FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA

INTRODUCCIN

La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas reas desprovistas
de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo
ello es notorio en la mitad distal del hueso.
El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria
nutricia del hueso, agravando an ms el dficit vascular.
La metfisis inferior presenta una vascularizacin an ms emprobrecida, si
consideramos que a ese nivel la arteria nutricia est terminando en su
distribucin, y a ella no alcanza la vascularizacin epifisiaria distal.
Est recubierta por cara antero-interna slo por el tegumento cutneo. El rasgo
de fractura oblcuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un
cuchillo.
Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo;
sorprende a la piel contra el plano seo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y
se fractura el hueso.
La accin de los msculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de
rasgo oblcuo o helicoidal (inestables), los msculos ejercen una accin
contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difcil
reduccin y extremadamente inestables.
La membrana intersea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peron desde sus
extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de
fractura, limitndose su desplazamiento axial y lateral.

DEFINICION

Se considera como fractura de la difisis de la tibia, aqulla que ocurre entre dos lneas
imaginarias: la superior coincidente con el plano difiso-metafisiario proximal, y la
inferior con el plano difiso-metafisiario distal.

Las fracturas que ocurren por encima de este lmite superior, corresponden a fracturas
de la metfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo
del lmite inferior, corresponden a fracturas de la metfisis distal o del piln tibial; ms
hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

CLASIFICACION

Se las clasifica desde 3 puntos de vista:

1. Segn su localizacin:

del tercio superior.

del tercio medio.
del tercio inferior.
2. Segn su mecanismo:

por golpe directo.

por mecanismo indirecto.
por torsin.
por cizallamiento.
por flexin.
por compresin.

3. Segn la anatoma del rasgo:

Transversales - rasgo nico

Oblcuas - rasgo doble
Espirodeas - conminuta
Conminutas - con estallido

4. Segn hayan sido provocadas por un traumatismo de:

Baja energa.
Alta energa.

SINTOMAS

Con frecuencia se encuentran presentes todos los sntomas y signos propios de las
fracturas, por lo cual, en la mayora de los casos, el diagnstico fluye desde la simple
inspeccin:

Dolor intenso.
Impotencia funcional, aunque el peron est indemne.
Edema.
Equmosis.
Crpito seo con los intentos de movilizar la pierna.
Frecuente desviacin de los ejes: angulacin y rotacin del segmento distal.
Movilidad anormal de los fragmentos.
Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una
fractura, generalmente de graves caracteres.

Por ello, el diagnstico de la fractura misma es fcil, sin tener que recurrir a maniobras
semiolgicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilizacin de
los fragmentos buscando crpito seo, o movilidad de los fragmentos.

El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia

distal), neurolgicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesin
puntiforme de la piel).
EXAMEN RADIOGRAFICO

Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias

Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo
por lo menos una articulacin (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.
Proyeccin antero-posterior y lateral.
Correcta tcnica radiogrfica.

La semiologa radiogrfica permite investigar:

Estado biolgico del esqueleto.

Nivel de la fractura.
Anatoma del rasgo: nico, mltiple, conminucin, direccin, forma, etc.
Compromiso del peron.
Desviacin de los fragmentos.

Los datos referidos son esenciales para configurar el pronstico y el plan teraputico.
De este modo tenemos con frecuencia:

Rasgo transversal o ligeramente oblcuo: propio de fractura por golpe directo,

estable y de fcil tratamiento ortopdico.
Rasgo espirodeo: producido por un movimiento de torsin o rotacin de la
pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unin del 1/3
medio con el distal; de muy difcil reduccin, inestables; los extremos seos
suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.
Rasgo mltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente
por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va
acompaada de grave contusin de partes blandas, extensos hematomas,
erosiones de la piel o exposicin de los fragmentos.
Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento.

TRATAMIENTO

Abordaremos este aspecto, por razones prcticas, en dos momentos de la evolucin:

I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.

II. Tratamiento definitivo.

Tratamiento de suma urgencia

Corresponde a un momento crtico, dramtico por las circunstancias en que ha sucedido

el accidente, por la inquietud angustiosa que trae consigo, adems del dolor y necesidad
de tomar una conducta urgente.
Debe considerarse adems que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada
que en esos momentos se adopte, dependa la evolucin futura de la enfermedad.
Exposicin del foco, compromiso vascular o neurolgico, shock, dolores indebidos,
etc., suelen ser las consecuencias de una toma de decisin errada.

Conducta a seguir

1. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinacin inteligente.

2. Coja suavemente, pero con firmeza, el pie y el tobillo y procure, con una
traccin axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotacin de la
pierna fracturada.
3. Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raz del muslo hasta el pie, con
cualquier elemento rgido: tabla, cartn, esqu, etc. Incluso da buen resultado un
peridico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal.
4. Fije todo el miembro inferior a la frula rgida (frula de Thomas), con vendas,
correas, etc.
5. Por ltimo, si no tiene elementos rgidos a su disposicin, fije el miembro
fracturado, traccionado, al miembro sano.

Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa; si procede con calma y
seguridad no debiera provocar dolor.

Si tiene analgsicos a su disposicin, selos sin vacilar, inyectndolos 15 minutos antes

de intentar cualquier maniobra.

Otras recomendaciones

Abrigue al enfermo.
Pierna elevada.
Aydelo psicolgicamente infundindole confianza.
Ofrzcale avisar a sus familiares.
Si le es posible, acompelo.
Determine su traslado urgente a un servicio especializado.
Si ha administrado medicamentos (analgsicos, sedantes, opiceos, etc.)
indquelo por escrito.
Informe por escrito las circunstancias en que encontr al enfermo: pulso,
respiracin, estado de conciencia, comprobacin del estado circulatorio y
neurolgico de la pierna fracturada.
Por ltimo, deje constancia de cualquier otro hecho de inters: otras lesiones,
estado de ebriedad, prdida de conciencia, etc.

En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la especialidad.

Tratamiento definitivo

Quizs sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al
tratamiento definitivo.

La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del

tratamiento, o dificultades en el manejo de la fractura misma, es inquietante:
 Elevada incidencia de exposicin del foco de fractura.
Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la difisis tibial,
agravado por el traumatismo quirrgico de la tcnica operatoria, con el riesgo
inminente de la infeccin consecutiva.
Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas
fracturas de rasgos oblcuos o helicoidales.
Dificultad a veces invencible para lograr la reduccin correcta.
Obligacin de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral
(varo y valgo del fragmento distal).
Conocida lentitud de los procesos de osteognesis reparadora.
Frecuente produccin de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles,
rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cudriceps,
etc.

Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el mdico en esta fractura,
explica que se sigan todava planteando diversos mtodos de tratamiento.

Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones, la excelencia del
mtodo quirrgico (osteosntesis) como tratamiento ideal; hay otros, tambin con
excelentes razones, que preconizan como ideal el tratamiento ortopdico.

La respuesta correcta al problema de cada enfermo, est en recordar que la decisin

teraputica est determinada por la consideracin de numerosas circunstancias, que
suelen ser diferentes en cada caso en particular, y slo el estudio y evaluacin
inteligente y criteriosa de cada caso, permitir la eleccin del mtodo teraputico ideal:

Tipo de fractura.
Anatoma de los rasgos.
Inestabilidad de los fragmentos.
Estado de la piel de la pierna.
Edad del enfermo.
Experiencia del equipo de mdicos tratantes.
Nivel de adecuacin de infraestructura hospitalaria (pabelln asptico, apoyo
radiogrfico, excelencia de instrumental, etc.).

Slo despus de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso, el mdico deber
tomar una decisin definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular.

En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el

tratamiento ortopdico, no quirrgico, sera, en la mayora de los casos, el ms eficaz y
el que menos riesgos presenta al enfermo. Mtodos no agresivos, usados en forma
simple o complementados con tcnicas de traccin, empleando el yeso como elemento
de contensin e inmovilizacin, con una tcnica correcta, logran conseguir, en la
inmensa mayora de los casos, consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5
meses.

Tratamiento ortopdico

Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe reducir
a inmovilizar la fractura. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con
facilidad, no hay contractura muscular, an el edema no se ha producido; por lo tanto,
las condiciones para lograr una reduccin e inmovilizacin son ideales.

En general, si se acta con suavidad, inspirando y ganndose la confianza del paciente,

ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural).

1. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso

mismo de la pierna acta alineando y reduciendo la fractura.
2. Mdico sentado frente al enfermo en un nivel ms bajo que la camilla.
3. Colocacin de malla tubular y proteccin de las prominencias seas.
4. Control visual de la correcta alineacin de los ejes de la pierna: eje lateral,
antero posterior y rotacin.
5. Colocacin de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer
tiempo).
Se controla y corrige los ngulos del pie, evitando la posicin en equino, en varo
o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotacin, varo-valgo y ante o
recurvatum.
6. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de
la rodilla (segundo tiempo).
7. Control radiogrfico de la posicin de los fragmentos.
8. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexin; entonces, se prolonga el
yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo).
9. Enfermo hospitalizado:
o Pierna elevada.
o Control clnico permanente.
o Alerta ante los signos de compresin dentro del yeso.
o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilizacin de los dedos del
pie, cudriceps y cadera.
10. Alta cuando:
o Se haya comprobado que no hay edema.
o El control radiogrfico demuestra una correcta y estable reduccin.
o No haya molestias derivadas del yeso.

Cuidados posteriores

Primera fase

1. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del
yeso) desde el da siguiente de la reduccin.
2. Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada.
3. A los 7 a 10 das, el riesgo del edema prcticamente ha desaparecido y ya no es
necesario mantener la pierna elevada.
4. Controlar la prctica de los ejercicios de cudriceps, cadera y movimiento de los
dedos del pie.
5. El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10
das.
6. As se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una
segunda fase en el tratamiento.
7. Nuevo control radiogrfico.
Segunda fase

Transcurridas 4 a 5 semanas:

1. Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la piel.

2. Control clnico de la estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el
examen clnico y no el aspecto radiogrfico del foco de fractura, el que da una
ms fiel informacin respecto al progreso de la consolidacin.
3. Radiografa: de control sin yeso.
4. Colocacin de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la
primera vez.
o Taco de marcha.
5. Nueva radiografa de control, una vez fraguado el yeso.
6. Correccin de desviaciones de eje si las hubiera.
7. Si el grado de estabilidad clnico del foco de fractura confiere confianza en
cuanto a su solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Si as
no ocurriera, no se autoriza la marcha hasta el prximo control.

En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se
mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento.

Tercera fase

Cumplidas las 12 semanas:

1. Se retira el yeso.
2. Aseo y examen del estado trfico de la piel.
3. Control clnico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura.
4. Radiografa de control.

Segn sea de confiable clnicamente el callo seo, complementado por la informacin

radiogrfica, se procede:

1. Retiro definitivo del yeso.

2. Deambulacin controlada con apoyo de bastones.
3. Venda elstica.
4. Rehabilitacin controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos.
5. Rehabilitacin controlada de cudriceps.
6. Control clnico cada 10, 15, 20 y 30 das, hasta su recuperacin completa.
7. Control radiogrfico a los 30 y 60 das de sacado el yeso.

Inmovilizacin funcional

Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y segn sea de confiable clnicamente el callo

de fractura, y dependiendo de la experiencia tcnica del mdico tratante, podra iniciarse
la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento), con apoyo en
tuberosidad anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base de los platillos
tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano, dejando libre el hueco poplteo, lo que le
permite la libre flexin de la articulacin de la rodilla.
En la medida que haya dudas clnicas de una consolidacin retrasada o falta de
tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso, es aconsejable decidirse por continuar la
segunda y tercera fase con bota larga, bien modelada y ambulatoria.

La tcnica del yeso con "inmovilizacin funcional", reactualizada por Sarmiento,

corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado
en el manejo de esta modalidad teraputica.

Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia

En la inmensa mayora de los casos, la fractura de tibia no presenta hechos clnicos que
compliquen la evolucin y el tratamiento que hemos descrito. Sin embargo, con cierta
frecuencia, la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el
plan teraputico que hemos sealado:

Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas.

Fracturas con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras, etc.
Fracturas inestables.

Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones teraputicas variadas y que
son particulares para cada caso en estudio. Su tratamiento es propio del especialista, en
un ambiente mdico-quirrgico altamente especializado. Daremos solamente algunas
pautas bsicas de procedimiento.

1. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento segn ciertos principios

bsicos:

a. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada

(tratamiento incruento).
b. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto.
c. Aseo fsico y quirrgico del foco.
d. Aponer o reducir los extremos seos; no olvidemos que no es se
precisamente el objetivo de la intervencin.
e. Cierre por planos (excepto aponeurosis). Msculos afrontados, celular y
piel. Es una condicin indiscutible, que ninguna sutura debe quedar a
tensin.
f. Inmovilizacin por procedimientos que el mdico habr de seleccionar
segn lo aconsejen las circunstancias:

11 Traccin continua transesqueltica (desde el calcneo).

11 Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Slo se
recomienda en fracturas expuestas de grado I.
11 Frula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y
consideradas estables.
11 Fijacin externa, reservada a fracturas ampliamente expuestas
(grado II o III) con prdida de sustancia, infectadas, etc.
b. Control permanente de la evolucin de la herida y de la fractura.
c. Antibioterapia adecuada.
d. Cuando las circunstancias propias de la exposicin hayan desaparecido,
se contina el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada.
 2. Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras. Instalar:

a. Traccin continua transcalcnea.

b. Frula de Braun.
c. Pierna elevada.
d. Control permanente.
e. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido, se perfecciona la
reduccin y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatolgica).
Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y control
radiolgico.
f. Fijacin externa. Reservada para especialistas que posean una buena
experiencia en el procedimiento.
2. Fracturas inestables: las fracturas de la difisis tibial frecuentemente resultan
difciles de reducir y de estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopdico
para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas
de transfixin sea e incorporadas al vendaje enyesado:

a. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatolgica.

b. Conseguida y mantenida la reduccin, se transfixiona el segmento
proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm.
La transfixin se realiza 3 a 4 cm, por lo menos, por encima y por debajo
del foco de fractura.
c. Comprobada la mantencin de la reduccin correcta, se coloca bota larga
de yeso, incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan
incorporados al yeso.
d. Control de la reduccin de la fractura.
e. Si quedan defectos en la angulacin de los fragmentos, se corrigen con
los cortes en cua del yeso ya fraguado.
f. Los clavos se extraen despus de un plazo de 4 a 6 semanas.
g. Se contina con el tratamiento segn la forma habitual.

Tratamiento quirrgico

Quizs sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirrgico (osteosntesis) ha sido

ms discutido.

La lista de complicaciones directamente producidas por la intervencin es larga; sin

duda que de todas ellas, la ms temible por sus consecuencias es la infeccin. Es por eso
que en casi todos los servicios traumatolgicos del mundo, se preconiza como mtodo
de eleccin el tratamiento ortopdico ya descrito, reservando la tcnica quirrgica para
casos seleccionados segn indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo
tiempo de inmovilizacin (mnimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces
articulares que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la
teraputica se oriente al tratamiento quirrgico, permitiendo una reduccin anatmica y
estable, una movilizacin articular precoz y una deambulacin con descarga ms segura
y precoz.

Indicaciones

Fractura expuesta.
 Fractura irreductible.
Fractura inestable.
Fractura con compromiso vascular.
Fractura en hueso patolgico.
Fractura conminuta.

El cirujano puede sentir una poderosa tentacin por resolver el problema usando
placas, tornillos, clavos intramedulares, etc., engaado por la aparente facilidad
que pareciera ofrecer un hueso de tan fcil acceso. El error es evidente; las
dificultades tcnicas para reducir y estabilizar los fragmentos seos suelen ser
insuperables, constituyndose a menudo en una intervencin de gran
complejidad.

Adems, el precio que el enfermo puede pagar por una reduccin perfecta suele
ser elevado y de proyecciones insospechadas.

La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible:

o Infeccin de la herida.
o Osteomielitis del foco de fractura.
o Retardo de la consolidacin.
o Pseudoartrosis.
o Dehiscencia de la herida.

El cirujano que afronta la responsabilidad de una teraputica quirrgica en una

fractura de tibia, no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis, pero
si la pseudoartrosis est infectada, el desastre puede tener consecuencias
catastrficas.

Si la indicacin quirrgica (osteosntesis) es vlida, debe ser realizada bajo las

siguientes condiciones:

o Cirujano traumatlogo altamente competente en ciruga sea.

o Servicio de ciruga traumatolgica de excelencia.
o Dotado de una infraestructura tecnolgica de superior calidad.
o Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento.
o Instrumental quirrgico completo. Aqu no se admiten improvisaciones.
o Si todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar muchas
veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel.
o El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada
responsabilidad para el mdico tratante, que es aconsejable sea derivada
a un mdico especialista.
o Si se estima que el tratamiento debe ser quirrgico, su traslado a un
Servicio de la especialidad es perentorio.

Tcnicas de osteosntesis en las fracturas de pierna

Expresin clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirrgico a

elegir en la osteosntesis de la fractura, es la lista, todava incompleta, de las ms
diversas tcnicas actualmente en uso habitual:
 Enclavado endomedular con clavo Kuntschner.
Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloqueado.
Placa de osteosntesis.
Tornillos en fracturas oblcuas o espirodeas.
Clavos de Enders.

Ante esta variedad de procedimientos a usar, la decisin final de su eleccin queda

sujeta al criterio del mdico tratante, que habr de considerar muchos factores antes de
tomar su decisin.

Con elevada frecuencia, una conducta razonable, inteligente y prudente de parte del
mdico tratante, no especialista o con escasa experiencia, es el traslado del enfermo a un
servicio de la especialidad.

En la mayora de los casos, el enfermo le quedar eternamente agradecido.