III TULUNGAGUNG
Jalan I Gusti Ngurah Rai No. 25 27 Tulungagung 66218
Telp. (0355) 321203, 331649, 322593
Nomor : Kepada :
TULUNGAGUNG
Dengan Hormat,
dengan ini mengajukan permohonan untuk diberikan kewenangan klinis. Sebagai bahan
pendukung untuk mendapatkan permohonan kewenangan klinis saya lampirkan :
Hormat Saya
Tulisan kode dokter untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada
permintaan sejawat sesuai daftar Kode setiap kategori dan kewenangan
Untuk Dokter yang tersedia. Setiap klinis yang diminta oleh setiap
kategori yang ada dan tahu Kewenangan dokter sesuai dengan kode yang
Klinis yang diminta harus tercantum tersedia. Cantumkan persetujuan
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk yang tersedia. Persetujuan Sub
seluruh Kewenangan Klinis yang Komite Kredensialkepada komite
tercantum. Tanda tangan dicantumkan Medik untuk pemberian penugasan
pada akhir bagian 1 (Kewenangan Klinis). klinis (Clinical Appointment) dari
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah Karumkit RS Bhayangkara
daftar kewenangan klinis ini disetujui, Tulungagung.
maka harus mengisi kembali formulir
baru
Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan umtuk memberikan pelayanan pengelolaan di
bidang Gigi dan Mulut di RS Bhayangkara Tulungagung berdasarkan pada
pelayanan yang dibutuhkan pasien
Rekomendari
No Kewenangan Klinis Diminta Sub Komite
Kredensial
1. Bedah Dentoalveolar
Ekstraksi Gigi yang kompleks atau
1
dengan penyulit
Odontektomi pada seluruh gigi impaksi
dengan anestesi local atau anastesi 3
umum
Penutupan fistula oro-antral, oro-nasal 3
Bedah endodontic 3
Replantasi / transplantasi gigi 3
Bedah periodontik 3
Bedah prepostetik 3
Bedah preortodontik 3
2. Infeksi oral dan maksiofasial
Insisi drainase abses di daerah oral
3
maksilofasial
Penanganan kasus infeksi di region oral
3
dan maksilofasial secara paripurna
Pengelolaan osteomyelitis pada rahang 3
3. Trauma di Regio Oral dan Maksilofasial
Debridement dan wound toilet 2
Penanganan berbagai macam vulnus 2
Pengelolaan fraktur dentoalveolar,
fraktur mandibula, fraktur maksila dan
3
fraktur kompleks zygoma secara
terkoordinasi
4. Neoplasma dan Kista di Regio Oral dan
Maksilofasial
Biopsy insisi dengan anestesi local atau
3
anastesi umum
Enukleasi / marsupialisasi kista rahang 3
Eksisi, ekstirpasi tumor jaringan lunak
3
dan reseksi rahang
Rekonstruksi rahang pasca reseksi
3
dengan plat
5. Kelenjar ludah
Pengambilan batu kelenjar ludah 3
Penanganan infeksi kelenjar ludah 3
6. Kelainan saraf
Perawatan kelainan saraf daerah oral dan
3
maksilofasial akibat trauma iatrogenic
Berkoordinasi dalam perawatan kelainan
saraf cranial yang mempersarafi daerah 3
oral dan maksilofasial
7. Sendi temporomandibula (TMJ)
Perawatan kelainan akibat infeksi /
3
inflamasi pada TMJ
Penanganan dislokasi TMJ secara
manual maupun dengan bantuan obat- 3
obatan termasuk anastesi umum
Penanganan kasus internal derangement
3
baik secara konvensional maupun bedah
Penanganan ankilosis TMJ dengan
3
bedah
8. Special Dental Care
Penanganan tindakan bedah mulut pada
3
pasien dengan medically compromised
Penanganan tindakan bedah mulut dan 3
tindakan dental pada pasien dengan
mentally handicapped, physically
handicapped, atau masalah psikis
dengan anestesi umum
9. Kegawatdaruratan di region Oral dan
Maksilofasial
Melakukan penanganan
kegawatdaruratan akibat infeksi secara 2
terkoordinasi
Melakukan penanganan
kegawatdaruratan akibat trauma secara 2
terkoordinasi
Melakukan penanganan kegawat
daruratan akibat tindakan pembedahan 3
atau terapi lain secara terkoordinasi
Kelainan congenital
Pembedahan koreksi primer celah bibir
10. 3
dan langit-langit
Pembedahan koreksi sekunder celah
3
bibir dan langit-langit
11. Disgnathi (Bedah Orthognatik)
Reposisi dentofasial melalui tindakan
osteotomi segmental, osteotomi pada
3
maksila dan atau mendibula dan
genioplasti
12. Dental Implant
Pemasangan simple dental implant 3
Pemasangan complicated dental implant 3
Pemasangan advance implant sebagai
3
abudment secara terkoordinasi
13. Osteodistraksi
Pemasangan alat distraktor dan
3
pelaksanaan osteodistraksi pada alveolar
Pemasangan alat distraktor dan 3
penatalaksanaan osteodistraksi pada
mandibula dan maksila
14. Bedah rekonstruksi dan rehabilitasi
Bedah rekontruksi untuk defek yang
terjadi akibat kasus infeksi, kista, 3
trauma, atau neoplasma
DISETUJUI
TIDAK
Rekomendasi DISETUJUI DENGAN
DISETUJUI
CATATAN
Tanggal : 10 Januari 2016
Catatan :
NOTA DINAS
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Kredensialing
Daftar Lampiran
Pada hari ini Senin tanggal sepuluh Januari dua ribu enam belas pukul delapan
bertempat di ruang Komite Medik Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tulungagung,
telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial beserta staf medis
fungsional, atas nama :
1. Nama : drg.Gatot
Tempat/tanggal lahir : Kediri, 31 Agustus 1964
Pendidikan :Dokter Umum Fak. Kedokteran Gigi Universitas
Trisakti
DAFTAR HADIR
Rekomendari
No Kewenangan Klinis Diminta Sub Komite
Kredensial
1. Bedah Dentoalveolar
Ekstraksi Gigi yang kompleks atau 1 1
dengan penyulit
Odontektomi pada seluruh gigi impaksi
dengan anestesi local atau anastesi 3 3
umum
Penutupan fistula oro-antral, oro-nasal 3 3
Bedah endodontic 3 3
Replantasi / transplantasi gigi 3 3
Bedah periodontik 3 3
Bedah prepostetik 3 3
Bedah preortodontik 3 3
2. Infeksi oral dan maksiofasial
Insisi drainase abses di daerah oral
3 3
maksilofasial
Penanganan kasus infeksi di region oral
3 3
dan maksilofasial secara paripurna
Pengelolaan osteomyelitis pada rahang 3 3
3. Trauma di Regio Oral dan Maksilofasial
Debridement dan wound toilet 2 2
Penanganan berbagai macam vulnus 2 2
Pengelolaan fraktur dentoalveolar,
fraktur mandibula, fraktur maksila dan 3
3
fraktur kompleks zygoma secara
terkoordinasi
4. Neoplasma dan Kista di Regio Oral dan
Maksilofasial
Biopsy insisi dengan anestesi local atau
3 3
anastesi umum
Enukleasi / marsupialisasi kista rahang 3 3
Eksisi, ekstirpasi tumor jaringan lunak
3 3
dan reseksi rahang
Rekonstruksi rahang pasca reseksi
3 3
dengan plat
5. Kelenjar ludah
Pengambilan batu kelenjar ludah 3 3
Penanganan infeksi kelenjar ludah 3 3
6. Kelainan saraf
Perawatan kelainan saraf daerah oral dan
3 3
maksilofasial akibat trauma iatrogenic
Berkoordinasi dalam perawatan kelainan
saraf cranial yang mempersarafi daerah 3 3
terkoordinasi
Melakukan penanganan 2 2
kegawatdaruratan akibat trauma secara
terkoordinasi
Melakukan penanganan kegawat
daruratan akibat tindakan pembedahan 3 3
DISETUJUI
TIDAK
Rekomendasi DISETUJUI DENGAN
DISETUJUI
CATATAN
Tanggal : 10 Januari 2016
Catatan :
Nomor :
TULUNGAGUNG
Disampaikan dengan hormat, dari hasil kredensialing staf medis yang
dilaksanakan tanggal 10 Januari 2016 atas nama :
Demilkian rekomendasi ini dibuat untuk dijadikan periksa, atas perhatian dan
persetujuannya disampaikan terima kasih.
Mengetahui,
NO. .
NRP : 72010472
MENUGASKAN
Demikian surat perintah tugas ini, diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
NOTULEN RAPAT
Yang hadir
Rapat dibuka jam 08.00 oleh Ketua Komite Medik (dr. M. Rizal Syafiie.,
Sp.B)
Dilanjutkan masukan- masukan oleh dr. Hendarto., Sp.PD selaku Ketua
Sub Komite Kredensial dan selanjutnya peserta rapat yang lainnya.
Hasil rapat :
TENTANG
1. Bedah Dentoalveolar
Ekstraksi Gigi yang kompleks atau dengan
1
penyulit
Odontektomi pada seluruh gigi impaksi dengan 3
anestesi local atau anastesi umum
Penutupan fistula oro-antral, oro-nasal 3
Bedah endodontic 3
Replantasi / transplantasi gigi 3
Bedah periodontik 3
Bedah prepostetik 3
Bedah preortodontik 3
2. Infeksi oral dan maksiofasial
Insisi drainase abses di daerah oral
3
maksilofasial
Penanganan kasus infeksi di region oral dan
3
maksilofasial secara paripurna
Pengelolaan osteomyelitis pada rahang 3
3. Trauma di Regio Oral dan Maksilofasial
Debridement dan wound toilet 2
Penanganan berbagai macam vulnus 2
Pengelolaan fraktur dentoalveolar, fraktur
mandibula, fraktur maksila dan fraktur kompleks 3
zygoma secara terkoordinasi
4. Neoplasma dan Kista di Regio Oral dan
Maksilofasial
Biopsy insisi dengan anestesi local atau anastesi
3
umum
Enukleasi / marsupialisasi kista rahang 3
Eksisi, ekstirpasi tumor jaringan lunak dan
3
reseksi rahang
Rekonstruksi rahang pasca reseksi dengan plat 3
5. Kelenjar ludah
Pengambilan batu kelenjar ludah 3
Penanganan infeksi kelenjar ludah 3
6. Kelainan saraf
Perawatan kelainan saraf daerah oral dan
3
maksilofasial akibat trauma iatrogenic
Berkoordinasi dalam perawatan kelainan saraf
cranial yang mempersarafi daerah oral dan 3
maksilofasial
7. Sendi temporomandibula (TMJ)
Perawatan kelainan akibat infeksi / inflamasi
3
pada TMJ
Penanganan dislokasi TMJ secara manual
maupun dengan bantuan obat-obatan termasuk 3
anastesi umum
Penanganan kasus internal derangement baik
3
secara konvensional maupun bedah
Penanganan ankilosis TMJ dengan bedah 3
8. Special Dental Care
Penanganan tindakan bedah mulut pada pasien
3
dengan medically compromised
Penanganan tindakan bedah mulut dan tindakan
dental pada pasien dengan mentally handicapped,
3
physically handicapped, atau masalah psikis
dengan anestesi umum
9. Kegawatdaruratan di region Oral dan Maksilofasial
Melakukan penanganan kegawatdaruratan akibat
2
infeksi secara terkoordinasi
Melakukan penanganan kegawatdaruratan akibat
2
trauma secara terkoordinasi
Melakukan penanganan kegawat daruratan akibat
tindakan pembedahan atau terapi lain secara 3
terkoordinasi
Kelainan congenital
Pembedahan koreksi primer celah bibir dan
10. 3
langit-langit
Pembedahan koreksi sekunder celah bibir dan
3
langit-langit
11. Disgnathi (Bedah Orthognatik)
Reposisi dentofasial melalui tindakan osteotomi
segmental, osteotomi pada maksila dan atau 3
mendibula dan genioplasti
12. Dental Implant
Pemasangan simple dental implant 3
Pemasangan complicated dental implant 3
Pemasangan advance implant sebagai abudment
3
secara terkoordinasi
13. Osteodistraksi