Emergencias Agudas y Cuidados Crticos en Geriatra

13 Crisis Hipertensiva
Ronald L. Fong
Charles R. Drew University of Medicine and Science, and Martin
Luther King, Jr.Charles R. Drew Medical Center, Los Angeles,
California
Keith C. Norris
Charles R. Drew University of Medicine and Science, Martin Luther
King, Jr.Charles R. Drew Medical Center, and UCLA School of
Medicine, Los Angeles, California

I. RELEVANCIA CLNICA
A. Epidemiologa
Se aprecia universalmente que los pacientes ancianos merecen una consideracin
especial en el diagnstico, la evaluacin y el tratamiento de la hipertensin. Sin
embargo, esta faceta de la atencin al paciente no se ha extendido a la cuestin
especfica de las crisis hipertensivas en los ancianos. Es comn que los artculos
de revisin sobre crisis hipertensivas ignoren las sutilezas del tratamiento del
paciente geritrico (1-3). Pocos estudios se han centrado en el tratamiento eficaz y
seguro para los niveles peligrosamente altos de presin arterial en esta poblacin
extremadamente vulnerable. Esto es alarmante en vista de la poblacin geritrica
en rpido crecimiento en los Estados Unidos. En 1990, este grupo constitua el
12,6% de la poblacin (31,4 millones), con un aumento proyectado al 19,6% de la
poblacin (58,9 millones) para el ao 2025 (4,5). En las ltimas cuatro dcadas, el
subconjunto de ancianos de 85 aos y ms ha aumentado en un 232%, frente al
39% de la poblacin general (5). Adems, la hipertensin est representada
desproporcionadamente en los ancianos, con una prevalencia de ms del 50%
(6,7). El impacto de la hipertensin sobre la mortalidad y la morbilidad en los
Estados Unidos es dramtico y sustancial. La hipertensin es un factor de riesgo
importante tanto para la enfermedad coronaria como para los accidentes
cerebrovasculares, la primera y tercera causa de muerte anualmente,
respectivamente. A pesar de este grave estado de cosas, muchos proveedores de
atencin de la salud no han asignado el control de la presin arterial como una
prioridad para sus pacientes de edad avanzada. Ms de la mitad de esta poblacin
sigue sin tratamiento, y en ms de la mitad de los pacientes tratados los niveles de
presin arterial no estn adecuadamente controlados (8-11). El control inadecuado
de la presin arterial aumenta el riesgo de desarrollar secuelas perjudiciales en
estos individuos. El estmulo cauteloso proviene de un estudio de pacientes
inscritos en una gran organizacin de mantenimiento de la salud (HMO). De un
perodo de 1967 a 1988, la organizacin identific entre 44% y 53% de sus
inscritos hipertensos. El tratamiento para estos pacientes durante este perodo
aument del 25% al 60%, y la proporcin de pacientes bajo tratamiento y
controlada aument de 8% a 34% (9). A pesar de este informe, todava no est
claro si las Organizaciones para el Cuidado de la Salud difieren de sus homlogos
de honorarios por servicios en la calidad de la atencin prestada a pacientes
hipertensos mayores (12-14).

1
Yoshikawa - Norman

B. Beneficios del control de la presin arterial

Los beneficios de un adecuado control de la presin arterial se han establecido
claramente en la poblacin de edad avanzada. De hecho, los pacientes mayores
tratados por hipertensin derivan mayores beneficios absolutos y relativos con
respecto a la reduccin del riesgo de enfermedad coronaria y eventos
cerebrovasculares que sus homlogos ms jvenes (15). Se estima que el control
de la presin arterial para adultos mayores reduce la mortalidad por todas las
causas en un 12%, la cardiopata coronaria en un 20% y los accidentes
cerebrovasculares en un 36% (8). Sin embargo, a pesar de los beneficios
documentados del tratamiento de pacientes ancianos hipertensos y las
recomendaciones de tratamiento intensificado durante la ltima dcada (16-19), los
mdicos todava dudan en el tratamiento de ancianos hipertensos con directrices
bien establecidas. Kilander y compaeros de trabajo informaron que ms de la
mitad de un grupo de geriatras suecos deline una presin arterial sistlica (PAS)
de 180 mm Hg o una presin arterial diastlica (PAD) de 100 mm Hg como puntos
de corte para el inicio de la intervencin farmacolgica (20). Esto est en marcado
contraste con los resultados del Programa de Hipertensin Sistlica en Ancianos
(SHEP); La reduccin de la presin arterial a una PAS media de 143 mm Hg y una
PAD media de 68 mm Hg redujeron significativamente el riesgo de infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular fatal y no fatal (21). Las recientes
recomendaciones del Sexto Informe sobre el Comit Nacional Conjunto de
Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Presin Arterial Alta (JNC
VII) se dirigieron a los niveles de presin arterial en los ancianos a una PAS de
menos de 140 mm Hg y DBP menos de 90 mm Hg, Si se tolera, aunque un
objetivo intermedio de PAS de menos 160 mm Hg puede ser apropiado (22).

II. DIAGNOSTICO INMEDIATO

A. Definicin de la crisis hipertensiva

Una crisis hipertensiva se define como una elevacin severa de la presin arterial
que requiere atencin inmediata y ahora se clasifica comnmente como urgencia o
urgencia hipertensiva (23, 24). Los trminos hipertensin acelerada e hipertensin
maligna se han abandonado en gran medida a favor de estos trminos ms
descriptivos clnicamente, urgencia o emergencia, que transmiten una evaluacin
clnica que acompaa a una presin arterial marcadamente alta. A menudo una
crisis hipertensiva se asocia con una PAS de 210 a 220 mm Hg o mayor y PAD de
120 a 130 mm Hg o mayor. Sin embargo, el nivel de presin arterial no es el nico
determinante. Tanto la tasa de aumento de la presin arterial y el grado de
elevacin por encima de una lnea de base dada conducir a amplias variaciones en
el nivel de presin arterial en el que una designacin de crisis hipertensiva se da.

En una urgencia hipertensiva no hay evidencia de lesin aguda de rgano final y

ninguna evidencia para apoyar que la reduccin rpida de la presin arterial es
beneficiosa. De hecho, la reduccin rpida de la presin arterial puede ser deletrea y
conducir a hipotensin relativa o absoluta, accidente cerebrovascular o infarto de
miocardio. En las urgencias hipertensivas, la presin arterial debe reducirse
gradualmente, durante 24 a 48 horas, con antihipertensivos orales en la mayora de los
casos. Por el contrario, en una emergencia hipertensiva est presente una afeccin
aguda de rgano blanco, tal como una lesin oftalmolgica, cerebral, cardiaca o renal,
 Emergencias Agudas y Cuidados Crticos en Geriatra

y en tal situacin la disminucin inmediata de la presin sangunea es crtica para

ayudar a evitar un dao permanente y debilitante en rganos blanco.

B. Cognicin Alterada e Hipertensin Grave

Una alteracin en el estado mental causada por la hipertensin grave califica como
encefalopata hipertensiva y una emergencia mdica. Sin embargo, el paciente
anciano es propenso a trastornos de la cognicin independiente de la hipertensin.
Los cambios en la funcin cognitiva en los pacientes de edad avanzada son
comunes, y la disminucin es casi universal en al menos un rea cognitiva entre
los pacientes mayores de 85 aos de edad (25). Entre los pacientes de 55 a 88
aos del estudio Framingham Heart, los niveles crecientes de presin arterial se
asociaron con niveles medios ms bajos de funcin cognitiva (26,27). Si no est
acompaado a la sala de emergencias, el paciente anciano con urgencia
hipertensiva puede ser clasificado errneamente como teniendo una emergencia
hipertensiva debido a la combinacin de una presin arterial elevada y signos
neurolgicos, si esta ltima se considera errnea como de naturaleza aguda. Una
historia completa que incluya la evaluacin del estado neuropsiquitrico bsico, un
examen cuidadoso del fundus y un uso juicioso de la tomografa computarizada
pueden aliviar la confusin potencial con respecto al diagnstico errneo de la
encefalopata hipertensiva y en muchos casos el inicio prematuro de un plan de
tratamiento de presin arterial de inmediata reduccin.

La cognicin alterada tambin puede afectar la adherencia a un programa de

tratamiento prescrito. La falta de adherencia y la posterior crisis hipertensiva es un
problema clnico importante entre muchos pacientes geritricos y se debe a mltiples
factores, incluyendo disfuncin cognitiva, deprivacin econmica y polifarmacia (22).
Los bloqueadores de los canales de calcio o diurticos han sido sugeridos como
colocacin del paciente hipertenso mayor en mayor riesgo de disfuncin cognitiva (28),
aunque sigue siendo un rea de gran debate (21,29). La sensibilidad del mdico y la
conciencia de diversos factores tnicos y culturales juega un papel importante en el
reconocimiento de los cambios cognitivos en el paciente de edad avanzada y en gran
medida la adherencia a las recomendaciones no farmacolgicas y farmacolgicas. Los
pacientes de las minoras mayores pueden estar en un riesgo an mayor de control
deficiente de la presin sangunea (14,30), en gran parte debido a condiciones
socioeconmicas adversas o influencias de un entorno urbano (13,31,32). Para el
paciente hipertenso, el control deficiente de la presin sangunea puede contribuir a las
dificultades de adherencia por deterioro cognitivo. Por lo tanto, se produce un crculo
vicioso positivo: el paciente olvida tomar su medicacin, la presin arterial aumenta, y
el aumento de la presin arterial conduce a un mayor deterioro en la funcin cognitiva
(33).

C. Evaluacin clnica y de laboratorio

Varias caractersticas clnicas clave deben ser evaluadas crticamente en un

paciente con presin arterial marcadamente elevada. Los sntomas como dolor
torcico, disnea, visin borrosa, dolores de cabeza o sntomas neurolgicos
evidentes anuncian la presencia de una emergencia hipertensiva.
El mdico tratante debe repetir la presin arterial preferentemente en ambos
brazos para confirmar los hallazgos. Se debe realizar un cuidadoso examen

3
Yoshikawa - Norman

cardiaco para evidencia clnica de afectacin cardaca, como la presencia de un

galope S3 o S4 consistente con disfuncin ventricular izquierda y / o un soplo de
regurgitacin mitral consistente con disfuncin del msculo papilar. El examen
pulmonar debe centrarse en la evidencia de congestin vascular pulmonar. Se
debe realizar un examen funduscpico cuidadoso, y si existe alguna preocupacin
sobre la incapacidad de examinar adecuadamente el fundus, las pupilas deben
dilatarse para permitir una evaluacin ms completa. La evidencia de hemorragias
retinianas o papiledema obligan a la reduccin inmediata de la presin arterial en
un ambiente controlado.

Los sntomas neurolgicos, incluidos los dolores de cabeza y los mareos, son a
menudo la queja inicial de la hipertensin maligna, mientras que los sntomas clsicos
de la encefalopata hipertensiva caracterizada por cefalea, nuseas, vmitos y visin
borrosa, junto con deterioro de la funcin cognitiva, convulsiones generalizadas o
ceguera cortical son mucho menos comunes (24). Se debe realizar un examen
neurolgico completo incluyendo una evaluacin neurocognitiva para evidenciar un
accidente cerebrovascular leve, un ataque de isquemia transitoria o cambios sutiles en
el estado mental. Las manifestaciones ocultas como coma o convulsiones son
fcilmente reconocidas. En algunos casos, la tomografa computarizada o la
resonancia magntica de la cabeza se deben realizar para excluir el sangrado
intracerebral u otras lesiones focales, o cuando existe incertidumbre sobre si las
manifestaciones del nervio central en una persona mayor representan la patologa
aguda.

Se debe obtener un electrocardiograma y una radiografa del trax para evaluar la

evidencia de lesin cardiaca aguda y / o congestin vascular pulmonar. Las qumicas
del suero y la orina deben ser probadas para verificar anormalidades electrolticas en
presencia de niveles elevados de nitrgeno ureico en la sangre y creatinina, proteinuria
o hematuria, que si son nuevas, sealan dao renal agudo como resultado de una
hipertensin severa. Adems, en presencia de disfuncin renal, no se debe administrar
el contraste intravenoso si es posible para evitar la precipitacin de insuficiencia renal
aguda. La ecografa doppler renal puede ser til si existe sospecha de estenosis de la
arteria renal y para determinar el tamao renal. Un hemograma completo y un frotis
perifrico tambin deben ser evaluados en busca de evidencia de anemia hemoltica
microangioptica (fragmentos de glbulos rojos, trombocitopenia, aumento de los
productos de degradacin de la fibrina y aumento del fibringeno). Una fuerte
sospecha clnica de dao cardiaco agudo, neurolgico, oftalmolgico o renal en
presencia de hipertensin grave debe provocar un diagnstico de emergencia
hipertensiva y el inicio del tratamiento inmediato como se describe ms adelante. Es
necesaria una cuidadosa monitorizacin de la presin sangunea, el equilibrio de
fluidos, los electrolitos y la funcin renal, pero no se requiere monitorizacin invasiva
en todos los casos.

III. FISIOPATOLOGA Y CONCEPTOS EVOLUCIONALES

Otro aspecto importante del tratamiento del paciente anciano con hipertensin grave
comienza con la evaluacin adecuada de la presin arterial media (MAP). Franklin et
al., han propuesto una modificacin del clculo del PAM para hipertensos mayores de
50 que tiene una mayor correlacin con los resultados cardiovasculares y
 Emergencias Agudas y Cuidados Crticos en Geriatra

cerebrovasculares que la PAS o la PAD, denominada ndice de sobrecarga vascular

(VOI) 34. Los estudios tambin han indicado una mejor correlacin entre el VOI de
Franklin en comparacin con el MAP convencional como predictor de la disminucin de
la funcin renal en pacientes con nefroesclerosis hipertensiva (35). Este VOI se calcula
como la suma de media presin de pulso (PP) y PAD (34,35). Por ejemplo, un paciente
de 66 aos de edad con una presin arterial de 220/130 mm Hg tendra una PAM de
160 mm Hg con el clculo convencional de MAP (una tercera PAS ms dos terceras
PAD). Sin embargo, el VOI produce un valor de 175 mmHg, lo que sugiere un riesgo
an mayor de complicaciones cardiovasculares y probablemente un mayor
desplazamiento hacia la derecha en la curva de presin sangunea-flujo sanguneo del
paciente (Figura 1), lo que aumenta la susceptibilidad al rgano diana si la reduccin
inicial de la presin arterial es demasiado grande. Por lo tanto, el objetivo inicial de la
presin arterial de una reduccin del 25% en MAP en 2 a 4 horas (22) conducira a una
cada absoluta an mayor del VOI. Debido a que el VOI suele ser del 10% al 20%
mayor que el MAP estndar en las personas mayores, una meta ms apropiada de
reduccin aguda de la presin arterial debe ser del 15% al 20% del MAP inicial para
atenuar la cada del VOI del paciente y Mejorar el perfil de seguridad de cada paciente.
Esta atenuacin de la reduccin aguda del MAP es especialmente crtica en el
paciente anciano con crisis hipertensiva porque una reduccin excesiva de la presin
arterial aguda es ms probable que perjudique la hipoperfusin del rgano diana y
cause complicaciones irreversibles en esta poblacin de alto riesgo.

Figura 1 Curvas de presin arterial-flujo sanguneo para pacientes con (A) presin arterial
normal, (B) hipertensin crnica, y (C) emergencia hipertensiva.

IV. INTERVENCIN TERAPUTICA

A. Directrices Generales
Con respecto a la tasa y el alcance de la reduccin de la presin arterial, as como los
medicamentos especficos para el tratamiento de emergencias hipertensivas en los

5
Yoshikawa - Norman

ancianos, se deben seguir algunas directrices generales hasta que los estudios
prospectivos proporcionen claras recomendaciones basadas en evidencia. El aspecto
ms importante del tratamiento de una emergencia hipertensiva es bajar la presin
arterial lentamente de una manera controlada con una infusin continua en un
escenario controlado en contraste con los bolos intermitentes, que son ms propensos
a producir hipotensin inadvertida. El objetivo inicial de la presin arterial y la eleccin
de la terapia debe lograr una reduccin de la presin arterial no ms de 15% a 20% de
la MAP durante las primeras 2 a 4 h con mnima o ninguna reduccin del gasto
cardaco para evitar la isquemia inducida por dao de rganos diana. El medicamento
seleccionado no debe inducir una taquicardia refleja significativa, lo que puede agravar
una enfermedad coronaria previamente diagnosticada o subyacente. El tratamiento
antihipertensivo debe iniciarse dentro del rango ms bajo de las dosis recomendadas
y, a continuacin, debe ser titulado segn sea necesario (Tabla 1). Adems, la eleccin
de la terapia debe modificarse para abordar las comorbilidades especficas. Aunque la
aceleracin de la hipertensin esencial sigue siendo la causa principal de las
emergencias hipertensivas, se deben considerar las causas especficas de la
hipertensin acelerada, incluyendo la retirada aguda del frmaco antihipertensivo, la
hiperactividad autonmica, las enfermedades vasculares del colgeno y la vasculitis, el
feocromocitoma, la enfermedad renal vascular y la insuficiencia renal.(tabla 2). Por
ltimo, se deben observar precauciones especficas porque los ancianos son ms
susceptibles a una variedad de efectos secundarios inducidos por la medicacin (Tabla
3). Las qumicas de sangre de lnea de base y de serie, incluyendo la funcin renal,
deben ser monitoreadas de cerca porque el rin excreta muchos medicamentos
usados para tratar crisis hipertensivas. La presencia de insuficiencia renal puede
conducir a la acumulacin de frmacos y la posterior hipotensin u otros efectos
secundarios como la toxicidad del tiocianato en pacientes que reciben infusin de
nitroprusiato. Adems, en la Tabla 4 se enumeran una lista de medicamentos
parenterales de uso comn con sus condiciones mdicas preferidas y su mecanismo
de accin. En general, la mayora de los clnicos usan nitroprusiato, labetolol,
nitroglicerina como tratamiento inicial para la reduccin aguda de la presin arterial.

Cuadro 1 Medicamentos de uso frecuente por va intravenosa para crisis

hipertensivas, dosificacin y mecanismo de accin (dosis ajustadas para pacientes de
edad avanzada)

Medicamento Dosificacin Mecanismo de accin

a
Nitroprusside 0.5 g/kg/min Dilatacin arterial y venosa
directa
a
Labetolol 5 mg IV then 12 mg/min Bloqueador de receptores alfa
y beta
a
Nitroglicerin 5 g / min; por 5 g q 5 min Dilatacin venosa directa
mayor que la arterial
a
Esmolol 500 g / kg de carga, 25 g / Bloqueador de los receptores
kg / min beta
Trimethaphan 1-2 mg / min Bloqueador ganglionar
Nicardipina 5-10 mg / h Bloqueador de canales de
calcio
b
Diazoxide 30 mg IV bolos cada 20-30 Vasodilatador arterial directo
min
b
Hidralazina 5 mg IV; Luego 5 mg q 20-30 Vasodilatador arterial directo
min
Furosemida 40-80 mg IV Diuresis y venodilatacin
 Emergencias Agudas y Cuidados Crticos en Geriatra

c
Enalaprilato 0,625 mg IV q6 h Inhibicin de la ECA
Methyldopa 250 mg IV q4-6 h Alfa-agonista central
fentolamina 5-15 mg Bolus intravenoso Bloqueador de los receptores
alfa
Fenoldopam 0,1 g / kg / min Agonista de la dopamina
a
Medicamento preferido para los ancianos teniendo en cuenta la eficacia general y el
perfil de seguridad.
b
Utilizar con extrema precaucin o no en todos los ancianos.
c
enzima convertidora de la angiotensina.

Tabla 2 Consideraciones Especiales en Urgencias Hipertensivas en Ancianos

Baja la presin arterial lentamente de una manera controlada utilizando una infusin
continua en un entorno controlado
Reduccin nula o mnima del gasto cardaco
No o taquicardia refleja mnima
Modificar para comorbilidades especficas
Considerar las causas especficas de la hipertensin acelerada
Retirada del frmaco antihipertensivo
Enfermedad vascular del colgeno, vasculitis
Enfermedad vascular renal, insuficiencia renal
Hiperactividad autonmica
Neoplasias (es decir, feocromocitoma)
Consumo de drogas (cocana, alcohol, anfetaminas)

Cuadro 3 Precauciones con los medicamentos intravenosos de uso frecuente para las
crisis hipertensivas

medicamento Precaucin
Nitroprussiato Hgado e insuficiencia renal; puede desarrollar toxicidad del
cianuro y del tiocianato
Labetolol / esmolol Broncoespasmos, insuficiencia cardaca, bloqueo cardaco

Enalaprilat Enfermedad renovascular bilateral;

Methyldopa Puede precipitar insuficiencia renal aguda

encefalopata hipertensiva; Puede reducir la agudeza mental

B. Control de la Hipertensin en Condiciones Mdicas Seleccionadas

A pesar de que la vasodilatacin arterial es la estrategia de tratamiento preferida
en la mayora de los estados de crisis hipertensivas, debido al aumento
significativo de la resistencia perifrica total, se debe tener precaucin adicional al
considerar las posibles condiciones de confusin y subclnicas que pueden existir
en el paciente mayor, Aneurisma o hipertensin secundaria. En general, los
vasodilatadores tienden a tener un menor efecto sobre la circulacin cerebral en
contraste con otros lechos vasculares, lo que los convierte en eleccin primaria
para los pacientes con encefalopata hipertensiva. El nitroprusiato de sodio es el
"estndar de oro" y probablemente el medicamento ms utilizado para el
tratamiento de emergencias hipertensivas (36, 37) debido a su rpido inicio de
accin, siendo el ms potente de todos los vasodilatadores y un historial
comprobado de eficacia. Sin embargo, incluso el nitroprusiato de sodio debe
utilizarse con especial cuidado en los ancianos porque atraviesa la barrera

7
Yoshikawa - Norman

hematoenceflica y puede conducir a una perfusin cerebral desigual,

especialmente en las zonas fronterizas del suministro arterial cerebral, lo que
aumenta el riesgo de complicaciones.

La seleccin de un tratamiento especfico para contrarrestar la sospecha de

anormalidad fisiopatolgica en una situacin clnica dada puede producir un resultado
seguro y eficaz (Tabla 4). Los pacientes con estados hiperadrenrgicos respondern
bien al bloqueo alfa-adrenrgico. Los pacientes ancianos con crisis hipertensiva y dolor
torcico, donde existe una mayor probabilidad de aterosclerosis coronaria abierta o
subclnica, deben ser tratados con nitroglicerina o bloqueo beta, mientras que la
diseccin artica responde bien a una combinacin de bloqueo alfa y beta-adrenrgico
(Labetolol), nitroprusiato o bloqueo ganglionar (trimethaphan). Una combinacin de
nitroglicerina y bloqueo alfa-adrenrgico y beta-adrenrgico es particularmente eficaz
en el paciente anciano con dolor torcico de tipo isqumico e hipertensin cuando el
diagnstico de diseccin artica an no ha sido excluido. Los pacientes con
hipertensin renovascular responden bien a la inhibicin del sistema renina-
angiotensina. De hecho, la crisis hipertensiva en muchos pacientes con hipertensin
idioptica se caracteriza por niveles elevados de renina y angiotensina y, por lo tanto, a
menudo responde bien a la terapia con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) (39).

Con el caso de enalaprilat (forma intravenosa de enalapril), las respuestas entre un

grupo de pacientes tratados con crisis hipertensivas a slo 0,625 mg por va
intravenosa no fueron diferentes de los grupos de 1,25 mg, 2,5 mg y 5 mg, lo que
demuestra que en sangre la respuesta de presin en muchos de estos pacientes es
sensible incluso a pequeas dosis de un IECA (40). Desafortunadamente, es difcil
lograr una regulacin minuto a minuto controlada de la reduccin de la presin
sangunea con terapia de IECA intravenosa y, en general, es mejor reservar para uso
despus de las 24 a 48 horas iniciales de una reduccin estrictamente controlada de la
presin sangunea. Un agonista de dopamina recientemente desarrollado, fenoldopam,
tambin ha sido reportado como eficaz y seguro para el tratamiento de emergencias
hipertensivas en pacientes de hasta 80 aos de edad; Sin embargo, no ha sido
ampliamente utilizado en la prctica clnica (41). Aunque las crisis hipertensivas a
menudo responden bien a la terapia vasodilatadora, en casos de sobrecarga de
volumen manifiesta puede ser til la coadministracin de un diurtico de asa, que tiene
propiedades natriurticas y venodilatadoras. Sin embargo, es necesaria una cuidadosa
evaluacin clnica porque el agotamiento de volumen inducido por diurticos puede
elevar los niveles de renina o angiotensina y, paradjicamente, exacerbar la crisis
hipertensiva.

Tabla 4 Medicamentos para condiciones seleccionadas de emergencias hipertensivas

en ancianos

Condicin Medicacin de eleccin Contraindicado

Encefalopata Nitroprussiato Agonistas centrales
Hemorragia subaracnoidea Nimodipina
Diseccin artica Labetalol, nitroprussiato Hidralazina, diazxido
Insuficiencia cardaca Nitroprussiato, Beta-bloqueante
nitroglicerina
 Emergencias Agudas y Cuidados Crticos en Geriatra

Isquemia cardaca Nitroglicerina, labetalol Hidralazina, diazxido

Insuficiencia renal aguda Labetalol, nitroprussiato Nitroprussiato mayor de
24-48 h

V. GESTIN DE SEGUIMIENTO
Una vez que se ha logrado el control inmediato de la presin sangunea, el uso de
terapia intravenosa intermitente o medicamentos orales puede iniciarse juiciosamente
para mantener un control adecuado de la presin arterial mientras se suspende
lentamente la terapia de infusin continua. Estos mismos agentes se usan
comnmente en el manejo de urgencias hipertensivas cuando se justifica la pronta
pero no inmediata reduccin de la presin sangunea. La eleccin de la terapia para
este perodo puede o no ser la ltima medicacin que el clnico tiene la intencin de
que el paciente reanudar en el alta. Una variedad de opciones estn disponibles y
nuevamente la eleccin debe depender del cuadro clnico general del paciente. Por
ejemplo, la clonidina u otros agentes de concentracin central son extremadamente
eficaces para controlar la presin arterial peligrosamente alta, pero pueden ser
problemticos si la agudeza mental o la preservacin de la funcin cognitiva son una
preocupacin (42). La IECA intermitente por va intravenosa u oral puede ser
particularmente eficaz, pero debe utilizarse con cuidado o mantenerse si el paciente
tiene insuficiencia renal coexistente. En la tabla 5 se presenta una lista de opciones
comunes para el tratamiento de las urgencias hipertensivas, con las dosis ajustadas
para pacientes de edad avanzada. Durante esta fase, se sigue garantizando un
seguimiento cuidadoso del paciente para los signos o sntomas de isquemia retiniana,
cerebral, coronaria o renal que pueden alertar al mdico para que realice cualquier
cambio de manejo adecuado para optimizar el pronstico inmediato ya largo plazo del
paciente. Con la evaluacin clnica cuidadosa, la seleccin pensativa de la terapia, y la
supervisin estrecha (tabla 2), muchos pacientes mayores con una emergencia de
hipertensin se recuperarn con mnimo o ninguna secuela adversa.

Tabla 5 Medicamentos comnmente usados despus del control inicial de la presin

arterial (dosis ajustadas para pacientes ancianos)

Medicamentos Dosis comn

Clonidine 0.1 mg po q3060 min
Enaliprat 0.625 mg IV q6 h
Aldomet 250 mg IV q46 h
Nifedipine 10 mg po q3060 min
Labetalol 200 mg po q24 h
Minoxidil 2.5 mg po q4 h
Captopril 12.5 mg po q4 h