TTULO: PREVENCION DE LA CARIES DENTAL

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

EFICACIA DE LAS TOPIFICACIONES DE GEL FLUORADOS EN LA
PREVENCION DE LA CARIES DENTAL

Eficacia del uso tpico de fluoruros y del cepillado en el

control de caries producidas "in vivo": Revisin
sistemtica

Efectiveness of the use of topical fluoride and of

toothbrushing in the control of caries produced "in vivo":
Systematic review

Filho C.F.*, Lima K.C.**

* Prof. Curso Especializao en Ortodoncia (Associao Brasileira de Odontologia,

Seco do Estado de Rio Grande do Norte) y Especialista en Ortodoncia (Universidad
Federal de Pernanbuco - UFPE) y Estudiante del Programa de Ps-graduacin
(Maestra) en ciencias de la salud (Universidad Federal de Ro Grande del Norte).
** Prof. Doctor en Microbiologa Oral (Universidad Federal do Rio de Janeiro) y
professor del programa de Ps-Graduacin em Odontologia Preventiva y Social
(Universidad Federal de Ro Grande del Norte) y Estudiante del Programa de Ps-
graduacin en ciencias de la salud (Universidad Federal de Ro Grande del Norte).

Direccin para correspondencia

RESUMEN

El objetivo de esta revisin fue evaluar la eficacia del cepillado y del ion flor en forma
de dentfricosy enjuagues bucales en la inactivacin de las lesiones blancas de esmalte
inducidas "in vivo". Para la identificacin de los estudios considerados en ste trabajo,
fueron revisados artculos en revistas indexadas en el Medline, Lilacs y BBO en el
perodo comprendido entre los aos 1966-2006, sin restriccin de idiomas. Los
criterios de seleccin utilizados para la inclusin fueron estudios clnicos, donde fueron
desarrolladas lesiones blancas de esmalte, utilizando bandas ortodncicas
especialmente diseados con la finalidad de crear un "sitio cariognico" sobre las
superficies vestibulares del esmalte sano "in vivo". Esos estudios fueron clasificados
como estudios de casos, serie de casos o ensayos clnicos controlados y randomizados.
Los artculos fueron localizados a partir de la estrategia de busca desarrollada para el
MEDLINE, revisada adecuadamente para cada base de datos. Los resultados evaluados
fueron: La presencia o ausencia de lesiones blancas de esmalte despus del perodo de
28 das con el "sitio cariognico", diferencia en el tamao y severidad de las lesiones
blancas entre los dientes de control y los sometidos a los diversos tipos de tratamiento,
evaluacin cuantitativa y cualitativa de la perdida mineral del esmalte utilizando
tcnicas directas o indirectas. Cuatro estudios fueron seleccionados, sin embargo no
llenaron todos los criterios de calidad metodolgica. El cepillado con dentfricos no
fluorados redujo la severidad y profundidad de las lesiones blancas del esmalte. El uso
de flor tpico con bajo pH (0,6%-pH 1,9) y el enjuague diario con solucin de NaF al
0,2% retardaron el desarrollo de la progresin de las lesiones blancas de esmalte
significativamente (p<0,05) en poblaciones con agua potable fluorada o no. Diferentes
frmulas de flor tpico parecen disminuir la desmineralizacin del esmalte, sin
embargo ninguna parece ser superior a la otra. A partir del anlisis de los estudios
seleccionados se concluye que no existe evidencia de la eficacia de uno cualquiera de
los mtodos evaluados en la inactivacin de las lesiones blancas de esmalte producidas
"in vivo".

Palabras clave: Caries de esmalte, cepillado, dentfrico sin flor, dentfrico con flor,
enjuagues bucales.

SUMMARY

The aim of this review was to evaluate the effectiveness of toothbrushing and of
fluoride ion in toothpaste and in mouthrinse in deactivating white enamel lesions
produced "in vivo". Articles from periodicals indexed in Medline, Lilacs and BBO and
published between 1966 and 2006 were considered, without any language restriction.
The inclusion criteria were clinical studies where white enamel lesions were developed,
using specially designed orthodontic bands to create a "cariogenic environment" on the
buccal surfaces of healthy enamel "in vivo". These studies were classified as case
studies, case series or randomized controlled trials. The articles were located using the
search strategy developed for MEDLINE, but properly reviewed for each database. The
results evaluated were: The presence or absence of white enamel lesions, difference in
size and severity of white spot lesions between control teeth and those submitted to
diverse treatments, quantitative and qualitative assessment of enamel mineral loss
using direct or indirect techniques. Four studies were selected, but they did not satisfy
all the methodological criteria. Toothbrushing with nonfluoride toothpaste reduced the
severity and depth of white enamel lesions. The use of topical fluoride with low pH
(0.6% - ph1.9) and daily mouthrinsing with a 0.2% NaF solution significantly delayed
the development and progress of white enamel lesions (p<0.05) in populations
supplied with fluoridated water or not. Different topical formulations seem to decrease
enamel demineralization, but none seems to stand out. It was concluded that there is
no evidence of the effectiveness of any of the methods tested in deactivating white
enamel lesions produced "in vivo".

Key words: Enamel, dentifrice, toothbrushing, mouthrinsing, fluoride, white spots

lesions.
Introduccin

La caries dental es una enfermedad que afecta millones de personas en todas las
sociedades desarrolladas y en gran nmero de pases en desarrollo. A pesar de que la
prevalencia y severidad de la caries dental han disminuido substancialmente en la
mayora de los pases en las dos ltimas dcadas, alcanzando ndices de CPO-D a los
12 aos de 1,1, con aproximadamente la mitad de ellas sin caries o tratamiento
restaurador 1, esta enfermedad an es comn. Sin embargo, se sabe que sta
aumenta significativamente con la edad y contina siendo un problema de salud
pblica para una proporcin significativa de la poblacin mundial 2, a pesar de ser
posible su prevencin.

En el Reino Unido, el 30% de los nios entre 3,5 a 4,5 aos de edad y el 50% de los
que tienen 12 aos 3presentaron caries en 1993. En 2000, estos nmeros eran del
40% para los nios de 5 aos en Gran Bretaa 4 y 38% para los de 12 aos en
Inglaterra y Pas de Gales 5.

De acuerdo con el estudio epidemiolgico nacional realizado en 1986 por el Ministerio

de Salud (Brasil), el ndice CPO-D a los 12 aos present un valor de 6,6, lo que
reflejaba una prevalencia muy alta considerando la escala de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS). Diez aos despus, en 1996, un nuevo estudio nacional indic que
ese ndice haba declinado a 3,0, demostrando un descenso de 7,3% al ao y en el
ltimo estudio realizado en 2003 ese ndice descendi a 2,8 6. Estos resultados
demuestran la necesidad continua de estrategias preventivas efectivas para estos
grupos etarios, aunque sea en pases que han experimentado una disminucin
substancial en los ndices de caries. En general, los niveles de caries dental varan
entre y dentro de los diferentes pases, sin embargo, los nios de nivel socio-
econmico mas bajo tienen niveles de caries ms altos que aquellos de los grupos de
nivel socio-econmico ms alto y estas diferencias se hacen presentes en los pases
desarrollados y en desarrollo 7.

El tratamiento con flor ha sido la principal estrategia para la prevencin de caries

desde que fueron introducidos los programas de fluoracin del agua hace ms de cinco
dcadas 8. La intensa investigacin epidemiolgica y de laboratorios sobre el
mecanismo de accin del flor en la prevencin de caries indica que el efecto
predominante del flor es tpico, lo cual ocurre principalmente al estimular la
remineralizacin de las lesiones incipientes y la reduccin de la desmineralizacin del
esmalte sano 9. Diversas modalidades de flor han sido desarrolladas para uso oral,
cada una con sus propias recomendaciones de concentracin, frecuencia de uso y
dosis. El uso de flor tpico, mucho ms concentrado que el flor en el agua potable,
ha aumentado durante las ltimas dcadas. Los dentfricos, colutorios bucales, geles y
barnices que contienen flor son las modalidades ms utilizadas en la actualidad,
individualmente o en diferentes combinaciones.

Los enjuagues y los dentfricos fluorados son las principales formas de tratamiento de
autoaplicacin de flor. El uso intensivo del enjuague bucal con flor en programas
preventivos ha sido interrumpido en muchos pases desarrollados debido a las dudas
relacionadas a costo-efectividad. Debido a la baja prevalencia de la carie dentaria en
nios con alto riesgo en estos pases, los enjuagues estn siendo substituidos por otras
modalidades de flor. Tales procedimientos generalmente incluyen el uso de dentfricos
fluorados combinados con geles o barnices. El dentfrico es sin duda la forma ms
difundida de flor 10, 11 y la disminucin en la prevalencia de caries dental en los pases
desarrollados ha sido atribuida principalmente al incremento de su uso 1, 12-15.

La desmineralizacin del esmalte con la consecuente formacin de lesiones blancas de

caries durante el tratamiento ortodncico representa un problema para esos pacientes
que se sometieron a terapia ortodncica. Los aparatos ortodncicos fijos y sus
accesorios contribuyen al acumulo de biofilm, lo que asociado a un elevado consumo
de sacarosa produce cidos orgnicos causando la disolucin dos iones de calcio y
fosfato de la superficie del esmalte. Muchos estudios han observado un aumento en la
cantidad de biofilm sobre los aparatos ortodncicos 16, 17. Otros autores han relatado un
aumento del nmero de Streptococcus mutans y Lactobacillus en la cavidad oral
despus de la instalacin de aparatos ortodncicos fijos 18.

El biofilm produce cidos orgnicos que provocan disolucin de los iones de calcio y
fosfato de la superficie del esmalte. Esta disolucin puede tener como consecuencia
lesiones blancas o lesiones de caries incipientes en un perodo de tiempo tan pequeo
como el de cuatro semanas 19. Si esa difusin de iones de la superficie del esmalte
continua, el resultado ser la formacin de una cavidad 20, 21.

Un estudio clnico mostr que 50% de los pacientes experimentaron un aumento del
nmero de lesiones blancas de caries durante el tratamiento con aparato ortodncico
fijo cuando ningn programa preventivo con flor fue realizado 22. Geiger
(1992) 23 encontr una reduccin de 30% en el nmero de pacientes y 25% en la
incidencia de los dientes afectados por lesiones blancas de esmalte, cuando los
pacientes ortodncicos usaron una solucin fluorada para enjuagues. En otro estudio,
Ogaard (1989) 24 encontr que cinco aos despus del tratamiento, los pacientes
ortodncicos exhiban una incidencia significativamente mayor de lesiones blancas que
los del grupo control de pacientes que no haban sido tratados ortodnticamente.

Durante el uso regular de un dentfrico fluorado, la disolucin del esmalte ocurre

rpidamente en torno de los braquets ortodncicos 25. Esa predisposicin cariognica
extremadamente alta que se desarrolla en torno de los brackets y bandas mal
adaptadas puede, por lo tanto, requerir programas preventivos especiales de
fluoracin. Una vez que el tratamiento ortodncico es finalizado y el aparato es
removido, ninguna progresin adicional de las lesiones ocurrir hasta que los lugares
de predisposicin cariognica hayan cesado. A pesar de eso, la conducta clnica
relacionada a las lesiones blancas de caries visibles desarrolladas durante el
tratamiento ortodncico sobre las superficies vestibulares es an obscura, a pesar de
que las evidencias de estudios epidemiolgicos 26 y de experimentos "in vivo" indiquen
que estas lesiones pueden remineralizarse y desaparecer 27.

Con la constatacin de la capacidad de paralizacin y hasta, incluso, de reversin, se

proponen varias medidas no invasivas para controlar la desmineralizacin del esmalte o
la formacin de lesiones blancas de caries durante el tratamiento con aparato
ortodncico fijo. Entre stas, el flor aparece como una alternativa teraputica
importante en funcin de sus caractersticas remineralizantes. Entre las ms utilizadas
durante o tratamiento ortodncico, el enjuague diario con fluoruro de sodio al 0,05% y
el cepillado con dentfricos fluorados, auxiliaran en la remineralizacin. Sin embargo,
existen algunos autores que creen que el simple control mecnico del biofilm realizado
por el cepillado dental es suficiente para la inactivacin de las lesiones de caries 28, 29.
Muchos ortodoncistas recomiendan el uso diario de enjuagues bucales fluorados,
durante todo el tratamiento ortodncico con aparatos fijos para prevenir las lesiones
blancas de esmalte, sin embargo, no existe un protocolo claro para los pacientes.

Diversos mtodos de liberacin de flor (adems de los dentfricos fluorados) pueden

ser usados durante el tratamiento ortodncico. Estos incluyen enjuagues bucales,
geles, barnices y materiales que liberan flor (cementos y elsticos).

Intentando contribuir al esclarecimiento de esas cuestiones, el presente trabajo

pretende realizar una sntesis de los estudios que desarrollaron lesiones blancas de
esmalte, utilizando bandas ortodncicas diseadas especialmente con la finalidad de
crear un rea de acmulo de biofilm (sitio cariognico) sobre las superficies
vestibulares de esmalte sano "in vivo", para evaluar la eficacia del colutorio diario con
flor, de los dentfricos dentales fluorados y del cepillado dental en el control de las
lesiones blancas de caries.

Metodologa

Los estudios que fueron incluidos en sta revisin siguieron los siguientes criterios:

Tipos de estudios

Estudios clnicos, pudiendo ser estos estudios de casos, serie de casos y ensayos
clnicos controlados y randomizados, donde fueron desarrolladas lesiones blancas de
esmalte, utilizando bandas ortodncicas especialmente diseados con la finalidad de
crear un "sitio cariognico" sobre las superficies vestibulares de esmalte sano "in vivo".
Los estudios incluidos deberan ser diseados para evaluar la eficacia de los
tratamientos con flor (enjuagues diarios con flor y dentfricos dentales fluorados) y
del cepillado dental en el control de las lesiones blancas de esmalte activas y que
tuvieran grupo control considerando como base el individuo o dientes del propio
individuo.

Tipos de participantes

Pacientes de cualquier edad sometidos a tratamiento ortodncico que necesitaran de

exodoncias de premolares como parte del tratamiento.

Tipos de intervencin

Cepillado con dentfricos sin flor.

Flor tpico en forma de dentfrico y enjuagues bucales a cualquier concentracin,

frecuencia, duracin y con alguno de los siguientes agentes activos/ingredientes: NaF
(fluoruro de sodio), SMFP (Monofluorfosfato de sodio), SnF (fluoruro de estao), APF
(flor fosfato acidulado), amine F (fluoruro de amina). Estos podran ser preparados
segn su frmula con cualquier sistema abrasivo compatible y tcnica de cepillado.

Tipos de resultados
Los resultados evaluados fueron:

La presencia o ausencia de lesiones blancas de esmalte despus del perodo de 28

das con el "sitio cariognico".

Diferencia en el tamao y severidad de las lesiones blancas entre los dientes

controles y los sometidos a los diversos tipos de tratamiento.

Evaluacin cuantitativa y cualitativa de la prdida mineral del esmalte utilizando

tcnicas directa o indirecta.

Estrategia de bsqueda para identificacin de los estudios

Para la identificacin de los estudios considerados en este trabajo, fueron revisados

artculos publicados en revistas indexadas por Medline (1966 a octubre de 2006), Lilacs
(1982 a 2006) y BBO (1982 a 2006), sin restriccin de idiomas.

Los artculos fueron localizados a partir de la estrategia de bsqueda, desarrollada para

el MEDLINE revisada adecuadamente para cada base de datos, que utiliz la
combinacin de vocabulario controlado y trminos libres del texto como:

#1 ORTHODONTICS*: ME; #2 ORTHODONTIC*; #3 (#1 or #2); #4 CARIOSTATIC

AGENTS*: ME; #5 FLUORIDES-TOPICAL:ME; #6 fluoride*; #7 topical next fluoride*;
#8 NaF; #9 #4 or #5 or #6 or #7; #10DENTAL-ENAMEL-SOLUBILITY: ME; #11
TOOTH-DEMINERALIZATION*:ME; #12 reminerali* or deminerali* or descalcif*; #13
white NEXT spot*; #14 #10 or #11 or #12 or #13; #15 (ORTHODONTIC*: ME or
ORTHODONTICS*) and CARIOSTATIC AGENTS*: ME and FLUORIDES-TOPICAL:ME and
fluoride* and topical next fluoride*.

Tambin fueron buscadas las listas de referencias de los artculos preseleccionados

donde se seleccionaron estudios que fueran relacionados con la cariologa y la
ortodoncia y que pudieran ser adecuados a esa revisin. Fueron consultadas las listas
de referencias de captulos relevantes de los libros de textos de odontologa preventiva
que tratan de intervenciones con flor tpico.

Un cuidadoso cribaje fue realizado para evitar la clasificacin en duplicado de un

mismo estudio, siendo incluido solo el ltimo artculo publicado a respecto del
resultado de la intervencin.

La calidad de los estudios seleccionados, fue evaluada independientemente, durante la

obtencin de los datos. Se evaluaron los siguientes criterios:

Mtodo de randomizacin.

Evaluacin ciega de la intervencin.

Completo seguimiento de los pacientes.

El estudio fue considerado como teniendo un alto riesgo de sesgos si no revel un "s"
en ninguna de las tres categoras principales, moderado si dos de las tres categoras no
recibieron el "si" y bajo si la randomizacin, evaluacin ciega y completo
acompaamiento eran considerados adecuados.

Resultados

Inicialmente fueron clasificados e identificados 63 resmenes que evaluaron la

desmineralizacin del esmalte dental. De esos, fueron seleccionados 23 estudios cuya
hiptesis era investigar el desarrollo de lesiones blancas de esmalte, asociadas con la
desmineralizacin "in vivo", producida artificialmente a travs del modelo ortodncico
de caries. De los 23 estudios seleccionados, que investigaban el desarrollo de lesiones
blancas de esmalte "in vivo", en diferentes grupos etarios, fueron localizados en total 4
artculos que tenan como estrategia la desmineralizacin del esmalte y la evaluacin
de mtodos para control de las lesiones despus de la remocin de las bandas.

Los estudios fueron clasificados de forma independiente de acuerdo con los criterios de
rigor metodolgico propuestos. Los artculos seleccionados fueron clasificados en dos
grupos de hiptesis:

1. Estudios que evaluaron la relacin de la influencia del cepillado sobre las lesiones
blancas de esmalte, teniendo como suposicin que el cepillado promovera una
abrasin de la superficie de la lesin e consecuentemente inactivacin de la misma.

2. Estudios que evaluaron o efecto del flor sobre el desarrollo y la estabilizacin de las
lesiones, acreditando que la formacin de fluoruro de calcio es el principal responsable
por el mecanismo del efecto cariostsico del flor tpico.

De los 23 estudios analizados, cuatro cumplieron los criterios de rigor metodolgicos,

siendo un ensayo clnico controlado y tres estudios de casos. Diecinueve estudios
fueron excluidos debido al diseo del estudio que contempl solo la formacin de la
lesin o evaluaron otros mtodos preventivos en el desarrollo de la lesin. Se observ
una variacin entre ellos en relacin a los criterios de inclusin propuestos.

Todos ellos describan de forma adecuada como fue realizada la intervencin. Los
criterios de inclusin de los individuos fueron citados en todos los artculos
seleccionados. El error beta no fue considerado para el clculo del tamao de la
muestra en ninguno de los estudios seleccionados. La significancia estadstica fue
calculada slo en dos estudios 30, 31. Los estudios analizados no relatan la forma en
cmo los individuos fueron seleccionados (aleatoria o no), ni si los especmenes
sometidos a los procedimientos fueron randomizados. Con relacin a los dems
criterios, todos refieren el tamao de la muestra y el tiempo de seguimiento de la
intervencin. Las medidas iniciales y finales y sus respectivos desvos patrones solo
fueron explicitados en 1 trabajo 32.

Los pacientes seleccionados de los 4 estudios 29-30, 31, 32 residan en reas no fluoradas y
los autores relataron el uso de dentfrico no fluorado durante o perodo do experimento
de 28 das. Todos os pacientes de esos estudios fueron instruidos a no participar de
ningn programa preventivo utilizando el uso de flor y a mantener su dieta e higiene
oral normales (Cuadro 1).
Discusin

La revisin sistemtica es una revisin planeada para responder a una pregunta

especfica y que utiliza mtodos explcitos y sistemticos para identificar, seleccionar y
evaluar crticamente los estudios, y para recoger y analizar los datos de stos estudios
incluidos en la revisin. Los mtodos estadsticos pueden o no ser utilizados en el
anlisis y sntesis de los resultados de los estudios incluidos. As, la revisin sistemtica
utiliza toda esta estructuracin para evitar tendenciosidad en cada una de sus partes.

En todos los estudios evaluados 29- 32, bandas ortodncicas fueron adaptados en los
premolares individualmente para inducir un "sitio cariognico" sobre las superficies
vestibulares de esos dientes. Este modelo es ideal porque simula una situacin clnica
con aparatos ortodncicos fijos.

Los estudios que no utilizaron flor durante el experimento 29-32, despus de la

evaluacin clnica, relataron que todas las superficies vestibulares mostraron, seales
clnicas de desmineralizacin que vari de tamao y de una leve prdida de
translucidez a lesiones blancas distintas. No fueron observadas cavitaciones. La misma
situacin clnica tambin fue observada en los estudios de Thylstrup (1990)33, Arneberg
(1984)34 y Boyar (1989)35 en pacientes que residan en regiones con agua fluorada y en
los estudios de Ogaard (1995)36 que us dentfrico fluorado con baja concentracin de
flor (250 ppm) y de Ullsfoss (1994)37 que utiliz un enjuague bucal compuesto de 2,2
mM de clorexidina y 11,9 mM de NaF.

Otro punto en que todos los estudios evaluados 29-32 son unnimes en sus resultados es
que la remocin de los "sitios cariognicos" y, por lo tanto, la exposicin de las lesiones
activas de esmalte al ambiente oral, llev a una rpida alteracin de las superficies,
que fue observada al MEB como un simple desgaste de los cristales libres y que stos
se tornaron ms evidentes con el tiempo 19, 29.

Ogaard (1988) 30 demostr que el desarrollo de caries subyacente a bandas

ortodncicas en ausencia de flor es un proceso muy rpido y que el enjuague diario
con solucin de NaF al 0,2% retard significativamente el desarrollo y la progresin de
las lesiones (p<0,05). A pesar de ser ms recomendada la solucin de NaF al 0,05%,
una concentracin de 0,2% ha sido usada para pacientes de alto riesgo Zachrisson
(1975) 38, comprobando con esto que el flor como enjuague diario tiene un efecto
cariosttico y de retardo de la progresin de las lesiones debido a la formacin de
fluoruro de calcio en las lesiones y la transformacin de ste a fluorapatita en locales
de difcil higienizacin 39.

En el mismo estudio Ogaard (1988)30 relata que una mayor proteccin del esmalte fue
obtenida con la utilizacin de una solucin de fluoruro de sodio con pH bajo (0,6% - pH
1,9) al ser comparada con la solucin neutra de fluoruro de sodio a 0,2%. El uso de
ese agente probablemente se basa en el hecho de que la solucin de flor con bajo pH
favorece una mayor formacin de fluoruro de calcio 40.

A pesar de la limitacin de datos sobre la eficacia de las diferentes formulaciones de

flor tpico y del cepillado con dentfrico fluorado y sin flor en la reduccin de la
severidad de las lesiones blancas del esmalte cuando las mismas son expuestas al
medio bucal y a pesar de la gran difusin del uso de productos a base de flor, existen
pocas evidencias sobre que mtodo o combinacin de mtodos para prevencin y
tratamiento de las lesiones blancas es ms eficaz.
Cuando examinamos la efectividad de los mtodos de prevencin de la
desmineralizacin dentaria, dos aspectos deberan ser considerados. Primeramente, si
el mtodo reduce la aparicin de lesiones blancas y secundariamente si l reduce la
severidad en el rea de la superficie dentaria afectada o si reduce la cantidad de
prdida mineral o profundidad de la lesin.

Muchos estudios solo evalan la apariencia de los dientes al final del experimento.
Idealmente, la evaluacin de la superficie dentaria debera ser realizada antes y
despus del estudio para que el cambio en la apariencia de los dientes sea medida y no
solamente la apariencia al final.

Otra variable, que no fue constante entre los diferentes estudios, fue el perodo de
tiempo que los materiales fueron evaluados. Pequeos perodos experimentales son
inevitables, debido a la necesidad de liberacin de los dientes para exodoncia, con
finalidad de darle continuidad al tratamiento ortodncico. Sin embargo, perodos
experimentales cortos deben beneficiar materiales que liberan gran cantidad de flor
inicialmente, despus el nivel de flor liberado cae drsticamente para un nivel no
eficaz. Idealmente el material debera ser testado durante todo el tratamiento.

El modo de aplicacin del flor tambin debe ser tenido en consideracin, pues cuando
este incluye cepillado adicional es difcil determinar si la regresin de desmineralizacin
es debida al tipo de flor, al nmero de veces que el flor es aplicado diariamente, la
remocin mecnica del biofilm o a una combinacin de stos.

El flor tpico es solamente un factor que puede afectar el desarrollo de la

desmineralizacin. Otros factores deben aumentar o disminuir la probabilidad del
desarrollo de desmineralizacin del esmalte durante el tratamiento ortodncico con
aparatos fijos. Fueron identificados los siguientes: (nivel de flor en el agua, ndice
CPO del paciente, salud general, higiene oral, tcnica de cepillado, participacin en
programas de higiene oral, edad, status socioeconmico, material utilizado para
adhesin de los accesorios ortodncicos y cooperacin con el uso de flor tpico).

Son necesarias mayores investigaciones sobre las diferentes formas de tratamiento de

las lesiones blancas de esmalte. La mayora de los estudios indican que el cepillado con
dentfricos sin flor y productos a base de flor deben tener un efecto benfico, pero
existen pocos resultados estadsticamente significativos. Es importante notar que todos
los estudios incluidos en sta revisin no llenaron todos los criterios usados para la
determinacin de la calidad de los mismos.

Por lo tanto, cuando sean planteados nuevos estudios, se debe de dar mayor atencin
al diseo del estudio con la finalidad de reducir los riesgos de sesgos y al tamao de la
muestra para que los resultados observados sean atribuidos a los tratamientos
testados y no al azar.

Conclusiones

La significancia clnica de esta revisin puede ser resumida da la siguiente forma:

1. La desmineralizacin del esmalte subyacente a las bandas ortodncicas mal
adaptadas es un proceso relativamente rpido y ocurre dentro de pocas semanas en
pacientes que residen en regiones con agua fluorada o no.

2. La exposicin de las lesiones blancas de esmalte activas al medio bucal lleva a una
rpida inactivacin de las mismas, sea por cambios mecnicos del cepillado y/o la
utilizacin de flor tpico.

3. El uso del flor tpico sumado a la adicin al flor del agua de abastecimiento y/o
del dentfrico fluorado parece reducir la incidencia de desmineralizacin en pacientes
sometidos a tratamiento ortodncico con aparatos fijos.

4. Enjuagues y dentfricos a base de flor han reducido la incidencia de

desmineralizacin del esmalte, pero ninguno parece ser superior al otro tomando como
base el modelo de caries "in vivo".

5. No es posible recomendar que tipo de flor tpico posibilita mayor disminucin de la

desmineralizacin.

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Caries dental en el nio. Una enfermedad contagiosa

Dental caries in children: a contagious disease

Leonor Palomer R.1

1. Odontloga Universidad de Chile.

Direccin para correspondencia

Resumen

Introduccin: La carie dental es una enfermedad de alta prevalencia en todo el mundo

y actualmente se define como una patologa transmisible, en cuyo contagio juega un
rol fundamental el Streptococcus Mutans (SM). Muchos estudios indican que la
colonizacin temprana de la boca del nio por dicha bacteria es a travs de la saliva de
los adultos, especialmente de las madres. Objetivos: Familiarizar al mdico pediatra,
quien tiene la posibilidad de revisar a los nios desde su nacimiento, en los conceptos
actuales en cuanto a la etiopatogenia de la caries dental en el nio. Mtodo: Se revis
la literatura al respecto, usando como base de datos los artculos del Medline,
seleccionando los artculos en base a las palabras clave: transmisin, caries dental,
pediatra, Streptococcus Mutans. Se utiliz para esta revisin, aquellos artculos que
utilizaron muestras estadsticamente significativas y mtodo cientfico para la
identificacin de las bacterias. Resultados: La revisin bibliogrfica confirma el rol
fundamental del SM en la generacin de la caries dental en el nio y su transmisin a
travs de la saliva. Conclusiones: La carie dental es una enfermedad transmisible y el
principal responsable es el SM. Es importante que el mdico pediatra conozca los
mecanismos de contagio y se preocupe de informar a las madres, favorezca hbitos
saludables de cuidado oral y derive a sus pacientes al odontlogo en forma oportuna,
para as ayudar a prevenir la transmisin de la enfermedad.

(Palabras clave: transmisin, caries dental, pediatra, Streptococcus Mutans).

Background: Dental caries is a highly prevalent disease worldwide. It is defined as a

transmissible disease, where infection by Streptococcus Mutans (SM) plays a
fundamental role. Many studies indicate that early colonization of the mouth of the
child occurs through the saliva of adults, specially mothers. Objective: To introduce
pediatricians with the current concepts regarding pathology of dental caries in children.
Methods: Literature was reviewed on the topic, using as data base articles of Medline
and selecting articles based on key words: transmission, dental caries, children,
Streptococcus Mutans. Articles that used statistically significant samples and scientific
method for the identification of the bacteria were chosen. Results: Review of the
literature confirms the role of SM in the etiology of dental caries in children and its
transmission through saliva. Conclusions: Dental caries is a transmissible disease and
the main pathogen is SM. It is important for pediatricians to know the mechanism of
infection and to inform mothers, in order to prevent dental caries and deliver patients
to the dentist whenever necessary.
(Key words: transmission, dental caries, children, Streptococcus Mutans).

INTRODUCCIN

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido la caries dental como un

proceso localizado de origen multifactorial que se inicia despus de la erupcin
dentaria, determinando el reblandecimiento del tejido duro del diente y que evoluciona
hasta la formacin de una cavidad. Si no se atiende oportunamente, afecta la salud
general y la calidad de vida de los individuos de todas las edades1. Es una de las
enfermedades ms prevalentes en la poblacin mundial y en Chile afecta al 85% de los
nios en edad escolar2. El dao producido por caries dental en nios chilenos de 12
aos, es de 3,42 dientes permanentes afectados (COPD), con un rango de 5,14 en la
IX Regin y de 2,19 en la III Regin (Diagnsticos Nacionales, MINSAL 1996-1999).

La magnitud del problema obliga a una gran inversin de recursos en tratamientos que
podran evitarse si se aumentan las medidas de prevencin.

Actualmente, se sabe que la caries corresponde a una enfermedad infecciosa,

transmisible, producida por la concurrencia de bacterias especficas, un husped cuya
resistencia es menos que ptima y un ambiente adecuado, como es la cavidad oral3. La
conjuncin de estos factores favorece la acidificacin local del medio, lo que produce
degradacin de los hidratos de carbono de la dieta, a su vez seguida de la destruccin
progresiva del material mineralizado y proteico del diente3-5. A menos que este proceso
sea detenido con una terapia especfica, puede llevar a la prdida total de la corona
dentaria3.

La presencia de microorganismos capaces de producir cido suficiente para

descalcificar la estructura del diente es necesaria para este proceso3. En los ltimos
aos se ha implicado al Streptococcus Mutans (SM) como el principal y ms virulento
microorganismo responsable de la caries dental3-5. Existen otros microorganismos
como el Lactobacillus, Actinomyces y otros tipos de Streptococcus que tambin
participan, pero su rol es de menor importancia5.

Normalmente, el SM no se encuentra en la cavidad oral del recin nacido y slo se

detecta tras el inicio de la erupcin de los dientes temporales4. Al aparecer las piezas
dentales en la boca, es posible que sobre ellas ocurra la formacin de la placa
bacteriana, estructura microbiana considerada como el principal agente causal en la
mayora de las enfermedades dentarias, pulpares y periodontales4. La placa bacteriana
puede definirse como un ecosistema compuesto de estructuras microbianas agrupadas
densamente, glucoprotenas salivales insolubles, productos microbianos extracelulares
y en menor proporcin detritus alimentarios y epiteliales, firmemente adheridos a la
superficie dentaria3.

El SM es uno de los primeros microorganismos en adherirse a la placa bacteriana y

multiplicarse all. Estos microorganismos son capaces de producir cidos y
polisacridos a partir de los carbohidratos que consume el individuo, lo que tiene
importancia porque los polisacridos les permiten adherirse a la placa bacteriana y el
cido es capaz de desmineralizar la capa de esmalte de la pieza dentaria, siendo esto
ltimo la primera etapa en la formacin de la caries dental5.
Por ser la caries una enfermedad infecciosa transmisible, para disminuir o retardar la
colonizacin de la boca de los nios por las bacterias causantes de ella, el mdico
pediatra debe conocer los mecanismos por los cuales ocurre esta transmisin,
esencialmente lo que dice relacin con el traspaso de microorganismos desde la saliva
de los adultos, en especial de las madres. Con este objetivo se hizo una revisin del
tema para destacar su real importancia y magnitud.

MECANISMOS DE CONTAGIO

La transmisin de microorganismos desde la saliva de la madre al nio, fue sugerida

por primera vez en 1975 por Berkowitz y Jordan6, quienes usaron el mtodo de
tipificacin de la mutacina para demostrar que los microorganismos de las muestras
tomadas desde la boca de los nios, eran idnticos a los encontrados en la boca de sus
madres. En 1985, Berkowitz y colaboradores7 trabajaron comparando la produccin de
bacteriocina por SM, aislado de la boca de 20 pares de madres e hijos y concluyeron
que la correspondencia de los microorganismos era estadsticamente significativa.

Davey y Rogers8 en 1984, examinaron muestras de placa bacteriana en 10 familias y 5

de ellas fueron reexaminadas 6 meses ms tarde. Usando mtodos bioqumicos y
tipificacin de bacteriocina, corroboraron que la madre es la mayor fuente de infeccin
dental por SM en los nios pequeos. En este trabajo, el padre no comparta las cepas
del microorganismo con otros miembros de la familia.

En 1988 Caufield y colaboradores9, usando un marcador de genotipo del SM,

demostraron una alta correspondencia entre las cepas de microorganismos de la saliva
de la madres y sus hijos y tambin al interior de los diferentes grupos raciales,
sugiriendo una transmisin vertical de las bacterias en las poblaciones humanas.
Tambin los niveles de SM eran similares en las madres y sus hijos, demostrando una
relacin cuantitativa en cada pareja.

El contagio de la boca del nio, por bacterias cariognicas provenientes de la saliva de

los adultos, especialmente la madre, se produce principalmente al erupcionar las
piezas dentarias. Existiran perodos crticos de susceptibilidad, por lo que se ha
empleado el trmino "ventanas de infectividad" para graficar este momento, el que se
producira entre los 6 y los 24 meses y entre los 6 y 11 aos del nio, coincidiendo con
los perodos de aparicin de las piezas dentarias en la boca10. Se ha demostrado que
mientras ms precoz es la colonizacin de la boca del nio por las bacterias
cariognicas, mayor es el riesgo de tener caries en el corto plazo11,12. En el estudio
realizado por Mattos-Graner y colaboradores13 se investig la posible transmisin
horizontal del SM en nios que asisten a salas cunas de Brasil, cuyas edades
fluctuaban entre los 12 y 30 meses. Al analizar las bacterias comprometidas, se
encontr que varios nios de la misma sala cuna, tenan genotipos idnticos del SM, lo
que indicara que la transmisin horizontal puede ser otra forma de adquisicin del
microorganismo.

El mecanismo de contagio entre madre e hijo, se produce cuando sta comparte los
cubiertos con su hijo, usa el mismo cepillo dental, lo besa en la boca o prueba la
temperatura de la mamadera con su boca o simplemente, "lava" el chupete de su hijo
con su saliva. De esta manera, la madre transmite las bacterias cariognicas a su hijo.
Por lo tanto, se puede deducir que una mujer que tiene hbitos deficientes de cuidado
dental, repetir estos patrones en sus hijos y se crearn las condiciones ideales para el
desarrollo de las caries.
Por otro lado, Khler y Bratthall14 revisaron los niveles de SM en cucharas
contaminadas con saliva y encontraron una correlacin entre el recuento de SM en la
saliva de la persona y la cantidad de microorganismos transferidos a la cuchara. Se
estudi la sobrevida de los SM en los elementos contaminados y fue posible encontrar
algunas bacterias vivas despus de 24 y 48 horas, si bien despus de 7 horas su
nmero decreca considerablemente.

Hay autores que han investigado la influencia del uso de diferentes sustancias como el
Xylitol, considerado un endulzante no cariognico e incluso cariosttico, en la
disminucin de la transmisin del SM de madre a hijo. Sderling, Isokangas y
colaboradores15, realizaron un seguimiento por 6 aos a un grupo de mujeres que
consumieron goma de mascar endulzada con Xylitol, durante 21 meses, comenzando 3
meses antes del parto. Los grupos control recibieron Clorherxidina y barniz de Flor.
Despus de dos aos controlaron a 169 pares de madres e hijos y luego, a los 3 y 6
aos revisaron a 159 y 147 pares respectivamente. En todos los estudios se concluye
que el consumo de Xylitol reduce la transmisin de SM de la madre al hijo, siendo
estos resultados estadsticamente significativos, al compararlos a los de la Clorhexidina
y el Flor.

TRATAMIENTO Y PREVENCIN

Para prevenir la formacin de la caries dental, se recomienda impedir la organizacin

de la placa bacteriana mediante su remocin por el cepillo dental. La madre debe
limpiar las superficies de los dientes desde que estos aparecen en boca del nio con
una gasa y posteriormente con un cepillo suave y de tamao adecuado a la boca del
hijo. El nio puede comenzar a cepillarse por s mismo, slo cuando tiene la habilidad
motriz necesaria. El uso de dentfrico debe indicarse cuando el nio ya no lo ingiera, en
cantidad mnima y deben usarse pastas dentales infantiles4.

Tambin existen mtodos qumicos de prevencin y tratamiento; en el mercado se

encuentran antispticos que combaten los grmenes de la placa, como es el caso de la
Clorhexidina3. Los enjuagues diarios por perodos de tiempo recomendados por el
odontlogo, reducen la cantidad de placa bacteriana. Estos colutorios no deben usarse
en nios menores, que puedan ingerirlos.

Es fundamental que la embarazada controle la cantidad de placa bacteriana en su boca

durante la gestacin y as disminuya la posibilidad de infectar al nio. Debe
preocuparse de tratar las lesiones de caries que puede tener y mejorar la higiene
bucal.

Otras medidas de prevencin apuntan al uso de sustancias que mejoren la resistencia

del husped a la accin del cido producido por las bacterias y es as como se
recomienda el uso de flor, ya sea por va sistmica o local3. En las zonas de Chile con
agua con flor, es recomendable el uso tpico de barnices de flor, aplicados por el
odontlogo, en nios sobre los 3 aos y en las zonas sin flor en el agua, es
aconsejable adems administrar este elemento en forma de gotas y comprimidos,
desde el nacimiento.

Tambin se preconiza la aplicacin de sellantes en las fisuras de las superficies

oclusales de molares y premolares jvenes, para proteger las piezas dentarias. Estos
actan como barrera al paso de los microorganismos y se recomiendan principalmente
para piezas definitivas, despus de su erupcin en boca3. Otras medidas estn dirigidas
a mejorar la calidad de la dieta, disminuyendo el consumo de hidratos de carbono5.

Todas estas medidas ayudan en el combate de las caries y a disminuir su prevalencia

en la poblacin.

Como una manera de evitar la contaminacin temprana de la boca del nio, se ha

insistido en tratar a las madres, para evitar el traspaso precoz del SM a sus hijos.
Kohler y Andreen16 realizaron un programa preventivo reduciendo el nmero de SM en
la cavidad oral de madres, durante los tres primeros aos de vida de sus hijos. Al
estudiarlos cuando los nios tenan 7 aos, las mujeres tratadas tenan menores
ndices de bacterias en sus bocas que las pacientes del grupo control y sus hijos eran
portadores del SM en un 46% en comparacin con un 95% de los nios de las madres
del grupo control. Un 23% de los nios de madres tratadas estaban libres de caries, lo
que slo ocurri en un 9% de los controles. Sus resultados demuestran que una
reduccin de los niveles de SM en la madre, durante la erupcin de la denticin
primaria en los nios, tiene una influencia a largo plazo en la colonizacin por esa
bacteria en los hijos y en la aparicin de caries.

En el futuro se espera contar con vacunas que protejan contra las bacterias de la placa
bacteriana y en ese sentido existen nuevas lneas de investigacin.

RECOMENDACIONES

Los mdicos pediatras y los dems profesionales de la salud que tienen contacto
precoz con las madres embarazadas y mujeres con nios pequeos (mdicos
obstetras, matronas, enfermeras, etc), deben estimularlas e insistir en el cuidado de su
salud oral como parte del cuidado de su salud y la de sus hijos.

Deben efectuarse controles odontolgicos peridicos, tanto la madre como el nio.

Controlando los niveles de SM en la madre, se previene el contagio del nio.

Los padres deben tomar medidas de prevencin que ayuden a mejorar la salud oral de
sus hijos y en esto se incluyen las siguientes medidas:

a) Comenzar a limpiar diariamente los dientes del nio desde su aparicin en la

boca, con una gasa o un cepillo adecuado.
b) Consultar con el odontopediatra desde el primer ao de vida del nio para realizar
medidas preventivas y educativas.
c) Reducir la ingesta de hidratos de carbono por parte de los nios.
d) No dar mamaderas durante la noche a los nios y cepillar sus dientes antes de
dormir.
e) No contaminar los cubiertos que usa el nio ni su chupete o cepillo dental, con la
saliva de los adultos.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Al existir evidencia comprobada de la transmisin a travs de la saliva de las bacterias

cariognicas, especialmente desde la boca de las madres a los nios, es aconsejable
reforzar las medidas preventivas para reducir este contagio.
Debe enfatizarse el concepto de higiene bucal en los nios y en sus madres.

Es importante tener en cuenta la posibilidad de transmisin del SM desde la saliva de

otras personas al cuidado de los nios, ya sea una niera o en la sala cuna.

Deben efectuarse controles odontolgicos peridicos como parte del cuidado de la

salud de las madres y de sus hijos.

Los mdicos pediatras y los dems profesionales de la salud que tienen contacto con
madres y nios pequeos, tienen una gran responsabilidad en la mantencin de la
salud oral de sus pacientes. El conocimiento de las medidas de prevencin permitir
evitar la formacin precoz de caries y mejorar los ndices de salud oral de nuestra
poblacin infantil.

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Revista Cubana de Salud Pblica

versin On-line ISSN 0864-3466

RevCubanaSaludPblicav.29n.3CiudaddeLaHabanajul.sep.2003
Ministerio de Salud Pblica. rea de Asistencia Mdica y Social.
Direccin Nacional de Estomatologa

Evolucin de la fluoruracin como medida para prevenir la

caries dental
Maritza de la Caridad Sosa Rosales1

Resumen

Desde finales del siglo XIX se reportan los primeros casos con dientes negros o
esmalte moteado, pero no es hasta las dcadas del 30 y 40 del siglo XX que se
asocian a la presencia de flor en el agua y a su vez a la menor prevalencia de caries
en la poblacin, por lo que se recomienda en los aos 50 por la OMS, la utilizacin de
los fluoruros para prevenir la caries dental. Se expone informacin referente al
desarrollo histrico que ha tenido la fluoruracin del agua y de la sal en el mundo y en
Cuba, as como las principales formas de utilizacin de los fluoruros para prevenir la
caries dental.

DeCS: CARIES DENTAL/ prevencin & control; SALUD BUCAL; FLUORURACIN/

historia, FLUORURACIN/ utilizacin; FLUORUROS/ historia, FLUORUROS/ uso
teraputico.

Introduccin

La caries dental constituye uno de los principales problemas de salud bucal en el

mundo y en Cuba, y se reporta por estudios realizados por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), una prevalencia de hasta el 98 % en la poblacin general, para
constituir junto a las periodontopatas y el resfriado comn, las enfermedades ms
prevalentes en el ser humano.1

Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades aplicada a la Odontologa y la

Estomatologa CIE-OE, de la OMS, en su tercera edicin de 1996, la caries se clasifica
dentro de las enfermedades del sistema digestivo, captulo XI, al que pertenecen las
enfermedades que afectan la cavidad bucal, las glndulas salivares y de los maxilares,
cdigo K02.2

La caries dental se define como un proceso o enfermedad dinmica crnica, que ocurre
en la estructura dentaria en contacto con los depsitos microbianos y por el
desequilibrio entre la sustancia dental y el fluido de placa circundante, lo que da como
resultado una prdida de mineral de la superficie dental, cuyo signo es la destruccin
localizada de tejidos duros.

La caries afecta tanto la corona como la raz del diente y la ausencia de atencin es
causa de la prdida del rgano dentario, y constituye adems un foco de infeccin para
el organismo y para el resto de las personas que se vinculen con la infectada.
La caries se considera una enfermedad infecciosa de causas mltiples, tanto biolgicas,
como sociales, econmicas, culturales y ambientales. Su formacin y desarrollo estn
condicionados por el modo y estilo de vida de las personas, y su prevalencia es
diferente en los grupos sociales, pases y continente.

Mltiples son los factores asociados a la presencia de caries, pero es importante

considerar como los ms importantes:

Higiene bucal.

Susceptibilidad individual.

Exposicin a fluoruros.

Hbitos alimenticios.

Accesibilidad a servicios estomatolgicos.

Caractersticas del flor

El flor es el elemento nmero 9 de la tabla peridica y es el ms liviano y reactivo de

la serie de los halgenos. Es el ms electronegativo de todos los elementos qumicos y
por consiguiente, nunca se encuentra en la naturaleza en su forma elemental.

Se encuentra fundamentalmente, en las rocas marinas y en las rocas volcnicas, as

como en las profundidades de la corteza terrestre, pero en su mayor parte combinado
como fluoratos en minerales y otros compuestos.3

Este elemento aumenta la resistencia del esmalte e inhibe el proceso de caries por
disminucin de la produccin de cido de los microorganismos fermentadores,
reduccin de la tasa de disolucin cida, reduccin de la desmineralizacin, incremento
de la remineralizacin y estabilizacin del pH.

El flor se detecta en muy pequeas cantidades en los alimentos y en el agua, aunque

en esta ltima puede llegar a tener niveles muy elevados y provocar en las personas
que se abastecen de estas fuentes fluorosis dental, entre otras manifestaciones
sistmicas. En el lago Nakuru, Kenya, frica, es donde se han determinado las
mayores concentraciones naturales de flor en agua hasta la fecha, 2 800 mg/L (ppm).
En el agua de mar las concentraciones estn alrededor de 1 ppm, y varan de 0,8 a 1,4
ppm.4

Tambin se pueden detectar en la atmsfera, en valores de 0,05 a 1,90 mg/m3, ms

elevados en lugares con actividad volcnica manifiesta o industrias emisoras de estos
gases.4

Fluorosis dental

La exposicin de las personas a altas concentraciones de flor, es causa de una

alteracin de la coloracin del esmalte cuando los niveles son ms bajos y se afecta
tambin la estructura dentaria en mayores concentraciones, lo que se ha denominado
fluorosis dental, y existen reportes de sta desde finales del siglo XIX, cuando Kuhns,
en 1888, dio cuenta de la existencia de casos con opacidad, decoloracin y
deformacin de los dientes, en ciertas zonas de Mxico. Posteriormente en 1901,
Eager, mdico del Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos de Norteamrica
(EE.UU.) destacado en Npoles, describi que ciertos inmigrantes italianos que
provenan de una regin cercana, tenan dientes con unas marcas peculiares, llamados
dientes negros (diente de Chiaie), y existe la creencia popular que ello se produca
cuando se tomaba agua cargada de humos volcnicos bajo presin o por los mismos
humos; tambin observ que entre los jvenes italianos pareca existir una tendencia a
tener dientes fuertes y bien formados, no propensos a la caries, cuando en su infancia
no haban estado sometidos a la influencia de las causas de la enfermedad de Chiaie.4

Por su parte otros observadores informaron sobre defectos semejantes entre los nios
del estado de Colorado, EE.UU. En 1916, el odontlogo Frederick S. McKay, inform
que muchos de sus pacientes de esta regin tenan ese defecto, y lleg a la conclusin
a partir de los diferentes grados de gravedad que mostraban, que ello se deba a estar
asociado a la presencia de alguna sustancia en el agua que beban, por lo que
recomend que se deba entonces cambiar la fuente suministradora de agua a la
comunidad, lo cual se realiz en 1925. No obstante, este investigador no asoci la
enfermedad al ion flor, aun cuando le fue sugerida por el qumico Frank Hannan,
aunque s observ la poca presencia de caries en esa poblacin, lo cual coment.3,4

Es en el ao 1931 cuando 3 grupos de investigadores en EE.UU. y frica del Norte,

detectan la presencia de altas concentraciones de ion flor en estos lugares, lo cual
corroboran en una investigacin con ratas a las que se les suministr agua con
diferentes concentraciones, y observaron la aparicin o no de la enfermedad y sus
diferentes grados de gravedad.4

Es a partir de estos resultados que McKay y Black establecen postulados que concluyen
esta asociacin entre el flor y la fluorosis, los que fueron perfeccionados por Dean, del
Servicio de Salud Pblica de EE.UU. mediante un minucioso estudio epidemiolgico,
para cambiarse la denominacin de esmalte moteado, como se conoca hasta ese
momento, por el de fluorosis dental. Es a partir de este mismo estudio, cuando por
primera vez se expresa manifiestamente la relacin inversa existente entre la
frecuencia de caries y el contenido de los fluoruros en agua potable.

Fluoruracin en el mundo

Una vez descubierta la relacin inversa existente entre presencia de fluoruros y caries
dental, se pens finalmente en reajustar el contenido de fluoruros en el agua potable
hipofluorurada como una medida preventiva contra la caries dental. Entre 1944 y
1947, las primeras comunidades en adoptar esta medida de prevencin de la caries
fueron Grand Rapids, Michigan y Newburgh, Nueva York; en EE.UU., as como
Brantford, Ontario, en Canad, con dosis de 1,0 mg/L (ppm), la cual fue recomendada
como la dosis ptima en la cual se lograban los mayores beneficios sin producir
lesiones fluorticas en los tejidos dentarios, lo que se mantiene hasta nuestros das,
para pases templados.3

A partir de estos estudios se continuaron desarrollando programas de fluoruracin de

las aguas en EE.UU. y Europa y posteriormente en pases de Amrica Latina y Asia. En
1958 la OMS reconoci la importancia de la fluoruracin del agua como medida
preventiva y cre un Comit de Expertos en Fluoruracin del Agua, el cual en su primer
informe, apoyaba sta como medida sanitaria y recomendaba investigar otros
vehculos y mtodos para aquellos lugares donde no se pudiera aplicar ella. Esto fue
ratificado en 1969 por la 22 Asamblea Mundial de la Salud, y por las asambleas
sucesivas.

En la Conferencia Internacional sobre Fluoruros celebrada los das 3 al 5 de octubre de

1982, en Viena, convocada por la OMS y la Federacin Dental Internacional (FDI), se
coment que el agua fluorurada no llegaba a todas las poblaciones, porque en muchas
no existan acueductos, por lo que se propuso entonces realizar la fluoruracin de la sal
de consumo humano en esos territorios, teniendo en cuenta que esto abarataba los
costos e incrementaba la poblacin beneficiada, al poder consumir la sal,
independientemente de contar o no con acueducto. La sal como vehculo de fluoruros,
tiene la ventaja principal de que no se necesita una red de abastecimiento pblico de
agua, y que adems existan experiencias de pases donde se haba utilizado y se
haban obtenido resultados similares a los del agua.5

En vista de las excepcionales ventajas sanitarias y econmicas que entraa la

fluoruracin del agua y la sal, ha sido apoyada y recomendada por ms de 150
organizaciones cientficas, sanitarias y polticas, incluidas la Federacin Dental
Internacional (FDI), la Asociacin Internacional para Investigaciones Dentales (IADR),
el Organismo Europeo de Investigaciones sobre la Caries (ORCA) y la OMS. Desde
1945, como expresamos anteriormente, numerosos pases han practicado la
fluoruracin del agua en diversa medida, y desde 1955 se ha vendido sal fluorurada en
Suiza, y se ha destacado en los estudios referentes a sus propiedades los realizados en
la propia Suiza, en Colombia y en Hungra.4

En Amrica son numerosos los pases que ya disponen de Programas de Fluoruracin

del Agua y la Sal, y en la ltima dcada la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) ha dado un gran impulso a la extensin de esta medida preventiva, por los
beneficios que produce y lo reducido de sus costos, y que llega a las clases ms
desprotegidas de la poblacin, para incidir en la disminucin de la caries dental. Se
propuso como meta 250 millones de personas beneficiadas en el 2000, distribuidas de
la siguiente forma:

Agua: EE.UU., Canad, Chile, Argentina y Puerto Rico.

Sal (en marcha): Bolivia, Colombia, Costa Rica, Jamaica, Mxico, Uruguay,
Per, Ecuador, Santo Domingo.

Sal (especiales): Brasil y Venezuela.

Sal (en proceso): Cuba, Honduras, Nicaragua, Panam.

Sal (en proyecto): Belice, Paraguay, Surinam.

En todos los casos es importante tener en cuenta que la dosis diaria necesaria para las
personas es de 0,05 a 0,07 mg/kg de peso corporal.5

Fluoruracin en Cuba
En nuestro pas en el ao 1958, se estudi el contenido de flor en 209 fuentes de
abasto de agua de consumo de la poblacin de las 6 provincias, para determinar si era
necesario o no adicionarle ste, y los resultados mostraron que en ms del 90 % de las
fuentes estudiadas la concentracin del flor es menor de 0,3 mg/L y la mayora de
ellas tena un contenido menor de 0,1 mg/L. La concentracin mxima de 0,4 mg/L se
encontr en 2 fuentes de la provincia de La Habana, 2 de Las Villas y 4 en
Camagey6 (tablas 1 y 2).

TABLA 1. Distribucin de fuentes de abasto de agua de consumo estudiada segn

provincias. Cuba, 1958

Provincia Fuentes estudiadas

Pinar del Ro 37
La Habana 71
Matanzas 19
Las Villas 38
Camagey 21
Oriente 23

Total 209

Fuente: Informe presentado por el Ing. Enrique Capar.

Asesor de la Direccin Nacional de Higiene Urbana y Rural.

TABLA 2. Distribucin de fuentes de abasto segn concentracin del ion flor. Cuba,
1958

Concentracin de flor (mg/L) No. de fuentes % del total

0,00 58 27,75
0,10 102 48,80
0,20 33 15,79
0,30 8 3,83
0,40 8 3,83
Total 209 100

Fuente: Informe presentado por el Ing. Enrique Capar.

Asesor de la Direccin Nacional de Higiene Urbana y Rural.

Ya en el perodo revolucionario, en 1968, el Grupo Nacional de Higiene Urbana y Rural,

continu y ampli esta investigacin, principalmente en las fuentes de abastecimiento
pblico. El estudio abarc todas las provincias, y se hizo un muestreo de todas las
fuentes de abastecimiento de agua de poblaciones de ms de 2 000 habitantes durante
un perodo de un ao. Algunos de los resultados se muestran en las tablas 3 y 4.

TABLA 3. Distribucin de fuentes de abasto de agua de consumo estudiada segn

provincias. Cuba - UNICEF, 1968-1972

Provincia Fuentes Concentracin de flor (ppm)

estudiadas 0,05- 0,10- 0,20- 0,50- + de
Muestras estudiadas 0,00 0,10 0,20 0,50 1,00 1,00
Pinar del 2
114 - 80 34 - - -
Ro 707
La Habana 73 73 69 4 - - - -
Matanzas 26 233 8 16 2 - - -
Las Villas 7 20 - - 3 4 - -
Camagey 15 17 5 8 - - - 2
Oriente 112 506 28 25 24 19 10 6
3
Total 347 110 133 63 23 10 8
556

Fuente: Informe presentado por el Ing. Enrique Capar.

Asesor de la Direccin Nacional de Higiene Urbana y Rural.

TABLA 4. Distribucin de fuentes de abasto de agua de consumo estudiadas segn

concentracin de ion flor. Cuba - UNICEF, 1968-1972

Concentracin de flor (mg/L) No. de fuentes % del total

0,00 110 32
0,05 - 0,10 133 38
0,10 - 0,20 63 19
0,20 - 0,50 23 6
0,50 - 1,00 10 3
+ de 1,00 8 2
Total 347 100

Fuente: Informe presentado por el Ing. Enrique Capar.

Asesor de la Direccin Nacional de Higiene Urbana y Rural.

TABLA 5. Metas de salud bucal que se debern alcanzar por quinquenios hasta el ao
2000 en Cuba

Aos
 Metas propuestas por Cuba 1984 1990 1995 2000
1. 50 % de los nios de 5-6 aos sanos. 28,9 33,0 40,5 50,0
2. CPO-D < 3 a los 12 aos. 4,4 3,8 3,0 2,0
3. 85 % de la poblacin de 18 aos
35,8 46,5 62,6 85,0
conservar todos sus dientes.
4. Disminuir en 50 % el promedio de
dientes perdidos en la poblacin de 35-44 12,6 11,3 9,4 6,3
aos.
5. Disminuir en 15 % el promedio de
dientes perdidos en la poblacin de 65 y 28,4 27,3 25,8 24,1
ms aos de edad.

Fuente: Direccin Nacional de Estomatologa. MINSAP (10).

El contenido de flor en la mayora de las fuentes es muy bajo y al igual que en el

estudio anterior 90 %, tiene concentraciones inferiores a 0,2 mg/L.
Se encontr en este estudio que las ms elevadas concentraciones de flor se
encuentran en los siguientes territorios del pas:

Camagey:
Acueducto de Nuevitas: 0,75 mg/L
Pozo del barrio Ginea en lvaro Reynoso: 1,00 mg/L

Holgun:
Pozos del poblado de Mir: hasta 1,35 mg/L
Pozos de San Agustn de Aguars: 2,3 mg/L
Pozos en el poblado de Buenaventura: de 1,2 a 2,6 mg/L

Guantnamo:
Pozo de Sato, Ro Arriba: 6,54 mg/L, fue la ms alta que se encontr en el pas.

Capar en el informe que ha servido de fuente a estas tablas seala el hecho de que
en estas poblaciones las concentraciones de flor halladas son pequeas, por lo que no
puede considerarse que stas ejerzan accin preventiva en la poblacin, por lo cual
recomienda al Departamento de Estomatologa del Ministerio de Salud Pblica la
fluoruracin de las aguas como medida preventiva contra la caries dental.

Despus de realizarse un anlisis de factibilidad se inicia en el ao 1973 la fluoruracin

de las aguas en el acueducto del poblado La Salud, provincia La Habana, donde se
beneficiaron 5 300 habitantes.7

En el ao 1975 se acord un programa limitado para la fluoruracin del agua, con la

participacin de UNICEF, OPS/OMS, y el Gobierno cubano, para dotar a 8 comunidades
de las provincias La Habana y Ciudad de La Habana con estas instalaciones, y ellas
fueron:

Bauta, San Jos de las Lajas, Gira de Melena, Gines (Catalina de Gines),
San Antonio de los Baos y Artemisa, todas de provincia La Habana.
 Punta Brava, y Guatao, de Ciudad de La Habana.

El propulsor de estos proyectos fue el doctor Felipe Soto, Director del Regional Boyeros
de la provincia La Habana en aquel momento.

El Programa se ejecut en el trienio 1976-1978, y se extendi adems a las

poblaciones de San Luis en Pinar del Ro y Vias en Villa Clara, y sus beneficios
abarcaron a una poblacin de 200 000 habitantes.

Se proyecta su extensin en el perodo 1981-2000 a 25 ciudades ms del pas, que en

el ao 2000 tendran una poblacin superior a los 40 000 habitantes cada una, a fin de
darle cobertura en ese ao a unos 5 835 000 personas, lo que representara el 60 %
aproximadamente del total de la poblacin urbana del pas en el ao 2000.

Este Programa no se lleg a aplicar, pues se analiz la posibilidad de fluorurar la sal, lo

que permitira llegar a las poblaciones rurales que eran las ms afectadas y que por
tanto necesitaban ms acceder a esta medida preventiva. Se inician en la dcada de
los 80 los estudios de factibilidad y las coordinaciones con la industria salinera del pas
para hacer realidad esta idea, pero al llegar a la dcada del 90, esto se interrumpe, y
no es hasta el ao 1996 en que se vuelve a retomar el tema. Por otra parte la
fluoruracin del agua de las comunidades descritas continu realizndose, pero
igualmente se interrumpe en los inicios de la dcada de los 90 por falta de
financiamiento para la adquisicin del fluoruro de sodio (materia prima) y por el
deterioro del equipamiento.

Paralelamente, se realizaban desde 1968 y teniendo como inicio las provincias de Villa
Clara y La Habana, las primeras acciones preventivas masivas con la ejecucin de los
enjuagatorios (buchitos) de fluoruro de sodio a todos los escolares de primaria, y ya
en 1970 se extiende a todo el pas, para posteriormente aplicarse en la enseanza
secundaria y ms recientemente en la preuniversitaria y tecnolgica.8

Estas acciones preventivas, unidas a la aplicacin del Sistema de Atencin Incremental,

como forma de atencin curativa para la poblacin infantil, al impulso de las acciones
educativas y al desarrollo socioeconmico y cultural del pas, son las que han
posibilitado alcanzar indicadores de salud bucal favorables al compararlos con el de
otros pases y con las metas de salud establecidas por la Federacin Dental
Internacional (FDI) en 1982, a partir de la propuesta de la OMS de alcanzar en el ao
2000 Salud Para Todos.

Metas de salud bucal que se debern alcanzar en el ao 2000 propuestas por la FDI.9

Meta 1: El 50 % de los nios de 5 y 6 aos de edad estarn libres de caries (CPO +

CEO = 0).
Meta 2: El ndice CPO-D en la poblacin de 12 aos de edad, ser igual o menor a 3
(CPO-D< 3).
Meta 3: El 85 % de la poblacin de 18 aos mantendr todos los dientes en boca
(P=0).
Meta 4: Disminuir en 75 % el promedio de dientes perdidos en la poblacin de 35-44
aos de edad.
Meta 5: Disminuir en 25 % el promedio de dientes perdidos en la poblacin de 65 y
ms aos de edad.
Fuente: Boletn de la IADR. IADR/FDI. Publicacin Cientfica No. 50, 1982.
A partir de estas metas cada pas, teniendo en cuenta su estado de salud bucal, sus
potencialidades y caractersticas, se propuso sus propias metas que deber lograr por
quinquenios. En la tabla 5 se exponen las propuestas por Cuba.

Algunas de estas metas ya han sido alcanzadas, otras no fue posible por las
afectaciones econmicas que ha tenido nuestro pas durante la dcada del 90, y se
hace evidente que para continuar mejorndolas se hace necesario introducir
tecnologas, reorganizar servicios y modificar procedimientos, pues con los que
disponemos actualmente esto no es posible.

Es por esta razn que se indic por la direccin del MINSAP el anlisis de una
tecnologa preventiva muy utilizada en el mundo para prevenir la caries dental,
fundamentalmente en los nios y adolescentes: la fluoruracin de la sal de consumo
humano.

En el mes de agosto del ao 1996, la direccin del MINSAP orient a la Direccin

Nacional de Estomatologa que iniciara los estudios de factibilidad para el desarrollo del
Programa Nacional de Fluoruracin de la Sal de Consumo Humano, para lo cual se le
pidi a la Representacin de la OPS en Cuba su acompaamiento y ya en diciembre del
propio ao bajo la asesora del doctor Antonio Mena se elabora el proyecto de
inversin. En los inicios del ao 1997 se comienzan a realizar los estudios para
determinar los costos beneficios del programa, el estado de salud bucal de la poblacin
que permitiera evaluar el impacto de este, la determinacin del flor en las fuentes de
abasto de agua de todas las poblaciones de 1 000 habitantes o ms y de aquellas
donde se reportaran casos de fluorosis endmica, as como se comienza a disear la
estrategia de implantacin del Programa y el Sistema de vigilancia y monitoreo que lo
deba acompaar, los que se ejecutaron de conjunto con el Instituto Nacional de
Higiene, Epidemiologa y Microbiologa del MINSAP, para iniciarse en el ao 2002 la
fluoruracin de la sal de consumo humano en Cuba, y su distribucin comenzara por
las provincias Orientales y la Ciudad de La Habana10.

Mtodos para la utilizacin de los fluoruros

Los mecanismos de prevencin del flor se manifiestan en 2 formas:

Durante la formacin de los dientes: lo que ocurre en los primeros 15 aos de

vida del individuo, con inclu- sin de la etapa prenatal y cuando se ingiere.

Despus de la erupcin de los dientes, que se obtiene por va tpica.

El primer mecanismo se realiza mediante la incorporacin del ion flor a la estructura

dentaria, tanto de la dentina como del esmalte, al unirse con la hidroxiapatita y formar
un tejido mucho ms resistente a la accin de los cidos liberados por las bacterias,
que se encuentran en la cavidad bucal durante los procesos de descomposicin de los
carbohidratos fundamentalmente. Generalmente este ion flor entra al organismo a
travs de los alimentos, bebidas, agua de beber y sal, utilizados en la preparacin de
las comidas, y el aire. Se absorbe y pasa al torrente sanguneo y de este a los huesos
y otros tejidos, de los que se va liberando paulatinamente e incorporando a los fluidos
corporales, incluida la saliva, por lo que tambin ejerce una funcin estabilizadora del
pH de esta, y participa en el intercambio inico que se produce entre ella y los tejidos
que conforman las estructuras dentarias, principalmente el esmalte; en las ltimas
dcadas se le ha atribuido un efecto inhibidor del metabolismo bacteriano. Los excesos
en una gran medida son eliminados por la orina, las heces y el sudor, pero pueden
llegar a niveles de acumulacin muy altos en los que se convierte, entonces en un
factor de agresin para el organismo y cuya primera manifestacin es la fluorosis
dental.3, 5

Los mtodos de administracin del flor por va sistmica son:

Fluoruracin de las aguas de consumo humano.

Fluoruracin de la sal de consumo humano.

Comprimidos o gotas: este aspecto es de gran impor tancia al implantar otras

fuentes masivas de suministro de flor, pues los pediatras son muy propensos a
indi car la utilizacin de tabletas o gotas a sus pacientes, sin tener en cuenta
que en muchos casos estas otras fuen tes, constituyen causa de fluorosis
dental.

Fluoruracin del agua de consumo escolar.

Fluoruracin de la leche.

El segundo mecanismo se refiere a aquellas aplicaciones que se realizan con

determinada periodicidad y en las que se administra flor por diferentes vas tpicas
como son:

Enjuagatorios con soluciones fluoruradas, en depen dencia de la periodicidad y

de la concentracin

Gel fluorurado: estas aplicaciones pueden ser realiza das por el profesional o
por la misma persona, y la pe riodicidad es mayor que en el caso anterior.

Barniz o laca fluorurada: debe ser aplicado por el profe sional, pues requiere de
un aislamiento de los dientes del fluido salival para incrementar su efectividad.
La periodicidad es ms amplia que los mtodos anteriores, aunque depende de
las caractersticas individuales.

Profilaxis con pasta fluorurada: se utiliza por el profe sional cuando hace
tratamiento profilctico al paciente.

Cremas dentales con flor: es utilizada por la persona cada vez que realiza el cepillado
dental, y se recomienda que este sea 4 veces al da. Es importante tener en cuen ta
esta prctica a la hora de implantar otros programas de fluoruracin, pues puede ser
causa de altas dosis de flor y por tanto producir fluorosis dental en las pobla ciones.
Se recomienda que las concentraciones en las cremas sean mnimas y de ser posible
que no se utilicen con flor.

Presentacin y uso recomendado

Solucin de fluoruro de sodio al 0,02 %. Se utiliza en enjuagatorios bucales semanales

o quincenales.
Laca con fluoruro de sodio al 2,23 % y al 2 %. Se utiliza en aplicaciones trimestral,
cuatrimestral o semestral.
Barniz con fluoruro de sodio al 0,1 %. Se utiliza en aplicaciones trimestral,
cuatrimestral o semestral. En forma intensiva se utilizan 3 aplicaciones durante 10 das
1 vez al ao.

Gel de fluoruro de sodio neutro al 1,1 % al 2 % y gel de fluorfosfato acidulado al

1,23 % (no utilizar si existen restauraciones de porcelana y resinas compuestas). Se
utilizan de acuerdo con el grado de riesgo identificado, de las siguientes formas:

Aplicaciones a intervalos de 2 a 4 semanas de manera inicial, y posteriormente

continuar con 1 aplicacin tri mestral, semestral o anual.

Aplicacin trimestral o semestral.

Cremas dentales con fluoruro de sodio, monoflu-orfosfato o ambos, a concentraciones

de 500 ppm para nios hasta los 10 aos en territorios con flor sistmico en el agua o
la sal, y en concentraciones mayores a este valor para el resto. Se utiliza con el
cepillado diario.

Solucin de fluoruro de sodio al 2 % combinado con laserterapia. Se utiliza en

enjuagatorios bucales seguido de la aplicacin de lser 15 J/cm2, durante 5 das
continuos, cada 3 meses o 1 vez al ao en dependencia del grado de riesgo.

Flor sistmico: adicionando al agua o a la sal de consumo humano. Las

concentraciones de flor que se deben adicionar a la sal estn en dependencia de los
hbitos de consumo de la poblacin y la temperatura promedio, entre otros factores.

Flor-clorhexidina: Su accin se basa en el incremento de la resistencia del esmalte,

reduccin del grado de infeccin por Streptococcus mutans y reduccin de la formacin
de placa dentobacteriana. Tiene varias presentaciones:

Barniz flor-clorhexidina al 1 2 %: Se utiliza en aplicacin tpica trimestral,

cuatrimestral o semestral, de acuerdo con el grado de riesgo identificado.

Solucin o gel de fluoruro de sodio al 0,05 0,1 % y clorhexidina al 0,1 %: Se utiliza

en enjuagatorios bucales o cepillado dental, 1 vez al da durante 15 das continuos,
mensualmente o cada 2, 3 4 meses en dependencia del grado de riesgo identificado.

Solucin o gel de fluoruro de sodio al 0,2 % y clorhexidina al 0,2 %: Se utiliza en

enjuagatorio bucal o cepillado dental, 1 vez al da durante 15 das continuos,
mensualmente, o cada 2 3 meses de acuerdo con el grado de riesgo.

En nuestro pas las formas ms utilizadas han sido los enjuagatorios de fluoruro de
sodio al 0,02 % quincenales, y la aplicacin de laca flor semestral, en los centros
escolares desde los 2 aos a los 18 aos.

Summary

Since the end of the XIX century the first cases of black tooth or mottled enamel
were reported , but it is not until the 30s and 40s of the XX century that they are
associated with the presence of fluorine in water and with the lower prevalence of
caries in the population. Thats why in the 50s the WHO recommended the use of
fluorides to prevent dental caries. Information referring to the historical development
of the fluoridation of water and salt in the world and in Cuba, and about the main
forms of utilization of fluorides to prevent dental caries is given.

Subject headings: DENTAL CARIES/presention & control; ORAL HEALTH;

FLUORIDATION/history; FLUORIDATION/utilization; FLUORIDES/history;
FLUORIDES/therapeutic vol.

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Recibido: 17 de marzo de 2003. Aprobado: 15 de abril de 2003.
Maritza de la Caridad Sosa Rosales. Ministerio de Salud Pblica. rea de Asistencia
Mdica y Social. Direccin Nacional de Estomatologa, Ciudad de La Habana, Cuba.

MEDISAN 2016;20(5):648
ARTCULO ORIGINAL
Factores de riesgo de caries dental en escolares de 5 a 11 aos
Risk factors of dental decay in school children aged 5 to 11
Dra. Ruth Ramn Jimenez,I Dr. Mario Castaeda Deroncel,I Dra. Marcia
Hortensia Corona Carpio,II Dra. Gladys Ada Estrada PereiraIII y Dra. Ana
Maria Quinzn Luna IV
I Policlnico Docente Julin Grimau, Universidad de Ciencias Mdicas, Santiago de
Cuba, Cuba.
II Clnica Estomatolgica Provincial Docente Mrtires del Moncada, Universidad de Ciencias
Mdicas,
Santiago de Cuba. Cuba.
III Hospital Provincial Docente Clinicoquirrgico Saturnino Lora Torres, Universidad de
Ciencias Mdicas, Santiago de Cuba, Cuba.
IV Facultad de Estomatologa, Universidad de Ciencias Mdicas, Santiago de Cuba.
Cuba.
RESUMEN
Se realiz un estudio analtico observacional, de tipo caso-control, que incluy a 300
nios de 5 a 11 aos de edad, atendidos en la Clnica Estomatolgica perteneciente al
Policlnico Docente Julin Grimau de Santiago de Cuba, desde enero hasta
septiembre de 2015, para determinar los principales factores de riesgo asociados a la
caries dental, para lo cual fueron constituidos 2 grupos: los casos y los controles. El
primero integrado por 100 escolares con caries dentales detectadas al examen bucal y
el segundo formado por 200 nios en los que no se evidenciaron signos clnicos de la
enfermedad. Como principales factores de riesgo predominaron la higiene bucal
deficiente y el apiamiento dentario. Con estos resultados se mostr que la ineficacia
de las acciones de promocin de salud, afecta el estado de salud bucal en estas
edades.
Palabras clave: nio, escolar, caries dental, salud bucal, promocin de salud.
ABSTRACT
An observational analytic case-control study that included 300 children aged 5 to 11,
assisted in the Stomatological Clinic belonging to "Julin Grimau" Teaching Polyclinic
in Santiago de Cuba, was carried out from January to September, 2015, to determine
the main risk factors associated to dental decay, for which 2 groups were constituted:
case and control groups. The first one integrated by 100 scholars with dental decay
detected in the oral exam and the second formed by 200 children in whom clinical
signs of the disease were not evidenced. As main risk factors, poor oral hygiene and
dental crowding prevailed. With these results it was shown that the ineffectiveness of
health promotion actions, affects the state of oral health in these ages.
Key words: child, school child, dental decay, oral health, health promotion.
MEDISAN 2016;20(5):649
INTRODUCCIN
La caries dental es el problema de salud bucodental en la mayora de los pases. Es un
proceso o enfermedad dinmica crnica que ocurre en la estructura dentaria en
contacto con los depsitos microbianos y por el desequilibrio entre la sustancia dental
y el fluido de la placa circundante, lo que ocasiona una prdida de mineral de la
superficie dental, cuyo signo es la destruccin localizada de los tejidos duros. Se
considera una enfermedad infecciosa de causas mltiples, tanto biolgicas, sociales,
econmicas, culturales y ambientales. Su formacin y desarrollo estn condicionados
por el modo y estilo de vida de las personas.1
Esta enfermedad afecta tanto la corona como la raz del diente y la ausencia de
atencin causa la prdida del rgano dentario. Constituye, adems, un foco de
infeccin para el organismo y para las personas que se vinculen con aquellas que estn
infectadas.2
Por otra parte, entre los factores de riesgo de la caries dental se encuentran la mala
higiene bucal, el apiamiento dentario, los factores sociales (bajos niveles de
instruccin y de conocimientos en educacin para la salud) y la experiencia anterior de
caries.3,4
En investigaciones realizadas en Espaa, Mxico y Argentina, se informa que la caries
dental afecta a ms de 95 % de la poblacin, con una prevalencia de hasta 98,0 % en
la poblacin general.5
Segn datos de la Organizacin Mundial de la salud (OMS), unas 5 000 personas
padecen caries dental, lo que equivale aproximadamente a 80 % de la poblacin
mundial, de manera que si se tiene en cuenta la cantidad de personas con estos
padecimientos, se pudiera hablar de la existencia de una pandemia de enfermedades
dentales en el mundo y en Amrica Latina.6 Al respecto se plantea que a pesar de los
conocimientos sobre las causas de este trastorno tan comn, contina teniendo
elevada prevalencia en la mayora de los pases europeos y asiticos. 7
Investigaciones realizadas en escolares espaoles y chilenos de 6 a 12 aos revelaron
que entre 75- 84 %, respectivamente padecan de caries dental, lo cual afecta tanto la
denticin temporal como la permanente; asimismo se observ que al incrementar la
edad tambin aument la prevalencia de esta enfermedad, principalmente entre 11 y
12 aos, con una prdida prematura de las piezas dentarias a los 7 aos de edad. 8
En Cuba la caries dental afecta a ms de 90 % de la poblacin y la tendencia de esta
enfermedad en la poblacin menor de 15 aos es similar a lo descrito en otros pases. 9
El desarrollo de la Estomatologa en Cuba se debe a la bsqueda de soluciones a los
problemas de salud. Por la importancia que tiene el conocimiento y la prevencin de la
caries dental como primer problema de salud bucodental, los autores decidieron
realizar este estudio para identificar los principales factores de riesgo de la caries
dental.
MTODOS
Se realiz un estudio analtico observacional, de tipo caso-control, que incluy a 300
nios de 5 a 11 aos de edad, atendidos en la Clnica Estomatolgica perteneciente al
Policlnico Docente Julin Grimau de Santiago de Cuba, desde enero hasta
MEDISAN 2016;20(5):650
septiembre de 2015, para determinar los principales factores de riesgo asociados a la
caries dental, para lo cual fueron constituidos 2 grupos: los casos (grupo de estudio) y
los controles. El primero integrado por 100 escolares con caries dentales detectadas al
examen bucal y el segundo formado por 200 nios (2 sanos por cada enfermo) en los
que no se evidenciaron signos clnicos de la enfermedad.
Para la seleccin del grupo control se estratific la poblacin supuestamente sana por
grado escolar y mediante un muestreo aleatorio simple, a travs de la tabla de
nmeros aleatorios, se escogi a los 200 nios, previa aceptacin de los padres para
participar en la investigacin. Los datos se recogieron mediante el examen fsico y la
anamnesis a nios o tutores.
Las principales variables analizadas fueron: edad, sexo, higiene bucal deficiente, dieta
cariognica, apiamiento dentario y experiencia anterior de caries dental.
La informacin obtenida se proces a travs del paquete estadstico Epi Info y con sus
resultados se confeccionaron tablas de 2 entradas, donde se utilizaron el porcentaje
como medida de resumen, la prueba de Ji al cuadrado, con 95 % de confiabilidad, as
como la oportunidad relativa u odds ratio (OR) con su intervalo de confianza.
RESULTADOS
En la tabla 1 se observa la superioridad de las nias con caries dental en relacin con
los varones, solo con una nfima diferencia en ambos grupos, de manera que el sexo
constituy un factor de riesgo, al encontrarse el lmite inferior de su intervalo de
confianza por debajo de 1; asimismo, no se confirm la hiptesis de causalidad, pues
el rango de valores estimados entre los cuales se puede encontrar el parmetro, no es
consistente en este sentido.
Tabla 1. Escolares segn sexo
Casos Controles
Sexo No. % No. %
Femenino 51 51,0 101 50,5
Masculino 49 49,0 99 49,5
Total 100 100,0 200 100,0
OR = 1,02 IC (0,61; 1,70) p >0,05
Como se muestra en la tabla 2, la mayora de los casos tenan entre 5- 8 aos de edad
(53,0 %) y solo 39,0 % de los controles, de manera que hay 1,76 veces ms
probabilidad de enfermar a estas edades que en cualquier otra.
Tabla 2. Escolares segn edad
Casos Controles
Edad
(en aos)
No. % No. %
5 - 8 53 53,0 78 39,0
9 - 11 47 47,0 122 61,0
Total 100 100,0 200 100,0
OR = 1,76 IC (1,06; 2,95) p<0,05
MEDISAN 2016;20(5):651
Observe en la tabla 3 que del total casos, 83,0 % presentaba una higiene bucal
deficiente, en contraste con 45,5 % de los controles, que al exponerse a este factor se
mantuvieron sanos (controles), de manera que este result ser el factor de riesgo
predominante, pues en estos escolares resulta 5,89 veces ms probable desarrollar la
enfermedad que en los que tuvieron una adecuada higiene bucal.
Tabla 3. Escolares segn higiene bucal deficiente
Higiene bucal Casos Controles
deficiente No. % No. %
Expuesto 83 83,0 91 45,5
No expuesto 17 17,0 109 51,5
Total 100 100,0 200 100,0
OR = 5,84 C (3,03; 10,80) p<0,01
La tabla 4 refleja que 52,0 % de los casos ingeran carbohidratos y desarrollaron
caries; cifra que resulta significativa si se compara con 38,0 % que al ingerirlos se
mantuvieron libres de esta enfermedad, de manera que en los primeros es 1,77 veces
ms probable la caries dental.
Tabla 4. Escolares segn dieta cariognica
Dieta cariognica Casos Controles
No. % No. %
Expuesto 52 52,0 76 38,0
No expuesto 48 48,0 124 62,0
Total 100 100,0 200 100,0
OR = 1,77 IC (1,06; 2,96) p<0,05
Del total de pacientes afectados por caries dental (tabla 5), la mayora present algn
tipo de apiamiento dentario (59,0 %); sin embargo en el grupo de los controles solo
23,5 % se encontraba expuesto a esta variable, la cual constituy un importante factor
de riesgo para la aparicin de caries.
Tabla 5. Apiamiento dentario y grupos de estudio
Apiamiento Casos Controles
dentario No. % No. %
Expuesto 59 59,0 47 23,5
No expuesto 41 41,0 153 76,5
Total 100 100,0 200 100,0
OR = 4,68 IC (2,70; 8,00) p<0,01
DISCUSIN
La evaluacin del riesgo de caries dental implica un anlisis de la probabilidad de que
se produzca un cambio en el nmero, tamao o actividad de estas lesiones. La lgica
de la evaluacin del riesgo de caries es, ante todo, identificar a las personas con un
mayor riesgo de desarrollar la enfermedad en el futuro, durante un perodo concreto;
MEDISAN 2016;20(5):652
tambin sera importante identificar correctamente a las personas con ms riesgo de
que se agraven las lesiones que ya tienen. Dicho de otro modo, los factores de riesgo
de caries dental son razones o factores biolgicos que causan la enfermedad o
contribuirn a su manifestacin futura en el diente.10
En el presente estudio hubo semejanza en cuanto al sexo en ambos grupos tanto en
los enfermos como en los sanos, lo cual difiere de lo obtenido por Caballero et al, 11
quienes encontraron una relacin estadstica significativa (p=0,028) entre la presencia
de caries dental y el sexo de los escolares, donde los varones fueron los ms
afectados.
Al respecto se plantea que el sexo femenino resulta ms afectado por caries dental, lo
cual pudiera estar relacionado con el hecho de que en las fminas la secrecin salival
es menor y estn ms expuestas a variaciones hormonales.12
La presente investigacin demostr que la edad constituye un factor de riesgo
fundamentalmente en el grupo de 5 a 8 aos, teniendo en cuenta que en estas edades
la mayor cantidad de dientes son temporales con un tiempo mayor de exposicin al
riesgo en la cavidad bucal; sin embargo, en el grupo de 9 a 11 aos se producen los
ltimos recambios y los dientes, aunque inmaduros algunos, tienen menor tiempo
expuestos a factores de riesgo de caries dental.
Agurto y Rosario13 refieren en su estudio que esta afeccin necesita un tiempo
determinado para su inicio y desarrollo. Los resultados obtenidos coinciden con los de
Hernndez et al, 14 quienes hallaron mayor afectacin (58 %) en los nios entre 5 y 8
aos de edad.
Resulta vlido destacar la importancia de realizar acciones de promocin de salud en
este rango de edades, pues es la etapa de erupcin del primer molar permanente, el
cual no sustituye a ningn diente temporal y es determinante en el desarrollo del
aparato masticatorio, de manera que se le considera llave de la oclusin.
La higiene bucal deficiente es un factor muy decisivo en la aparicin de la caries
dental, ya que implica mayor acumulacin de placa dentobacteriana, lo cual reduce el
coeficiente de difusin de los cidos formados por los microorganismos fermentadores,
facilita el proceso de desmineralizacin y eleva el riesgo de caries.
En la presente investigacin, el factor de riesgo ms relevante en la aparicin de la
enfermedad fue la higiene bucal deficiente. Por su parte, Mattos Vela15 solo encontr
asociacin estadsticamente significativa en los nios de 6 aos con higiene bucal
deficiente; otros autores16 muestran resultados similares al anterior y sealan a este
factor como el principal causante de dicha enfermedad, de modo que le confieren gran
importancia a la enseanza del mtodo correcto del cepillado dental.
En la casustica, la relacin existente entre la dieta cariognica y la caries dental es
significativa, ya que el mayor porcentaje de los examinados que ingeran carbohidratos
desarrollaron caries, si se compara con los que al ingerirlos se mantuvieron libres de
esta enfermedad.
Los hallazgos encontrados en la bibliografa mdica consultada 17 coinciden en sealar
que una dieta equilibrada es importante tanto para la salud general como bucal. La
cariogenicidad de un alimento, no se determina solamente por el contenido de azcar,
tambin hay que considerar varios factores entre los cuales figuran: caractersticas
MEDISAN 2016;20(5):653
fsicas del alimento, solubilidad, retencin, capacidad para estimular el flujo salival,
cambios qumicos en la saliva, as como textura, frecuencia, horario de consumo y
tiempo de permanencia en la boca.
Por otra parte, resulta oportuno revisar la presencia de apiamiento dentario y la
aparicin de caries. En concordancia con ello, otros autores 18,19 afirman que los
escolares con esta maloclusin presentan dificultades con los procedimientos de
higiene bucal, de ah la acumulacin de placa dentobacteriana patgena y mayor
nmero de colonias bacterianas que favorecen la desmineralizacin del esmalte, lo que
pone en riesgo la estructura dental.
Mayor et al, 20 afirman en su estudio que el incremento de la caries dental en la
mayora de los pases, guarda relacin con la presencia de varios factores que
constituyen riesgo para la salud bucal y que se completan en variables biolgicas y
sociales como el bajo nivel econmico, la ingestin de dieta cariognica (consumo de
azcar refinado), el alto nivel de microorganismos cariognicos, la mala higiene bucal y
la alimentacin rica en carbohidratos.
Se concluye que los principales factores de riesgo relacionados con la aparicin de
caries dental fueron la higiene bucal deficiente y el apiamiento dentario, lo cual
demuestra que la ineficacia de las acciones de promocin de salud afecta el estado de
salud bucal en estas edades.
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Recibido: 28 de septiembre de 2015.
Aprobado: 15 de abril de 2016.
Ruth Ramn Jimenez. Policlnico Universitario Julin Grimau Garca, avenida
Libertadores y Paseo Mart, Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrnico:
ruth.ramon@medired.scu.sld.cu
RevPediatrAtenPrimariavol.13no.51Madridjul./sep.2011

http://dx.doi.org/10.4321/S1139-76322011000300010

GRUPO PrevInfad/PAPPS INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Promocin de la salud bucodental

Dental health promotion

I. Vitoria Mianaa y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescenciab

a
Unidad de Nutricin y Metabolopatas. Hospital La Fe. Valencia. Espaa.
b
Grupo PrevInfad (AEPap): J. Pericas Bosch, F.J. Snchez Ruiz-Cabello, F.J. Soriano
Faura, J. Colomer Revuelta, O. Corts Rico, M.J. Esparza Olcina, J. Galbe Snchez-
Ventura, J. Garca Aguado, A. Martnez Rubio, M. Merino Mona, C.R. Palls Alonso.

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin

y publicacin de este artculo.

Direccin para correspondencia

RESUMEN
Los tres factores principales implicados en la caries son las bacterias, los azcares y la
susceptibilidad del husped, mientras que los procedimientos ms tiles como
profilcticos de la misma son el empleo de flor, las medidas dietticas, la higiene
dental y el tratamiento de las lesiones activas.
El flor ms efectivo para la prevencin de la caries es el tpico administrado de forma
continua. Este dato, junto con el conocimiento de que el exceso de flor sistmico en la
fase preeruptiva se asocia con la fluorosis dental hace que el cepillado dental con una
pasta que contenga flor es actualmente la medida ms recomendable para la
prevencin de la caries. Es ms importante la minuciosidad del cepillado dental que el
tipo de tcnica empleada.
Solamente se recomiendan suplementos de fluoruro si se pertenece a un grupo de
riesgo de caries dental y la cantidad que debe administrarse est en funcin de la
concentracin de ion flor del agua de consumo, ya que los alimentos no constituyen
una fuente importante de flor.
Los colutorios de fluoruro que se emplean para realizar enjuagues bucales diarios o
semanales, deben recomendarse a partir de los seis aos para asegurar que el nio no
ingerir el lquido.
La cariogenicidad de los azcares depende ms del tipo de hidrato de carbono y del
tiempo de retencin bucal que de la cantidad consumida, por lo que se desaconseja
especialmente la ingesta de biberones durante el sueo.

Palabras clave: Salud bucodental. Caries dental. Flor.

ABSTRACT

The three main factors involved in dental caries are bacteria, sugars and host
predisposition whereas the most effective proceedings to prevent caries are fluoride
supplements, dietetic measures, teeth brushing and the restoration of active lesions.
The most effective fluoride to prevent dental caries is topic continuous-administered
fluoride. This statement together with the knowledge that excessive systemic fluoride
in the pre-eruptive phase is associated to dental fluorosis, makes dental brushing with
fluoridated toothpaste the most advisable preventive measure against caries. A
thorough brushing is more important than the brushing technique itself.
Fluoride supplements are only recommended to caries risk groups and their amount
must be related to tap water fluoride concentration due to the fact that food is not a
relevant fluoride source.
Fluoride mouthwashes used daily or weekly should be recommended for children over
6 years old to make sure that they will not swallow them.
Sugar cariogenicity depends more on the kind of carbohydrate and of the time spent in
the mouth than on the amount of it. That is why it is especially recommended not to
offer bottle feeding while sleeping.

Key words: Oral health. Tooth decay. Fluoride.

Introduccin

La promocin de la salud bucodental infantil incluye la prevencin primaria de la caries

dental (CD), el tratamiento precoz de los traumatismos dentales, y la prevencin
primaria y el diagnstico precoz de la maloclusin dentaria.

De los tres procesos, el ms prevalente es la CD. Los ltimos estudios epidemiolgicos

en preescolares espaoles indican que, independientemente de la comunidad
autnoma, casi el 20% de los nios tiene caries a los tres aos y el 40% a los cinco
aos1. Afecta a la calidad de vida infantil, por producir dolor e infecciones que pueden
desencadenar enfermedades sistmicas o la destruccin de la pieza dental. Las
medidas de prevencin primaria de la caries son ms eficientes que las
recomendaciones frente a las maloclusiones o los traumatismos2,3, por lo que nos
dedicaremos con mayor profundidad a la CD.

La caries dental

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la CD se puede definir como un

proceso patolgico, localizado, de origen externo, que se inicia tras la erupcin y que
determina un reblandecimiento del tejido duro del diente, evolucionando hacia la
formacin de una cavidad.

La caries se caracteriza por una serie de complejas reacciones qumicas y

microbiolgicas que acaban destruyendo el diente. Se acepta que esta destruccin es
el resultado de la accin de cidos producidos por bacterias en el medio ambiente de la
placa dental. Clnicamente, la caries se caracteriza por cambio de color, prdida de
translucidez y descalcificacin de los tejidos afectos. A medida que el proceso avanza,
se destruyen tejidos y se forman cavidades.

En cuanto a los grupos de riesgo de CD en la infancia, todos los nios pueden padecer
CD, pero existen grupos de riesgo que tienen mayor probabilidad de desarrollarla
(tabla 1).
Con respecto a las medidas de prevencin de la CD, los procedimientos ms tiles en
la profilaxis de la caries se pueden agrupar en cuatro apartados: empleo de flor (F),
higiene bucodental, medidas dietticas y tratamiento de las lesiones activas.

Empleo de flor

Cuando se consume en cantidades ptimas, se consigue aumentar la mineralizacin

dental y la densidad sea, reducir el riesgo y prevalencia de la CD y ayudar a la
remineralizacin del esmalte en todas las pocas de la vida.

Desde 1909 se conoce el efecto preventivo del F sobre la CD. Los trabajos de Cox,
Dean y Armstrong4permitieron concluir que el F aumentaba la resistencia a la CD, pero
produca manchas en el esmalte, y que la concentracin de 1 ppm de fluoruro en el
agua se relacionaba con la mxima reduccin de CD y el mnimo porcentaje de
moteado dental. Este moteado dental se denomin ms tarde fluorosis dental (FD)
debido a su relacin causal con el F5.
En las ltimas dcadas, la prevalencia de CD en los nios haba disminuido en la
mayora de pases industrializados. Esto se atribuy al empleo de F tanto sistmico
(agua de consumo, bebidas y alimentos) como tpico (dentfricos, geles, colutorios),
as como a una mejora del estado de nutricin y de la higiene dental6,7. Sin embargo,
de nuevo se asiste a un aumento de prevalencia, posiblemente por un abandono de las
medidas de salud pblica anteriores8.

Mecanismos de accin del flor

El mecanismo de accin del F es mltiple:

1. Transformacin de la hidroxiapatita (HAP) en fluoropatita (FAP), que es ms

resistente a la descalcificacin. Esta reaccin qumica entre la HAP y la FAP presenta
una reversibilidad en funcin de la concentracin de F en el entorno del esmalte dental,
de modo que la FAP no sera una situacin definitiva y estable9.

2. Inhibicin de la desmineralizacin y catlisis de la remineralizacin del esmalte

desmineralizado. Este proceso es dinmico y dura toda la vida del diente. La
reversibilidad de este mecanismo justifica, por un lado, la recomendacin del empleo
de F durante toda la vida y no solo durante la infancia. Adems, el empleo de F tpico
a bajas dosis, de forma continua, induce la remineralizacin dental10.

3. Inhibicin de las reacciones de gluclisis de las bacterias de la placa dental (sobre

todo Streptococcus mutans), con lo que disminuye la formacin de cidos.

4. Reduccin de la produccin de polisacridos de la matriz extracelular en la placa

dental11,12.

En todos los casos, parece que el factor ms importante en la prevencin de la CD es

la exposicin a dosis bajas pero continuadas de fluoruro en la cavidad oral.

Efectos sistmico y tpico del flor (figura 1)

Efecto sistmico

- Preeruptivo. Tras su absorcin intestinal y su paso a la sangre, el F se incorpora a la

estructura mineralizada de los dientes en desarrollo y probablemente incrementa
levemente la resistencia a la desmineralizacin frente a la accin de cidos orgnicos,
ya que solamente un 8-10% de los cristales del esmalte estn compuestos por FAP en
nios residentes en zonas con agua fluorada13.

Al principio de la investigacin sobre el F, este se crea que era el efecto ms

importante. Por ello se recomendaba dar F a la embarazada, as como antes de los seis
meses de vida (antes de la erupcin del primer diente) y se aconsejaba retirar los
suplementos tras la erupcin de la segunda denticin, pues no tendra sentido su
administracin tras el desarrollo dental.

- Posteruptivo. Tras la erupcin dental, el F sistmico sigue estando poco implicado

en la formacin de la estructura orgnica dental. Tan solo la fraccin excretada por
saliva tendra una accin significativa protectora de CD10.

Efecto tpico (posteruptivo)

El F presente en la fase fluida de la superficie dental es el que realmente disminuye la

desmineralizacin y aumenta la remineralizacin del esmalte, siendo clave la frecuencia
de la exposicin al F. Este efecto posteruptivo tpico es el que se cree ms adecuado
para prevenir la CD.

La saliva es el principal transportador del F tpico. La concentracin de F en el ductus

salivar tras la secrecin de las glndulas salivares es bajo (0,016 ppm en zonas con
agua fluorada y 0,0006 ppm en reas con agua no fluorada)14. Esta concentracin
probablemente tenga una dbil actividad cariosttica. Sin embargo, la pasta dentfrica
o los geles logran una concentracin en la boca 100 a 1000 veces superior.

As pues, con esta perspectiva, y a diferencia de lo que se crea inicialmente, se debe:

- Hacer ms hincapi en los distintos medios de administracin tpica del F.

- Recomendar el F tpico toda la vida y no solo restringir nuestras recomendaciones a

la poca del desarrollo y erupcin dental.

- Desaconsejar el empleo de excesivo F sistmico, sobre todo antes de la erupcin

dental (en la embarazada y antes de los seis meses de vida).

- Insistir en el papel remineralizador de dosis bajas de F administradas de forma

continua.

Fluorosis dental

La FD es la hipomineralizacin del esmalte dental por aumento de la porosidad. Se

debe a una excesiva ingesta de F durante el desarrollo del esmalte antes de la
erupcin. La FD presenta una relacin dosis-respuesta15. As, en la FD leve hay estras
o lneas a travs de la superficie del diente; en la FD moderada, los dientes son
altamente resistentes a la CD pero tienen manchas blancas opacas, y en la FD severa,
el esmalte es quebradizo, contiene manchas marrones y se acompaa de lesiones
seas.

El aumento de FD moderada en los ltimos aos se atribuye a la ingesta acumulada de

F en la fase de desarrollo dental, aunque la gravedad depende no solo de la dosis sino
tambin de la duracin y el momento de la ingesta de F16. Las fuentes de F en esta
poca de la vida son la ingesta de la pasta dentfrica (sobre todo hasta los seis aos de
edad), el empleo inadecuado de los suplementos de F, la reconstitucin de la frmula
para lactantes con agua fluorada y los alimentos y bebidas elaboradas con agua
fluorada procedente de abastecimientos de agua de consumo pblico, por el efecto de
difusin del F a los mismos.

No se cree que la fluoracin del agua sea la causa ms importante de la FD17,18. As, los
pases con amplia tradicin de fluoracin de las aguas de consumo, como es el caso de
EE. UU., tienen una prevalencia de FD en personas de 9-19 aos del 22%, siendo la
mayora de tipo leve o muy leve y solo un 1% de tipo moderado o intenso19; la
prevalencia de FD disminuye cuando se interrumpe la fluoracin del agua20. La FD ha
sido importante en los pases con aguas fluoradas solo cuando el agua era la nica
fuente de exposicin al F. En Europa, los mayores ndices de FD se asocian con el F del
agua y con el empleo de suplementos fluorados21. En Espaa, la incidencia de FD
media en 1994 fue del 2,3-5%, habindose descrito fluorosis solamente en
Canarias22 y en nios refugiados saharianos que residen temporalmente en nuestro
pas por motivos humanitarios23.

Para poder prevenir la FD es necesario conocer que el desarrollo de cada una de las
dos denticiones, temporal y definitiva, atraviesa tres fases: fase proliferativa, que se
extiende desde la aparicin de un engrosamiento del ectodermo oral o lmina dentaria
hasta el inicio de la calcificacin del germen; fase de calcificacin; y fase de erupcin.

La FD se produce por el acmulo de F en el diente en la fase de calcificacin

preeruptiva, probablemente por una alteracin en la actividad de los ameloblastos, de
modo que interfiere la aposicin de cristales de calcio dando lugar a hipocalcificaciones.
A partir de los ocho aos se calcifican los ltimos dientes definitivos (terceros
molares). As pues, esta edad supone el lmite hasta el cual existe un riesgo terico de
FD de la denticin permanente24. Sin embargo, la mayora de los grupos de consenso
sobre la administracin de F establece el lmite superior real en seis aos, ya que uno
de los factores ms importantes como es la ingesta de la pasta dentfrica desaparece a
esta edad, pues ya hay una adecuada coordinacin del reflejo de deglucin25,26.
Adems, a los seis aos los nicos dientes que quedan susceptibles a la FD son muy
posteriores, por tanto, no habra una afectacin esttica importante.

En definitiva, la FD puede ser prevenida si se enfoca la administracin de F sistmico

por edades (menores de 2-3 aos, de tres a seis aos y mayores de seis aos), pues
en los 2-3 primeros aos es cuando no hay que sobrepasar las dosis recomendadas de
F para evitar la FD de las piezas, que se vern tras la erupcin. A partir de los tres
aos, si hay FD, el problema esttico sera menor, pues afectara a los premolares y
molares. Sin embargo, en los primeros aos tambin debe prevenirse la caries de las
piezas de la denticin temporal, tanto por el bibern nocturno como por el consumo de
azcares.

El debate actual entre exceso de F sistmico como factor de riesgo de FD (problema

esttico) frente a la falta de F como factor de riesgo de CD (problema infeccioso) ha
llevado a numerosos autores a plantear el debate de si no estaremos primando
demasiado los factores estticos de una parte de la poblacin frente a un problema
mdico de otra parte de la sociedad27.

En resumen, y en relacin a la accin preventiva del F, actualmente se acepta que:

- El F tpico administrado tras la erupcin dental es el principal responsable de la

accin preventiva de la CD.

- El exceso de F sistmico administrado antes de los seis aos es un factor importante

responsable de FD.

Modos de administracin del flor

La administracin de F puede realizarse de forma sistmica o tpica. La administracin

sistmica puede, a su vez, hacerse de modo colectivo (fluoracin del agua potable) o
individual. La aplicacin tpica tambin puede realizarse mediante preparados
concentrados (geles, barnices), colutorios o pastas dentfricas (figura 2).
Flor sistmico colectivo

La fluoracin artificial del agua de consumo pblico ha sido la medida ms eficaz y

econmica para la profilaxis colectiva de la CD, ya que no necesita cooperacin diaria y
consciente de los interesados. Aprobada por numerosas organizaciones
internacionales, tales como la OMS y la Federacin Dental Internacional, entre otras,
ha sido utilizada en ms de 39 pases desde los aos 40, beneficindose cerca de 246
millones de personas. Inicialmente se le atribuy una reduccin de la incidencia de
caries de un 40-50% si se trataba de la denticin de leche y de un 50-60% en el caso
de la denticin definitiva28. Estudios ms recientes cifran estos descensos entre un 18 y
un 40%17, ya que habra otros factores implicados en la reduccin de la caries.

En Espaa hay plantas de fluoracin en algunas poblaciones tales como Crdoba,

Sevilla, Badajoz, algunas ciudades del Pas Vasco, Girona, Linares y Lorca.

As pues, la fluoracin del agua contina siendo la medida ms efectiva y la mejor

eleccin como actuacin de Salud Pblica si hay una prevalencia elevada de CD. Sin
embargo, en poblaciones con baja prevalencia de CD y con alternativas de F bien
instauradas, la fluoracin del agua no es ya la nica opcin.

El motivo del aumento de FD en los pases con aguas fluoradas artificialmente se

atribuye adems a la amplia difusin de dentfricos y colutorios muy ricos en F. Por
tanto, son los pases ms desarrollados los que ms riesgo tienen de padecer FD, ya
que hay mayores cantidades de alimentos elaborados con agua fluorada y mayor
higiene dental (ms F tpico que puede ser ingerido).

Cuando no se fluorura el agua de consumo pblico por no haber una red centralizada
del agua, se puede recurrir a la fluoracin de la sal comn (200 mg F/kg), medida poco
til en la infancia ante la necesidad de realizar una prevencin global de las
enfermedades cardiovasculares. Asimismo, la fluoracin del agua de las escuelas se ha
empleado en el caso de viviendas aisladas. Hay que controlar mucho mejor el nivel de
fluoruros aadidos, ya que el consumo se realiza solamente unos das determinados.

La leche fluorada artificialmente, utilizada en algunos programas preventivos en Suiza

y pases del este europeo, permite la absorcin ms lentamente que en el caso del
agua, probablemente por la unin del F a los iones del calcio y al mayor pH gstrico
por la capacidad tampn de la leche. Sin embargo, la menor importancia del F
sistmico, junto con la dificultad en saber la dosis finalmente ingerida, ha hecho
abandonar este tipo de medida preventiva25.

Flor sistmico individual. Suplementos orales de fluoruros

Los suplementos orales de fluoruro (SOF) se establecieron para ofrecer F a

comunidades donde no se poda fluorar el agua. Por ello, la cantidad de suplemento
administrada se realiza en funcin de la concentracin de ion F del agua de consumo.
Para conocer el nivel de F en una comunidad concreta puede recurrirse a la
bibliografa29 o a las Consejeras de Salud o de Medio Ambiente de las comunidades
autnomas.

El fluoruro sdico (FNa) se absorbe entre un 90 y un 97% si se toma sin alimentos. La

biodisponibilidad desciende hasta un 53,7% cuando se toma con leche y otros
productos lcteos. Se distribuye tanto de forma libre como unido a protenas y se
deposita en los dientes, as como en el tejido seo. La semivida de distribucin es de
una hora. Se excreta fundamentalmente a nivel renal. As pues, los SOF deben
administrarse en ayunas y alejados de las tomas de productos lcteos, para evitar la
precipitacin de fluoruro clcico. Pueden usarse gotas desde los seis meses al ao o los
dos aos, continuando despus con comprimidos. Para aprovechar el papel tpico del F,
lo ideal sera darlo en forma de comprimidos masticables o comprimidos que al
chuparse se disuelvan lentamente25,26. En el caso de querer utilizar una frmula
magistral, esta se puede preparar con 110 mg de FNa en 1 l de agua, de modo que 5
ml contienen 0,25 mg de ion F.

Postura de los distintos grupos o comits de consenso frente a los suplementos orales
de flurouro

- Academia Americana de Pediatra (AAP). En primer lugar, la AAP, al apoyar las

recomendaciones para el uso del F en la prevencin y control de la CD en EE. UU.18,
sigue indicando las dosis que estableci conjuntamente con la Asociacin Dental
Americana en 1995 (tabla 2)30, en las que se indica el empleo de SOF desde los seis
meses hasta los 16 aos en funcin del F del agua de consumo. Estas
recomendaciones eran ms restrictivas que las previas, en las que se indicaba el lmite
mximo de 0,7 en vez de 0,6 mg/l (o ppm) de F en el agua, como la cifra a partir de la
cual no habra que dar SOF. Adems, se empezaba al nacimiento y se acababa a los 13
aos. Sin embargo, en una revisin reciente de la Academia Americana de Dentistas
Peditricos se recomienda una valoracin individual del riesgo de CD antes de
prescribir un suplemento de F31, y en una publicacin conjunta con la Academia
Americana de Pediatra tambin se indica que la administracin de todas las
modalidades de F debe estar basada en la valoracin individual del riesgo de CD32. En
la embarazada no se recomienda la administracin de F sistmico, ya que hay una baja
efectividad preeruptiva y no se ha demostrado que atraviese la placenta.

- Comit de Nutricin de la Sociedad Canadiense de Pediatra. Por su parte, el

Comit de Nutricin de la Sociedad Canadiense de Pediatra26 es ms restrictivo en
cuanto a las dosis e indicaciones de los SOF. As, y tal como se observa en la tabla 2,
no se ofrecen SOF a los nios que consumen agua con ms de 0,3 mg/l de F,
independientemente de la edad. Pero, adems, indica que los SOF se administren solo
si el nio no se cepilla (o lo hacen sus padres) los dientes dos veces al da o si el nio
pertenece a un grupo de riesgo de CD. Adems, aaden en sus recomendaciones que
el nio visite al dentista antes del primer ao de vida y que los padres deben ser
informados de los riesgos y beneficios que el empleo de F puede suponer a largo plazo.
Para el consenso canadiense, la efectividad de los SOF en la prevencin de la CD es
baja en la edad escolar y no est bien establecida en lactantes26.

- Asociacin Europea de Dentistas Peditricos. Por ltimo, la Asociacin Europea

de Dentistas Peditricos25 an es ms restrictiva y propone un esquema de dosificacin
en el que solo se emplean SOF a partir de los dos aos de vida y hace hincapi en que
nicamente se deben dar si hay riesgo aumentado de CD (tabla 2).

Todas estas limitaciones en las recomendaciones sobre el empleo de los SOF se

relacionan con la probabilidad que tienen de producir FD. Sin embargo, es importante
que el pediatra no olvide que hay nios en los que s que hay que administrar SOF por
pertenecer a grupos de riesgo. Una aproximacin a los posibles grupos de riesgo se
indica en la tabla 1, basada en criterios de los distintos comits antes indicados18,25,26,32.

Recomendaciones del grupo PrevInfad sobre los suplementos de flor

Tras los comentarios anteriores y segn el informe ms reciente de la Asociacin

Dental Americana sobre recomendaciones de SOF33, el grupo PrevInfad recomienda
SOF en los nios que pertenecen a grupos de riesgo en las cantidades indicadas por la
AAP30,32 y que se indican en la tabla 2.
En el caso de administrar SOF, los medicamentos comercializados en nuestro pas se
indican en la tabla 3.

Cul es la cantidad adecuada de ingesta diaria de flor en el lactante?

Si el problema de la FD se restringe al nio pequeo, debemos conocer con exactitud

cules son las necesidades de F. Las dietary reference intakes (DRI) para el F hacen
referencia a las recomendaciones nutricionales que pueden usarse para planificar y
valorar dietas en personas sanas. En el caso del F se han establecido dos tipos de DRI:
las ingestas adecuadas (IA) y el nivel de ingesta mximo tolerable (NIMT)34. Estos
valores suponen unos valores aproximados de 0,05 mg/kg/da para la IA y de 0,1
mg/kg/da para el NIMT.

Tal como se indica en la tabla 4, la ingesta diaria total de F viene determinada

fundamentalmente por la concentracin de F en el agua con la que se preparan las
comidas y la leche de frmula. La leche humana contiene de 0,005 a 0,01 mg/l, la
frmula reconstituida contiene unos 0,14 mg/l34 y los alimentos que constituyen la
base de una alimentacin variada aportan entre 0,2 y 0,77 mg35. Las frutas, los
vegetales, las carnes y pescados aportan poco F. La mayora de los vegetales y la
carne contienen menos de 1 mg/kg de fluoruros en estado seco. En cambio, el t
puede contener hasta 150 mg/kg y algunos pescados (enlatados y ahumados sobre
todo) y mariscos pueden llegar a tener 20 mg/kg. Ninguno de ellos, no obstante,
constituye una parte importante de la dieta en la infancia.
Del mismo modo, basndose en el NIMT de F para evitar la FD y en el contenido que
aportan la leche artificial y la alimentacin complementaria, Fomon36 concluye que en
el primer ao de vida el agua debe contener menos de 0,3 mg/l de F, reservndose la
posibilidad de dar suplementos de F, especialmente para los nios con riesgo de
presentar caries a partir de los seis meses, como indica la AAP. Sin embargo, a partir
del primer ao de edad y dado que los niveles mximos tolerables son ms elevados,
no habra ningn inconveniente en recomendar la bebida de agua fluorada (hasta 1
mg/l de F) para aprovechar el efecto tpico y continuado de la bebida. As pues, si el
nio toma agua de bebida envasada, se debe conocer la concentracin en F del agua
empleada (tabla 5), para lo que se puede recurrir a una base de datos actualizada on-
line, como www.aguainfant.com, disponible para aguas espaolas.
Aplicacin tpica de flor

Durante mucho tiempo se crey que el efecto protector del F se deba a su

incorporacin a los cristales de apatita, de modo que aumentara la resistencia del
esmalte. Esta idea es ms terica que real. La accin protectora del F se manifiesta en
una disminucin de la desmineralizacin y un aumento de la remineralizacin de las
lesiones incipientes, para lo que es importante contar con suficiente F en la superficie
dental, de ah la importancia del F tpico38,39.

Aplicacin tpica de geles y barnices con elevada concentracin de flor

Constituyen procedimientos restringidos al estomatlogo. Su frecuencia debe ser

adaptada por el dentista en funcin del grado de riesgo de CD del nio.

Los geles se aplican mediante cubetas ajustables a las arcadas dentales. Se utiliza FNa
al 2% con una concentracin de 9040 ppm de F o geles de fluorofosfato acidulado al
1,2% con un contenido de 12 000 ppm de F. Para evitar intoxicaciones, se recomienda
no llenar ms de un 40% de la cubeta; el paciente debe permanecer sentado con la
cabeza inclinada hacia delante; y aspirar entre las dos cubetas durante todo el
proceso.

Los geles se aplican, en general, una vez al ao en los pacientes con riesgo elevado de
CD. En una reciente revisin Cochrane, basada en 14 ensayos clnicos controlados, se
concluye que los geles pueden reducir un 21% el ndice CAO (dientes cariados,
ausentes y obturados)40.

Los barnices de F tienen una consistencia viscosa. Se aplican sobre la superficie de los
dientes con un pincel o una sonda curva. El Duraphat contiene un 5% de FNa, lo que
supone una concentracin de ion F del 2,26%. Endurecen en presencia de la saliva.
Estudios realizados, en pases tanto en vas de desarrollo como desarrollados, han
demostrado su utilidad en los nios con riesgo elevado de CD, ya que proporciona
concentraciones ms elevadas de F en la saliva a las dos horas de su empleo que el
resto de tipos de F tpico. Son de fcil aplicacin y tiles en nios con minusvalas
psquicas o fsicas y que no vayan a tolerar la cubeta con gel en la boca. Asimismo,
permiten aplicar el F en zonas seleccionadas del diente. En la correspondiente revisin
Cochrane, basada en nueve ensayos clnicos controlados, se concluye que los barnices
pueden llegar a producir una reduccin de fraccin prevenida del ndice CAO hasta en
un 46% (la fraccin prevenida es el descenso de caries en el grupo tratado, expresado
como porcentaje del grupo control) y el ndice CAO (denticin temporal) un 33% 40.

Los geles y barnices de F son un mtodo efectivo de administracin tpica de F para el

Departamento de Salud Pblica de EE. UU. y el grupo diana seran las personas de alto
riesgo de CD (tabla 1).

Colutorios
Se emplean soluciones diluidas de sales de F con las que se realizan enjuagues bucales
diarios o semanales. Deben recomendarse a partir de los seis aos para asegurarnos
de que el nio no ingerir el lquido41.

Para uso diario, puede emplearse una solucin de FNa al 0,05% con la que se
enjuagar durante un minuto con unos 10 ml de colutorio, evitando su ingestin
posterior. Como alternativa, puede practicarse un enjuague semanal de FNa al 0,2%,
aconsejndose no ingerir nada en la siguiente media hora. Este ltimo tipo de colutorio
es el que suele emplearse en los programas escolares de prevencin comunitaria de la
CD. El empleo de colutorios fluorados es un mtodo efectivo de administracin tpica
de F (evidencia I, nivel de recomendacin A, para el consenso canadiense)26.

El empleo de colutorios fluorados es un mtodo efectivo de administracin tpica de F.

Higiene bucodental

El cepillado

Antes de que erupcionen los primeros dientes se debe empezar con la estimulacin
oral para acostumbrar al beb a la manipulacin de la boca e instaurar un hbito
precoz. La limpieza debe hacerse una vez al da, aprovechando el momento del bao.
Para esta etapa se pueden utilizar dedales de silicona o una gasa humedecida en agua.

Despus de que erupcionen los primeros dientes se debe comenzar con la limpieza
bucodental dos veces al da. Para esta etapa se pueden utilizar dedales de silicona o
cepillos dentales infantiles42,43.

Despus de que erupcionen los primeros molares primarios, alrededor de los 18

meses, se debe optar por el uso del cepillo dental. El cepillo debe presentar un mango
recto y largo; una empuadura gruesa, cerdas suaves con las puntas redondeadas y
un tamao compatible con la boca del nio.

La tcnica debe ser sencilla para los padres. Se recomienda limpiar las superficies
dentales laterales (linguales y vestibulares) con movimientos circulares y las
superficies masticatorias con movimientos antero-posteriores. La posicin del adulto
debe permitir una buena visibilidad de la boca, manteniendo la cabeza del nio en una
posicin estable.

Se explicar al nio y a los padres (hasta la adolescencia) la tcnica del cepillado. Es

ms importante la minuciosidad que el tipo de tcnica empleada; con un cepillado
minucioso la mayora de las tcnicas resultan eficaces. Si hay problemas de alineacin,
ausencia de dientes, prtesis bucales o el nio es torpe para cepillarse, es preciso
recomendar tcnicas especiales. Se debe recomendar un cepillo de cabeza pequea, de
cerdas sintticas y puntas redondeadas para evitar la lesin de la enca si el nio lo usa
con fuerza44.
El cepillado debe comenzar con un barrido siguiendo el eje del diente, empezando por
la enca y sin desplazamientos horizontales, tanto en la cara exterior como en la cara
interior. Posteriormente se realiza un movimiento a modo de remolino sobre la cara
oclusal, de atrs hacia delante, limpiando posteriormente con suavidad la lengua. Debe
enjuagarse varias veces.

El cepillado debe completarse en algunos casos con el empleo de seda dental,

particularmente para las reas interproximales y mesiales de los primeros molares
permanentes. Para ello se emplea hilo compuesto de fibras microscpicas de nylon no
enceradas, facilitando la operacin el uso de pinzas especiales. En cualquier caso, el
empleo de colorantes diagnsticos de la placa dental (eritrosina o fluorescena sdica)
permite su eliminacin completa.

El dentfrico

El uso de un dentfrico adecuado aumenta los beneficios del cepillado. En general, una
pasta dentfrica se compone de un producto abrasivo y un agente cariosttico. Se
recomiendan abrasivos suaves (pirofosfato de calcio, metafosfato insoluble de sodio,
etc.) y compuestos fluorados, como se ha indicado anteriormente.

La utilizacin de dentfricos fluorados es el mtodo ms recomendado para la

prevencin de la CD, tanto por el aspecto tpico y continuado de su aplicacin, como
por la aceptacin social de la higiene dental mediante el cepillado dental.

En cuanto a su concentracin en F, las pastas dentfricas fluoradas carecen

prcticamente de contraindicaciones en el adulto por su accin exclusivamente local.
Sin embargo, se ha calculado que un preescolar, con dos cepillados diarios, puede
deglutir alrededor de 1 g de pasta dental al da, debido a la inmadurez del reflejo de
deglucin. Por ello y para evitar la FD, debe conocerse la concentracin de F de los
dentfricos a emplear en el nio45,46. En este sentido, en el etiquetado no siempre
consta la concentracin en ppm de fluoruro, que se puede calcular fcilmente (2,2 g de
NaF = 1000 mg de ion fluoruro = 9,34 g de PO3FK2 = 7,6 g de PO3FNa2).

As se ha calculado la concentracin en F de dentfricos espaoles, lista que est

actualizada on-line en www.aguainfant.com (tabla 6).
Segn las investigaciones ms recientes, las pastas con menos de 1000 ppm no parece
que tengan ningn papel en la prevencin de la caries dental47. Sin embargo, en nios
pequeos el riesgo de ingestin de la pasta dentfrica es muy alto 48. En nios menores
de 2-3 aos el cepillado deben realizarlo los padres, para hacerlo progresivamente el
propio nio49. Las recomendaciones clnicas para el uso de pasta de dientes con F son
las siguientes50:

- Hasta los dos aos se recomienda la pasta que puede ponerse como "raspado o
mancha sobre el cepillo" de pastas con 1000 ppm.

- Entre los dos y los seis aos, con una pasta de dientes con entre 1000 y 1450 ppm
de F y la cantidad similar a un guisante.

- Por encima de los seis aos, dos veces al da con una pasta de dientes con 1450 ppm
de F y la cantidad de 1-2 cm (sobre el cepillo).

El empleo de pastas dentfricas fluoradas es un mtodo efectivo de administracin

tpica de F. El grupo de personas al que se dirige es a toda la poblacin.

Los nios deben cepillarse sus dientes dos veces diarias con pasta fluorada51 y los
mayores de seis aos deben escupir la pasta pero sin enjuagarse excesivamente la
boca con agua44.

Compatibilidad de las aplicaciones de flor sistmico y tpico

No est justificado emplear a la vez ms de una forma de aplicacin sistmica (por

ejemplo, agua de bebida fluorada y suplementos de F en comprimidos) para evitar el
riesgo de fluorosis. Sin embargo, s se pueden combinar varias formas de F tpico (por
ejemplo, dentfricos, colutorios y geles), pero siempre a partir de una edad en la que
nos aseguremos de que el nio no se tragar el F tpico, como puede ser los seis aos.

Medidas dietticas: hidratos de carbono

Los efectos carigenos de cualquier azcar derivan, sobre todo, de su capacidad de

favorecer el crecimiento de ciertas bacterias y de su subsecuente formacin de cidos
y polisacridos. Probablemente, la sacarosa es el glcido que ms favorece la caries
por el hecho de que su hidrlisis en glucosa y fructosa se sigue de la liberacin de una
elevada energa de hidrlisis, que se aprovechara para la polimerizacin de la propia
molcula de glucosa en glucanos, los cuales tienen un elevado coeficiente de
adhesividad.

Otros hidratos de carbono con capacidad carigena son la glucosa y el almidn; este
ltimo, cuyas fuentes son los cereales y las legumbres, resulta ms perjudicial tras su
modificacin por los procesos de refinado industrial.
As pues, los alimentos con mayor potencial carigeno son los que contienen azcares
refinados y sobre todo pegajosos, teniendo en cuenta que la frecuencia de su ingestin
es ms importante que la cantidad ingerida de una vez.

Por tanto, y dado que el tipo de hidratos de carbono y el tiempo de retencin bucal son
ms importantes que la cantidad consumida, se debe:

- Evitar las ingestas frecuentes entre comidas, as como la retencin de alimentos

azucarados en la boca (bibern para dormir y chupete endulzado).

- Procurar que los carbohidratos sean en forma diluida o acuosa (retencin mnima),
evitando los azcares de textura pegajosa o adhesiva.

- Evitar utilizar los caramelos como regalos entre las comidas.

- Los refrescos azucarados entre las comidas son una fuente no despreciable de
azcares.

En resumen: los azcares y bebidas o refrescos azucarados deben restringirse en la

infancia a las comidas para conseguir una mayor prevencin de la caries, evitando
sobre todo su ingesta entre las comidas y al acostarse44,54.

Otras medidas dietticas

Los chicles sin azcar que contienen xilitol y sorbitol tienen propiedades anticaries a
travs de la produccin de saliva. El xilitol es ms efectivo por su aadida capacidad
antibacteriana52.

El consumo de chicles sin azcar puede ser beneficioso para la prevencin de la caries,
sobre todo, los que contienen xilitol.

Hasta hace unos aos, los medicamentos para nios se endulzaban para que fuesen
ms fciles de tomar. Sin embargo, no debe despreciarse tampoco este aporte de
azcar, pues puede ser una fuente aadida iatrgena de caries53.

Los pediatras deben prescribir medicamentos sin azcar cuando sea posible.

Tratamiento de lesiones activas

El tratamiento de las lesiones activas debe efectuarse en la denticin caduca y en la

permanente, pues se reduce la colonizacin bacteriana y el riesgo de destruccin para
los dientes sanos. Es una medida especializada reservada al estomatlogo. La rpida
formacin de nuevas caries o la destruccin acelerada de piezas ya daadas obliga a
exmenes peridicos de la dentadura por parte del odontlogo.

Traumatismos dentales
A los 12 aos, cerca de una cuarta parte de los nios han sufrido las consecuencias de
traumatismos dentales, principalmente a nivel de los incisivos superiores.

Es importante tratar de reimplantar el diente lo ms pronto posible, segn el proceso

siguiente: sostener el diente por la corona, no tocar la raz; enjuagarlo con una
solucin salina o con agua, preferiblemente estril; reimplantar inmediatamente el
diente de modo suave; acudir al odontlogo.

Si no se ha podido reimplantar el diente, enviar al nio al odontlogo llevando el diente

en un medio hmedo como leche o suero fisiolgico.

Maloclusiones dentales

La distribucin desigual de la presin de la mandbula y el maxilar superior, como

consecuencia de la mala alineacin de los dientes, da lugar a una oclusin incorrecta
de la denticin.

Se detecta haciendo deglutir al nio con la boca cerrada, para que as los dientes estn
en oclusin. Normalmente los dientes de la arcada inferior quedan situados por dentro
de los superiores.

Hay varios tipos de maloclusiones:

- Maloclusin del plano anteroposterior: clase I: la oclusin es normal, pero los dientes
no estn bien alineados en la arcada; clase II: la arcada inferior est retrasada con
relacin a la superior, y clase III: la arcada inferior est adelantada respecto a la
superior.

- Maloclusin del eje vertical o axial: cuando uno o varios dientes exceden, pasan la
lnea de oclusin (sobre mordida), o por el contrario no llegan a ella (mordida abierta).

- Maloclusin en el eje transversal: las caras externas o vestibulares de las coronas de

las piezas superiores estn por dentro de las inferiores.

Hay causas que son prevenibles y en las que la educacin sanitaria puede ser
importante: evitar el empleo prolongado del chupete y evitar la succin del pulgar o la
succin labial.

Resumen de actividades de promocin de la salud bucodental

De 0 a 2 aos

1. Exploracin neonatal de la cavidad oral (dientes neonatales, malformaciones u otras

alteraciones).
2. Seguimiento de la erupcin de la denticin primaria. Se considerar anormal la falta
de erupcin de la primera pieza a los 15 meses y la erupcin de dientes malformados.
Asimismo, se considerar anormal la falta de alguna pieza (20 en total) a los 30
meses.

3. Profilaxis de la caries:

- Prevencin de la caries rampante de los incisivos: se desaconsejar firmemente

endulzar el chupete y dejar dormir al nio con un bibern de leche o zumo en la boca.

- Solamente si se pertenece a un grupo de riesgo de CD se darn suplementos de F

por va oral a partir de los seis meses, segn el contenido del agua de bebida, ya sea
agua de consumo pblico o embotellada.

- Inicio del cepillado dental. En nios menores de dos aos, el cepillado deben
realizarlo los padres con una pasta de dientes que contenga 1000 ppm de F y una
cantidad similar a un "raspado o mancha" sobre el cepillo dental.

4. Informacin a los padres sobre alimentos carigenos. Se debe informar de que:

- La sacarosa es el hidrato de carbono ms carigeno.

- Los azcares complejos, como los almidones y otras sustancias presentes en las
legumbres y los cereales, son menos carigenos, sobre todo en estado no refinado.

- Es ms importante la frecuencia de las tomas que la cantidad total ingerida.

- Los azcares con textura pegajosa o blanda son ms carigenos que los lquidos o
duros.

5. Vigilar la aparicin de:

- Gingivitis (por falta de cepillado, maloclusiones, medicaciones).

- Maloclusiones (mordida abierta) evitando hbitos perjudiciales (chupete, succin del

pulgar).

De 2 a 6 aos

1. Exploracin de la denticin primaria. Se derivarn al odontlogo aquellos nios con

piezas cariadas, segn la disponibilidad de los recursos sanitarios.

2. Profilaxis de la caries y de la enfermedad periodontal:

- Informacin a los padres sobre alimentos carigenos.

- Inicio del cepillado dental. A partir de los dos aos se aconsejar a los padres que se
cepillen los dientes por la noche en presencia del nio. Este se "cepillar" tambin para
ir adquiriendo el hbito y posteriormente alguno de los padres repasar el cepillado
limpiando cuidadosamente los restos de comida. Entre los dos y seis aos, el nio se
cepillar con un dentfrico con entre 1000 y 1450 ppm de F en cantidad similar a un
guisante. Deber cepillarse al menos dos veces al da y de forma especial antes de
acostarse.

- Aplicacin de F: suplementos orales solamente si se pertenece a un grupo de riesgo

de CD y en funcin del contenido de F en el agua de bebida, y F tpico (compatible con
suplementos orales de F).

De 6 a 14 aos

1. Exploracin bucal: presencia de sarro, flemones, abscesos, gingivitis, caries,

mordida cruzada, mordida anterior, diastemas y frenillos, maloclusiones y
apiamientos. Se derivar al nio al odontlogo cuando presente alguna caries en las
piezas definitivas, o bien cuatro o ms en las denticin primaria. Tambin se derivarn
las hipoplasias de esmalte y las maloclusiones.

2. Profilaxis de la caries y la enfermedad periodontal:

- Solamente si se pertenece a un grupo de riesgo de CD se darn suplementos de F

por va oral, segn el contenido de F en el agua, ya sea agua de consumo pblico o
embotellada.

- Colutorios diarios (0,05% FNa) o semanales (0,2%), recomendables para realizar en

el colegio, estrategia que asegura su aplicacin. Hay que comprobar que el nio hace
bien el colutorio durante un minuto y que no se traga el lquido, (en general, a partir
de los seis aos). En los siguientes 30 minutos no debe ingerir nada.

- Geles y barnices de F: aplicados siempre por especialistas con periodicidad variable,

en funcin del riesgo de caries.

- Cepillado dental despus de las comidas y al acostarse con una pasta dentfrica que
contenga 1450 ppm de F y la cantidad de 1-2 cm (sobre el cepillo).

Enlaces de inters en salud bucodental en Internet

- Portal Web sobre agua y salud: www.aguainfant.com

- Visin didctica de los dientes y la caries dental: www.caries.info/cariologia.htm

- Recursos didcticos para reforzar el hbito de la higiene dental en

nios: http://clic.xtec.cat/db/act_es.jsp?id=1089
- Pginas oficiales de la OMS; datos epidemiolgicos de muchos
pases: www.who.int/ncd/orh/index.htm y www.whocollab.od.mah.se/

- Recomendaciones de la CDC norteamericana sobre la prevencin de la

caries: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5014a1.htm

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ALUMNA: ELISABETH LUISA VARGAS TIPULA