Anda di halaman 1dari 10

FORM FOOD INVENTORY

Nama Kepala Keluarga :


Alamat Rumah :
Kota :
Jumlah Anggota Keluarga :
Tanggal :
Waktu :

A. Susunan Anggota Keluarga

Hubungan
Nama Anggota Jenis Pekerjaan
dengan Umur Pendidikan Keterangan
Keluarga Kelamin Utama
KK

B. Kecukupan Keluarga menurut AKG

Nama Anggota Umur


Jenis Kelamin Energi Protein
Keluarga (Tahun/bulan)
C. Ketersediaan Bahan Makanan dalam Rumah Tangga

Nama Bahan Banyaknya


Hari/Tanggal Nilai Uang Asal * Keterangan
Makanan (URT/kg/gr/liter)
*Sawah, kebun, tegalan, ternak, beli, pemberian dan lain-lain
D. Makanan yang Dihidangkan

Banyaknya Jumlah Anggota


Waktu Makan Nama Jenis Bahan
Hari/Tanggal Asal *** Keluarga yang Jumlah Tamu Keterangan
(pagi/siang/malam*) makanan Makanan URT Gram**
Makan
* pilih salah satu
** diisi oleh petugas
*** beli/pemberian/pekarang
E. Makanan Diluar Rumah

Anggota Keluarga Jenis Bahan Banyaknya Tempat


Hari/Tanggal Keterangan
yang Makan diluar Makanan (URT/kg/gr/liter) Makan*

*Restoran/warung/hotel/saudara dsb
F. Makanan yang Diberikan ke Orang lain, Terbuang, Makan Binatang

Bahan Banyaknya
Hari/Tanggal energi Protein Keterangan
Makanan URT Gram
G. Stok Bahan Makanan

Jenis Bahan Hari Hari Hari Hari Total berat bersih


Energi Protein
Makanan ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 yg digunakan

Anda mungkin juga menyukai