Trastornos Degenerativos

Los trastornos neurolgicos degenerativos del sistema nervioso central y

perifrico incluyen las enfermedades de parkinson., Huntington y Alzheimer,
esclerosis lateral amiotrofica, distrofias musculares y enfermedades
degenerativas del disco. Un fenmeno relativamente nuevo, el sndrome
pospolio, puede ser de naturaleza degenerativa y tambin se revisa.
Dichos trastornos se caracterizan por signos y sntomas de inicio lento. Los
pacientes reciben tratamiento en el hogar tanto tiempo como sea posible;
se les hospitaliza para atender exacerbaciones, aplicar tratamiento y
practicar intervenciones quirrgicas necesarias.
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurolgico progresivo, de
evolucin lenta, que afecta el movimiento y ocasiona incapacidad. La forma
degenerativa o idioptica es la ms comn; tambin hay una forma
secundaria de causa conocida o sospechada. Aunque en la mayor parte de
los casos se ignora la causa, las investigaciones sugieren varios factores,
entre los que se encuentran aspectos genticos, ateroesclerosis,
acumulacin excesiva de radicales libres de oxgeno, infecciones virales,
traumatismo ceflico, uso de medicamentos antipsicticos en forma crnica
y algunas exposiciones ambientales.
Los sntomas parkinsonianos por lo general aparecen por primera vez en el
quinto decenio de vida; sin embargo, se han diagnosticado casos a los 30
aos de edad. La enfermedad de Parkinson ocupa el cuarto lugar de
frecuencia entre las enfermedades neurodegenerativas; afecta a cerca de
1% de la poblacin mayor de 60 aos de edad, y es ms comn en varones
que en mujeres (Gray y Hildebrand, 2000).
Fisiopatologa
La enfermedad de Parkinson se asocia con niveles reducidos de dopamina
debido a la destruccin de clulas neuronales pigmentadas en la sustancia
negra de los ganglios basales del cerebro (fig. 65-4). El ncleo de la
sustancia negra proyecta fibras o vas neuronales al cuerpo estriado, donde
los neurotransmisores tienen una funcin clave para controlar los complejos
movimientos corporales. A travs de los neurotransmisores de acetilcolina
(excitacin) y dopamina (inhibicin), las neuronas estriadas envan
mensajes a los centros motores superiores que controlan y refinan los
movimientos motores la perdida de las reservas de dopamina en esta rea
del cerebro resulta en ms neurotransmisores de excitacin que de
inhibicin, lo que conduce a un desequilibrio que afecta el movimiento
voluntario.
La investigacin bsica en los ltimos 20 aos ha revelado que adems del
sistema dopaminrgico, otras vas de neurotransmisin participan en el
cerebro. En la enfermedad de Parkinson se ha encontrado dao en partes de
los sistemas glutamatergico, colinrgico, triptaminergico, noradrenergico,
adrenrgico, serotoninergico y peptidergico (que participan en el
metabolismo celular, crecimiento, nutricin y otros aspectos (Chase, Oh y
Konitsiotis, 2000; Przuntek, 2000; Rascol, 2000)
Los sntomas clnicos no aparecen hasta que 60% de las neuronas
pigmentadas se pierden y el nivel de dopamina estriada disminuye en 80%.
La degeneracin celular causa afeccin de los tractos extrapiramidales que
controlan las funciones semiautromaticas y los movimientos coordinados.
Las clulas motoras de la corteza motora y los tractos piramidales no son
afectadas por la enfermedad.
Manifestaciones clnicas
La enfermedad de Parkinson tiene un inicio gradual, progresin lenta de los
sntomas y curso crnico prolongado. Los tres signos cardinales de la
enfermedad de Parkinson son temblor, rigidez y bradicinesia (movimientos
anormalmente lentos). Otras caractersticas incluyen hipocinesia, trastornos
de la marcha e inestabilidad postural (Gray y Hildebrand, 2000).
TEMBLOR
Aunque los sntomas son variables, hay temblor unilateral en reposo 70% de
los pacientes al momento del diagnstico.
El temblor en reposo desaparece en forma caracterstica con el movimiento
intencionado, pero es evidente cuando las extremidades estn inmviles. El
temblor en ocasiones se presenta como movimiento rtmico y lento de giro
(pronacionsupinacion) en el antebrazo y la mano, y un movimiento del
pulgar contra los dedos como si se hiciera rodar una pastilla entre ellos (fig.
65-5). Se presenta cuando el sujeto esta en reposo y aumenta cuando est
concentrado o ansioso.
RIGIDEZ
La rigidez muscular se caracteriza por resistencia al movimiento pasivo de
las extremidades. Este movimiento puede provocar que la extremidad se
mueva en incrementos abruptos a manera de engranaje. La rigidez de la
extremidad pasiva se incrementa cuando la otra extremidad est ocupada
en un movimiento activo voluntario. La rigidez de cuello, tronco y hombros
es comn. Al principio de la enfermedad, el paciente se queja de dolor de
hombros.
BRADICINESIA
Una de las caractersticas ms comunes de la enfermedad de Parkinson es
la bradicinesia. Las personas tardan ms en completar la mayor parte de las
actividades y presentan dificultades para iniciar los movimientos, como
levantarse despus de estar sentados o girar en la cama.
La hipocinesia (movimiento anormalmente disminuido) es comn y puede
aparecer despus de los temblores. El fenmeno de congelamiento es la
incapacidad temporal para realizar movimientos activos, y se cree que es
una forma extrema de bradicinesia. Hay tendencia a la marcha festinante y
una reduccin en el balanceo del brazo. Los enfermos tienden a desarrollar
micrografa (escritura pequea y lenta) a medida que se reduce la destreza.
La cara se parece cada vez ms a una mscara, sin expresin, as mismo, se
reduce la frecuencia de parpadeo. La disfona (lenguaje de volumen bajo,
farfullante, d tono bajo y poco audible) puede ocurrir por debilidades
incoordinacin de los msculos que participan en el habla. En coordinacin
de los msculos que participan en el habla. En muchos casos, el paciente
desarrolla disfagia y sialorrea, y se encuentra en riesgo de ahogamiento y
bronca aspiracin.
El individuo con enfermedad de Parkinson a menudo desarrolla problemas
de postura y marcha. Hay perdida de los reflejos posturales; el sujeto se
pone de pie con la cabeza inclinada hacia delante y camina con marcha
propulsora. La postura obedece a la flexin anterior de cuello, caderas,
rodillas y codos. La persona camina cada vez ms rpido, tratando de mover
los pies hacia delante bajo el centro de gravedad corporal (marcha
festinante). La dificultad para pivotar y la perdida de equilibrio (ya sea hacia
delante o hacia atrs) coloca al individuo en riesgo de cadas.
OTRAS MANIFESTACIONES
El efecto de la enfermedad de Parkinson en los ganglios basales a menudo
produce sntomas autonmicos, entre los que se encuentran diaforesis
excesiva e incontrolada, rubor paroxstico, hipotensin y ortostatica,
retencin urinaria y gstrica, estreimiento y trastornos de la funcin sexual
(Herndon et al., 2000).
Los cambios psiquitricos a menudo estn interrelacionados y pueden
anticiparse a otros cambios; incluyen depresin, demencia (deterioro mental
progresivo), trastornos del sueo y alucinaciones (Herndon et al., 2000). Es
comn la depresin; an persiste la duda acerca de si es una reaccin a la
enfermedad o se relaciona con anomalas bioqumicas. Los cambios
mentales pueden aparecer en forma de dficit cognitivo, de la percepcin
de la memoria, aunque por lo comn no se afectan las funciones
intelectuales. Varias manifestaciones psiquitricas (cambios en la
personalidad psicosis, demencia y confusin aguda) son comunes en
ancianos. La prevalencia de demencia es cercana a 25% y el patrn es
similar al de pacientes con enfermedad de Alzheimer. Aunque no se ha
documentado una relacin causal, hay una correlacin alta entre las tasas
de depresin y demencia en estos pacientes (Herndon et al., 2000).
Casi 41% de las mujeres y 25% de los varones con enfermedad de Parkinson
experimentan trastornos del sueo. Esto puede relacionarse con depresin;
demencia o medicamentos.
En casi 37% de las personas con enfermedad de Parkinson se han reportado
alucinaciones visuales y auditivas, que tal vez estn relacionadas con
depresin, demencia, privacin de sueo o efectos secundarios de los
medicamentos (Herndon et al., 2000).
Las complicaciones asociadas con enfermedad de Parkinson son frecuentes
y suelen relacionarse con trastornos de movimiento. A medida que la
enfermedad avanza, se incrementa el riesgo de infeccin respiratoria y del
tracto urinario, maceracin cutnea y lesiones por cadas. Numerosas
complicaciones son ocasionadas por los efectos adversos de los
medicamentos utilizados para tratar los sntomas parkinsonianos.
Valoracin y hallazgos diagnsticos
Las pruebas de laboratorio y los estudios con imgenes no son de utilidad
en el diagnstico de la enfermedad de Parkinson, si bien la tomografa con
emisin de positrones (PET) se ha utilizado para valorar la captacin de
levodopa (precursor de la dopamina) y su conversin a dopamina en el
cuerpo estriado (Freed et al., 2001). En la actualidad, la enfermedad se
diagnostica por medios clnicos a partir de los antecedentes del sujeto y la
presencia de dos de tres manifestaciones cardinales; temblor, rigidez,
muscular y bradicinesia.
El diagnstico temprano es difcil porque la persona rara vez puede
determinar el momento exacto en que comenzaron los sntomas. Con
frecuencia es algn familiar el que nota un cambio, como postura inclinada,
cojera leve, brazo tieso, temblor o escritura lenta y pequea. Las
antecedentes medidas farmacolgicas se valoran con detalle al establecer
el diagnostico.
Tratamiento medico
El tratamiento se dirige a controlar los sntomas y conversar la
independencia funcional del paciente, ya que no hay mtodos mdicos ni
quirrgicos que eviten la progresin de la enfermedad. La atencin se
individualiza de acuerdo con los sntomas de presentacin y las necesidades
sociales, ocupacionales y emocionales de la persona. La farmacoterapia
constituye la base del tratamiento, aunque los avances en la investigacin
han conducido a un mayor inters en las intervenciones quirrgicas. Los
sujetos con enfermedad de Parkinson a menudo reciben atencin en casa y
solo recurren al hospital cuando presentan complicaciones de la enfermedad
o para iniciar nuevas opciones de tratamiento.
FARMACOTERAPIA
Los medicamentos antiparkinsonianos actan en las siguientes formas 1) al
incrementar la actividad dopaminergica en el cuerpo estriado, 2) al reducir
la influencia excesiva de neuronas colinrgicas excitadoras en el has
piramidal, con lo que restablecen el equilibrio entre actividad dopaminergica
y colinrgica, o 3) al actuar sobre vas neurotransmisoras diferentes a la va
dopaminergica.
Antiparkinsonianos. La levodopa es el agente ms eficaz para el tratamiento
de la enfermedad de Parkinson (Karch, 2002; Obeso et al., 2001). Como se
cree que precipita la oxidacin que daa an ms la sustancia negra y
eventualmente acelera la progresin de la enfermedad, los mdicos
retrasan el mayor tiempo posible la prescripcin de este medicamento o el
incremento de su dosis (Karch, 2002). La levodopa se convierte a dopamina
en los ganglios basales, lo cual alivia los sntomas.
Los efectos benficos de la levodopa son ms pronunciados en los primeros
aos de tratamiento. Los beneficios comienzan a desaparecer y los efectos
secundarios desfavorables se hacen ms graves con el tiempo. Su uso
prolongado se asocia con levodopa suele administrarse en combinacin con
carbidopa (Sinemet), un inhibidor de la descarboxilasa de aminocido que
ayuda a maximizar los efectos beneficos de la levodopa al prevenir su
degradacin fuera del cerebro y reducir sus efectos adversos (Karch, 2002).
En un lapso de cinco a 10 aos, la mayora de los pacientes desarrolla una
respuesta fluctuante al medicamento que se caracteriza por discinesia
(movimientos involuntarios anormales), lo que incluye gestos, movimientos
abruptos rtmicos de las manos, movimiento rtmico de la cabeza,
movimientos de masticacin y chasquido y movimientos involuntarios del
tronco y las extremidades. La persona en ocasiones experimenta un
sndrome de encendido-apagado en que los periodos repentinos de
inmovilidad casi total (efecto de apagado) (efecto de encendido). Para
reducir la frecuencia de discinesia se han utilizados varios tratamientos
adyuvantes (Przuntek, 2000; Rascol, 2000).
La budipina, un frmaco disponible en Europa pero no en Estados Unidos, es
un antiparkinsoniano sin actividad dopaminergica que reduce en forma
significativa la acinesia, rigidez y temblor. No tiene actividad dopaminergica
porque el mecanismo de accin parece encontrarse en las vas
neurotransmisores diferentes a la va dopaminergica. Puede utilizarse como
monoterapia o combinado con otros medicamentos antiparkinsonianos
disponibles (Przuntek, 2000; Przuntek et al ., 2002). Se llega gradualmente a
la dosis habitual de 40 a 60 mg. Los efectos secundarios ms comunes
incluyen nuseas y sequedad de mucosas, aunque 75% de los pacientes no
experimentan efectos secundarios en los estudios clnicos (Przuntek, 2000).
Tratamiento con anticolinrgicos. Los agentes anticolinrgicos
(trihexifenidilo, cicrimina, prociclidina, biperiden y mesilato de benztropina)
son efectivos para controlar los temblores y la rigidez del parkinsonismo.
Estos medicamentos, que pueden utilizarse en combinacin con la
levodopa, contrarrestan la accin de la neurotransmisora acetilcolina.
Debido a que sus efectos secundarios incluyen visin borrosa,
enrojecimiento, urticaria, estreimiento, retencin urinaria y estados de
confusin aguda, suelen ser mal tolerados por ancianos. Es necesario vigilar
de cerca la presin intracraneal, ya que estos agentes estn contraindicados
en sujetos con glaucoma de Angulo agudo. Los individuos con hiperplasia
prosttica se vigilan en busca de signos de retencin urinaria.
incluirse la valoracin del riesgo de cadas (Gray y Hildebrand, 2000).
Diagnostico
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Con base en los datos de la valoracin, entre los principales diagnsticos de
enfermera suelen incluirse:

Disminucin de la movilidad fsica por la rigidez y debilidad

musculares.
Dficit de cuidados personales (consumo de alimentos y lquidos,
cambio de ropa e higiene) por los temblores y perturbaciones
motoras.
Estreimiento debido a medicamentos y menor actividad.
Nutricin alterada, menor que los requerimientos corporales, debido a
los temblores, lentitud para comer y dificultad para masticar y
deglutir.
Trastornos en la comunicacin verbal por el menor volumen del habla,
lentitud en la emisin de sonidos e incapacidad para mover los
msculos de la cara.
Mecanismos ineficaces de afrontamiento por la depresin y disfuncin
debidas al progreso de la enfermedad.
Otros diagnsticos de enfermera son alteraciones de los patrones de sueo,
dficit de conocimientos, riesgo de lesin e intolerancia a la actividad,
alteracin de los procesos de pensamiento y afrontamiento familiar ineficaz.
Planeacin y objetivos
Entre los objetos suelen incluirse mejoramiento de la movilidad,
conservacin de la independencia en actividades cotidianas, eliminacin
intestinal adecuada, obtencin y conservacin de un estado nutricional
satisfactorio, mejoramiento de la comunicacin y generacin de
mecanismos positivos de afrontamiento.
Medidas de enfermera
MEJORAMIENTO DE LA MOVILIDAD
Es de gran utilidad un progresivo de ejercicio diarios que mejore la fuerza
muscular, coordinacin y destreza, disminuye la rigidez muscular y evite
contracturas por desuso de los msculos. Entre los ejercicios para mejorar la
movilidad articular estn caminata, ciclismo en bicicleta estacionaria,
natacin y jardinera. Tambin son provechosos los ejercicios de
estiramiento (estiramiento, conservacin y relajacin) y de amplitud de
movimiento para que las estructuras articulares sean ms flexibles. Los
ejercicios posturales revisten importancia sean ms flexibles. Los ejercicios
posturales de cabeza y cabello de moverse hacia adelante y abajo. el
fisioterapeuta ayuda a desarrollar un programa individualizado de ejercicios
y proporciona indicaciones al paciente y su cuidador sobre la forma de
ejercitarse con seguridad. El cumplimiento estricto de los programas de
ejercicio y ambulancia ayuda a retrasar al avance del padecimiento. Los
baos con agua tibia y el masaje, adems de ejercicios pasivos y activos,
relajan los msculos y alivian los espasmos dolorosos que acompaan a la
rigidez.
El sujeto tambin puede perder el equilibrio al caminar debido a la rigidez
de los brazos (la oscilacin de los mismos es necesaria en la marcha
normal);

LO OTRO

Hasta la zona blanco en el talamo o globo plido. La respuesta

deseada del paciente a la estimulacin elctrica es la base para el
sitio final elegido por el neurocirujano. Los procedimientos
estereotacticos se completan en un lado del cerebro a la vez.
Si la rigidez o los temblores son bilaterales, se sugiere un intervalo de
seis meses entre procedimientos.
Trasplante neural. El implante quirrgico de tejido de la medula
suprarrenal en el cuerpo estriado se realiza en un esfuerzo por
restablecer la liberacin normal de dopamina. La evidencia preliminar
muestra altas tasas de mortalidad y morbilidad, y al parecer los
implantes mejoran los sntomas parkinsonianos solo para seis meses.
Los investigadores realizan actualmente estudios para determinar
trasplante de clulas cerebrales de feto humano o manipuladas por
ingeniera gentica en la regin nigroestriada es eficaz (Aminoff,
2000).
Los aspectos ticos y legales que rodean al uso de clulas enceflicas
fetales ha limitado la implementacin de este procedimiento.
En fechas recientes, clulas nerviosas de fetos de cerdo han
sobrevivido al trasplante en pacientes con enfermedad de Parkinson,
esto podra proporcionar una alternativa al trasplante de clulas
humanas (Aminoff, 2000).
Estimulacin cerebral profunda. En fechas recientes la FDA aprob el
uso de implantes cerebrales similares a marcapasos, con resultados
alentadores en el alivio de temblores. La estimulacin puede ser
bilateral o unilateral, aunque se cree que la estimulacin bilateral del
ncleo subtalamico ser de mayor beneficio en comparacin con los
resultados obtenidos a partir de talamotomia, palidomania o
trasplante de clulas fetales de la sustancia negra (Obeso et al.,
2001). En la estimulacin cerebral profunda se coloca un electrodo en
el tlamo y se conecta a un generador de pulsos implantado en una
bolsa subcutnea subclavicular o abdominal. El generador de pulsos
activado por batera enva impulsos elctricos de alta frecuencia a
travs de un alambre colocado bajo la piel a un electrodo que se
encuentra fijo en el crneo (figura 65-7). El electrodo bloquea las vas
nerviosas en el cerebro que causan los temblores. Este dispositivo no
est excavo de complicaciones, que incluyen las del procedimiento
quirrgico para la implantacin y complicaciones propias del
dispositivo (p. ej. Fuga en los electrodos) (Koller et al., 2001; Obeso et
al.,2001).
PROCESO DE ENFERMERIA: EL PACIENTE CON ENFERMEDAD DE
PARKINSON+
Valoracin
La valoracin se dirige a la forma en que la enfermedad afecta las
actividades de la vida cotidiana del paciente y sus capacidades
funcionales. Se observa al enfermo en cuanto al grado de incapacidad
y los cambios funcionales que ocurren a lo largo del da en respuesta
a los medicamentos. Casi todos los individuos con trastorno del
movimiento presentan alguna alteracin funcional y pueden tener
algn tipo de disfuncin conductual. Las siguientes preguntas suelen
resultar de ayuda.
Presenta rigidez del brazo a la pierna?
Ha experimentado movimiento abrupto e irregular de los
brazos o las piernas?
 Alguna vez se ha quedado congelado o clavado en algn
lugar sin poder mover?
Saliva usted en exceso? Ha notado usted (o alguien ms) que
hace gestos o movimientos de masticacin?
Qu actividades especficas le cuesta trabajo hacer?
Durante la valoracin inicial, la enfermera observa el paciente para
establecer la calidad de la voz, perdida de la expresin facial,
trastornos de la deglucin (sialorrea, control inadecuado de la cabeza,
tos), temblores, movimientos lentos, debilidad, rigidez, postura
inclinada hacia adelante, datos de bradipsiquia y confusin. Los
sntomas de enfermedad de Parkinson y los efectos secundarios de
los medicamentos colocan a estos pacientes en alto riesgo para
cadas por tanto debe in

Tratamiento antiviral. El clorhidrato de amantadina (Symmetrel) es un

agente antiviral que se utiliza al inicio del tratamiento de la
enfermedad de Parkinson para reducir la rigidez, temblor y
bradicinesia. Se cree que acta al liberar dopamina de los sitios de
almacenamiento neuronal. Algunos estudios sugieren que podra
tener propiedades antiglutamaergicas que afectan la va
glutamaergica, con lo que se mejora la distancia inducida por
levodopa (Rascol, 2000). La amantadina tiene una baja frecuencia de
efectos secundarios, los cuales incluyen trastornos psiquitricos
(cambios en el estado de nimo, confusin depresin, alucinaciones),
edema de extremidades inferiores, nausea, molestias epigstricas,
retencin urinaria, cefalea y trastornos visuales.
Agonistas de la dopamina. El mesilato de bromocriptina y el pergolide
(derivados del cornezuelo del centeno) son agonistas de los
receptores de dopamina y son tiles para posponer el inicio del
tratamiento con carbidopa o levodopa. Los agonistas de la dopamina
con frecuencia se aaden al rgimen de medicamentos cuando la
carbidopa o la levodopa pierden su efectividad.
El pergolide (Permax) es 10 veces ms potente que el mesilato de
bromocriptina (Parlodel), aunque no proporciona ninguna ventaja
adicional. Las reacciones adversas a estos medicamentos incluyen
nausea, vmito, diarrea, marco, hipotensin, impotencia y efectos
psiquitricos.
Dos nuevos agonistas de la dopamina, el clorhidrato de ropinirol
(Requip) y el pramipexol (Mirapex) (que no se derivan del cornezuelo
de centeno), se utilizan sobre todo en etapas tempranas de la
enfermedad de Parkinson y no se espera que tenga los efectos
potencialmente adversos y graves del pergolide y el mesilato de
bromocriptina. El pramipexol (Mirapex) puede utilizarse sin levodopa
para el tratamiento de la enfermedad temprana y con levodopa en
etapas avanzadas. La cabergolina (Dostinex), un alcaloide con accin
de larga duracin, ha sido aprobada para utilizarse en estos
pacientes.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (inhibidores MAO). La selegilina
(Eldepryl), un inhibidor de la MAO, es uno de los frmacos ms
excitantes y controversiales en la farmacoterapia de la enfermedad
de Parkinson (Herndon et al., 2000).
Este medicamento inhibe la degradacin de dopamina y se cree que
retrasa la progresin de la enfermedad. Los investigadores creen que
tiene efectos neuroproteccion en etapas tempranas de la
enfermedad, pero esto no se ha demostrado en estudios clnicos. La
selegilina se utiliza en la actualidad en combinacin con agonistas
dopaminergicos para retrasar el uso de tratamiento con carbidopa o
levodopa. Los efectos secundarios son similares a los de levodopa.
Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Las pruebas
clnicas sugieren que los inhibidores de la COMT conocidos como
entacapona (Comtess) y tolcapona (Tasmar) no ejercen ningn efecto
en los sntomas parkinsonianos cuando se administran solos, pero que
incrementan la duracin de la accin de la carbiolopa y la levodopa
cuando se administran en combinacin. Los inhibidores de la COMT
bloquean una enzima que metaboliza la levodopa, haciendo que haya
ms levodopa disponible para su conversin a dopamina en el
cerebro. La entacapona y la tolcapona reducen las fluctuaciones
motoras en sujetos con enfermedad de Parkinson avanzada.
Antidepresivo. Los antidepresivos tricclicos se administran para
aliviar la depresin, que es muy comn en la enfermedad de
Parkinson. La dosis habitual es de un tercio a la mitad de la dosis
utilizada en pacientes deprimidos sin enfermedad de Parkinson. La
amitriptilina con frecuencia se prescribe por su efecto anticolinrgico
y antidepresivo. Los inhibidores de la receptacin de serotonina, como
el clorhidrato de fluoxetina (Prozac) y el clorhidrato de bupropion
(Wellbutrin), son efectivos para tratar la depresin, pero pueden
agravar el parkinsonismo.
Antihistamnicos. El clorhidrato de difenhidramina (Benadryl), citrato
de orfenadrina (Banflex) y clorhidrato de fenindamina (Neo-
Synephrine) tiene afectos anticolinrgicos centrales y sedantes y
pueden ocurrir reducir el temblor.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Las limitaciones del tratamiento con levodopa, los avances en la
ciruga estereosttica y los nuevos mtodos para trasplante ha
renovado el inters en el tratamiento quirrgico de la enfermedad de
Parkinson. La ciruga se considera en sujetos con temblor que provoca
incapacidad, rigidez o discinesia grave inducida por levodopa. Aunque
la intervencin quirrgica proporciona cierto alivio a pacientes
seleccionados, no se ha demostrado que altere el curso de la
enfermedad o produzca mejora permanente.
Procedimientos estereotacticos. La talamotomia y la palidotomia se
realizan bajo anestesia local y son eficaces para aliviar muchos de los
sntomas de la enfermedad de Parkinson. Los pacientes suelen
escogerse para estos procedimientos por su respuesta inadecuada al
tratamiento mdico, si bien deben satisfacer criterios estrictos para
ser elegibles. Los individuos que se consideran candidatos son
aquellos con enfermedad de Parkinson idioptica que toman dosis
mximas de medicamentos antiparkinsonianos. Se utilizan escalas de
clasificacin de la enfermedad de Parkinson y pruebas neurolgicas
especficas para identificas a los pacientes elegibles. Los sujetos con
demencia y enfermedad de Parkinson atpica suelen ser excluidos de
estos procedimientos.
La intencin de la talamotomia y la palidotomia es interrumpir las vas
nerviosas y aliviar la rigidez o temblor. Durante la telamotomia, un
estimulador estereotactico elctrico destruye parte de la porcin
ventrolateral del tlamo en un intento para reducir el temblor. Las
complicaciones ms comunes son ataxia y hemiparesia. La
palidotomia implica la detraccin de parte de la cara ventral del globo
plido medial por medio de estimulacin elctrica en pacientes con
enfermedad avanzada. El procedimiento es eficaz para reducir la
rigidez, bradicinesia y discinexia, por lo que mejora la funcin motora
y las actividades cotidianas en el periodo posoperatorio inmediato. En
estudios pequeos, se ha demostrado mejora clnica en tres o
cuatros aos. El beneficio clnico es mayor en pacientes menores a 60
aos de edad (Freed et al., 2001).
Las complicaciones incluyen hemiparesia, apopleja y cambios
visuales.
Se recurre a CT, radiografa, MRI o angiografa para localizar el sitio
quirrgico apropiado en el cerebro. La cabeza del paciente se coloca
en un marco estereotactico adecuado (fig. 65-6), se hace una incisin
en la piel, se hace un agujero con trepano y se pasa un electrodo por
el agujero de trepano