Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Identitas Pasien Keterangan


Nama Ny. Meri
No. RM 00-06-94-99
Tanggal masuk 1 Februari 2017
Ruangan E8/4
Alamat Kebun Jeruk Barat, RT 12 RW 01, kel.
Cipinang Besar Utara, kec. Jatinegara,
Jakarta Timur
Tanggal lahir/ Umur 21 Maret 1943
Agama Islam
Pendidikan SD
Status Perkawinan Janda
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Alergi obat Disangkal
Sistem pembayaran BPJS Kelas III

Anamnesis

Auto dan Alloanamnesa : 1 Februari 2017, pk. 17.00

Pasien seorang wanita bernama Meri berusia 74 tahun, datang ke IGD RS UKI
bersama anaknya pukul 17.00 dengan keluhan nyeri perut bagian bawah disertai mual dan
muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri yang dirasakan menetap terus menerus, nyeri tidak menjalar. Pasien mengalam mual
dan muntah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit sehingga pasien sulit makan. BAK
tidak ada keluhan, BAB sulit ditahan dan pasien memakai pampers. Pasien mengaku sulit
berjalan, hanya dapat berbaring di tempat tidur selama 1 minggu. Pasien juga mengeuh
kakinya kebas. Riwayat penyakit dahulu pasien adalah dislipidemia, hipertensi, dan stroke 2
tahun lalu. Pasien juga memiliki riwayat sakit maag. Riwayat diabetes melitus, tuberkulosis,
sakit jantung disangkal pasien.

Riwayat Kebiasaan Pribadi :


Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
BB : 45 kg
TB : 155 cm(dari formulir skrining gizi pasien)
TB geriatri untuk wanita = 75.00 + (1.91 X Tinggi Lutut) (0.17 X Umur)
= 75.00 + (1,91 x 43) (0,17 x 73)
= 75.00 + 82,13 12,41
= 144,82 cm
IMT : 45/(1,55)2 = 18,75 kg/m2 ( BB normal / boderline)
Kesadaran Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96x/menit
Suhu : 36,5C
RR : 20x/menit
Kulit : Sawo matang, akral hangat
Turgor : Baik, CRT < 2 detik
Kuku : Sianosis (-)

Status Regional
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : Septum nasi ditengah, lapang/lapang, sekret -/-
Mulut : Bibir kering
Telinga : Normotia
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5+2 cmH2O
Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kiri-kanan
Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, BJ I-II Reguler,
gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : VF Simetris, Sonor/sonor, BND vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Abdomen : Tampak datar, BU (+) 4x/menit, Timpani, Nyeri ketok (-),
supel, nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Kulit kelamin : Tidak ada keluhan
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, oedem tungkai
Persendian : Tidak ada kelainan
Otot-otot : Tidak ada kelainan
Gerakan tubuh : Hipoaktif

Pemeriksaan Penunjang

H2TL (01/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,3 g/dL 12 14


Hematokrit 31,9 % 37 43
Trombosit 330rb /L 150rb 400 rb

Leukosit 33rb/ L 5rb 10rb

Elektrolit (01/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

Natrium 137 136 145


Kalium 4,4 3,5 5,1
Clorida 104 99 111

GDS (01/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

GDS 118 < 200

Hasil EKG (01/02/2017)


Diagnosis
Diagnosa Klinis di IGD: Gastroenteritis Akut + Geriatric Problem
Penatalaksanaan
Pro rawat inap
IVFD : I RL + II Futrolit / 24 jam
Diet : Lunak tidak merangsang
Mm/ :
Ciprofloxacine inj 2 x 200mg
Ondansentron inj 3 x 4mg
Omeprazole inj 2 x I amp (40mg)
New Diatabs tab 3 x II tab
Follow Up Harian

Tanggal : 02 02 2017

S O A P

Nyeri seluruh KU : TSS Gastroenteriti IVFD : II RL + II Futrolit /


lapang perut Kes : CM s Akut, 24 jam
seperti melilit, GCS : E4M6V5 Imobilisasi Diet : Lunak saring tidak
tidak menjalar TD :110/70 mmHg merangsang
N : 88 x/menit Mm/
Muntah tiap habis S : 36,8 oC Ciprofloxacine inj
minum RR : 27 x/menit 2 x 200mg (IV)
Thorax: dalam batas Ondansentron inj
BAB cair 5kali, normal, Rh -/-, wh -/- 3 x 4mg (IV)
ampas (-), darah Abdomen:dalam batas
Omeprazole inj
(+) normal, BU (+), NT/K
2 x I amp (40mg) (IV)
BAK lancar (-)
New Diatabs tab
Extremitas : edema 3 x II tab (PO)
tungkai (-), akral Rencana:
Foto Thoraks
hangat, CRT <2 detik Pemeriksaan Feces
(parasitologi)
Pemeriksaan urin
lengkap
New diatabs (stop)
Sucralfat syr 4 x 1 c

Tanggal : 03 02 2017
S O A P

Perut mulas KU : TSS Gastroenteritis IVFD : II RL + II Futrolit /24


(+) Kes : CM akut jam
BAB cair 10 GCS : E4M6V5
Mm/
kali, ampas TD :110/80
(+), darah (+) mmHg Ciprofloxacine inj
Mual (-), N : 89 x/menit
2 x 200mg (IV)
muntah(-) S : 37,1 oC
Ondansentron inj
Demam (+) RR : 23 x/menit
menurun Thorax: dalam 3 x 4mg (IV)
batas normal, Rh Omeprazole inj
-/-, wh -/-
Abdomen:dalam 2 x I amp (40mg) (IV)

batas normal, BU New Diatabs tab


3 x II tab (PO)
(+)5x/menit, NT/K
(-) Rencana:
Konsul bagian Paru
Extremitas : edema
Metronidazol drip 3 x
tungkai (-), akral
500mg (IV)
hangat, CRT <2 Micostatin drop 3 x1
detik

Tanggal : 04-02-2017
S O A P

Perut mulas KU : TSS Gastroenteritis e.c IVFD : II RL + II Futrolit /


berkurang Kes : CM Amoeba, Suspek 24 jam
BAB cair 7 kali, GCS : E4M6V5 Tumor Paru,
Diet : lunak tidak
ampas (-), darah TD :110/70 Cardiomegali
merangsang
(-), lendir (-) mmHg
Mual (-), N : 89 x/menit Mm/
muntah (-) S : 37,1 oC
Ciprofloxacine inj
Nyeri menelan RR : 23 x/menit
2 x 200mg (IV)
Batuk berdahak Thorax: dalam batas
Omeprazole inj
warna putih normal, Rh -/-, wh
40mg 1x1 (IV)
-/-
Ondansentrone 1 x
Abdomen:dalam
4mg (IV)
batas normal, BU Sucralfat syr 4 x 1C
(+)5x/menit, NT/K (PO)
(-) Parasetamol tab extra
Extremitas : edema 3x1 (PO)
Micostatin drop 3x1
tungkai (-), akral
(PO)
hangat, CRT <2
Metronidazole inj 3
detik
x 500mg (IV)
Rencana:
CT-Scan Thoraks
Periksa Ureum
Kreatinin

Hasil Foto Thoraks:


Cor : - Aorta Elongated
- Kalsifikasi dinding aorta
Pulmo : Tampak lesi noduler pau kanan atas
Sinus kanan dan diafragma normal

Kesan
Cardiomegali
Aorta Schlerotic diseases
Hypertensive Heart Configuration
Curiga tumor paru kanan atas

Anjuran CT SCAN Thoraks

Hasil Pemeriksaan Feces (Parasitologi)


Pemeriksaan Parasitologi
Entamoeba histolytica (+++) bentuk hystolitika
Balantidium hominis (+++) bentuk vakuolar

Jawaban Konsul Bagian Paru:

Cek Sputum BTA, foto Top Lordotik, bandingkan dengan foto lama (2015)

Hasil Lab 04/02/2017


Ureum Kreatinin (04/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

Ureum darah 127 15-45


Kreatinin darah 2,03 0,60-0,90
Tanggal : 05 02 2017

S O A P

Perut mulas KU : TSS Gastroenteritis e.c IVFD : II RL + II Futrolit /24


berkurang Amoeba, Suspect jam
Kes : CM
Tumor Paru,
BAB cair 5 Diet : lunak tidak
Cardiomegali
GCS : E4M6V5
kali, ampas merangsang
(-), darah (-),
TD :120/70
Mm/
lendir (-)
mmHg

Mual (-), Ciprofloxacine inj


N : 92 x/menit 2 x 200mg (IV)
muntah (-) Omeprazole inj 40mg
S : 36,9 oC 1x1 (IV)
Nyeri menelan Ondansentrone
1 x 4mg (IV)
RR : 24 x/menit Sucralfat syr
Batuk
4 x 1C (PO)
berdahak
Thorax: dalam Parasetamol tab extra
warna putih
batas normal, Rh 3x1 (PO)
-/-, wh -/- Micostatin drop 3x1
(PO)
Abdomen:dalam Metronidazole inj 3 x
batas normal, BU 500mg (IV)
(+)5x/menit, NT/K
(-)

Extremitas : edema
tungkai (-), akral
hangat, CRT <2
detik
Tanggal : 06 02 - 2017

S O A P

Sakit perut (+) KU : TSS Gastroenteritis e.c IVFD : II RL + II Futrolit /24


Mulas (+) Kes : CM Amoeba, Suspek jam
Mual (+) GCS : E4M6V5 Tumor Paru, Diet : lunak tidak
Muntah (+) 5x TD :130/90 Cardiomegali, Acute merangsang
dari malam mmHg Kidney Injury Mm/
BAB 5x dari N : 112 Ciprofloxacine inj
semalem x/menit
2 x 200mg (IV)
encer, lendir, S : 36 oC
Omeprazole inj 40mg
kuning, ada RR : 31 x/menit
1x1 (IV)
darah Thorax: dalam
Ondansentrone inj
Batuk (+) batas normal, Rh
4mg 3x1 (IV)
dahak (+) -/-, wh -/- Sucralfat syr 4 x 1C
Mulut baik Abdomen:dalam (PO)
Tidak bisa batas normal, BU Parasetamol tab
tidur (+)5x/menit, NT/K 500mg 3x1 (PO)
Micostatin drop 3x1
(-)
Extremitas : edema (PO)
Metronidazole inj 3 x
tungkai (-), akral
500mg (IV)
hangat, CRT <2 Braxidin 2 x 1 (PO)
detik Anjuran:
NGT dialirkan (5
x 200cc)
Cek ulang H2TL,
GDS, elektrolit
Infus II RL/24
jam

Hasil Lab (06/02/2017)

H2TL (06/02/2017) Hasil Nilai Rujukan


Hemoglobin 10,2 g/dL 12 14 g/dl

Hematokrit 28,2 % 37 43 %

Trombosit 295.000/L 150rb 400 rb / L

Leukosit 18.900/ L 5rb 10rb/ L

Elektrolit (06/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

Natrium 128 136 145


Kalium 3,3 3,5 5,1
Clorida 96 99 111

GDS (06/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

GDS 75 mg/dl < 200 mg/dl

Urin lengkap (06/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

Warna Kuning muda Kuning jernih


pH 5,5 5,0-9,0
Berat jenis 1,005 1,003-1,030
Darah Negatif Negatif
Leukosit esterase Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Aseton Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Urobilinogen 0,2 Urin acak : negatif
Urin 2 jam : 0,3-0,5 Unit
Erlich
Urin 24 jam : 0,5-4 Unit
Erlich/24 jam
Leukosit 4-6 1-3
Eritrosit 1-2 0-1
Epitel +1 +1
Bakteri Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Tanggal: 07/02/2017

S O A P

Sakit perut KU : TSS Gastroenteritis e.c IVFD : II RL + I NS 0,3% /


(berkurang) Kes : CM Amoeba, Suspek TB 24 jam
Mulas (+) GCS : E4M6V5 Paru, Cardiomegali, Diet : NGT dialirkan
BAB 5x dari TD :110/80 Acute Kidney Injury Mm/
malam hari mmHg Ciprofloxacine inj
encer(+), N : 113
2 x 200mg (IV)
lendir(+), x/menit
Omeprazole inj 40mg
darah (-) S : 36 oC
1x1 (IV)
Batuk (+) RR : 31 x/menit
Ondansentrone inj
dahak (-) Thorax: dalam
4mg 3x1 (IV)
batas normal, Rh Metronidazole inj 3 x
-/-, wh -/- 500mg (IV)
Abdomen:dalam Sucralfat syr 4 x 1C
batas normal, BU (PO)
Parasetamol tab
(+)5x/menit, Nyeri
tekan (-), nyeri 500mg 3x1 (PO)
Micostatin drop 3x1
ketok(-)
(PO)
Extremitas : edema Braxidin 2 x 1 (PO)
tungkai (+), akral
hangat, CRT <2
detik
Tanggal: 08/02/2017

S O A P

KU : TSS Gastroenteritis e.c IVFD : II NS /24 jam


Kes : CM Amoeba, Suspek TB Diet : NGT dialirkan
GCS : E4M6V5 Paru, Cardiomegali, Mm/
TD :110/70 Acute Kidney Injury Ciprofloxacine inj
mmHg
2 x 200mg (IV)
N : 95 x/menit
Omeprazole inj 40mg
S : 36,5 oC
1x1 (IV)
RR : 24 x/menit
Ondansentrone inj
Thorax: dalam
4mg 3x1 (IV)
batas normal, Rh Metronidazole inj 3 x
-/-, wh -/- 500mg (IV)
Abdomen:dalam Sucralfat syr 4 x 1C
batas normal, BU (PO)
Parasetamol tab
(+)5x/menit, Nyeri
tekan (-), 500mg 3x1 (PO)
Micostatin drop 3x1
hipertimpani, nyeri
(PO)
ketok(-) Braxidin 2 x 1 (PO)
Extremitas : edema
tungkai (+), akral
hangat, CRT <2
detik

Hasil Lab:

Elektrolit (08/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

Natrium 135 136 145


Kalium 3,6 3,5 5,1
Clorida 107 99 111

Tanggal: 09/10/2017
S O A P

Perut mulas KU : TSS Gastroenteritis e.c IVFD : II NS 0,9% /24 jam


(+) Kes : CM Amoeba, Suspek TB Diet : NGT dialirkan
Mulut pahit GCS : E4M6V5 Paru, Cardiomegali, 3x200cc
(+) TD :120/70 Acute Kidney Injury Mm/
BAB cair (+) mmHg Ciprofloxacine inj
Lendir (-) N : 96 x/menit
2 x 200mg (IV)
Darah (-) S : 38 oC
Omeprazole inj 40mg
RR : 34 x/menit
1x1 (IV)
Thorax: dalam
Ondansentrone inj
batas normal, Rh
4mg 3x1 (IV)
-/-, wh -/- Metronidazole inj 3 x
Abdomen:dalam 500mg (IV)
batas normal, BU Sucralfat syr 4 x 1C
(+)5x/menit, Nyeri (PO)
Parasetamol tab
tekan (-),
hipertimpani, nyeri 500mg 3x1 (PO)
Micostatin drop 3x1
ketok(-)
(PO)
Extremitas : edema Braxidin 2 x 1 (PO)
extremitas (+), Rencana:
Periksa GDS,
akral hangat, CRT
elektrolit, albumin,
<2 detik
H2TL
Stop ondansentron
Puasa sementara
Paracetamol Drip
2x1gr (IV)

Hasil Lab
GDS (09/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

GDS (pukul 11.02) 131 mg/dl < 200 mg/dl

H2TL (09/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,5 g/dL 12 14 g/dl

Hematokrit 26,9 % 37 43 %

Trombosit 409.000/L 150rb 400 rb / L

Leukosit 16.900/ L 5rb 10rb/ L

Elektrolit (09/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

Natrium 130 136 145


Kalium 4,1 3,5 5,1
Clorida 104 99 111

GDS (09/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

GDS (pukul 12.06) 103 mg/dl < 200 mg/dl

Albumin (09/02/2017) Hasil Nilai Rujukan

Albumin 2,1 g/dl 3,7 5,2 g/dl


Tanggal: 10/02/2017

S O A P

Perut mulas KU : TSS Gastroenteritis e.c IVFD :


(+) Kes : CM Amoeba, II NS 0,9% /24 jam
Mulut pahit GCS : E4M6V5 Hipoalbuminemia, I Aminofluid

(+) TD :120/70 Cardiomegali, Acute (Albumin 20%)/24


BAB cair (+) mmHg Kidney Injury jam
Lendir (-) N : 96 x/menit Diet : NGT dialirkan
Darah (-) S : 38 oC 3x200cc (puasa sementara)
Demam (+) RR : 34 x/menit Mm/
Thorax: dalam Ciprofloxacine inj
batas normal, Rh
2 x 200mg (IV)
-/-, wh -/-
Omeprazole inj 40mg
Abdomen: perut
1x1 (IV)
tampak buncit, BU
Metronidazole inj 3 x
(+)5x/menit, Nyeri
500mg (IV)
tekan (-), pekak Parasetamol drip 2 x
sisi (+), nyeri 1gr (IV)
ketok(-) Sucralfat syr 4 x 1C

Extremitas : edema (PO)


Micostatin drop 3x1
extremitas (+),
(PO)
akral hangat, CRT
Braxidin 2 x 1 (PO)
<2 detik
Tanggal: 11/02/2017

Resume Pulang

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan mual, muntah, dan mencret sejak 3 hari SMRS.
Pasien juga mengeluh sesak, dan demam sampai menggigil 2 minggu
SMRS.

Pemeriksaan Fisik:
KU : TSS
Kes : CM
TD : 100/70 mmHg S : 36 C
N : 88 x/menit RR : 22 x/menit
Thorax : dalam batas normal, Rh +/+, wh -/-

Pemeriksaan penunjang : Laboratorium darah lengkap : LED : 70 mm/jam, Hb


11.1 g/dL, Leukosit 17.300, Eritrosit 3.75 juta/ml, Ht 34.1%, Trombosit 694.000,
Neutrofil segmen 84%, Limfosit 8%, Na 131, Kalium 5, Chlorida 10.5, Ureum 184,
Kreatinin 3.49. Pemeriksaan feses : jamur ++ hifa dan spora. Pemeriksaan USG
abdomen didapatkan ginjal kiri membesar. Pemeriksaan CT Abdomen didapatkan
massa colon desenden, nefrolithiasis, hidronefrosis DD kista ginjal kiri.

Pengobatan selama di RS : Pumpitor1x40 mg IV, Cefixime tab 2x200 mg,


Ceftizoxime 2x1 g IV, Domperidone tab 3x10 mg PO, Sucralfat syr 4x1C PO, New
Diatab 2x1 tab PO, Sanprima F2x1 tab PO, Imodium3x1 tab PO, Fluconazole tab
1x150 mg PO, Ranitidine 2x25 mg IV, Bicnat 3x1 tab PO, CaCO33x1 tab PO,
Micostatin drop 3x1 gtt.

Diagnosa akhir:
BP
ISK
GE e.c. jamur
CKD st. IV
Massa colon
Nefrolithiasis
Hidronefrosis

Pengkajian Komprehensif pada Geriatri

Pengkajian Komprehensif Hasil Keterangan


Geriatri

MNA SF 7,5 MALNUTRISI

ADL BARTHEL 7 KETERGANTUNGAN BERAT

IADL 26 KETERGANTUNGAN MAKSIMAL

DEPRESI 11 DEPRESI SEDANG

AMT 3 GANGGUAN KOGNITIF BERAT

INKONTINENSIA URIN 8 INKONTINENSIA BERAT


DAN ALVI

INSOMNIA INSOMNIA, GANGGUAN


PSIKIATRIK, KELIANAN RITME
SIRKARDIAN, KELAIANAN
GERAKAN, PARASOMNIA,
GANGGUAN BERNAPAS SAAT
TIDUR

Sindroma geriatri yang dialami oleh pasien :


Imobilisasi ketergantungan berat oleh caretaker
Intellectual impairment terdapat gangguan kognitif
Isolation (depression)
Inkontinensia pemakaian diapers sehari-hari, inkontinensia sedang
Infeksi Gastroenteritis e.c Amoeba
Insomnia
Inanition (malnutrisi)
Impairment of vision, skin integrity