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PATOLOGIA DE GLANDULA MAMARIA.

CONSIDERACIONES MORFOLGICAS:

La mama tiene 3 caractersticas:


1. Funcional: Lactancia.
2.Cambios peridicos propios de la vida reproductiva.
3. Relevancia social, cultural y personal.

MORFOLOGA NORMAL:
Dos estructuras principales: Conductos y lobulillos.
Dos tipos de cl. Epiteliales: Luminal Mioepitelial.
Dos tipos de estroma: Interlobulillar e Intralobulillar. En la piel del pezn se abren 6 a 10 conductos
ppales. La ramificacin ductal conduce a la unidad ductolobulillar.

ANATOMIA MAMARIA LESIONES

GLANDULA MAMARIA

Est sometida a cambios peridicos durante la etapa adulta:


En la mama femenina prepuber y en los hombres, solo existe el estroma y el sistema ductal.
En la vida reproductiva, hay marcados cambios dinmicos:
o Post- ovulatorio, el efecto estrognico y la concentracin creciente de progesterona
induce: proliferacin celular - nmero de acinos por lobulillo y edema estroma intralobulillar.

o Con la menstruacin, regresan los lobulillos y el edema.


En la gestacin: aumenta el tamao y numero de lobulillos. La progesterona
domina este periodo y protege de la accin estrognica y por lo tanto del cancer.
En la lactancia hay hiperplasia funcional (secretora).

Mama: A: Macroanatoma. B: Microanatoma: Unidad terminal ducto-lobulillar. C: Mioepitelio


(IHQ).
TRASTORNOS DEL DESARROLLO

POLIMASTIA - POLITELIA: Pezones y mamas supernumerarias que pueden presentarse a lo largo de la


linea mamaria entre la axila y el perin.

AMASTIA - ATELIA. Ausencia de mama y de pezn.

HIPOPLASIA: UNILATERAL - BILATERAL.

TEJIDO MAMARIO ACCESORIO AXILAR: El sistema de conductos normal se extiende al tejido subcutneo
de la pared torcica o a la fosa axilar cola axilar.

INVERSION CONGENITA DEL PEZON. Hay ausencia de la eversin del pezn, que es congnitamente
invertido. La retraccin adquirida puede significar inflamacin o malignidad.

TRASTORNOS INFLAMATORIOS

Infrecuentes. Causados por: infecciones, enferm. autoinmunitaria o reacciones de cuerpo extao.

MASTITIS AGUDA:
En el primer mes de la lactancia.
Es bacteriana: Estafilococo aureus con abscesos nicos o mltiples.
El estreptococo produce infeccin diseminada.
Puerta de entrada: Grietas o fisuras del pezn. MASTITIS Cicatriza con fibrosis, retraccin de piel o pezn:
Dx. Diferencial: CA.

METAPLASIA ESCAMOSA DE CONDUCTOS GALACTOFOROS. PERIDUCTAL ABSCESO


SUBAREOLAR RECIDIVANTE): Ocurre fuera del perodo post- parto.
Favorecen: Tabaquismo y avitaminosis A.
Hay metaplasia escamosa ductal con obstruccin, dilatacin, ruptura, e inflamacin granulomasa
asociada. Fistuliza a areola.
Metaplasia escamosa de conductos galactforos. Absceso subareolar recidivante

ECTASIS DE CONDUCTOS. Ectasia ductal o mastitis plasmocitaria.


Infrecuente en mujer perimenopusica, multpara.
Hay dilatacin ductal con macrfagos y material amorfo.
Infiltrados periductales con plasmocitos y linfocitos.
No hay metaplasia.
Masa retroareolar palpable.
Dx. Dif. Con CA.
Secrecin espesa por pezn. Cicatriza con fibrosis y retraccin.

NECROSIS GRASA:
Antecedente de trauma (?), ciruga o radioterapia.
Masa pequea indurada, palpable, con engrosamiento y retraccin de la piel. Mamografa: Densidades y
calcificaciones. (Dx. Dif. con CA).
Macro: ndulos indurados de color blanquecino, como tiza.
Micro: Infiltrados inflamatorios, clulas grasas necrticas, cel. multinucleadas, centros necrticos fibrosis.
Hemorragia antigua.

MASTITIS GRANULOMATOSA:
Infecciosa: Micobacterias (TBC) y Hongos: en Inmunosuprimidos. Raras.
No infecciosa: Sarcoidosis.
Ruptura de Quiste: El contenido del quiste produce reaccin granulomatosa de tipo cuerpo extrao
en el intersticio.
Mastitis Lobulillar Granulomatosa: Raro. En multparas: hipersensibilidad por lactancias previas.
INYECCION DE SILICONA O DE BIOPOLIMEROS: Intensa reaccin local con granulomas por
cuerpo extrao: SILICONOMA o "parafinoma".

INFLAMACIONES GRANULOMATOSAS

PROTESIS en tejido MAMARIO: Se pueden rodear por una reaccin inflamatoria inespecfica o por una
cpsula fibrosa con retraccin de la piel y deformidad esttica.
Si son de silicona y se rompen = siliconoma.
Prtesis PIP: Frecuentes reacciones: inflamacin xantogranulomatosas o de cuerpo extrao
y fibrosis.
Complicaciones: Calcificacin. Ruptura.
Relacin con neoplasia, no bien establecida.
Piercings del pezn: Reacciones de cuerpo extrao.

HIPERTROFIA JUVENIL: "MACROMASTIA" (Hipertrofia virginal).


Uni o bilateral.
Induce a problemas posturales que pueden ocasionar lumbalgia y trastornos psicolgicos.
Crecimiento rpido y masivo por respuesta tisular excesiva a estmulos hormonales estrognicos
durante la pubertad.
Correccin quirrgica: mamoplastia reductiva.

LESIONES EPITELIALES BENIGNAS

Se clasifican en 3 grupos segn el riesgo de desarrollar posteriormente un cncer de mama:

1. ALTERACIONES MAMARIAS NO PROLIFERATIVAS (ALTERACIONES FIBROQUISTICAS).


2. ENFERMEDAD PROLIFERATIVA MAMARIA SIN ATIPIA.
3- ENFERMEDAD PROLIFERATIVA MAMARIA CON ATIPIA.

SINONIMOS MAL USADOS DE LA ALTERACION, CAMBIO O CONDICION FIBROQUISTICA:

ENFERMEDAD FIBROQUISTICA MAMARIA.


MASTOPATIA QUISTICA CRONICA -
DISPLASIA MAMARIA -
MASTITIS CRONICA QUISTICA ETC.

1. ALTERACIONES MAMARIAS NO PROLIFERATIVAS. (CAMBIO O CONDICION)


FIBROQUISTICA. (CFQ)
No asociada a riesgo de cancer.
Es la alteracin mamaria no tumoral, ms comn.
Se inicia desde la edad post puberal, aumenta en la edad fertil y es poco frecuente en la menopausia.
No se considera como una enfermedad, sino como una variacin histolgica, resultante de los cambios
fisiolgicos, hormonales cclicos, principalmente relacionados con el efecto estrognico.

CLINICA: Lesion palpable, induracin irregularm difusa, con o sin mastalgia.


MACRO: Zonas ms densas blanquecinas con o sin quistes.
MICRO: Aspecto muy variado: Se puede observar:
FIBROSIS del estroma intelobulillar: "mazoplasia.
QUISTES ductales: Pequeos (microscpicos) o grandes palpables (macroquistes),
palpables. Unicos o mltiples. Lquido turbio en su luz (quiste en cpula azul").
En algunos quistes : CAMBIO O METAPLASIA APOCRINA.

ADENOSIS. Aumento de acinos / lobulillo., con o sin calcificaciones intraluminales.


Acinos con epitlelio cilindrico benigno o atipia epitelial plana

2. ENFERMEDAD PROLIFERATIVA DE LA MAMA SIN ATIPIA: Riesgo de cncer aumentado X 2.

Micro:
Hiperplasia epitelial: (Epiteliosis). Moderada o florida. Hay aumento del nmero de capas celulares
(normal= 2 capas).
La proliferacin es epitelial intraductal.

Adenosis esclerosante: Zonas ms densas porque aumenta el nmero de acinos por cada
conducto terminal y de las clulas mioepiteliales. Fibrosis.

Lesin esclerosante compleja. O CICATRIZ RADIAL. En la mamografa, se e asemeja a CA. No


antecedente de trauma.

Mama: A: acino normal. B: Con hiperplasia epiteial

Enf. Proliferativa mamaria sin atipia: Mama: Lesin esclerosante (cicatriz) radial.

Adenosis esclerosante.

3 ENFERM.

PROLIFERATIVA MAMARIA CON ATIPIA: Riesgo de cncer


aumentado X 4.
La hiperplasia atpica es una proliferacin clonal con caractersticas de carcinoma in situ. Existen dos
formas:
* HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA. 5-17% de las biopsias con calcificaciones. Se asemeja al
carcinoma ductal in situ pero ocupa parcialmente los ductos afectados.
* HIEPERPLASIA LOBULILLAR ATIPICA. Menos del 5%. Se asemeja al ca. Lobulillar in situ.

TUMORES

TUMORES DEL ESTROMA:


En los dos tipos de estroma mamario: Intralobulillar e interlobulilar,se pueden originar neoplasias.

- DEL ESTROMA INTRALOBULILLAR:

FIBROADENOMA: Tumor benigno ms frecuente en mujeres jvenes. Masa palpable movil, nica, mltiple o
bilateral, que con la edad puede calcificarse. Aumentan de tamao durante la gestacin (efecto hormonal).
Tamao entre 1 y varios cmts. Bien delimitados por cpsula. Superficie de corte slida. Microscpicamente:
estroma mixoide que rodea ductos: pericanalicular o los comprime y distorsiona:
intracanalicular.

TUMOR FILODES: Menos frecuentes.


Predominan despues de la 6. dcada de la vida pero pueden ocurrir a cualquier edad.
Mal llamados antiguamente como cistosarcoma filodes.
El tamao es mucho mayor que el de los fibroadenomas y puede ocupar gran parte del territorio mamario.
Microscpicamente, tienen ms alta celularidad. Las mitosis los clasifican como tumor maligno o benigno.
Clasificacin:
De bajo grado: La gran mayora.
De grado intermedio, pueden recidivar localmente, pero no comprometen linfticos ni producen
metstasis.
De alto grado, rara vez causan metstasis hematgenas.

- TUMORES DEL ESTROMA INTERLOBULILLAR.

T. BENIGNOS DEL ESTROMA INTERLOBULILLAR:

MIOFIBROBLASTOMA: Constituido por miofibroblastos. Ambos sexos. LIPOMA: Sn palpables o


demostrables por imagen. Dx. dif. con CA.

T. MALIGNOS DEL ESTROMA INTERLOBULILLAR:

ANGIOSARCOMAS: o.05% de los tumores malignos mamarios. En mujeres jvenes (35 aos). Muy
agresivos. Mal pronstico. Pueden ser espordicos o tardiamente secundarios a tratamiento con
radioterapia.

OTROS SARCOMAS: Rabdo, lipo, leiomio, condro, osteo.

OTROS TUMORES MALIGNOS MAMARIOS:


Linfoma no Hodgkin ded cle. B, primario o como enfermedad sistmica.
Tumores propios de la piel (dermis y epidermis).
Tumores metastsicos de otros primarios ( melanomas, ca de ovario).

TUMORES EPITELIALES

- TUMORES EPITELIALES BENIGNOS:

PAPILOMA INTRADUCTAL DE CONDUCTOS GRANDES:


De conductos grandes retroareolares o senos galactforos. Puede presentar calcificaciones.
Secrecin casi siempre hemorrgica por pezn .
Tamao pequeo (1 cmt). No palpable.
Demostrable por mamografa.
Se puede asociar a carcinoma papilar mamario.

ADENOMA DEL PEZON (PAPILOMATOSIS FLORIDA DEL PEZON):


Lesin epitelial ductal con zonas papilares.
Crecimiento externo, exoftico, benigno.
16% con carcinoma simultneo o subsiguiente.

ADENOMA DE LA LACTANCIA. Propio de esta condicin fisiolgica.


Predominio glandular, poco estroma.
Crecimiento rpido. Dx. diferencial con CA.

CARCINOMA DE MAMA

Es la neoplasia maligna ms frecuente en mujeres.


En el Registro Poblacional de Cali est en primera fila.
A los 90 aos, la probabilidad de tenerlo es de 1 X cada 8 mujeres.
Casi todos son adenocarcinomas
Clasificacin:
Se debe incluir:
o Morfologa del tumor: macro / microscpico.
o Grado histolgico: Bien, pobre o mal diferenciado.
o Extensin en el especimen quirrgico y Metstasis.
o Marcadores especficos con significado pronstico y teraputico:
o Receptores para estrgeno (RE).
o Receptores para progesterona (RP).
o Her2:
Receptor para el factor de crecimiento epidrmico, en la divisin celular.
Su sobreexpresin: HER2 positivo, ocurre en 25-30% de cancer mamario.
Indica evolucin desfavorable.
Indica agresin tumoral y resistencia al tto.
Se beneficia con medicamentos dirigidos a la proteina HER2, como el
Trastuzumab (Herceptin).
Se determina por inmunohistoqumica o por tcnica FISH: Hibridacin in situ
fluorescente.

DX: Se determinan por INMUNOHITOQUIMICA.

Incidencia, epidemiologa:
Excepcional en menores de 25 aos.
Aumento rpido despues de los 30.
La mamografa mejor Dx. de ca in situ e invasor temprano.
Promedio de edad al Dx: 61 en blancas, 46 en afroamericanas.
Riesgo de muerte baj: mamografa y mejores tratam.
La incidencia ha aumentado en todo el mundo.
Patologa geogrfica: En EE UU y Europa es 7 veces ms alta que en Asia : Influjo del estilo de vida
occidental: Baja paridad baja. No lactancia materna.

FX Riesgo:

- SEXO: Femenino: 99%. Masculino: 1%


- MUTACIONES EN LA LINEA GERMINAL: de genes supresores (BRCA): riesgo de ca. Mamario de 90% a lo
largo de su vida.
- FAMILIARES DE 1. GRADO: 20% de los casos. El riesgo no es mayor si el nico familiar es la madre post
menopusica.
- RAZA/GRUPO ETNICO: Incidencia ms alta en blancas. Las mutaciones BRCA 1-2 prevalecen en judas
askenazies. En raza negras ocurre a edad ms precoz y es ms agresivo.
- EDAD: Aumenta a lo largo de la vida. Pico a los 70-80 aos y luego se reduce ligeramente.
- EDAD EN LA MENARQUIA: debajo de 11 aos, aumenta 20%.
- EDAD DE LA MENOPAUSIA: Si es tarda, aumenta el riesgo.
- EDAD AL TENER EL PRIMER HIJO: La gestacin a trmino en menores de 20 aos, baja a la mitad
el riesgo con respecto a las nulparas o tener el primer hijo despues de los 35.
- ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA: Proliferativa sin atipia: Riesgo X2 Prolif. con atipia: x4.
- EXPOSICIN A ESTROGENOS: Hormonoterapia post menopusica: aumenta el riesgo. La ooforectoma
reduce el riesgo en un 75%. Frmacos que reducen el riesgo de ca. De mama RE positivo: Tamoxifen (bloque
efecto estrognico). Inhibidores de la aromatasa (inhiben formacin de estrg.). Los anticonceptivos
orales no parecen aumentar el riesgo.
- DENSIDAD DE LA MAMA: Mamas muy densas (mamografa) en mujeres ms jvenes: riesgo 8 veces
superior. En mujeres de ms edad, se debe a la ausencia de la involucin normal.
- EXPOSICION A LA RADIACIN: Bomba atmica y accidentes nucleares. La radiacin para tratamiento de
cancer torcico (Hodgkin) en mujeres jvenes: Riesgo 30 veces mayor en los 10-30 aos posteriores. Las
mujeres ancianas sometidas a radiacin, no tienen este riesgo.
- CA. de MAMA CONTRALATERAL O DE ENDOMETRIO: Por exposicin estrognica. Ca. contralateral:
Ocurre en el 1% de los casos.
- DIETA: Numeroso estudios de gran tamao, no han conseguido correlaciones dietticas slidas. El
consumo de alcohol, aumenta el riesgo.
- OBESIDAD: Las mujeres obesas posmenopusicas, presentan un riesgo mayor atribuido a la sntesis de
estrgenos en los depsitos de grasa. En obesas menores de 40 aos, el riesgo es menor, como resultado
de los ciclos anovulatorios y las concentraciones menores de progesterona.
- EJERCICIO: Ofrece un pequeo efecto protector.
- LACTANCIA MATERNA: Cuanto ms dure, mayor la proteccin. La lactancia suprime la ovulacin.
- TOXINAS AMBIENTALES: Hay dudas con los pesticidas organoclorados ( efecto estrognico?).

ETIOLOGIA PATOGENIA:

El CA de mama, es tambien, proliferacin clonal. Nace de clulas con mltiples aberraciones genticas , e
influida por la exposicin a hormonas y genes de susceptibilidad heredados.

Existe dos clases: FAMILIAR - ESPORADICO.

A: CANCER DE MAMA FAMILIAR: 12% del total.


Es debido a la herencia de un gen de susceptibilidad identificable: BRCA 1-2 (80-90%), TP53 y CHEK2.

Son genes supresores que actan en la reparacin del ADN.


Factores favorecedores:
*Varios familiares de 1. grado afectados.
*Cncer en mujeres ms jvenes.
*Cnceres mltiples.
*Parientes con otros tipos de cncer.

B: CANCER DE MAMA ESPORADICO:


Factores de riesgo:
*Exposicin a estrgenos (promotores de ca / mama por acumulacin de daos al ADN): Menarquia
temprana menopausia tarda. Paridad. Lactancia materna. Estrgenos exgenos.
*Exposicin a la Radiacin.
*Exposicin a Qumicos con efecto estrognico.

Mecanismos moleculares de la carcinogenia y progresion del tumor.


Segn la expresin de receptores de estrgeno RE y HER2: 3 subgrupos biolgicos con grandes
diferencias en la morfologa, la respuesta al tratamiento y el pronstico.
1. POSITIVOS PARA RECEPTORES DE ESTROGENO NEGATIVOS PARA HER2. (50-60%).
2, POSITIVOS PARA HER2. (10-20%), que pueden ser negativos o positivos para RE.
3. NEGATIVOS PARA RE Y HER2. (10-20%).
CANCER MAMARIO: FORMAS DE PRESENTACIN

A: CARCINOMA IN SITU:
Tres variantes:
o CARCINOMA DUCTAL IN SITU.
o CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU.
o ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA.

B: CARCINOMA INVASOR.

TIPOS DE CARCINOMA DE MAMA

CARCINOMA IN SITU:

1. CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS):


Pueden diseminarse por todo el sistema ductal y producir lesiones extensas que afectan todo un sector
mamario.
Casi siempre se detecta en mamografa y frecuentemente por las calcificaciones asociadas al material
secretado o a necrosis.
La fibrosis periductal aumenta la densidad
Histolgicamente puede ser:
- Comedoniano, con areas de necrosis central.
- No comedoniano: sin necrosis.
Aspectos histolgicos: cribiforme, micropapilar , papilar, slido.

2. CARCINOMA LOBULAR (LOBULILLAR) IN SITU:


Proliferacin clonal dentro de los conductos y lobulillos.
Hay escasa cohesin en sus clulas por una prdida adquirida de la proteina de adhesin, cadherina E,
supresora de tumores.
Casi siempre es hallazgo incidental.
No tiene calcificaciones ni desmoplasia para producir densidades mamogrficas.
Puede ser bilateral.

3. ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA:


Se manifiesta en la zona de la areola y pezn, como lesin eritematosa, costrosa y a veces pruriginosa,
unilateral que simula un eccema.
Es una variante del ductal in situ (CDIS): Se origina en clulas del epitelio del sistema ductal principal
retroareolar y se extiende al espesor del epitelio escamoso cutneo, donde se observan clulas claras,
PAS+, de tamao 4 veces mayor.
En el 50% hay un CA invasor subyacente, palpable.

ENFERM. DE PAGET. ESQUEMA.


CARCINOMA INVASIVO o INFILTRANTE:

- La gran mayora (75% del total de los cnceres mamarios),


corresponden a la categora denominada
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE.
- El 25% restante, se clasifica como TIPOS ESPECIALES.

Recientemente se ha hecho una clasificacin en 3 subtipos moleculares, asociados con: Caractersticas


clnicas, Respuesta al tratamiento, Pronstico

1. Positivo para RE, negativo para HER2.


Es el ms frecuente: 50-65%.
Segn la tasa de proliferacin se subdivide en 2 subgrupos:
1.1: CON ESCASA PROLIFERACION: 40-55%. Se detectan ms frecuentemente en estado precoz por
mamografa y en mujeres con hormono terapia menopusica.
Tienen ms baja incidencia de recidiva local y a menudo la ciruga es curativa. Producen metstasis
(seas),tras un largo periodo: +de 6 aos.
Responden bien al tratamiento hormonal.

1.2: CON ALTA PROLIFERACION: 10%. Asociado a mutaciones de BRCA2 en la linea germinal. Buena
respuesta a la quimioterapia.
2.POSITIVO PARA HER2. RE + - 20%. La expresin para RE si existe, es baja.
Frecuente en mujeres jvenes y de raza negra. Metstasis (viscerales y cerebrales), cuando su tamao es
pequeo y en etapas precoces. Responden bien al tratamiento con trastuzumab: anticuerpos que se unen a
HER2 y bloquean su actividad.
Este hecho, comprueba que el HER2 es un impulsor oncognico importante.

3. NEGATIVOS PARA RE y HER2. 15%. (Carcinoma de tipo basal, triple negativo)


Ms frecuentes en mujeres premenopusicas.
La mayora presentan mutaciones de BRCA1.
Tienen alta proliferacin y crecimiento rpido. Pueden producir metstasis viscerales y cerebrales cuando
sn pequeos y acortan la supervivencia .
30% responden bien a la quimioterapia.

CA. MAMARIO: VIAS DE DESARROLLO:


CA.MAMARIO INVASOR: MORFOLOGIA.
Presentacin macroscpica y mamogrfica:
- Vara, segn la reaccin estromal:
- La mamografa detecta lesiones menores de 1 cmt.
- La palpacin, detecta lesiones de 2 a 3 cmts.
El hallazgo ms frecuente es: masa dura, iregular, ramificada y radiopaca asociada a desmoplasia:
abundante ESTROMA.
Al cortarlos o rasparlos, producen crujido caracterstico: CA ductal infiltrante

Menos frecuentemente: masas bien delimitadas, muy celulares, sin reaccin estromal: CA medular.

Pueden ser cnicamente imperceptibles, : glndulas neoplasias dispersas o clulas tumorales


individuales o en fila india infiltrantes del tejido graso: CA lobullillar.

CA. MAMARIO: MORFOLOGA- COMPORTAMIENTO.

Los carcinomas de mayor tamao, pueden: Invadir msculo pectoral y fijarse a la pared torcica. Invadir la
superficie y producir retraccin de la piel.
Tener localizacin central con retraccin del pezn.
Invadir extensamente la piel con ulceracin.
Rara vez, el ca mamario se inicia como una metstasis axilar o en reas distantes antes de ser detectado
por:
- Tamao muy pequeo.
- Estar oculto en mamas muy densas.
- Ausencia dedesmoplasia palpable o demostrable. En estos casos, es importante el estudio diferencial con
marcadores de InmunoHistoQumica.
CA MAMARIO INVASIVO: VALORACIONES PRONSTICAS

- CLASIFICACION DE NOTTINGHAM (Bloom Richardson):


Mide el grado de malignidad : Se basa en la evaluacin histolgica en 3 grados, de la diferenciacin ndice
mittico del carcinoma mamario y tiene valor pronstico :

Grado I: Muy bien diferenciado. Crecimiento ms lento y poca agresividad local y metastsica: buen
pronstico.
Grado II: Moderadamente diferenciado.
Grado III: Pobremente diferenciado. Crecimiento ms rpido, mayor agresividad local y metastsica.
Pronstico menos bueno.

*TASA DE PROLIFERACION: Se mide por: El nmero de mitosis y por IHQ: Ki67: Deteccin de proteinas
expresadas especficamente por las clulas en division activa.

CARCINOMA MAMARIO INVASIVO: TIPOS HISTOLOGICOS ESPECIALES:

Aparte del CA DUCTAL INFILRANTE (75%) se reconocen mltiples subtipos de CA invasivo con morfologa y
caractersticas biolgicas propias :

CARCINOMA LOBULILLAR:
Carecen de cohesin celular porque pierden la expresin de CDH1, el gen que codifica la cadherina
E.
La reaccin desmoplsica es pobre o ausente.
Tiene patrn infiltrante difuso, no palpable ni demostrable en la mamografa.
No forma tbulos.
Tendencia a la multifocalidad y bilateralidad.

CARCINOMA MUCINOSO (COLOIDE): Aspecto gelatinoso macro y microscpico. Buen pronstico.

CARCINOMA MEDULAR:
Masa bien delimitada, blanda, muy celular con mitosis frecuentes y muy poco estroma.
Infiltrados linfoplasmocitarios intra y peritumorales.
Mejor respuesta inmunitaria a los antgenos tumorales y por lo tanto a un mejor pronstico.
Supervivencia ms alta. Mejor respuesta a la quimioterapia.
Es el tumor ms comn entre los RE y HER2 negativos.
El 13% de los portadores del BRCA1 sn medulares.

CARCINOMA TUBULAR: Compuesto exclusivamente por tbulos bien formados. Puede haber calcificaciones
en las luces.

CARCINOMA PAPILAR: Caractersticamente tiene una estructura con papilas.

CARCINOMA APOCRINO y CA. MICROPAPILAR: Sobreexpresan con frecuencia HER2.

CARCINOMA SECRETOR: Recuerda mama en lactancia.

CARCINOMA INFLAMATORIO: Extenso compromiso de la piel vecina a la mama, con tumefaccin edema y
eritema por invasin de vasos linfticos.Son de alto grado y muy mal pronstico.

CA. MAMA: FACTORES PRONSTICOS Y PREDICTIVOS

Depende de las caractersticas biolgicas (molecular histolgica) y el estadio (diseminacin) al Dx.


1. Ca in situ: Pronstico excelente.
2. Con metstasis a distancia. Hgado. Hueso. Pulmn etc. La curacin es improbable.
3.Metstasis a ganglios linfticos. Factor de mal pronstico. El tamao no es diagnstico: Los ganglios
grandes pueden ser negativos (reactivos) y los grandes y pequeos, positivos.

Supervivencia a 10 aos si hay ganglios positivos:


*Todos negativos: 70-80%.
*Uno a 3 positivos: 35-40%-.
*10 o mas positivos : 10-15%.

Ganglio centinela: Se identifica inyectando tinta de color o radiomarcadores. Se diseca y estudia:


Negativo: No se hace vaciamiento.
Positivo: Vaciamiento porque habr otros posit.

4. Tamao del tumor. Menor a 1 cmt: 90% a 10 aos. Mayor a 2 cmts: 77%.

METASTASIS A GANGLIOS LINFATICOS


Segn su localizacin anatmica, pueden comprometer:
*Cadena axilar: Los de cuadrantes externos y zona central.
*Cadena mamaria interna: Los de cuadrantes internos.
*Ganglios supraclaviculares: Cuadrantes superiores.
Siempre significa mal pronstico, directamente proporcional al nmero de ganglios comprometidos: EJ: 0/15;
buen pronstico vs. 15/15: Mal pronstico.

Cncer mamario: Localizacin por cuadrantes.

5. Enfermedad localmente avanzada: Los tumores muy grandes invaden piel o msculo y dificultan la
ciruga. Actualmente son infrecuentes.

6. Carcinoma inflamatorio. 3%. Pronstico infausto. Piel edematosa, eritematosa, engrosada por invasion de
sus vsos linfticos: Piel de naranja. Supervivencia a 3 aos: 3-10%. Simula infeccin. .

7. Invasin linfovascular. en 50% de CA invasor. Mal pronstico: metstasis y recidiva local.

8. Subtipo molecular. Determinado por la expresin de RE y HER2.

9. Tipo histolgico. Ver cuadro.

10.Malignidad histolgica. Clasificacin e Nottingham : Grado nuclear, formacin de tbulos, tasa de mitosis.
3 grupos en relacin la supervivencia.
11. Tasa de proliferacin. Se mide por el nmero de mitosis o por HIQ: Ki67. A mayor proliferacin, peor
pronstico. Es posible una mejor respuesta a la quimio.

12. PRONOSTICO SEGN EL SUBTIPO HISTOLOGICO:

Mastectoma radical de 1458 tumores operables con seguimiento % de sobrevida segn el tipo histolgico a
30 aos:
Ca. Intraductal 74%
Ca. Papilar 65%
Ca. Medular 58%
Ca. Coloide 58%
Ca. Lobular infiltrante 34%
Ca. Ductal infiltrante 29%

13. Receptores de Estrgeno y Progesterona: Los RE+ y Rp+: 80% responden bien al trat. hormonal. Los
+ solo a RE o a RP: 40% responden bien.

14. HER2: La sobreexpresin de HER2 se asocia a supervivencias mas cortas. Su principal relevancia es
como factor predictivo a los frmacos dirigidos a este receptor: Herzeptin (Trastuzumab).

CA. MAMARIO: ESTADIFICACIN

- AJCC (American Joint Comitee on Cancer): O I II III IV V.


- T.N.M. T1-No.M- vs. T3-N5-M+

Sin tratamiento, la mayora de las pacientes con CA mamario, fallecen con enfermedad local muy extensa:
ENFERMEDAD SISTEMICA y estados terminales.
Complicaciones:
ULCERACION a veces infectada,
CARCINOMA EN CORAZA: Extensin amplia a la piel vecina con notable induracin.
LA DETECCION PRECOZ ( Ca. In situ o invasor pequeo, sin ganglios), logra casi siempre, el
control local con la ciruga o con ciruga y quimioterapia.
PATOLOGIA DE LA MAMA MASCULINA
GINECOMASTIA
Lesiones nodulares retroareolares uni o bilaterales constituidas por estroma conjuntivo denso e hiperplasia
ductal, sin lobulillos.
Tratamiento quirurgico.

Causa: Desequilibrio entre el efecto de los estrgenos que estimulan el tejido mamario y los andrgenos que
lo contrarrestan.

GINECOMASTIA EN SITUACIONES FISIOLOGICAS:

* NEONATAL (RECIEN NACIDO): Efecto estrognico materno.


* PUBERAL: EN JOVENES entre 13 17 aos.
* SENESCENTE: EDAD AVANZADA: Incremento de estrgenos de origen adrenal y disminucin
de andrgeno testicular por atrofia senil.

GINECOMASTIA EN SITUACIONES PATOLOGICAS:

Tumores testiculares funcionantes: Tumores de clulas de Leydig de Sertoli.


Cirrosis Heptica en el varn. No metaboliza estrgenos.
Secundaria por Atrofia testicular: Sndrome de Klinefelter.
*Accin de diversas sustancias: Alcohol. Marihuana. Herona. Esteroides anabolizantes. Algunos
agentes psicoactivos.
Terapia estrognica exgena: Cancer de prstata. Decisin voluntaria en algunos sujetos.
Idioptica.

CARCINOMA MAMARIO MASCULINO:


Muy raro.
Relacin masculina / femenino = 1/ 100

FACTORES DE RIESGO:
Pases occidentales. Obesidad. Edad avanzada.
Historia Familiar: Familiares de 1. Grado. Gen BRCA2
Exposicin a estrgenos exgenos.
Exposicin a radiacin ionizante
Las variedades histolgicas, la diseminacin metastsica y los factores pronsticos son iguales que en
la mujer.
La positividad para receptores estrognicos RE es alta.
La escasez de tejido mamario permite extensin precoz a la fascia y a la piel con ulceracin ms
frecuente.

SNTOMAS:
Dolor (mastalgia o mastodinia).
Ndulo palpable o nodularidad difusa. Uso de mamografa.
Secrecin por el pezn.
Cambios cutneos.

MANIFESTACIONES CLINICO PATOLGICAS:

- DOLOR MAMARIO: MASTALGIA, MASTODINIA


DOLOR CICLICO, FISIOLOGICO, POR CAMBIOS HORMONALES: Accin de estrgeno en los
epitelios. Producen mayor sensibilidad y leve ensanchamiento mamario.

DOLOR NO CICLICO: Procesos inflamatorios (abscesos). Trauma. Ruptura de quistes.


Sn dolorosas casi todas las masas benignas y un 10% de las malignas avanzadas y el ca. Inflamatorio.
Las lesiones malignas incipientes suelen ser indoloras.
- NODULO PALPABLE MAMARIO:
Lesiones ms frecuentes:
Benignas: Quistes. Fibroadenomas.
Malignas: Carcinomas invasivos.
Puede ser la primera manifestacin clnica de CA: Es palpable si el tumor mide 2-3 cmts. En muchos casos
ya se encuentra metstasis.
La mamografa detecta casos ms precoces: menores de 1 cmt.

MAMOGRAFA:
La forma ms frecuente de deteccin de CA mamario pequeo (menor de 1 cmt.), no palpable, asintomtico.
Un 10% no son detectables: patrn infiltrante difuso, sin desmoplasia.
La sensibilidad aumenta con la edad: se disminuye la densidad: hay ms tejido adiposo y menos glandular

Signos mamogrficos principales:


*Densidades:
- Redondeadas: benignas: Fibroadenomas, quistes.
- Irregulares: Carcinomas
*Calcificaciones: Sobre secreciones, necrosis, o hialininizacin estromal. Las asociadas a malignidad son
irregulares, numerosas, pequeas y agrupadas. Sealizacin radiolgica.

SECRECION POR EL PEZON:

LACTEA: Galactorrea
o Funcional: EMBARAZO y lactancia.
o Patolgica: Prolactinoma hipofisario: Hiperprolactinemia. Hipotiroidismo. Anticonceptivos
orales. Antidepresivos tricclicos.

SEROSA: De color variable: blanca, amarillenta, verdosa CAMBIO FIBROQUISTICO.

HEMORRAGICA: Neoplasia intraductal


o Papiloma Ductal o carcinoma ductal
o Rara en cambios fibroquisticos o durante la gestacin.

DX: HACER ESTUDIO CITOLOGICO EN MUESTRA DE LA SECRECION.

CAMBIOS CUTANEOS:

- Eritema, calor local y dolor: En procesos inflamatorios y abscedados.


- Cambios eczematoides en zonas areolar y del: Enfermedad de Paget
- Piel de naranja: Lifedema (compromiso de linfticos drmicos): Carcinoma invasor.
- Ca. Inflamatorio: La linfedema se asocia a eritema y dolor.

Lesiones mamarias: A: Sntomas. B: Presentacin clnica.