MIOMATOSIS UTERINA

MIOMATOSIS UTERINA

La miomatosis uterina
representa la patologa
tumoral ms frecuente del
aparato genital femenino.
De etiologa an no bien
precisada.
 MIOMATOSIS UTERINA
Es un tumor de origen mesodrmico, derivado
de fibras musculares lisas, histolgicamente se
trata de un leiomioma, benigno, que se
desarrolla en forma de ndulos, consistencia
firme, y que se puede ubicar en cualquier
parte, pero lo hace principalmente a nivel del
cuerpo uterino, pueden ser nicos o mltiples y
su tamao es variable.
 EPIDEMIOLOGA
Corresponde al 95% de las neoplasias ginecolgicas.
Es la neoplasia uterina ms frecuente y es el tumor
benigno ms frecuente.
Est presente en el 20 a 25 % de las mujeres en edad
frtil, y cerca del 85% de los miomas se diagnostican en
mujeres entre 35 y 45 aos, sobre los 35 aos
aproximadamente el 30% de las mujeres presenta
miomas.
Frecuente en la raza negra que la blanca y en las
nuligestas, que las multparas.
Es raro antes de los 20 aos, y no existen previo a la
menarquia y rara vez se desarrollan despus de la
menopausia.
 HISTOLOGA
Histolgica y clnicamente: neoplasias benignas.
Macroscpicamente: esfricos, duros, bien
delimitados y protruyentes al corte
 HISTOLOGA

Microscpicamente: fascculos de clulas

fusiformes y tejido conectivo.
 HISTOLOGA

PROLIFERACIN CELULAR
+
AUMENTO DE MATRIZ
EXTRACELULAR
 HISTOLOGA

Cuerpo uterino
Crvix uterino
Ligamento ancho
 Clasificacin
De acuerdo con el sitio y la forma de
implantacin, los miomas se clasifican en:
Submucosos (5%)
Intramurales (50%)
Subserosos (45%)
 Clasificacin
Submucoso:
Se encuentra inmediatamente por debajo
del endometrio
Puede deformar la cavidad uterina cuando
son de gran tamao
 Clasificacin
Intramural:
Localizados en el espesor del miometrio
Cuando son de gran tamao producen
deformidad ostensible del tero
Son las variedades mas frecuentes
 Clasificacin
subserosos:
Sesiles:
Cuando mas de la mitad del volumen del
mioma se encuentra en el espesor del
miometrio y el resto sobresale en la
superficie uterina
Pediculados:
Cuando la totalidad del mioma es
independiente del tero y solo un pedculo
delgado les sirve de soporte
 Clasificacin
Subserosos:
Migratorios o errantes:
Cuando el pedculo es muy largo
Intraligamentarios:
Cuando los miomas subserosos se
desarrollan entre las dos hojas del ligamento
ancho
 FACTORES DE RIESGO

Resultados contradictorios:
Peso corporal
Anticonceptivos orales
Gestacin
Nmero y edad avanzada
Tabaco, cafena
 FACTORES DE RIESGO
Incremento de riesgo
HTA
Lesin de fibra muscular lisa Desarrollo de
tumores benignos
Mayor riesgo cuanta mayor duracin de
enfermedad
Infecciones
Dao miometrial
EPIs aumentan riesgo
 ETIOLOGA
Nose conocen los factores iniciadores de
su desarrollo, pero est claro su
dependencia hormonal al aparecer en la
edad frtil, presentar crecimiento en el
embarazo e involucin en la menopausia.
 PATOGENIA: HORMONAS
ELCRECIMIENTO DE LOS MIOMAS
DEPENDE DE LAS HORMONAS
SEXUALES

Se desarrollan slo al iniciarse las

menstruaciones
Regresin en la menopausia

ATENCION: OTROS MECANISMOS

 PATOGENIA: HORMONAS
ESTRGENOS Y PROGESTERONA

REGULACIN DE LA EXPRESIN GNICA

DE CITOQUINAS Y FACTORES DE
CRECIMIENTO

Proliferacin celular
Acmulo de matriz extracelular
 PATOGENIA
PROLIFERACIN CELULAR

Progesterona: aumenta la expresin de

citoquinas mitognicas
Estrgenos y progesterona: aumentan la
expresin del antgeno celular de proliferacin
celular (PCNA)
Aumento de la expresin de proteina
inhibidora de apoptosis (Bcl-2) en mioma
 PATOGENIA
ACMULO DE MATRIZ
EXTRACELULAR
Aumento de expresin de colgeno,
fibronectina y glucosaminoglicanos

FORMACIN DEL TUMOR

AUMENTO DEL VOLUMEN

Proliferacin y diferenciacin celular

Depsito para citoquinas y factores de crecimiento
 PATOGENIA
MATRIZ EXTRACELULAR
Inhibidores tisulares
Metaloproteinasas
de las metaloproteinasas
de la matriz
(TIMPs)
(MMP)

DEGRADACIN FORMACIN

(-)

PROGESTERONA
 PATOGENIA: CITOQUINAS Y
FACTORES DE CRECIMIENTO
TGF beta
Expresin x5 en mioma
Citoquina multifuncional: modulacin del
desarrollo celular (acta como estimulante
o inhibidor segn tejido)
Aumento de sntesis de fibronectina: MEC
Expresin estimulada por progesterona.
 PATOGENIA: CITOQUINAS Y
FACTORES DE CRECIMIENTO
Factor de crecimiento epidrmico (EGF): resultados
contradictorios
Factor de crecimiento vascular (VEGF): resultados
contradictorios
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
Factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1)
Factor de crecimiento bsico de fibroblastos
Pptido relacionado con la hormona paratiroidea
Factor de crecimiento epidrmico ligado a heparina
Protena quimiotctica de monocito-1
Endotelina
Interleukina-8
 PATOGENIA: OTROS

GONADOTROPINA CORINICA HUMANA

(hCG)
Incrementa la proliferacin celular (aumenta expresin
del antigeno nuclear de proliferacin celular)

PROLACTINA
(+) proliferacin celular: secrecin estimulada por
estrgenos:
Tambin secretada en tero
Endometrio y miometrio: RNAm 150 pares de bases
ms
Mioma: PRL=PRL hipofisaria
 PATOGENIA: CITOGENETICA

Teora de la mutacin somtica: desarrollo

clonal
40% aberraciones cromosmicas
Alteracin en la regulacin del crecimiento celular
Alto ndice mittico
Mayor celularidad

12% miomas submucosos 35% miomas intramurales

29% miomas subserosos

 PATOGENIA: CITOGENETICA
Cromosomas ms frecuentes: 7-12-14
Alteraciones ms frecuentes:
del(7)
Asociada a otros tumores: mal pronstico
Deleccin tejido-especfica
PATOGENIA: CITOGENETICA
t(12;14)
Cr 12: tumores mesenquimales
Asociada a tamaos mayores
 Cuadro clnico

La localizacin, el tamao y el nmero de

miomas son fundamentales
Poco frecuentes < 30 aos
40% sintomatologa atribuible a los miomas
Los miomas pequeos no provocan
sntomas y se diagnostican como hallazgos
accidentales
exploracin general previa a una ciruga
transcurso de una operacin.
Cuadro clnico

Pueden incluir:

Hemorragia uterina anormal

Dismenorrea
Dolor plvico generalizado
Presin o pesantez plvica
Polaquiuria
Estreimiento
Dispareunia
Infecundidad
 Cuadro clnico
HEMORRAGIA VAGINAL
ANORMAL

Sntoma ms frecuente
(50%)

Hiperpolimenorrea

Puede producir anemia:

CARACTERSTICO:
80 mL
incremento gradual
del sangrado
menstrual
 Cuadro clnico

Mecanismos por los que el mioma

produce sangrados:
Aumento del tamao de la superficie
endometrial
Mayor vascularizacin uterina
Interferencia con la contractilidad uterina
Ulceracin del endometrio (submucoso)
Compresin del plexo venoso miometrial
Disfuncin vascular y angiognesis
 Cuadro clnico
DOLOR PLVICO

Segundo ms frecuente

Tipo: compresivo

Localizacin: zona lumbar baja,

cuadrantes inferiores en hipogastrio y
puede producir dispareunia

Dolor agudo: por isquemia en el

interior del mioma
 Cuadro clnico
DOLOR PLVICO
CAUSAS:
Pueden deberse a degeneracin
carnosa o roja:

Dolor agudo
Febrcula

Sensibilidad local

Torsion del pediculo de un mioma

pediculado
 Cuadro clnico

Subserosos grandes nicos:

comprimir vsceras plvicas contiguas
causar polaquiuria, estreimiento y dispareunia.
Dificultad miccin: cambios morfologa unin
ureterovesical
Rara vez, pueden comprimir los urteres y causar
hidronefrosis.

Intracavitarios:
pueden expulsarse a travs del cuello uterino
como una masa necrtica.
 Cuadro clnico
COMPLICACIONES DURANTE EL
EMBARAZO

DEGENERACIN ROJA
5-8 %
-Dolor localizado
-Trabajo de parto prematuro
-Febrcula
-Leucocitosis
-US: espacios qusticos
dentro del tumor
 Cuadro clnico

13% trabajo de parto prematuro

atribuible a los miomas
Mayor riesgo de :
Hemorragia del primer trimestre
Rotura prematuro de
membranas
Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta
Trabajo de parto prolongado
Cesrea
RN pequeo para edad
gestacional
 Cuadro clnico

INFECUNDIDAD (5 -10%)
Mecanismos:
Cambio en el transporte de gametos y
embriones:

Oclusin de las trompas

Miomas grandes alteran la contractilidad uterina
Menor distensibilidad uterina:
Efecto de masa

Ruptura prematura de membranas y trabajo de
parto prematuro
Alteracin del riego sanguneo:

Dilatacin venosa en el endometrio que cubre los
miomas.

 Cuadro clnico

INFECUNDIDAD
Mecanismos:
Deterioro de la
implantacin
Submucosos
Intracavitario

Deterioro del
transporte tubario
Obstruccin
 Cambios secundarios en el mioma

Degeneracin Hialina 65%

Degeneracin Qustica 4%
Clnicamente simulan embarazo, quiste
ovrico o cuadro linfangiomatoso

Calcificacin 4-10%
Trastorno circulatorio
posmenopausicas Los cambios
degenerativos ocurren
con una frecuencia de
0.1 - 0.2 %
 Cambios secundarios en el mioma

Infeccin y supuracin-
Submucosos: tendencia adelgazamiento y
ulceracin
Adiposa rara
Asociada a una avanzada degeneracin
hialina
Necrosis-
Trastornos del riego sanguneo o infeccin
grave
Pediculados por torsin
Degeneracin Roja 5-8%
Asociada al embarazo

Diagnstico
 Diagnsti
co
Se basa fundamentalmente en los
datos de la historia clnica.
Sobre todo en la deteccin del aumento
de volumen e irregularidad en el tacto
vaginal bimanual del tero
Palpacin abdominal:
Consistencia dura
Contornos nodulares e
irregulares
Mviles
No son dolorosos
 Diagnostico
EXPLORACIN FISICA:
- 95% establece el diagnostico

Exploracin bimanual

Puede revelar un aumento

difuso en el tamao del tero
(intramurales grandes) o un
contorno irregular
(subserosos)
 Diagnostico

TECNICAS DIAGNSTICAS

US intravaginal o abdominal
Sonohisterografa
Histerosalpingografa
Histeroscopia
TC
IRM
Urografa excretora
 Diagnostico

ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

Mtodo ms altamente fiable en el

diagnstico de estas lesiones
Diagnostico de tumores intramurales o
subserosos
 Diagnostico
ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

Componente muscular: Formaciones redondeadas

homogneas e hipoecoicas con pobre refuerzo
posterior

Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un

caracterstico refuerzo posterior.

Degeneracin qustica: masa anecoica con

evidente refuerzo posterior

reas de calcificacin: zonas hiperecoicas con

sombra acstica posterior

SONOHISTEROGRAFIA: mejora la delineacin de

US TRANSABDOMINAL
LEIOMIOMA
US TRANSABDOMINAL

MIOMA
 Diagnostico

HISTEROSCOPIA

Tcnica diagnostica y teraputica

Dx de mioma submucoso
Formacin redondeada que hace mayor o menor
relieve en la cavidad endometrial
Principales caractersticas es el poder conocer
el grado de penetracin en la pared uterina
Tratamiento
 TRATAMIENTO

Opciones:

1. Conducta expectante

2. Tratamiento mdico

3. Tratamiento quirrgico
 CONDUCTA EXPECTANTE

Observacin, solo en caso de:

Leiomiomas pequeos y asintomticos

Proximidad de menopausia con
leiomiomas pequeos y asintomticos
Durante el embarazo
 CONDUCTA EXPECTANTE

Si
el mioma es asintomtico tan slo
se requerir:
un examen peridico, generalmente
mediante examen plvico manual y/o
ecografa para el control del crecimiento

o cambios significativos en el tamao

del mioma.
 TRATAMIENTO MEDICO
Objetivos:

Aminorar los sntomas derivados de su

presencia
Sntomas menores:
AINES
Anticonceptivos orales

Coadyuvante de la ciruga:
Reducir tamao
 TRATAMIENTO MEDICO

AGONISTAS DE LA GNRH
Efecto adverso
ms importante,
prdida de masa
Hipoestrogenismo sea

Tras el cese del

Vol. De miomas 30-60% Tx, regresin de
- mayor efecto a las 12 semanas los miomas:
rapido crecimiento
Sintomatologa a las 12 semanas

- Reduccin del torrente sanguneo local y disminucin del

tamao celular
 TRATAMIENTO MEDICO

El fundamento es disminuir la
cantidad de estrgenos
circulantes en sangre al
bloquear la funcin del ovario.
Dado que estas lesiones son
estrgeno-dependientes su
tamao tiende a reducirse.
Sin embargo es frecuente que
cuando la terapia se
interrumpe vuelvan a crecer.
 TRATAMIENTO MEDICO

Indicaciones

Se desea preservar la fecundidad.

Perimenopusicas : esperan la regresin de

los tumores con la menopausia

Disminuir el tamao uterino para facilitar

la ciruga
 TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Miomectoma

Histerectoma

Tx Laparoscpico ( Miomectoma
Laparoscpica)

Tx Histeroscpico
 TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Miomectoma

Eleccin en pacientes que desean

fecundidad futura o desean conservar el
tero
Recurrencia 15-30 %
 TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Criterios de la ACOG para realizar

miomectoma

Indicacion: Leiomiomas en pacientes

infrtiles como probable factor en la falla
para concebir o en perdidas fetales
recurrentes
Confirmacin:
1. Presencia de miomas de suficiente
tamao o localizacin especifica como
 TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Criterios de la ACOG para realizar

miomectomia

Acciones previas al procedimiento:

1. Evaluacin de otras causas

masculinas o femeninas de
infertilidad o perdidas fatales
recurrentes
2. Evaluacin de la cavidad endometrial
 TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Histerectoma

Mxima eficacia para

mejorar los sntomas
vinculados con los
miomas
Evita las recurrencias,
en pacientes sin deseo
de fertilidad futura.
 TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar
histerectoma

1. Leiomiomatosis asintomtico de tamao tal

que sean palpables por el abdomen y que
preocupen a la paciente
2. Evidencia de sangrado excesivo evidenciado
por:
a. Sangrado profuso muy abundante o cogulos o
menstruaciones > 8 dias
b. Anemia por perdida crnica de sangre
3. Malestar plvico causado por los miomas:
c. Agudo o severo
d. Presin crnica, abdominal baja o lumbosacra
 TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Acciones previas al procedimiento:

1. Confirmar la ausencia de malignidad

cervical
2. Eliminar causas de sangrado anormal
3. Valorar el riesgo quirrgico por la
presencia de anemia y la necesidad de
tratamiento
4. Considerar riesgos mdicos y psicolgicos
 TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Contraindicaciones

1. Deseo de conservar fertilidad, en

cuyo caso debe considerarse la
miomectoma
2. Miomas asintomtico de menor
tamao a una gestacin de 12
semanas, ya sea por US o examen
plvico
 TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Tratamiento laparoscpico

Mayor dificultad para conseguir suturas

miometriales seguras.
Posibilidad de rotura uterina en un
embarazo ulterior.
 TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Tratamiento
histeroscpico

Mujeres con riesgo para

la ciruga, con miomas
sintomticos y Dx
confirmado por
ecografa.
Miomas pequeos:
intramurales
 Embolizacin de un mioma uterino
Efectos secundarios y
complicaciones:
Tecnica:
Contraindicaciones:
Tecnica:
1pal:
Seleccion
Tecnica: dolor de plvico
Tecnica:
Como
intensidad
pacientes:
embarazo
El
hecho
moderadaincluye
procedimiento a
Consiste
importante,
severa
Introduce
(24-48enagente
reducir
los el
fibromas
hrs)
cauterizacion
Mujeres
individuales
riegoInfeccion
al: - buscan de
pelvica
miometrio
no unala
tienenactiva
un
Sxembolizante
arteria femoralde forma
uno o
normal postembolizacion
alternativa
pediculo no quirurgica
vascular - 15%:
los
percutanea
Sospecha de
ambos lados a traves
cancerde la
leiomiomas
dominante.
Fiebrefemoral
Presentan
arteria
pelvico
Identificacion de las
contraindicaciones
Causar para
Requieren
Nauseas
Se isquemia
utilizan la
Alergia contraste tisular:
particulas de
la arterias
disminucion
embolizacion uterinas
cirugiapolivinilico
delbilateral
tamao de
alcohol
Vomito
Coagulopatia y
del
ambasmioma arterias grave
uterinas
gelatina
Miomas sintomaticos y
Anorexia
dx confirmado por US
El utero tolera mas este
procedimiento que los
Gracias