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AO: ______

FICHA DE SALUD
ACTIVIDAD:
MUNICIPALIDAD DE S. C. DE BARILOCHE
SUBSECRETARA DE DEPORTES
Av. 12 de Octubre 278 (R8400AAP) 1 ___________
Provincia de Ro Negro
Tel. 294-4426466
dgdeportesmscb@bariloche.gov.ar
www.bariloche.gov.ar

Estimado padre/madre la ficha debe ser completada por un Mdico en LETRA IMPRENTA LEGIBLE. Entregar antes del inicio
anual de la Actividad Deportiva.

DATOS PERSONALES (a completar por los padres)

APELLIDOS Y NOMBRES DNI

FECHA NAC. DOMICILIO N

KM. BARRIO PISO DPTO.

LOCALIDAD

TEL/CEL E-MAIL

OBRA SOCIAL N AFILIADO

Completar si En Caso de
corresponde: Menor
de Edad y/o PADRE MADRE TUTOR Emergencia
Emergencia Llamar a
APELLIDOS Y
NOMBRES
DNI

TEL. FIJO

CELULAR
E-MAIL
(p/recibir info. digital)

PROFESIN

TEL. LABORAL
Declaro Bajo Juramento que me encuentro APTO para el desarrollo de la actividad propuesta y que todos los
datos obrantes en esta ficha son verdaderos; por lo que asumo la responsabilidad de la inscripcin realizada,
eximiendo a la Municipalidad de San Carlos de Bariloche de toda responsabilidad.

FIRMA -------------------
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PROFESIONAL MDICO

La presente ficha mdica ser tenida en cuanta para la atencin del alumno/a en caso de emergencia u otra necesidad. La
informacin consignada debe ser clara, precisa y veras, para que otros profesionales en carcter de emergencia puedan
brindar una atencin adecuada.

GRUPO SANGUINEO FACTOR

ANTECEDENTES o PATOLOGIAS al momento del examen (en caso afirmativo detallar)

ANTECEDENTE SI NO DETALLE ANTECEDENTE SI NO DETALLE

ALERGIA (polvo, polen, RESPIRATORIO


medicamento, plumas,
comidas, insectos, otros)

DIGESTIVO CARDIOLGICO

NUTRICIONAL PSICOLGICO

DERMATOLGICO INFECTO
CONTAGIOSA - HIV

ANTECEDENTE SI NO DETALLE ANTECEDENTE SI NO DETALLE

TRAUMATOLGIC DISMINUCIN
O VISUAL
(lesiones-fracturas-etc.)

NEUROLGICO HIPOACUSIA

OPERACIONES CONVULSIONES
EPILEPSIA
ENFERMEDADES DIABETES
MUSCULARES
ENFERMEDADES TRANFUSIONES
RENALES
MIGRAAS OTRAS
MAREOS
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MUNICIPALIDAD DE S. C. DE BARILOCHE
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USA REGULARMENTE ALGN TIPO DE MEDICACIN ESPECIAL?

CUAL?

MOTIVO

ENFERMEDADES DE LA NIEZ

ENFERMEDAD SI NO DETALLE ENFERMEDAD SI NO DETALLE

VARICELA SARAMPIN

RUBEOLA MONONUCLEOSIS

HEPATITIS OTRAS?

VACUNACIN
Segn el Calendario Nacional de Vacunacin del Ministerio de Salud de la Nacin.

Esquema completo
ltima vacuna aplicada ...
al momento de la SI NO Antitetnica SI NO
consulta
Vacuna/s faltantes/s.
DISCAPACIDAD

TIENE DICTAMEN SI NO DIAGNSTICO: . VALIDEZ HASTA ...../../.

OBSERVACIONES:

VALORACIN FUNCIONAL

Frecuencia Cardaca Basal Observacin Peso

Frecuencia Respiratoria Basal Observacin Altura

Tensin Arterial Basal Observacin Talla Sentado


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Cul/es?.................................................................
Realiza Actividad Fsica? SI NO
....
por
Con que Frecuencia? 1 2 3 4 Todos los das
semana,

En el ltimo ao se ha realizado ECG ERGOMETRA TAC RMN LABORATORIO

CERTIFICO que el alumno/a ha sido examinado clnicamente y no presenta


impedimento alguno para realizar actividad fsica deportiva, recreativa y/o competitiva
acorde con su edad y sexo.

.................. ..
Sello y Firma del Profesional Mdico Fecha - Lugar