BERITA ACARA PRESENTASI LAPORAN KASUS (PORTOFOLIO)

Pada hari ini tanggal 8 Februri 2017 telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Hamid Helmi

Dengan judul/topik : Depresi

Nama Pendamping : dr. Ni Nyoman Sudewi, MM.Kes

Nama Wahana : RSUD Dr. Moh. Saleh, Kota Probolinggo

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 dr. M. Haekal 1
2 dr. M. Brani Himawan 2
3 dr. Aziz D. Satria 3
4 dr. Leadri S. 4
5 5
6 6
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Mengetahui Pendamping

dr. Saiful Alam, Sp. KJ dr. Ni Nyoman Sudewi, MM.Kes

BORANG PORTOFOLIO
Nama Peserta : dr. Hamid Helmi
Nama Wahana : RSUD Dr. Moh. Saleh, Kota Probolinggo
Topik : Depresi
Tanggal (kasus) : 30/11/2016
Nama Pasien : Tn. LS
No. RM : xxxxxx
Tanggal Presentasi : 8/2/2017
Nama Pendamping : dr. Ni Nyoman Sudewi, M.Kes
Tempat Presentasi : RSUD Dr. Moh. Saleh, Kota Probolinggo

OBJEKTIF PRESENTASI
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan
Pustaka
o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bay o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil
i
o Deskripsi :
Pasien Laki-laki usia 42 tahun. Merasa kehilangan semangat hidup sejak di PHK 1 tahun
yang lalu.
o Tujuan:

Bahan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Bahasan
Cara Diskusi Presentasi E-mail Pos
Membahas dan Diskusi
DATA PASIEN Nama: Tn. LS, 42th No Registrasi: xxxxxx
Nama klinik: RSUD Dr Moh Telp: - Terdaftar sejak:
Saleh
Data utama untuk bahan diskusi:
Diagnosis/Gambaran Klinis
Keluhan utama : Kehilangan Semangat Hidup
Riwayat Gangguan sekarang

Dari autoanamnesis didapatkan pasien murung sejak di PHK 1 tahun yang lalu. Pasien
merasa dia seperti tidak berdaya. semenjak itu segala pekerjaan rumah dikerjakan oleh
istrinya. Sehingga saat istrinya tidak ada dia sangat merasa tak berguna. Nafsu makan
menurun. Sulit mengawali tidur dan sering terbangun.

Pasien saat ini tinggal bertiga bersama 2 anaknya yang masih kecil. Anak pertama
perempuan usia 10 tahun. Anak kedua laki-laki usia 4 tahun. Pasien sulit mendapat
kebahagiaan. pasien merasa anaknya kurang mendapat gizi makanan yang baik. Pasien
merasa seperti semua ini beban mental memikirkan semua hal itu sendiri. Merasakan semua
itu adalah beban yang sangat berat. Pasien mengatakan pikiran di kepala penuh, sesak

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
2. Riwayat Medis lainnya
Riwayat HT (+) Riwayat DM (+)
3. Riwayat Penggunaan Zat psikoaktif dan alcohol disangkal
Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien adalah anak terakhir dari 5 bersaudara
2. Riwayat masa kanak awal dan pertengahan
Pasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orang tuanya, pasien jarang mempunyai teman.
kurang berprestasi di sekolah, tapi tidak mempunyai masalah selama disekolah.
3. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pasien kuliah.
4. Riwayat masa dewasa
Pasien memiliki jiwa sosial kurang.
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pegawai pabrik.

Persepsi pasien tentang dirinya

Pasien adalah orang yang tertutup namun jika seseorang minta saran, dia akan
memberikannya.

Status Mental
a. Diskripsi umum
1. Penampilan
Pasien Seorang laki-laki dewasa wajah sesuai usia. memakai baju batik
warna coklat dan celana hitam panjang. Tampak tenang duduk di hadapan
pemeriksa.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama proses wawancara pasien tampak tenang, namun terlihat sangat
mencemaskan kondisi perasaan dan pikirannya. Pasien memperhatikan
 dan menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan lancar.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif, pasien dapat menjawab semua pertanyaan pemeriksa.
b. Mood dan afek
1. Mood : hipotimia
2. Afek : cemas
3. Keserasian : serasi
4. Empati : dapat dirabarasakan
c. Pembicaraan
Kontak (+) verbal relevan, lancar
d. Persepsi
Tidak didapatkan halusinasi
e. Pikiran
Bentuk : realistik
Arus : koheren
Isi : Preokupasi keluhan memikirkan anak anak
Sensorium dan kognitif
1. Taraf kesadaran dan kesigapan: compos mentis
2. Orientasi
Waktu : baik,pasien mengetahui pemeriksaan di lakukan siang
hari
Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksaan di
lakukan di poli Jiwa
Orang : baik,
3. Daya ingat
Jangka segera : baik, pasien dapat mengulang kalimat yang
diucapkan pemeriksa
Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat kalimat yang di
ucapkan pemeriksa selang waktu lima menit
Jangka menengah : baik, pasien dapat mengingat masa-masa
sekolah SMP dan SMA, mengingat teman-teman sekolahnya
Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat masa kecilnya
4. Konsentrasi : cukup
5. Perhatian : cukup
6. Kemampuan membaca dan menulis : sesuai dengan tingkat pendidikan
terakhir pasien
7. Kemampuan visuospasial : tidak terganggu
8. Pikiran abstrak : tidak terganggu
9. Intelegensi : sesuai dengan tingkat pendidikan terakhir pasien
10. Bakat kreatif : cukup
11. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup
f. Kemampuan Mengendalikan impuls
 Pasien mampu mengendalikan impuls saat wawancara
g. Daya nilai dan tilikan
1. Daya nilai sosial : baik, pasien memahami bahwa korupsi adalah
perbuatan yang melanggar hukum dan agama
2. Uji daya nilai : baik, pasien akan melaporkan ke polisi atau
mengembalikan ke alamat sesuai KTP bila menemukan dompet di jalan.
3. Penilaian realita : baik, pasien mengetahui kenapa mobil bisa berjalan
4. Tilikan : derajat 6 ( Pemahaman bahwa dirinya sakit dan
membutuhkan pengobatan)
h. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. Status Internistik
Vital Sign:
o Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
o Nadi : 76 x / menit
o Respiratory rate : 20 x / menit
o Suhu : 37,4 C
Kepala/Leher :
o Anemia (+) / Icterus (-) / Cyanosis (-) / Dyspneu (-)
o Pembesaran kelenjar getah bening (-)
o Mukosa mulut normal
Thorax: simetris, retraksi ICS (-)
o Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
o Pulmo: vesikuler/vesikuler, rhonci (-), wheezing (-)
Abdomen: flat, supel, meteorismus (-), bising usus (+) meningkat
o Hepar : tidak teraba
o Lien : tidak teraba
Ekstremitas:
o Akral hangat, kering, merah
o CRT < 2 detik
o Edema (-)
B. Status neurologis
a. GCS : 456
b. MS : negatif
c. Nervus Cranialis : Pupil bulat isokor 3mm/3mm
Reflek cahaya +/+
d. Refleks Fisiologis :
KPR +2 +2

BPR +2 +2
 TPR +2 +2

APR +2 +2

e. Refleks Patologis : Babinski (-)

Chaddock (-)
Hoffmann Trommer (-)

Subjective
Pasien mengeluh banyak pikiran memikirkan istri dan anak anaknya. Pasien mengeluh sulit
tidur dan nafsu makan berkurang, memenuhi 2 gejala utama untuk kriteria diagnostic
episode depresif sedang. Lamanya adalah 1 tahun, memenuhi kriteria yaitu minimum 2
minggu.
Objective
Pasien terlihat sangat sedih dan cemas. Afek cemas, mood hipotimi.
Assessment
Formula Diagnostik
Aksis I : F. 32.1 (Episode Depresif Sedang)

1. Gangguan kejiwaan, karena :

- Gangguan fungsi/ hendaya dan disabilitas : gangguan dalam fungsi kegiatan
rumah tangga
2. Distress / penderitaan : depresi
3. Episode Depresi Sedang, karena :
- Memenuhi kriteria diagnostic episode depresif sedang. Pada pasien terdapat 2
gejala utama yaitu kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya energi yang
menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas
Aksis II: Gangguan kepribadian dependen

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)

Aksis V : GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social,
pekerjaan, sekolah, dll)
Plan

Psikofarmaka : Fluoxetine 1x10mg

Psikoterapi supportif

Psikoedukasi keluarga

HASIL PEMBELAJARAN:
1. Pengetahuan tentang gejala depresif dalam penegakkan diagnosis.
2. Membuat diagnosis distimia sesuai dengan kriteria menurut PPDGJ III.
3. Pengetahuan tentang tatalaksana depresi berupa antidepressant, psikoterapi supportif,
psikoedukasi keluarga

F32 EPISODE DEPRESIF

Gejala utama
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan
menurunnya aktivitas
Gejala lainnya
- Konsentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
- Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang

F32.1 Episode Depresif Sedang

- Sekurang kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi
- Ditambah sekurang kurangnya 3 dari gejala lainnya
- Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 mingu
- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan, dan
urusan rumah tangga.
Definisi
Depresi merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam
perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur, nafsu
 makan, psikomotor, konsentrasi, kelelahan, rasa putus asa dan tidak berdaya, serta keinginan
bunuh diri. Depresi merupakan salah satu gangguan mood yang ditandai oleh hilangnya
perasaan kendali dan adanya pengalaman subjektif adanya penderitaan berat. Mood adalah
keadaan emosionalinternak yang meresap dari seseorang. Afek adalah ekspresi dari isi
emosional saat itu.
Etiologi
Penyebab depresi dibagi 3 faktor, yaitu faktor biologik, faktor genetik, dan faktor
psikososial.
a. Faktor biologi
Neurotransmitter yang terkait denga patologi depresi adalah serotonin dan epinefrin.
Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi. Selain itu, aktivitas dopamine pada depresi
menurun.
b. Faktor genetik
Pengaruh genetik terhadap depresi tidak disebutkan secara khusus hanya disebutkan bahwa
terdapat penurunan dalam ketahanan dan kemampuan dalam menanggapi stress
c. Faktor psikosial
Menurut Freud dalam teori psikodinamiknya, penyebab depresi adalah kehilangan objek
yang dicintai. Ada sejumlah factor psikososial yang diprediksi sebagai penyebab gangguan
mental pada lanjut usia yang pad aumumnya berhubungan dengan kehilangan. Faktor
psikososial tersebut adalah hilangnya peranan social, hilangnya otonomi,, kematian teman
atau sanak saudara, penurunan kesehatan, peningkatan isolasi diri, keterbatasan finansial,
dan penurunan fungsi kognitif. Sedangkan menurut Kane, faktor psikososial meliputi
penurunan kepercayaan diri, kekmpua untuk mengadakan hubungan intim, penurunan
jaringan social, kesepian, perpisahan, kemiskinan, dan penyakit fisik. Faktor psikososial
yang mempengaruhi depresi meliputi, peristiwa kehidupan dan stressor lingkungan,
kepribadian, psikodinamika, kegagalan yang berulang, teori kognitif dan dukungan social.
Gambaran Klinis
Perubahan fisik :
Penurunan nafsu makan, gangguan tidur, kelelahan dan kurang energy, agitasi, nyeri, sakit
kepala, otot kram
Perubahan pikiran:
Merasa bingung, lambat dalam berpikir, penurunan konsentrasi, sulit mengingat informasi,
sulit membuat keputusan, selalu menghindar, kurang percaya diri, merasa bersalah, adanya
pikiran untuk bunuh diri, pada kasus berat sering dijumpai adanya halusinasi dan delusi.
 Perubahan perasaan :
Penurunan ketertarikan dengan lawan jenis, merasa bersalah, merasa tak berdaya, merasa
sedih, sering menangis tanpa alas an yang jelas, iritabilitas, marah, terkadang agresif
Perubahan pada kebiasaan sehari hari :
Menjauhkan diri dari lingkungan sosial dan pekerjaan, menghindari membuat keputusan,
menunda pekerjaan rumah, penurunan aktivitas fisik dan latihan, penurunan perhatian
terhadp diri sendiri, peningkatan konsumsi alcohol dan obat obatan terlarang.

Daftar Pustaka
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. 2013. Jakarta.
2. Sadock, B., Sadock, V. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis. 2010. Jakarta.