJS/ASKES.

4. Komputer dengan aplikasi SIMPUSTRONIK dan internet yang harus sudah

login dengan memasukkan Username dan Password terlebih dahulu.

5. Persiapan peralatan ; Kartu kunjungan dan alat tulis kantor

6. Petugas memanggil no antrian secara urut.

7. Petugas menanyakan keluhan pasien dan meminta FC. KK, FC. KTP,

ASKES/BPJS/KJS

8. Petugas mengklik menu pendaftaran kunjungan

9. Bagi pasien baru petugas harus mencek terlebih dahulu nama pasien dan

nama KK dengan menginputnya terlebih dahulu secara bergantian,

apabila tidak ditemukan, klik pasien baru

10. Bila pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien

sebanyak 5 digit, contoh 02036, tanyakan kembali nama kk, nama pasien

yang berobat dan alamat pasien untuk mencocokkan kesamaan data dan

untuk yang berbeda alamat maupun tanggal lahir langsung mengedit

alamat dan tanggal lahir yang salah penginputan

11. Untuk pasien baru : input nama pasien, nama pendek, tempat lahir, tgl

lahir dan seterusnya lengkap, lalu klik next, input kembali nama kepala

keluarga, alamat lengkap, no. telp, lalu next, input jenis pelayanan,

tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien. Apabila keluhan dan

kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5

th, di arahkan ke poli MTBS , lainnya diarahkan ke poli

umum/gigi/KIA/KB.

12. Untuk pasien lama, ketika input no. kartu berobat dan nama pasien

tidak ada, maka klik pasien baru, dengan petunjuk penginputan sama

seperti pasien baru.

13. Untuk pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien

sebanyak 5 digit, contoh 02036, tanyakan nama pasien, apabila tertera di

monitor nama pasien, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien

klik poli tujuan, dan input no. bpjs/askes, lalu save.

14. Petugas menulis di sampul buku rekam medis, nama pasien, tanggal

lahir, nama kk dan alamat, dan nomor JKN bila ada.

15. Bagi pasien yang memiliki 2 kartu berobat, maka harus di pilih kartu

yang terakhir kunjungan, no kartu berobat lama pada SIMPUSTRONIK di

edit, dan status rekam medis lama di satukan ke status rekam medis no

kartu kunjungan terakhir, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di

arahkan ke poli MTBS lainnya diarahkan ke poli umum/gigi/ KIA/ KB. hal

ini juga sama dengan mengklik poli tujuan yang diarahkan pasien

16. Petugas mencek No. BPJS/ASKES pada aplikasi PCARE, apabila ada

tunggakan, pasien di haruskan membayar tunggakan baru bisa berobat

dengan menggunakan kartu BPJS nya (pasien membayar). Apabila tidak

 ada tunggakan, pasien dipersilahkan menunggu di no kamar yang

disebutkan petugas

17. Apabila pasien sudah merasa membayar BPJS, petugas meminta bukti

struk pembayaran ATM BPJS, lalu di satukan dengan slip pembayaran

dan pasien dipersilahkan menunggu di nomor kamar yang disebutkan

petugas

18. Jika dalam pengecetakan no. BPJS/ASKES di PCARE, hasilnya tertera

PPK BPJS/ASKES bukan tertulis di Gantrung, pasien diberitahukan agar

rujukan di ambil di tempat yang tertulis di PCARE dan pasien dilayani

sebagai pasien umum (membayar)

Prosedur penerimaan pasien

a. Penerimaan pasien rawat jalan

1) Pasien Baru

Setiap pasien baru di terima di loket pendaftaran, dan akan

diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai

data identitas sosial pasien yang harus diinput dalam

SIMPUSTRONIK. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien

yang akan digunakan sebagai kartu kunjungan berobat, yang harus

dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke puskesmas. Setelah

selesai proses pendaftaran pasien baru, pasien dipersilahkan

menunggu di kamar poli yang dituju, sementara petugas loket

menyiapkan buku rekam medis. Selanjutkan rekam medis akan

didistribusikan di poli yang dituju. Setelah mendapatkan pelayanan

yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap

pasien :

a) Pasien boleh langsung pulang

b) Pasienen diberikan pengantar ke laboratorium

c) Pasien dirujuk ke rumah sakit

d) Pasien harus ke ruang perawatan

Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke

loket pendaftaran sebelum selesai jam pelayanan.

2) Pasien Lama
 Pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat ke puskesmas,

maka pasien mendatangi loket pendaftaran dengan menunjukkan

kartu kunjungan berobat. Data yang ada dikartu kunjungan akan

diinput pada menu kunjungan dalam SIMPUSTRONIK. Setelah

selesai proses pendaftaran pasien lama pasien dipersilahkan

menunggu, sementara petugas loket menyiapkan rekam medis.

Selanjutkan kartu status akan didistribusikan di poli yang dituju.

Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke

loket pendaftaran sesudah jam pelayanan di hari yang sama.

3) Prosedur Pelayanan 24 Jam

Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien

didaftarkan baik itu pasien baru didaftar dan dibuatkan rekam

medis baru, untuk pasien lama maka catatan rekam medis ditulis di

rekam medis dalam bentuk lembaran dan disetor ke petugas rekam

medis oleh petugas jaga shift malam pada akhir jaga untuk

dimasukkan kedalam rekam medis pasien.

Setelah mendapatkan pengobatan di pelayanan 24 jam, ada

beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

a) Pasien boleh langsung pulang setelah mendapatkan resep dan

obat

b) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan menggunakan ambulan

c) Pasien harus ke ruang perawatan untuk rawat inap

b. Penerimaan pasien rawat inap dan rawat bersalin

Pasien datang ke loket pendaftaran jika datang pada saat jam pelayanan

dan bila pasien datang diluar jam pelayanan maka pasien didaftar oleh

petugas jaga UGD (dokter / perawat/ bidan). Jika ada indikasi dokter

pasien harus dirawat, maka pasien dimasukkan keruang perawatan, dan

petugas jaga UGD melakukan registrasi rawat inap.

B. Pencatatan

Pencatatan berkas rekam medis adalah melengkapi berkas rekam medis yang

berobat ke puskesmas, mulai dari penulisan identitas di berkas medis, mencap tgl.
 kunjungan, poli tujuan dan juga melengkapi catatan resep dan pendistribusiannya

ke poli yang dituju. Rincian kegiatan yang dilakukan pada tahap pencatatan rekam

medis adalah :

1. Petugas menyapa pasien.

2. Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian

3. Petugas memanggil sesuai nomor antrian

4. Petugas menanyakan maksud kedatangan pasien

5. Petugas menanyakan identitas atau kartu berobat pasien

6. Petugas mengentry data ke dalam simpustronik

7. Petugas mencari nomor rekam medis di rak penyimpanan

8. Petugas mendistribusikan rekam medis kepada masing-masing poli

C. Penyimpanan rekam medis

Penyimpanan rekam medis di UPT Puskesmas Gantrung manganut sistem

penyimpanan rekam medis secara desentralisasi. Artinya terjadi pemisahan antara

rekam medis rawat jalan, pelayanan 24 jam, rawat inap dan rawat bersalin. Rekam

medis rawat jalan di simpan di loket pendaftaran tersimpan dalam lemari tertutup

dan terkunci. Rekam medis pelayanan 24 jam disimpan di ruangannya sendiri

Rekam medis rawat inap dan rawat bersalin disimpan di ruangannya masing

masing, untuk rawat bersalin juga diruangannya masing masing

Penyimpanan no. rekam medis berdasarkan 5 digit terakhir nomor rekam

medis, di simpan berurutan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Nomor terkecil

ada di rak paling atas dan nomor terbesar ada di rak paling bawah, pada rak tahun

kunjungan yang sama. Sistem ini dikenal dengan sistem nomor langsung. Sistem

nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara

terurut sesuai dengan urutan nomornya.

Pengambilan rekam medis pada rak status penyimpanan rekam medis.

pengambilan harus sesuai dengan nomor rekam medis pasien berobat. Tahapan

pencarian rekam medis pada rak penyimpanan yaitu :

1. Temukan rekam medis pasien berdasarkan nomor rekam medis pasien

yang terdiri dari 3 digit terakhir.

 2. Periksa nama kepala keluarga dari rekam medis yang ditermukan pada

rak, apakah sama dengan nama kepala keluarga yang ada di kartu

berobat pasien.

3. Lihat kembali nama pasien yang mau berobat.

4. Apabila kartu rekam medis pasien tidak ditemukan, ambil satu kartu

rekam medis untuk contoh pembuatan kartu rekam medis pasien yang

berobat

5. Susun dan taruh kartu rekam medis yang sudah ditemukan di meja

bagian tengah.

6. Cap tanggal kunjungan hari bersangkutan di buku rekam medis

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam

medis yaitu :

a. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.

b. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus

segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-

lembaran yang diperlukan.

c. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapihan dan keteraturak

rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

d. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid

D. Pendistribusian rekam medis

Pendistribusian kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan

setelah administrasi rekam medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status

rekam medis berdasarkan poli tujuan, lalu mengurutkan nomor antrian panggilan

dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Lalu didistribusikan ke poli tujuan.

E. Pelaporan

Pelaporan pada UPT Puskesmas Gantrung terbagi dua yaitu, pelaporan

internal dan pelaporan eksternal. Pelaporan internal ada setiap hari dan bulanan di

kerjakan, untuk laporan harian rekapan jumlah pasien harian, untuk laporan

bulanan internal laporan jumlah kunjungan pasien perbulan yang dimasukkan

dalam kinerja harian karyawan.

F. Penyusutan dan pemusnahan rekam medis

 Rekam medis di puskemas mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis

yang kecil, sehingga timbul masalah mengenai kurangnya ruang penyimpanan.

Perencanaan tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan

sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Pada

umumya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 2 tahun terakhir

dihitung sejak tanggal terakhir berobat berkas rekam medis tersebut juga tidak

digunakan lagi. Lakukan pemilahan berkas rekam medis aktif dan tidak aktif.

Berkas rekam medis tidak aktif dimusnahkan. Tujuan penyusutan rekam medis

adalah :

1. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan

berkas rekam medis yang baru.

3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan

rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan

4. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi

yang tidak bernilai guna

Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran

secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,

mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

BAGAN ALUR PENDAFTARAN

Tidak
Kartu Berobat/ No. RM Mengisi lembar Identifikasi pasien baru dan
menginput kunjungan ke SIMPUSTRONIK
dan buat rekam medis

Ya

Input Kunjungan di SIMPUSTRONIK berdasarkan

no. RM

Cari di rak penyimpanan berdasarkan

th. Kunjungan dan nomor rm
 Stempel tgl kunjungan,

Urutkan berdasarkan poli tujuan dan antrian

Distribusikan kartu ke poli tujuan dan urutkan

kembali antrian dari nomor terkecil ke nomor
terbesar

Jemput rekam medis yang sudah di proses perawat dan dokter

Masukkan rekam medis sesuai nomor urut

BAB V

LOGISTIK

Logistik rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan

kebutuhan pengadaan, penyimpanan, penyaluran dan pemeliharaan serta

pengahapusan alat-alat, sehingga mampu menjawab tujuan dan bagaimana cara

mencapai tujuan dengan ketersediaan bahan logistik setiap saat bila dibutuhkan

dan dipergunakan secara efisien dan efektif.

Seperti perencanaan kebutuhan pengadaan barang formulir, alat tulis kantor,

dan pendingin ruangan di awal tahun untuk kebutuhan puskesmas kecamatan dan
lima puskesmas kelurahan di wilayah kecamatan pasar rebo. Perencanaan perlu di

diskusikan dengan pemakai (bagian peyimpanan rekam medis) dan puskesmas

keluarahan untuk diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala tata usaha dan

kepala puskesmas.

BAB VI

KESELAMATAN SASARAN

A. Pengertian

Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat

asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk assesment risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis

insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi

solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi

yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera,

cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.

B. Tujuan

Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan

yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai

tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di puskesmas, meningkatkannya

akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian

tidak diharapkan di puskesmas, dan terlaksananya program-program pencegahan

sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju

keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah:

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

2. Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.

Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus

yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.

3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem

dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen

hal potensial bermasalah.

4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan

mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden.

5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara

komunikasi yang terbuka dengan pasien.

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong

karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar

bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.

 7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.

Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk

melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus

diterapkan. Standar tersebut adalah :

1. Hak pasien

2. Mendidik pasien dan keluarga

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien

6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien

7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai

keselamatan pasien

Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien puskesmas :

1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program

keselamatan pasien rumah sakit.

2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2

tahun

3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit

4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran

manajemen dan karyawan

5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)

6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas

seperti tersebut di atas

7. Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti tersebut di

atas) dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi

pelayanan keselamatan pasien puskesmas

8. Program khusus keselamatan pasien puskesmas

 9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien

puskesmas dan kejadian tidak diharapkan

Keselamatan Sasaran Pasien di Poli Umum UPT Puskesmas Gantrung

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien

sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua

pelayanan yang diterima oleh pasien.

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur:

Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm).

3. Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis

pasien berobat terselip lima pasien perbulan.

Dalam setiap kegiatan pelayanan poli umum perlu diperhatikan keselamatan

sasaran, yakni pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala

kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya

pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang

akan dilaksanakan.
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Dalam setiap kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis perlu

diperhatikan keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait,

dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat

terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus

dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.

 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Untuk mengukur kinerja pelayanan poli umum tersebut harus ada indikator

yang digunakan. Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat

keberhasilan pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di UPT Puskesmas

Gantrung dengan menemukan pengisian rekam medis yang belum lengkap.

 BAB IX

PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menjalankan

pelayanan loket/ pendaftaran rekam medis di UPT Puskesmas Gantrung,

Kecamatan Kebonsari Kabupaten Madiun. Keberhasilan kegiatan pelayanan

kesehatan tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait terutama

tenaga kesehatan yang bekerja dengan profesional.