Nomor

: 1398/VI-03/0517
Purwokerto, 15 Mei 2017
Lampiran
: Satu Lembar

Hal
: Gathering Prolanis

Yth. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Mitra BPJS Kesehatan

di Banyumas

Dalam rangka menjalin silaturahmi peserta Prolanis, kami merencanakan kegiatan Gathering
Peserta Prolanis yang diikuti oleh anggota klub Prolanis dari masing-masing FKTP.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengharapkan partisipasi klub Prolanis di FKTP
Saudara untuk mengikuti kegiatan yang akan kami selenggarakan pada tanggal 20 Mei
2017. Tiap klub Prolanis dari masing-masing FKTP mengirimkan 10-15 peserta Prolanis

Registrasi peserta dilakukan dengan mengisi formulir pendaftaran (terlampir) dan dikirim
melalui e-mail ke alamat mpkppurwokerto@gmail.com paling lambat hari Kamis, tanggal 18
Mei 2017.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala

Agus Wibowo

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas

HR/ey/PK.00.07
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
GATHERING PROLANIS
KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2017

IDENTITAS KLUB :

Nama Klub Prolanis : KLUB RISTI

Nama FKTP : PUSKESMAS KEBASEN

Alamat : JALAN RAYA PUK KEBASEN KODE POS 53172

Jumlah Anggota Klub : 60 orang

Ketua Klub Prolanis : KARYOTO

No. Telp/HP. : 085227390153

NAMA PESERTA :

SUTINI

MURTINAH

KASINI

CAHAYA MURNI

MISNAH

RUSWATI

MUJI RAHAYU

KARSIYATI

SITI FATIMAH

ESTI RAHAYU

SITI KOMARIYAH

SADINEM

NURMIYATI
WIJI ASTUTI

SETIYAWAN KARYOTO