Anda di halaman 1dari 3

FORM PENDAFTARAN ECO SOLAR BOAT 2017

Nama Team: ..

Ketua Tim

Nama Lengkap : ..
TTL : .
Jenis Kelamin : L / P (Coret Salah Satu)
Asal Institusi : ..
No. Telepon : .. FOTO
Email : ..
Alamat : .. 3x4
..

Anggota Tim 1

Nama Lengkap : ..
TTL : .
Jenis Kelamin : L / P (Coret Salah Satu)
Asal Institusi : ..
No. Telepon : .. FOTO
Email : ..
Alamat : .. 3x4
..

Anggota Tim 2

Nama Lengkap : ..
TTL : .
Jenis Kelamin : L / P (Coret Salah Satu)
Asal Institusi : ..
No. Telepon : .. FOTO
Email : ..
Alamat : .. 3x4
..
Anggota Tim 3

Nama Lengkap : ..
TTL : .
Jenis Kelamin : L / P (Coret Salah Satu)
Asal Institusi : ..
No. Telepon : .. FOTO
3x4
Email : ..
Alamat : ..
..

Demikian formulir ini saya isi dengan benar, dan apabila data isian ini tidak
benar saya sanggup untuk menerima sanksi dari pihak panitia Eco Solar Boat
Marine Icon 2017

, 2017

Lampiran Scan Kartu Mahasiswa/Pelajar


Ketua Tim:

Anggota Tim 1:
Anggota Tim 2:

Anggota Tim 3:

Anda mungkin juga menyukai