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dos con el síndrome nefrótico son fenómenos secun-


darios a varias anormalidades en el sistema de coagu-
ación. Además de la trombocìtosìs leve, la hipersensi-
bilidad plaquetaria relacionada con la hipoaíbumine-
mia induce adherencia y agregación que aumenta en forma proporcional a la magnitud del estado
hipoal-
buminémico. La depleción de antitrombina Ill (peso molecular de 65.000 daltons) en la orina
también contribuye al establecimiento de la hipercoagulabìli-
dad. La antitrombina ||| opera en concierto con la he-
aarina cumpliendo un papel al modular la activa-
ción de la trombina y formación de Por últi-
mo, la fibrinólisís alterada e incremento en la concen-
:ración de factores coagulantes de eIevado peso mole-
cular (ŕibrinógeno y factores VII, VIII y X) pueden conducir al aumento relativo en el nivel de los
factores de la coagulación a expensas de las proteínas regula-
doras. El sistema arterial puimonar es el lugar más co-
rriente para el alojamiento de la tromboembolia. Los perros con tromboembolismo pulmonar por lo
regular son disneìcos, hipóxicos e hipocapneicos, pero exhi-
ben mínimas anormalidades radiogrâficas en los cam-
pos pulmonares. EI tratamiento del tromboemboiismo pulmonar es difícil, a menudo costoso y con
frecuen~ cia ínfructuoso; en consecuencia, resulta fundamentai el tratamiento profiláctíco temprano para
prevenir las alteraciones hemostáticas (véase más adelante).
Diagnóstico La proteinuria marcada persistente con sedimento urinario normal (pueden observarse los
cilindros hiali-
nos) es la alteración clinìcopatológica característica de las glomerulonefropatías. La proporción de
proteí-
na:creatinina en la orina se emplea para cuantificar la magnitud de la depieción proteica urinaria. Las
nefro-
patîas perdedoras de proteínas se diagnostican en forma definitiva sobre ia base de los resuîtados
histo-
patológicos de la corteza renal. (Véanse secciones so-
bre Proteinuria en los caps. 41 y 42.)
Tratamiento
La generación de complejos inmunes depende de la presencia del antígeno. El tratamiento más impor-
tante para la enfermedad glomerular es la identifica-
ción y terapia de las enfermedades subyacentes (véanse tablas 43-1 y 43-3). La dirofìlariasis, sis,
borreliosis y lupus eritematoso sistémico son ejemplos de enfermedades tratables que pueden oca-
sionar glomeruionefritis. Sin embargo, como en ge-
neral la fuente antigéníca 0 enfermedad subyacente no se identifica o su eliminación es imposible,
suelen prescribirse inmunosupresores en el tratamiento de la glomeruionefritis. Los corticosteroides,
azatioprìna, ci-
clofosfamida y cìclosporina se han utilizado en forma clínica o experimental para prevenir la
producción de

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ínmunoglobulinas por las céiulas B o modificar la fun-


ción de las cluîas T asistentes 0 supresoras. Lamenta-
blemente, ningún ensayo cëínico controlado demos-
tró la eficacia de los inmunosupresores en el trata-
miento de la glomerulonefritis en los animales peque-
ños. La reciente observación de hiperadrenocorticis-
mo (y corticoterapia exógena crónica) con glomeru-
lonefrítis y tromboemboiismo en pacientes caninos, así como la ausencia de una respuesta
constante al tratamiento de la enfermedad glomerular con corti-
coides, indican que tai vez no deberían emplearse es-
teroides en perros con glomerulonefritis. La excep~ ción sería una enfermedad subyacente
sensible a los corticosteroides como el ìupus eritematoso sistémico. Los resultados clínicos
anecdóticos indicaron que el tratamiento de la glomerulonefritis con esteroides puede ser más
eficiente en felinos que en caninos. Si se emplean inmunosupresores, debería cuantificarse
la proteinuría (proporción de proteínazcreatinina en la orina) con frecuencia para valorar ios
efectos del tra-
tamiento. En muchas circunstancias, el tratamiento inmunosupresor no tendrá beneficios y en
algunos casos puede exacerbar las lesiones glomerulares y proteínuria. Para información
específica sobre los in-
munosupresores, véase el capítulo 93. Existen crecientes evidencias de que las piaquetas y sus
metabolitos del ácido araquidónico (tromboxa-

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la falla renal ocurre cuando aproximadamente tres cuartos de los nefrones de ambos riñones
dejan de funcionar. La falia renal aguda (FRA) se produce por la declìnacìón abrupta de la
función renal y por lo usual está causada por una noxa isquémica o tóxi-
ca de los riñones. Las lesiones de origen isquémico o tóxico con mayor frecuencia causan daño
de las célu-
las epìteliales metabóëìcamente activas de los túbulos proximales y asa ascendente gruesa de
Henle, con deterioro en la regulación del balance hidrosalino. Los nefrotóxicos interfieren con
las funciones esencia-
les de la célula tubular causando daño, tumefaccìón y muerte celular. La isquemia renal causa
hípoxia celu-
lar e insuficiencia de sustrato, lo cual lleva a la deple-
ción de la adenosina trifosfato (ATP) y tumefacción y muerte celular. La vasoconstricción
secundaria al da-
ño epitelìal tubular tóxico 0 isquémico reduce mucho más la glomerular. Es importante
destacar, no obstante, que las lesiones y disfunción tubulares provocadas por las noxas tóxicas
e isquémicas pue-
den ser reversibles. En contraste, el daño del nefrón asociado con la falla renal crónica (FRC)
por lo regu-

lar es irreversible. Sin importar que la enfermedad

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subyacente afecte en primer lugar a los glomérulos, túbulos, tejido intersticial o vasculatura renaì, el
daño irreversible de cualquier porción del nefrón hace que él sea afuncional en su totalidad. Los
nefrones con daño irreversible ”cìcatrizan” como resultado del proceso fibrótico y por lo tanto
pocas veces se define la etiología específica una vez que se produce el ri-
ñón de estadio terminal. La FRC se presenta durante un período de semanas, meses 0 años y es
una causa promotora de muerte en caninos y felinos. Por lo re-
gular, no es posible que la función renal mejore en gatos y perros con FRC; en consecuencia, el trata-
miento se orienta a reducir ia sobrecarga renal y los signos clínicos asociados con la hipofunción
ri-
ñón, así como también prevenir la progresión de las lesiones renales. Se hap empleado muchos términos
diferentes y a para describir la función renal yi su deterìorb (fig. 44-1). Enfermedad renal denota la
exis-
oerenoro Un?. )_ cnrermeaaa renal oenota na tenc@ de le renales; no califica la causa, intensi-
de las lesiones o el grado del fun-
ciorïamiento renal. Reserva renal puede considerarse como el pglçentaje de nefrones no necesarios
para mantener el renal normal. Aunque es probable que varíe entre los animales, es mayor del 50% en
los gatos y perros normales. La insuficiencia re-
na/ comienza cuando se pierde la reserva renal. Los animales con insuficiencia renal externamente
parecen normales pero tienen menor capacidad para compen-
sar los factores estresantes como la ìnfección o la des-
hidratación. La azotemia es el incremento en la con-
centración del nitrógeno ureico, creatinina y otros re-
siduos nitrogenados no proteináceos en la sangre.
Azotemia renal denota una azotemia causada por le-
siones en el parénquima renal. La fa/la rena! es el esta-
do de hipofunción renal que permite la existencia de anormalidades persistentes (azotemia e
incapacidac para concentrar la orina); hace referencia a un nivel de función orgánica más que a
una entidad morbosa es-
pecífica. Uremía es la presencia de orina en la sangre. Puede ser secundaria a la falla renal o fenómenos
pos-
renales, incluyendo la obstrucción uretra! y ruptura de la vejiga urinaria. El síndrome urémíco es la
constela-
ción de signos clínicos secundarios a la uremia. Estas manifestaciones comprenden
gastroenteritis, acidosis, neumonitis, osteodistrofia y encefalopatía.
FALLA RENAL AGUDA Etiología y patogenia Los riñones son susceptibles a los efectos
de la isque-
mia y sustancias tóxicas debido a sus características anatómicas y fisiológicas particuiares (tabla
44-1 )_ Por ejempio, el enorme flujo sanguíneo renal (alrededor del 20% del volumen minuto) redunda
en una gran oferta de productos tóxicos transportados por la san-
gre hacìa riñón, en comparación con otros órga-
nos. La corteza renal es en particular susceptible a los tóxicos porque recibe el 90% del flujo sanguíneo
re-
nal y contiene la extensa área de superficie endoteiiai de los capilares giomerulares. Dentro de la
corteza re-
nal, las células epiteliales del túbulo proximal y asa as-
cendente gruesa de Henle son las afectadas con ma-
yor frecuencia por la isquémica y tóxica debido a sus funciones de transporte y elevadas tasas meta-

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bólìcas. Asimismo, en el proceso de reabsorber agua y electrólitos desde el filtrado glomerular,


las células epiteliales tubuiares puede ser expuestas a concentra-
ciones crecientes de productos tóxicos. Los agentes tóxicos que son secretados o reabsorbidos por
las cé-
lulas epiteliales tubulares (por ej., gentamicina) pue-
den acumularse en grandes concentraciones dentro de ellas. De igual manera, el sistema
multiplicador de contracorriente puede concentrar las sustancias tóxi-
cas en la médula. Por último, los riñones también pueden partìcìpar en la biotransformacìón de
muchas drogas y tóxicos. Esto por lo usual redunda en la for-
mación de metabolitos que son menos tóxicos que los compuestos originales; sin embargo, en
algunas ocasiones (por ej., la oxidación dei glicol de etileno en glicolato y oxalato), los metabolitos
son más tóxi-
cos que el compuesto madre. En contraste, la hipoxia e insuficiencia de sustrato asociadas con
la isquemia pueden reducir los depósitos de ATP en las células tu-
bulares, ocasionando la inactividad de la bomba de Na* y K+, tumefacción y muerte celular. La
tabla 44-2 contiene un listado parcial de nefro-
toxinas potencìaies. Cabe destacar, no obstante, que las noxas tóxicas del riñón a menudo son
el resultado de agentes terapéuticos, además de las nefrotoxinas mejor conocidas. En nuestra
experiencia, la gentami-
cina y el glicol de etileno son las causas más corrien-
tes de FRA de origen tóxico. La tabla 44-3 contiene una iìsta parcial de las etiologías
ísquémicas de ia FRA. En muchos C3505, la FRA desarrolla en forma inad-
vertida en el ambiente hospitalario junto con la ejecu-
ción de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Por ejemplo, la FRA puede estar causada
por la hipo~ tensión y reducida perfusión renal asociadas con la anestesia y cirugía o con el
empleo de vasodilatado-
res o antiinflamatorios no esteroides (AINE). De igual

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Los riñones pueden mantener la presión de perfu-


sión adecuada mediante autorregulación, en tanto la presión sanguínea arterial media supere los
60 mmHg. El flujo sanguíneo renai y la presión de perfu-
sión deben mantenerse para que ocurran la filtración glomerular y oferta celular de oxígeno y
nutrientes. La tumefaccìón celular secundaria a la reducida activi-
dad de la bomba de Na* y K+ proviene de la extrac-
ción osmótica del agua desde el espacio extraceiular, que causa disminución de la cantidad de
agua en el plasma. Las consecuencias de la menor cantidad de agua plasmática en ia
vasculatura renai son la agrega-
ción eritrocitaria y congestión y estasis vasculares, las que tienden a potenciar y perpetuar la
reducción del flujo sanguíneo glomerular y oferta de oxígeno y nu-
trientes. El resultado habitual de la lesión y muerte ce-
Iular tubular isquémica o tóxica es la disfunción del nefrón que conduce a la declinación del
volumen de filtración glomerular (\/FG). En la FRA, la disfunción y reducción de la filtración
glomeruîar ocurren a nivel dei nefrón como resuhado de una combinación de obstrucción
tubuìar, retroflujo tubular, \/asoconstricción arteriolar renal y menor permeabilidad capilar
glomerular. Los detritos ceìulares dentro del túbulo pueden condensarse y obstruir el flujo del
fiitrado a través del nefrón. Como alternativa, el edema intersticial puede comprimir y obstruir
los túbulos renales. El retroflujo de filtrado ocurre por la falta de integridad celular tubular, que
posibilita ia "reabsorción" anormal del filtrado desde ei lumen tubular hacia el ìntersticìo renal
y luego vas-
culatura renal. Este refluio es facilitado por la obstruc-
ción tubular e incrementa las presiones ìntratubulares en proximal de la obstrucción. La
reducida resorcìón
de solutos y agua por los segmentos tubulares proxi-

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maies lesionados incrementa la oferta de ellos hacia el nefrón distal y mácula densa en muchos
nefrones, lo cual promueve constricción arteriolar glomerular afe-
rente. No se conoce ei mediador exacto de tal vaso-
constricción, pero pueden participar el factor natriuré-
tico o el sistema reninaangiotensina. La reducción de la permeabilidad de la pared capilar glomerular
tam-
bién disminuye la filtración glomerular. Por ejemplo, los amìnoglucósìdos demostraron reducir el
número y tamaño de las fenestracìones en las células endotelìa-
les capilares glomerulares, con lo cual disminuye el área de superficie disponible para la ultrafiltración.
La reducción de la permeabiìidad capilar glomerular que ocurre en la FRA a menudo persiste después
que se corrigen la vasoconstricción y flujo sanguíneo renal. La FRA tiene tres fases distintivas: 1)
inicio, 2) mantenimiento y 3) recuperación. Durante la fase cle inicio, las medidas terapéuticas que
reducen la noxa renal pueden impedir el desarrollo de una FRA esta-
blecida. La fase de mantenimiento se caracteriza por Ia formación de iesiones tubulares y el
establecimien-
to de la disfunción dei nefrón. Aunque las interven-
ciones terapéuticas durante la fase de mantenimiento a menudo salvan la vida, por lo regular hacen
poco para disminuir la magnitud de las lesiones renales existentes, mejorar la función 0 acelerar la
recupera-
cìón. En la fase de recuperación, se reparan las lesio-
nes renales y mejora el funcionamiento. El daño tubu-
Iar puede ser reversible si la membrana basal tubular está intacta y existen epiteliales viables. Aun-
que no se pueden producir nuevos nefrones y aque-
llos con daño irreversible no pueden repararse, la hi-
pertrofia funcional y morfológica de los sobrevivientes puede compensar en forma adecuada la
reducción en el número de los nefrones. Incluso si la recuperación funcional renal es incompleta,
puede restablecerse un funcionamiento conveniente. Las muestras de biopsia renal en los pacientes
con FRA reveian degeneración celuiar tubular proximal, que varía desde la tumefaccìón turbia hasta la
necrosis, con edema e infiltración de leucocitos mononucleares y polimorfonucleares en el
intersticio. Aunque estas modificacìones no permiten establecer diferencias en-
tre la FRA de origen tóxico e isquémico, los signos his-
topatoiógìcos a menudo son de utilidad en el estable-
cimiento de un pronóstico. La evidencia de regenera-
ción tubular (por ej., células epiteliates aplanadas, ba-
sofílìcas con tamaño nuclear irregular; figuras cas; alta proporción núcleo/citoplasma) y la observa-
de membranas basales tubulares en general intac-
tas son indicadores de un pronóstico bueno. A la inver-
sa, grandes cantidades de cilindros granulosos, necro-
sis tubular extensa y mineralización/fibrosis intersticial con disrupción de las membranas basales
tubulares

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Características clínicas y diagnóstico Las manifestaciones cäínicas de la falia renal a menudo son
inespecíficas e incluyen letargia, depresión, ano-
rexia, diarrea y deshidratación; en ocasiones puede haber aliento 0 ulceraciones bucales. El diagnóstico
de la falla renal se confirma si persiste la azotemia con la concurrencia de isostenurìa u orina de
mínima concentración. La deshidratación y azote-
mía prerrenal superpuestas a la incapacidad para con-
centrar Ia orina (por ej., enfermedad de Addison o uso excesivo de furosemìda) inìciaimente simulan
una falla renal; sin embargo, en este caso, el remplazo de volumen resueìve el estado azotémico. La
FRA ocurre dentro de las horas o días de ia ex-
posición a la noxa. Los signos cîínicos y alteraciones clinìcopatológicas particulares de ia FRA
comprenden riñones agrandados 0 tumefactos, hemoconcentra-
ción, buena condición corporaî, sedimento urinario activo (por ej., cilindros granulosos, céluias
epìteliales renaies) e hiperpotasemia y acidosis metabólica relati-
vamente pronunciadas (sobre todo en presencia de oliguría) (véase tabla 41-10). Los signos clínicos en
el paciente con FRA tienden a ser llamativos en relación con aqueì que padece FRC para la misma
magnitud de azotemia. Los signos uitrasonográficos renaëes en los perros y gatos con FRA por Jo usual
son inespecífì-

cos, con las Cortezas normales o ligeramente hipera-


coìcas. En los anìmales con nefrosis por oxalato de calcio asociada con la ingestión de gîicol de etileno,
las certezas renales pueden ser muy ecodensas (fig. 44-2). La estimación Doppler del índice
resistëvo en las arterias arqueadas renales está aumentado en mu-
chos perros con FRA; sin embargo, este método de evaluación debe correlacionarse en forma más
exten-
sa con los cambios histopatológicos renales antes de poder hacer conclusiones firmes referidas a los
méri-
tos de este índice. El examen histopatológico de la biopsia cortical renal de los animales con FRA
revelará grados variabfes de necrosis tubular. La evidencia de regeneración epitelial tubular puede
observarse desde los 3 días luego de la noxa aguda y es un indicador pronóstico positivo.
Tratamiento
Si bien la prevención del trauma que puede conducir al desarrollo de la isquemia renal 0 exposición a
ne-
frotoxínas depende de la educación del propietario y el control ambiental, un aspecto importante de ia
profilaxis de la FRA hospitalaria es la identificación de los pacientes con riesgo aumentado. Se han
detecta-
do varios factores de riesgo que predìsponen a los pe-
rros al desarrolio de la FRA inducida por la gentamici-
na (tabla 44-4); sin embargo, es probable que mu-
chos también predispongan a los animales al desarro-
Ho de otros tipos de FRA tóxica, así como también a la FRA isquémica. En numerosas ocasiones una
corn-
binación de hípoperfusión renal o tratamiento con

670

FALLA RENAL CRONICA


Etiología y patogenia A diferencia de la FRA, la etiología de la FRC por lo re-
gular es difícil de determinar. Debido a la interdepen-
dencìa de los componentes vascular y tubuíar del ne-
el punto final del daño glomerular 0 tubular irre-
es similar. En el riñón con enfermedad crónica existe heterogeneidad morfológica entre Eos nefrones,
con los cambios que varían desde la atrofia y fibrosis intensas hasta la hipertrofia marcada. Sin
embargo, los cambios hìstopatológìcos no son específicos; en consecuencia, fa causa suele ígnorarse.
De cualquier manera, estudios recientes demostraron que las afec-
ciones glomeruiares primarias son una causa significa-

tiva de la FRC canina. Como la filtración glomerular en confunto se reduce en forma uniforme, la FRC
puede considerarse como entidad patológica aislada, aunque muchos caminos diversos pueden cenducir
a este punto finai. Las etiologías potenciaîes de la FRC se listan en la tabla 44-9. En las
enfermedades progresivas que destruyen nefrones con lentitud, los intactos experimentan una
hipertrofia compensatoria. Cuando finalmente sucede la falëa renaì, los nefrones hipertrofiados entonces
ya no pueden mantener una función renal adecuada. Las lesiones renales asociadas con la FRC por lo
regular son irreversibles y a menudo progresivas; en conse-
cuencia, el tratamiento rara vez mejora el funciona-
miento del riñón. La fisiopatología de la FRC puede considerarse a nivel orgánico y sistémico. A nivel
del riñón, ei cam-
bio patológico fundamental que ocurre es la pérdêcla de los nefrones y la reducción de ia filtración
giome~ rular. La filtración glomerular reducida a su vez redun-

671ª

da en incremento de las concentraciones plasmáticas de las sustancias que normalmente son


eliminadas dei cuerpo mediante la excreción renal. Muchas sus-
tancias demostraron acumularse en el plasma duran-
te la falla renal (tabla 44-30). La constelación de sig-
nos clínicos conocida como síndrome urérnfco se pre-
senta, ai menos en parte, como resuîtado de las cre-
cìentes concentraciones plasmáticas de estas sustan-
cias. Los componentes del síndrome urémico inclu-
yen desequilibrio hidrosalino, anemia, intolerancia a los carbohidratos, disturbios
neurológicos, alteracio-
nes gastrointestinales, osteodistrofia, incompetencia inmunológica y acidosis metabólica.
Además cle excretar residuos metabólicos y man-
tener el equilibrio hidroelectrolítico, los riñones tam« bién funcionan como órganos endocrinos
y cataboli-
zan diversas hormonas peptídìcas. En consecuencia, los disturbios hormonales también
participan en la patogenia de la FRC. Por ejemplo, la hipoproducción de eritropoyetina y
calcitriol en los pacientes con FRC contribuye al desarrollo de la anemia arregenerativa e
hiperparatiroidismo, respectivamente. A la inversa, el metabolismo reducido y las
concentraciones aumen-
tadas de la hormona paratiroidea y gastrìna contribu-
yen al desarroälo del hìperparatiroidìsmo y gastritis, respectivamente. Parte de los cambios
fisiopatológicos que ocurren en la FRC provendrían de los mecanismos compensa-
torios. La osteodistrofia de la FRC secundaria al hiper-

671b

paratiroidìsmo es un reflejo del intento de mantener las concentraciones plasmáticas


normales del caîcio y fósforo. De igual manera, el VFG de los nefrones hi-
pertrofiados intactos incrementa en ios animales con FRC en el intento de mantener la
función renal ade-
cuada; sin embargo, la proteinuria y giomerulosciero-
sis en los nefrones individuales pueden ser conse-
cuencias de esta hiperfìltración (fig. 44-3).
C aracterísticas clínicas y diagnóstico A diferencia de la FRA, la FRC desarrolla
durante un
período de semanas, meses 0 años y sus manifesta-
ciones clínicas a menudo son relativamente ieves pa-
ra la magnitud del estado azotérnico. Los signos particulares de la FRC incluyen
antecedentes de pér-
dida ponderal y polidipsia/poiiuría, mala condición corporal, anemia arregeneratíva y
riñones pequeños y de formas irregulares. El diagnóstico de la FRC por lo usual se basa en
la combinación de los antece-
dentes, datos del examen clínico y alteraciones clíni-
copatoiógicas compatibles. La radiología simple puede confirmar la presencia de
riñones pequeños. La ultrasonografía renal por lo usual mostrará corte-
zas ecodensas difusas con pérdida de los límites cor-
ticomedulares normales. El incremento de la ecoge-
nicídad cortical proviene del remplazo de los nefro-
nes con daño irreversible por el -tejido cìcatrizal fi-
broso. Los estudios radiogréficos y ultrasonografía pueden también colaborar con la
identificación o descarte de etiologías potencialmente tratables de la FRC como la
pielonefritís o urolitìasîs renal. La biop-
sia renal no es rutinaria en los animales con FRC a menos que el diagnóstico esté en
duda. Los prepa-
rados histopatológicos renales mostrarán alguna combinación de pérdida tubular con
remplazo de fi-
brosis y mìneralización, glomerulosclerosës y atrofia glomerular y focos de células
mononucleares (linfo-
citos pequeños, células plasmáticas y macrófagos) dentro dei ìntersticio en asociación con
el remplazo de tejido cìcatrízal fibroso.
Tratamiento
Los cambios regeneratívos y compensatorios del ne-
frón tuvieron tiempo para expresarse en el animal con FRC, si bien la presencia de la falla
renaí destaca la inadecuación de estos procesos compensatorios. Aun cuando la FRC
por lo regular es irreversible, la tensidad de ias manifestaciones clínicas por lo general
disminuye con el tratamiento apropiado (tabla 44-
11). Asimismo, ei tratamiento se orienta a mejorar di-
versos trastornos que pueden contribuir con la pro-
gresión de la falla renal (por ej., incremento de la amoniogénesis renal, hipertensión
sistémica, minera-
Iización de partes blandas).

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capacidad de concentración urinaria. A medida ade disminuye el número de nefrones


funcionales, existe un incremento compensatorio del VFG en cada frón intacto, el cual a su
vez aumenta el volumer ze flujo tubular individual. Sumado a ello, e gradiente de
concentración del sodio medular re-'za debido a la depleción del número de nefrones
funcàfc-
nales y por ello de la cantidad de bombas de soc: La reducción de la hipertonìcidad medular
deprimee e gradiente de presión medular que ìmpuise la resorción pasiva del agua desde los
túbulos distaies y conductos colectores. Debido a la polidipsia com-
pensatorìa, es importante que el animal con FRC siempre tenga disponibilidad de agua para su
ingeiœ ad Iibitum. La deshidratación, como puede ocurrir ec la gastroenteritis, puede causar
una declinación da e intensa del funcionamiento renal. Si la anorexia. vómito o diarrea causan
deshidratación, la deficiencàa hídrica debe remplazarse en forma agresiva por la ru-
ta parenteral. El volumen de líquido requerido se de-
termìna por la extensión de la deshidratación y re-
querimientos de mantenimiento y pérdidas continua-
das del paciente. Los requerimientos de manten§« miento hídrico diario en los animales con
FRC sor: más elevados que aquelios en los ejemplares norma-
les debido a la poliuria. Esta poìiuria también incre-
menta la pérdida de las vitaminas hidrosolubles (B y C), las que deben compensarse en la
dieta. Las sales no deben suplementarse en los animaies con FRC en el intento de mantener el
volumen del extracelular e incremento de la producción de orina. En efecto, existen evidencias
de que la ingesïa de sodio debería reducirse en proporción a la declina-
ción del VFG. En los perros con reducción de la masa

673

renal, la disminución de la ingesta de sodio dietético reduce la excreción de sodio urinario sin indicios
de depfeción de voiumen u otros efectos adversos. Se considera que el mantenimiento de la excreción
sódi-
ca en los animales con FRC representa una adapta-
ción de los nefrones intactos individuales, los cuales mantienen el balance sódico, y que la natriuresis
aso-
ciada con la ingesta sódíca normal 0 aumentada pue-
de tener consecuencias negativas. La hipertensión es común en los caninos y feiinos con FRC,
presentándose en aproximadamente el 75% de los casos. Si bien se desconoce el mecanismo exacto
responsable por la hipertensión, puede haber una combinación de cicatrización capilar y arteriolar
glomerular, hipoproducción de las prostaglandinas vasodilatadoras renales, hipersensibilidad a los
meca-
nismos presores normales y activación del sistema re-
nina-angiotensina. La reducción de la ingesta de sal dietética es la primera Iínea de tratamiento; sin em-
bargo, en aigunos casos también pueden ser necesa-
rios los inhibidores de la enzima conversora de angio-
tensina (por ej., enalaprilo) para controlar la hiperten-
sión (tabla 44-12). La hipertensión puede contribuir con la pérdida progresiva de nefrones que causa
da-
ño gfomerular adiciona?. reducida excreción renal dei sulfato y fosfato asociada con la caída del VFG
en los animales con
FRC disminuye Ia excreción de los protones e incre-
menta ia pérdida del bicarbonato urinario. Además, la menor ingesta de proteínas (analizada a continua-
ción) puede afectar mucho más la excreción de fos ácidos al reducir la amoniogénesis renal. El
amoníaco producido a partir de la glutamína por íos túbulos distales se combina con los protones dentro
del Iu-
men tubular formando iones amonio, los cuales son escasamente îiposolubles (secuestro iónico).
Esto pro-
voca la excreción de ácidos urinarŕos. Si se reduce fa ingesta de proteínas en los perros con FRC, hay
me-
nos glutamina disponible para la producción del amoníaco y por lo tanto puede declinar la excreción
urinaria de los protones. A! mismo tiempo, los nefro-
nes intactos individuales en los perros con FRC son capaces de incrementar la amoníogénesís, la cual
puede tener efectos tóxicos e inflamatorios locales que podrían contribuir con la destrucción progresiva
de los nefrones. El bicarbonato de sodio o citrato de potasio por lo tanto deben suplementarse con
caute-
la en dosis de 8-12 mEq/kg, bucal, cada 12 horas pa-
ra reducir la acidosis metabólica y amortiguar el estí-
mulo para la amoniogénesis renal. Cabe destacar, sin embargo, que el tratamiento excesivo con
bicarbona-
to puede agravar la hipertensión y crear deficiencia del calcio ionizado, de modo que debe evitärselo. Si
el pH urinario incrementa por encima de 7 o la con-

679

as infecciones bacterianas de las vías urinarias ocurren con mayor frecuencia en caninos que en
felí-
nos. Aunque la inflamación urinaria inferior es común en el gato, las infecciones bacterianas
son raras. Me» nos del 2% de los casos de inflamación urinaria infe-
rior (IUI) felina se deben a infección de vías urinarias (IVU) primaria. La mayor parte de las
caninas comprenden ia inflamación bacteriana de las vías infe-
riores (vejiga urinaria y uretra); sin embargo, la ascen-
sión microbiana hacia los uréteres y riñones es una se-
cuela potencial de la inferior. En comparación con la incidencia de bacteriana, las infecciones por
micoplasmas, ciamidias, virus y hongos son raras en caninos. La mayoría de las infecciones
bacterianas de las vías urinarias inferiores responden con rapidez al tratamiento antibiótico
apropiado; sin embargo, ias IVU asociadas con defectos en el sistema inmunológi-
co del huésped (IVU complicada) a menudo no res-
ponden a la antibìoticoterapia o recurren ai poco tiempo de suspender la medicación.
Etiología y patogenía Los patógenos bacterianos más corrientes asociados

680a

con la canina incluyen Escherichia coli, Staphylo-


coccus, Streptococcus, Enterobocter, Proteus, Klebsiella y Pseudomonas. La E. coli es el
agente aislado con mayor frecuencia de la orina canina y felina (tabla 45-1). Aunque las suelen
comprender a un organismo aislado, hasta el 20% pueden ser infecciones bacteria-
nas mixtas (dos 0 más especies). |\/luchas IVU bacteria-
nas se consideran causadas por la flora intestinal o te-
gumentaria que asciende a través de Ea uretra hasta la vejiga urinaria. Aunque muchos
organismos entéricos son anaerobios, es probabie que la tensión de no en la orina ínhiba la
proliferación de las bacterias anaeróbicas estrictas; en consecuencia, los anaerobios rara vez
promueven iVU. La virulencia bacteriana y el número de organis-
mos invasores son dos factores significativos que de-
terminan si se establece una IVU (tabla 45-2). La capa-
cidad de la bacteria para adherirse a la superficie epi-
telial de la vía urinaria impide su lavado durante la evacuación y permite la proliferación entre
las miccio« nes. La infección urinaria por lo regular consiste en ia colonización genital,
migración bacteriana a lo largo de la uretra y adherencia de los organismos al uroepi-
telio. El último paso es facílìtado por las fimbrias, que son apéndices proteináceos filamentosos
rígidos halla-
dos sobre muchas bacterias gramnegativas. Otros fac-
tores que incrementan la viruiencía bacteriana com-
prenden antígenos K capsulares, que interfieren con la opsonizacíón y fagocitosis y los
antígenos O en la dotoxina, que reducen la contractilidad dei músculo Iiso. La
hipocontractilídad del músculo liso puede de-
tener Fa perístalsís ureteral y fomentar la ascensión mi-
crobiana desde la vejiga urinaria hasta el riñón. Las E. coli aisladas en los pacientes caninos
tienen mayor ca-
pacidad para elaborar colícinas (que incrementan la permeabilidad vascular), hemolisinas (que
aumentan su poder invasor a través del tejido lesionado) y tamasa (que causa resistencia a los
antibióticos támícos) y fermentar el dulcítoi (que se asocia con re-
sistencia a la fagocitosis) que las cepas recuperadas en

680b

pacientes humanos. Por último, las variantes bacteria-


nas con paredes celulares deficientes pueden prospe-
rar en ios ambientes hipertónicos, como la médula re-
nal y orina, donde la migración y fagocìtosis de los leucocitos pueden estar deterioradas.
La resistencia bacteriana a los antimicrobianos puede derivar de la resistencia intrínseca,
mutación y selección, o transferencia de factores de resistencia (factores R) entre organismos
por traspaso del ADN. Toda una población bacteriana puede adquirir resis» tencia
mediante la transferencia genética después de una sola dosis de antibiótico. El fenómeno
del factor R ha sido identificado en las bacterias gramnegati-
vas, incluyendo E. coli y Enterobacter, Klebsiella y Pro-
teus. La resistencia del factor R a múltiples drogas es habitual y se sabe que tales factores
confieren resis-
tencia a las penicilìnas, cefalosporìnas, aminoglucó-
sidos, tetraciclinas, cloranfenìcol, sulfonamidas y metoprìma. Los micop1asmas también se
asocìaron con la IVU canina. Las manifestaciones clínicas de la cistitis mico-
plâsmica pueden incluir hernaturìa, polaquiuria, es-
tranguria, incontinencia, poliuria/polidipsia y fiebre; sín embargo, algunos perros con
urocultívos positivos son asintomátìcos. Aún debe definirse si los mìcoplas-
mas son patógenos primarios de las vías urinarias. El estado de los mecanismos defensivos del
hués-
ped parece ser el factor más importante que influye sobre la patogenia de la (tabla 45-3). La
evacua-
ción normal es un mecanismo defensivo natural efi-
ciente contra la IVU. EI lavado mecánico que ocurre

681

rrollo de la El volumen de orina residual normal en caninos y felinos es menor de 0,2-0,4 ml/kg. Las
bacterias normaîmente se presentan en canti-
dades crecientes desde la uretra media hasta la distal, pero rara vez ocasionan IVU en Ios perros
normales. La zona de elevada presión en la uretra media y las contracciones uretrales espontáneas
colaboran impí-
dìendo la ascensión bacteriana. Las diferencias en la morfología (reducción de los receptores epi-
teliales) también colaboran disminuyendo el número de bacterias que pueden colonizar la uretra
proximal y media. El largo de la uretra y ias secreciones prostá-
ticas bactencìdas contribuyen dìsmìnuyendo la dencia de IVU en los machos caninos comparado con las
perras. En ambos sexos 1a naturaleza de unión vesicoureteral confiere protección contra la as-
censión de las bacterias hasta Eos riñones. La colonización de las membranas mucosas vulvar y
prepucial por flora no patógena también reduce la colonización de los uropatógenos. La flora normal
ocupa la mayor parte de los receptores epìtelìales, elabora bacterìocinas que interfieren con
metabo-
de los uropatógenos y tiene eievada afinidad pero requerimiento reducido por los nutrientes esen-
necesitados por 105 uropatógenos. Las secrecio-
nes de mucosa también ayudan a prevenir la adhe-
rencia de los uropatógenos al epitelio; sobre todo, ias inmunoglobulinas que cubren a las bacterias
patóge-
nas y los giucosaminoglicanos que forman una barre-
ra protectora sobre la superficie epitelial. Las propiedades antìbacterianas de la orina consti-
tuyen un importante mecanismo defensivo dei hués-
ped contra la La orina con frecuencia es bacte-
riostática y en ocasiones bacterìcìda, dependiendo de su composición. La combinación de un pH bajo y
ele-
vadas concentraciones de urea y ácidos orgánicos dé-
biles en orìnas concentradas inhibe la proliferación mi-
crobiana. La orina diluida formada en los anìmaies con procesos poliúricos/polìdípsicos tiene menos
propie-
dades antìbacterìanas que las orinas hiperstenúricas. La no complicada ocurre en ausencia de anor~
malìdades estructurales o funcionales subyacentes en los mecanismos defensivos del huésped. Son
de trata-
miento más sencillo que las complicadas y por lo usual se erradícan con rapidez después de iniciar la
an-
tibioticoterapìa apropiada. Las IVU compiicadas se asocian con defectos en los mecanismos defensivos
del huésped (interferencia con micturìción normal, de-
fectos anatómicos, daño de las barreras mucosas 0 al-
teraciones en el volumen o composición de la orina). Por lo general, no es erradicar los signos clíni-
cos y clinicopatológicos de las complicadas con tratamiento antibiótico; los signos persisten durante la
terapia o recurren al poco tiempo de suspender el an-

682

tibiótico. Debido a la prevalencia relativamente redu-


cida de la IVU en los machos caninos en comparación con las perras, cualquier IVU en un macho
canino de-
bería considerarse una infección complicada. La micturición anormal a menudo redunda en eva-
cuación incompleta o retención de la orina, que facili-
tan la multiplicación bacteriana en las vías urinarias. La pared vesical distendida puede comprimir los
va» sos intramurales y así reducir el número de glóbulos blancos y otros factores antimicrobianos que
pueden ingresar en el lumen de la vejiga urinaria. El daño de las barreras mucosas también puede
llevar al desarro-
Ilo de una IVU complicada, dependiendo del alcance Iesìonal y si los uropatógenos se introducen
en forma concurrente. Llarnatìvamente, la inoculación bacteria-
na de la vejiga urinaria en los animaîes de experimen-
tación por lo usual no establece una que dure más de 2-3 días, a menos que el sea lesio-
nado primero con noxas químicas o mecánicas. Toda vez que se sonda la vejiga urinaria, las bacte-
rìas son transportadas desde la uretra hacia aquella. Si el catéter se inserta en profundidad y lesiona ia
muco-
sa vesical, la probabilidad de infección incrementa bastante. Los defectos anatómicos también pueden
fa-
cilŕtar la migración bacteriana ascendente (por ej., ca~ téter urinario permanente o uréter ectópico) 0
dañar Ias barreras mucosas (por ej., urolitiasìs, neoplasias, re-
manentes uracales, engrosamìentos murales causados por inflamación crónica). Un voiumen de orina
reduci-
do también puede asociarse con mayor riesgo de debido a que el menor lavado (aunque la orina
con-
centrada tiene mayores propiedades antibacterianas) y Ia aiteración de ia composición urinaria
(glucosuria o excreción de sustancias irritantes como los metaboli-
tos de la ciclofosfamída) pueden hacer que el medio ambiente sea más receptivo a la proliferación
micro-
biana. Sumado a estos factores locales, las afecciones sistémicas como la falla renal,
hìperadrenocorticismo, cortìcoterapía prolongada, neoplasias y diabetes melli-
tus también pueden cursar con una IVU complicada. Las recurrencìas de los signos clínicos y clinicopa-
tológicos de las pueden clasificarse en dos cate-
gorías: recidivas y reinfecciones. Las recidivas son in-
fecciones causadas por la misma especie bacteriana que ocurren dentro de varias semanas de
finalizada la terapia. En este caso el tratamiento antibacterìano previo ha fracasado en Ea erradicación
del rnicrobio. Las recidìvas pueden derivar del empleo de una dosis o antibiótico inadecuados,
emergencia de patógenos resistentes o falla en la eliminación de los factores que alteran los
mecanismos defensivos normales y favore-
cen la persistencia bacteriana. Las NU que recidivan se asocian con frecuencia con mayor resistencia
anti-
microbiana que ia observada en la infección original.
Las recídivas en los machos caninos pueden relacio-
narse con ìnfeccìones prostáticas crónicas. Debido a la barrera hematoprostática, para que antibióticos
ingresen en la próstata deben ser Iiposolubles y tener un pKa alcalino 0 neutro (por ei.,
fluoroquinolonas, trimetoprirna/sulfa, cloranfenicol, carbenicilína). Por otra parte, las IVU recurrentes
también pueden re-
dundar en reinfeccìón. En este caso, el tratamiento antibacteriano previo erradicó la primera infección,
pero luego ei tegido urinario se infecta con otra bacte-
ria. En la mayoría de los casos el intervańo entre las reinfecciones es mucho mayor que aquel entre las
re-
cidìvas. La presencia de reinfecciones a menudo indí-
ca que no se han erradìcado los factores que alteran los mecanismos defensivos normales del huésped.
Como alternativa, las reinfeccìones pueden ser iatro-
génicas y producirse como resultado de cateterizacio-
nes de seguimiento. Las reìnfecciones con bacterias menos im/asoras (Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae y Enterobacter clocfcae) en general indican compromiso del sistema
inmunológico del huésped.
Características clínicas
La inflamación de las vías urinarias inferiores a menu-
do cursa con polaquiuria, estranguria o disuria y he« maturia macroscópica o microscópica. Las
alteraciones del análisis de orina compatibles con una IVU inferior incluyen bacteríuria, hematuria,
piuria e incremento del número de células epiteliales transìcionales en el sedimento. Asimismo, con
frecuencia se detectan in-
cremento de la concentración de proteína y pH no. Sin embargo, no siempre se observan bacterias así
como otras anormalidades del sedimento durante el examen en los animales con bacteriana, en
espe-
cial si la orina es hipostenúrìca 0 äsostenúrica. En con-
secuencia, Ios UFOCLIÍÍÍVOS bacterìanos deben realizarse para confirmar la presencia y tipo de
microorganismo. De igual manera, la investigación ha demostrado que el testeo de la orina canina con
el análisis de la estera-
sa Ieucocitarìa en las tiras reactivas comerciales no es confiable y los negativos falsos pueden superar el
10% en ausencia de un examen del sedimento. La cistocentesis constituye el mejor medio para re-
coiectar orina destinada a su análisis y cultivo bacteria-
no, porque impide la contaminación con las bacterias residentes en la uretra distai, prepucio y vulva. Si
se cultiva la orina recolectada por cateterización, evacua-
ción O expresión vesical, es importante cuantificar el número de microbios/mi para diferenciar entre
infec-
ción verdadera y Contaminación (véase tabla 41-1). Debe realizarse la prueba de sensibilidad antibiótica
bacteriana para guiar la selección de las drogas y en los casos de recurrente, ayudar a diferenciar entre
recidiva y reinfección. Es difícil diferenciar una in-
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ferìor de otra superior (así como también de la prosta-


titis), pero esto debería ìntentarse para evitar el daño renal en perros y gatos con pielonefrìtis,
ios cuales re-
quieren tratamiento prolongado y supervì-
sión cercana (tabla 45-4). Los animales con pielonefrì-
tis bacteriana aguda y prostatìtìs pueden manifestar signos sistémicos inespecíficos de Ietargìa,
depresión, anorexia, fiebre y Ieucocitosis, que rara vez ocurren en presencia de infecciones
bacterianas de la vejiga urina-
ria y uretra. Sin embargo, estos signos sistémicos a menudo no se presentan en los casos de
pìe!onefritis y prostatìtis crónicas. La pielonefrìtis bìlaterai puede cau-
sar falla renai y la resultante azotemia junto a la pérdi-
da de la capacidad de concentración urinaria. La cilin-
drurìa, en especial los cilindros celulares, indica la pre-
sencia de enfermedad renal y si se asocia con bacteriu-
significativa, es sugestiva de pìelonefritis bacteria-
na. Se han desarrollado varios métodos para diferen-
entre superior e inferior en pacientes huma-
nos (véase tabïa 45-4); sin embargo, estos estudios son de ejecución engorrosa y en algunos
casos no de-
mostraron ser confiables en los pacientes veterinarios.