DESRDENES EN LA PRAXIS

CON BASE SENSORIAL. Introduccin

PROPUESTA DE INTERVENCIN
BASADA EN UN MODELO DE Desde siempre se ha conocido la
RAZONAMIENTO CLNICO existencia de dificultades en el
desarrollo en nios y nias sin
PRAXIS DISORDER SENSORY-
BASED. MOTION FOR ningn tipo de diagnstico mdico
INTERVENTION USING A relacionado con el desarrollo de las
MODEL OF CLINICAL
REASONING. habilidades motoras, sin embargo,
la falta de estas habilidades pueden
Palabras Clave: Teora de Integracin Sensorial de producir un alto impacto en el
Jean Ayres, praxis, sistema tctil, sistema
propioceptivo, sistema vestibular. desempeo ocupacional esperado
Key Words: Sensory Integration Theory of Jean
Ayres, praxis, tctile system, propioceptive system, para un nio en edad escolar. La
vestibular system.
DECS: Procesamiento sensorial, praxis, Teora de Integracin Sensorial de
propiocepcin, vestibular, tctil.
MESH: Sensory system, somatosensory, motor Jean Ayres, (1-2) relaciona estos
disorder, vestibular.
problemas en el desarrollo de las
habilidades motoras con un
probable mal funcionamiento del
procesamiento sensorial, afirmando
as, que la manera en la que el
Sistema Nervioso Central de un
Autor: nio procesa la informacin
D. Alberto Len Collado
Director y Terapeuta Ocupacional en S.T.O.I. Jerez,
sensorial afecta al desempeo de
Servicio de Terapia Ocupacional Infantil.
stoijerez@gmail.com
actividades cotidianas. Segn
diferentes estudios publicados, al
Como citar este documento:
Len Collado A. Desrdenes en la praxis con base menos la vida diaria de 1 de cada
sensorial. Propuesta de intervencin basada en un modelo
de razonamiento clnico. TOG (A Corua) [revista en 20 nios se ve afectada por un
Internet]. 2014 [fecha de la consulta]; 11(19): [12 p.].
Disponible en: desorden en el procesamiento
http://www.revistatog.com/num19/pdfs/caso2.pdf
sensorial (3). Otro estudio sugiere
Texto Recibido:24/04/2014 que 1 de cada 6 nios experimenta
Texto Aceptado: 29/04/2014
Texto Publicado: 18/05/2014
suficientes alteraciones sensoriales
como para interferir negativamente

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 Autor: Len Collado A.

RESUMEN
La Teora de Integracin Sensorial de Jean Ayres
en el desarrollo acadmico, social y/o
comenz a desarrollarse en los aos 70. En ella, la
Doctora Ayres describa la hiptesis de que el emocional (4). A continuacin se
comportamiento humanopodra estar firmemente
relacionado con la manera en la que el Sistema describir la planificacin de un
Nervioso Central (SNC) realiza el procesamiento de
la informacin sensorial. A da de hoy, la prctica tratamiento de Terapia Ocupacional para
clnica basada en esta teora ha sufrido una gran
expansin y los problemas en el procesamiento
sensorial son cada vez ms reconocidos y
un menor que presenta problemas en el
afirmados por el resto de profesiones socio-
sanitarias y la comunidad cientfica internacional. desarrollo de habilidades motoras y stas
Aqu se describe un caso clnico utilizando este
enfoque terico, una explicacin metodolgica de la estn influyendo negativamente en la
prctica clnica en terapia ocupacional infantil.
participacin del nio en actividades en el
SUMMARY
Jean Ayress Sensory Integration Theory, first
developed in the 70s. In it Dr. Ayres, described the
contexto educativo (problemas en la
hypothesis that human behavior could be strongly
related to the way in which the Central Nervous adquisicin de la lecto-escritura y
System (CNS) performs the sensory integration
process. Today, clinical practice based on this comportamiento en el aula), en el rea
theory has undergone a major expansion and
sensory processing problems are increasingly de actividades de la vida diaria bsicas
recognized and affirmed by the other social and
health professions and the international scientific
community. Here we describe a clinical case using
(escasa autonoma en el vestido, el aseo,
this theoretical approach, methodological
explanation of clinical practice in occupational uso de los cubiertos y problemas con la
therapy for children.
alimentacin) as como en el desarrollo
del juego, la participacin social y el manejo del ocio y tiempo libre.

Metodologa
El trabajo realizado con el menor est estructurado segn la propuesta del
Modelo de Razonamiento Clnico de Erna Blanche (5). El mtodo de recogida de
informacin del paciente escogidos ser la realizacin de una entrevista
semiestructurada con los padres o cuidadores principales del menor basada en
la anamnesis y los principales problemas funcionales que traen al menor a un
recurso de Terapia Ocupacional. El proceso de valoracin inicial contar con
tres sesiones de observacin en el que se administrarn tests estandarizados y
no estandarizados que nos ayudarn a identificar las dificultades que afectan al
movimiento, la interaccin social, la estabilidad emocional y la conducta
adaptativa, tales como el MABC-2, Batera de Evaluacin del Movimiento para
nios 2 (6), el Sensory Integration and Praxis Tests (7), observaciones clnicas
basadas en la Teora de Integracin Sensorial (8) y cuestionarios respondidos
por los padres y los maestros como el Perfil Sensorial (9). Igualmente se
realizarn observaciones clnicas no estructuradas como las preferencias del

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juego del menor, la capacidad para mantenerse en una misma actividad, su

habilidad para la imitacin y la copia y su relacin con iguales y adultos.

Exposicin del caso

Jos (nombre ficticio) tiene 7 aos de edad, acude a un Centro Ordinario de
Educacin Infantil y Primaria. Actualmente cursa segundo nivel del primer ciclo
de Educacin Primaria. Los principales problemas que narra la familia en la
entrevista inicial por los cules acuden al Servicio de Terapia Ocupacional
Infantil son los siguientes:

- Problemas en la realizacin de tareas de lectura, escritura y conceptos

matemticos: aunque segn la familia y los maestros el menor adquiri sin
mayor dificultad los tems de preescritura, prelectura y numeracin,
actualmente no realiza un correcto trazado de las letras, su lectura es lenta y
aparecen dificultades con las operaciones matemticas. La familia afirma que
estos problemas hacen que existan dificultades de adaptacin al nivel
acadmico del resto de la clase y su participacin en ella es pobre.

- Escasa autonoma en la realizacin de las actividades de la vida diaria: la

familia comenta que el menor necesita mucho tiempo para poder vestirse, suele
ponerse prendas del revs, le cuesta abrochar botones y manejar las
cremalleras. Adems a la hora de comer no utiliza de forma esperada los
cubiertos, sobre todo la cuchara y el cuchillo, y prefiere alimentos semislidos o
purs. El tiempo empleado para masticar alimentos slidos como un filete o
verduras crudas es muy alto, siendo siempre el ltimo de la familia en terminar.

- Por lo general, describen los movimientos del nio como muy torpes, no es
capaz de manejar la bicicleta, suele utilizar elementos del parque propios de
nios menores, no participa en deportes de equipo porque, segn sealan los
padres, el nio se aburre y no entiende las normas.

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Tras las sesiones de observacin inicial directa con el menor, los resultados
obtenidos en los test estandarizados han sido:

Movimiento ABC 2:

Tabla 1 Puntuacin obtenida en el Test de Movimiento ABC para nios.

SIPT:

Tabla 2 Perfil grfico de los resultados del SIPT

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Sensory Profile:
Factor Factor Raw Typical Probable Definite
Score total Performance Difference Difference
1. Sensory Seeking 55/85 85.63 62.55 54.17
2. Emotionally Reactive 57/80 80.57 56.48 47.16
3. Low Endurance / Tone 31/45 45.39 38.36 35.9
4. Oral Sensory Sensivity 28/45 45.33 32.27 26.9
5. Inattention /
22/35 35.25 24.22 21.7
Distractibility
6. Poor registration 27/40 40.33 32.30 29.8
7. Sensory Sensitivity 15/20 20.16 15.14 13.4
8. Sendentary 10/20 20.12 11.10 9.4
9. Fine Motor /
6/15 15.10 9.8 7.3
Perceptual
Resultados obtenidos en el Cuestionario del Perfil Sensorial

Tras los resultados obtenidos en estas pruebas y las observaciones realizadas

por el propio terapeuta ocupacional, se pueden interpretar estas puntuaciones
de la siguiente manera:

Para los lectores que no estn familiarizados con la grfica de los resultados del
SIPT, los puntuaciones localizadas entre los promedios (-1) y (1) se consideran
resultados dentro de la media esperada para la edad del menor. Todo resultado
localizado por debajo del promedio (-1) se encontrar por debajo de la media
de la puntuacin obtenida por el grupo normativo. e esta forma, se puede
observar que en el conjunto de los tres primeros subtest el menor ha obtenido
una puntacin por debajo de la esperada para su edad tanto en los tests de
Percepcin Figura-Fondo y de Visualizacin Espacial, en ambos se est
midiendo cmo influye el procesamiento visual en el desarrollo de habilidades
motoras del menor.

En las pruebas de grafestesia, kinestesia, localizacin del estmulo tctil y copia

de diseo, tambin observamos una puntuacin por debajo de la media. Estas
pruebas estn ntimamente relacionadas con el funcionamiento del sistema
somatosensorial (compuesto por el sistema tctil y propioceptivo). En el
conjunto de tests que miden la praxis del menor, los resultados de las pruebas
de praxis de secuenciacin y coordinacin motora bilateral estn localizadas por

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debajo del promedio (-1), adems tendremos en cuenta que la puntuacin

obtenida en el test de praxis de construccin, an estando dentro de la media,
se encuentra muy cercana al promedio (-1).

Los tres ltimos tests de equilibrio esttico y en marcha, precisin motora y

nistagmus post-rotatorio tienen tambin una puntacin por debajo del
promedio, tests que miden la influencia del procesamiento de la informacin
vestibular en el desarrollo de movimiento del menor.

Esta informacin est proporcionada por un nico test estandarizado, por lo

que para afianzar la hiptesis de que los problemas que presenta el menor
pueden estar relacionados con un desorden en el procesamiento sensorial, se
van a comparar los resultados del SIPT con los obtenidos en el MABC 2. (Vase
tabla 1)

Esta herramienta nos proporciona un sencillo sistema semforo para la

puntuacin total del test. Dependiendo la puntuacin total obtenida, podemos
localizar el caso del menor evaluado en una de las tres zonas del semforo.
Zona roja, denota una dificultad de movimiento significativa. Zona mbar,
sugiere que el nio est en riesgo de tener problemas de movimiento;
requiere seguimiento. Zona verde, no se han detectado problemas de
movimiento. En este caso, Jos ha obtenido una puntuacin total de 62,
equivalente al percentil 5. Segn el sistema semforo, aquellos nios que
punten entre 63 y 69 puntos, ambos inclusive, y estn entre los percentiles 5
y 15, inclusive pertenecern a la zona mbar.
Como se puede observar, tanto el SIPT como el MACB2 indican la presencia de
diferencias significativas en relacin al equilibrio con respecto a los nios de su
edad. En las pruebas propias de equilibrio del test MACB2, Jos se encuentra en
el percentil 2, un resultado muy bajo, en relacin a la puntuacin media
obtenida por nios de su edad. Estos resultados son respaldados por los
resultados obtenido en pruebas de equilibrio, precisin motora y nistagmus

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Casos Clnicos: Desrdenes en la praxis sensorial. Propuesta intervencin basada en un modelo de razonamiento clnico

postrotatorio del SIPT, las tres puntuaciones se encuentran por debajo del
promedio.

Por ltimo, comparemos estos resultados con la correccin del Sensory Profile.
En el cul, los padres han contestado a una batera de preguntas relacionadas
con los comportamientos tpicos que puede presentar un menor, con problemas
en el procesamiento sensorial (vase Tabla 3).

Se observa que aparece una diferencia definitiva, en los comportamientos

relacionados con :

- 3. Pobre enderezamiento y tono.

- 6. Pobre registro de la informacin sensorial.

- 9. Habilidades perceptuales y motoras finas.

Una vez analizados los datos obtenidos en la valoracin inicial, y continuando

con el modelo de razonamiento clnico, es el momento de escoger aquellas
estrategias de intervencin ms adecuadas.

Considerando las distintas interpretaciones extraidas de los resultados de los

diferentes instrumentos de evaluacin, escogeremos estrategias relacionadas
con la Terapia Ocupacional basada en el enfoque de Integracin Sensorial de
Jean Ayres. Segn este modelo terico, durante las sesiones de intervencin, el
menor realizar una sesin de juego libre y espontneo, supervisado y, en
ocasiones, guiado por el terapeuta ocupacional. Durante las sesiones, los
juegos debern contener una notoria experiencia sensorial para el nio,
mientras que la reciba, o una vez recibida, buscaremos en el nio aquellas
respuestas adaptativas de ms alto nivel (10). En este caso, los juegos
realizados debern contener experiencias tctiles, propioceptivas y/o

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vestibulares, y las respuestas adaptativas esperadas estarn relacionadas con el

desarrollo de la praxis. Sin embargo, la Terapia Ocupacional basada en el
enfoque de Integracin Sensorial de Jean Ayres va ms all. Como terapeutas
ocupacionales tenemos que velar porque las sesiones no se conviertan en un
entrenamiento de habilidades usando tcnicas ms propias de mtodos
percetivo-motores. El desarrollo del juego, considerado como el contexto de
nuestra intervencin, debe contener aquellos aspectos descritos propios de esta
actividad bsica y primordial en la edad infantil. Es entonces cuando debemos
conocer qu hay estudiado y publicado acerca del juego como principal
ocupacin en la infancia. Podemos sealar aqu la volicin descrita por
Kielfhoner(11) hasta las conocidas etapas del juego de Piaget (12).

Los objetivos planteados deben medir la evolucin del nio en cuanto a

ideacin y planificacin motora o a su habilidad para realizar tareas de imitacin
y copia, esto nos facilitar la planificacin de las sesiones de intervencin. Sin
embargo, lo que realmente queremos medir es cmo el nio usa estas
habilidades de ideacin, planificacin motora e imitacin y copia para
desenvolverse en su da a da. Por ello las metas deben redactarse desde un
pusto de vista funcional.Algunos ejemplos de ello son lo siguientes: Que el
nio sea capaz de vestirse,. Que Jos termine una tarea de clculo por s
mismo. Que el menor participe en juegos colectivos. Esas sern las metas
del tratamiento, la forma de saber si las sesiones de Terapia Ocupacional estn
impactando en la participacin diaria del menor. Pero para alcanzar estas
metas, debemos redactar objetivos medibles, ntimamente relacionados con
estas metas.

Pregunta Qu tipo de actividades conllevan aquellas experiencias

sensoriales que el nio necesita para poder conseguir una mejora en
este paciente, es decir, facilitar el desarrollo de las paxis?

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RESPUESTA
En la sala de Terapia Ocupacional se debe contar con materiales y equipo que
permitan al nio la entrada de informacin tctil, propioceptiva y vestibular.
Elementos como pintura de dedos, espuma, barro, plastilina, arena, o
legumbres secas permitirn al nio desarrollar juegos con un gran input tctil.
Todos aquellos materiales de juego que faciliten una activacin de la actividad
msculo-esqueltica proporcionan un aumento de la entrada de informacin
propioceptiva: zonas de escalada, trampoln, cuerdas para tirar, empujar o
trepar bloques de gomaespuma, bandas elsticasPor ltimo los elementos que
facilitan y proporcionan una fuerte entrada de informacin vestibular, son todos
los que propicien movimiento, columpios de plataforma, hamacas, ruedas o
neumticos de aire, equipo en suspensin, patinetes, bicicletas o triciclos, etc.

Contando con este tipo de material el menor ser el que escoja, el que
comience el desarrollo de la actividad de juego. El rol del terapeuta ser el de
guiar, aumentar o disminuir el desafo que produce en el nio la actividad que
est realizando para poder ajustar a su desarrollo el mximo nivel de respuesta
adaptativa.

Ejemplo de actividad:

Atrapado: Jos entra en la sala, y se dirige hacia una tela de lycra suspendida,
fijada en cuatro puntos, tiene problemas para organizar su movimiento y poder
entrar en ella. Para ello debe agarrar la tela, estirarla y dejar el hueco suficiente
para introducir una parte de su cuerpo, y despus el resto. La lycra ofrecer la
resistencia para tener que usar fuerza muscular y estabilizacin de sus
articulaciones (informacin sensorial de tipo propioceptiva). Jos hace varios
intentos, pero no le sale, est ideando una solucin a su problema motor de
Qu hago para entrar aqu? Cmo lo hago?. El terapeuta puede ayudar
verbalmente a la organizacin de la tarea, incluso fsicamente ofrecindole su
ayuda para poder abrir ms la tela, por ejemplo. Una vez dentro, la tela ceder,

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el nio deber ajustar su postura a este lugar (informacin sensorial de tipo

propioceptiva). Ya sabemos que la experiencia sensorial primordial en esta
actividad es la informacin propioceptiva, ahora nos queda saber cules son las
respuestas adaptativas que el menor va a dar, que nos hagan avanzar en el
tratamiento.

Resulta importante recordar que los tests de valoracin inicial, la narrativa de

los padres y los cuestionarios indicaban un problema de organizacin del
movimiento. Para realizar la actividad que el propio nio ha elegido se necesita
organizacin del movimiento. Slo tenemos que fomentar ese tipo de actividad,
entrar y salir de esa tela, volver a entrar o transportar objetos a su interior.
Cuando se observe un correcto uso de su cuerpo y de los materiales en el juego
o bien, el nio repita una y otra la misma forma de entrada y salida, el
terapeuta debe modificar el desafo: desenganchando la tela, atndola a ms
altura, buscando una respuesta de organizacin a un nivel mayor.

CONCLUSIONES
Tras 6 meses de intervencin, los familiares de Jos refieren que han
observado una completa autonoma del nio al vestirse y al desvestirse, realizar
tareas de ducha y aseo y es ms gil en los tiempos de comida. Aunque an le
sigue costando masticar. Describen su vida en el hogar como ahora va ms
rpido. En el colegio, contina en un programa de apoyo para matemticas y
lenguaje pero sigue el ritmo de la clase sin necesidad de adaptacin curricular.
Es importante realizar mediciones de los objetivos conseguidos, existen
mtodos de medicin y consecucin de objetivos como el GAS (Goal Attainment
Scale) (13) que proporciona herramientas vlidas para el registro de la
evolucin de los casos tratados.

La Teora de Integracin Sensorial de Jean Ayres, es un modelo terico creado

y desarrollado en el rea de conocimiento de la ciencia de la ocupacin, es por
ello que como terapeutas ocupacionales debemos conocerlo perfectamente. Por

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Casos Clnicos: Desrdenes en la praxis sensorial. Propuesta intervencin basada en un modelo de razonamiento clnico

otro lado, son muchas otras las teoras y mtodologas existentes, provenientes
de disciplinas como la Terapia Ocupacional, pero tambin y en su mayor parte,
de muchas otras, que debemos conocer igualmente, para poder elegir en cada
caso, la mejor estrategia de intervencin, la ms eficaz para el paciente.

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 Autor: Len Collado A.

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