Anda di halaman 1dari 2

Lampiran III: PERATURAN BERSAMA SURAT

PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN


NASIONAL DANKEGIATAN PENGEMBANGAN
KEPROFESIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARABERKELANJUTAN
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : H. Paidi, S.ST,MT
NIP : 19651125 198801 1 013
NUPTK :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT: Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri Kalibaru

Menyatakan bahwa,
Nama : Eko Wahyudiono, S.Pd
NIP : 19700222 200801 1 013
NUPTK : 6554 7486 4920 0002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT: Penata Muda / III b / 1 Januari 2008
Jabatan : Penata Muda
Unit Kerja : SMK Negeri Kalibaru

Telah melaksanakan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut:


Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
a. Diklat pembuatan PTK 29,30 Jun dan 1 1
b. IHT bangKur. SMKN Kalibaru 6 Jul2015 1 4 2 5 Sertifikat
c. Workshop KTI Tahap V 1 1
d. Workshop KTI Tahap VI 1 1
Jumlah
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a. Makalah Peb 2015 Makalah 2 Makalah
b. PTK Sept 2015 PTK 4 2 8,5 PTK
c. Modul Sem Ganjil Modul 3 Modul
d. Buku Pedoman Guru Juni BPG 1,5 BPG
Jumlah
3. Melaksanakan Karya Inovatif
a.
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik untuk dapat dipergunakan dimana
mestinya.

Kalibaru, Desember 2015


Kepala Sekolah

H. Paidi, S.ST,MT
NIP. 19651125 198801 1 013