KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN

HARAPAN PELANGGAN SASARAN

PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Dukumen :
INSTRUME No. Revisi :
N Tanggal Terbit :
Halaman :
Dr.
PUSKESMAS
TEJAKULA I

A.DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh petugas

Nama :
Responden
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan : 1.SD Kebawah 5.S1
terakhir 2.SLTP 6.S2 keatas
3.SLTA 7.Tidak sekolah
4.D1-D3-D4
Pekerjaan : 1.PNS/TNI/POLR 4.Pelajar/Mahasi
I swa
2.Pegawai 5.Buruh / Petani
Swasta 6.Lainnya
3.Wiraswasta

Bapak / Ibu yang terhormat,kami dari program Kesehatan Lingkungan ingin

mengetahui pemahaman anda tentang program ini,sebelumnya mohon bapak / Ibu
membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu.Atas perhatian dan kesediaan
Bapak/Ibu, kami sampaikan terimakasih

Pelayanan Kesehatan Lingkungan adalah Pelayanan kesehatan yang menitik

beratkan pada pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan
mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah
terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang diakibatkan
dari atau berbasis lingkungan

Kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan antara lain :

1. Penyuluhan kesehatan lingkungan

2. Melaksanakan klinik sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
4. Pengawasan saran air minum dan air bersih,jamban keluarga,sarana
pembuangan sampah dan air limbah( SPAL )
5. Pengawasan tempat tempat umum
6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
7. Pengawasan industri
8. Pengelolaan tempat pestisida
B.DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP/Data lain :
C.PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari uraian singkat Pelayanan Kesehatan Lingkungan tersebut diatas, mohon
dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
I. Informasi Program
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui
Pelayanan kesehatan lingkungan?
a. Belum
b. Sedikit
c. Sudah
II. Informasi Keoptimalan Pelaksanaan Program
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas
,menurut anda,kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanaannya?
a. Penyuluhan kesehatan lingkungan
b. Melaksanakan klinik sanitasi
c. Pembinaan penyehatan lingkungan dan
pemukiman
d. Pengawasan saran air minum dan air
bersih,jamban keluarga,sarana pembuangan
sampah dan air limbah( SPAL )
e. Pengawasan tempat tempat umum
f. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan
minuman
g. Pengawasan industri
h. Pengelolaan tempat pestisida
a.
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah
berjalan dengan baik( berhasil)?
a. Penyuluhan kesehatan lingkungan
b. Melaksanakan Program klinik sanitasi
c. Pembinaan penyehatan lingkungan dan
pemukiman
d. Pengawasan saran air minum dan air
bersih,jamban keluarga,sarana pembuangan
sampah dan air limbah( SPAL )
e. Pengawasan tempat tempat umum
f. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan
minuman
g. Pengawasan industri
h. Pengelolaan tempat pestisida

III. Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

4. Bagaimana proses pelayanan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan?
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat mudah
5. Berapa lama waktu pelayanan yang anda
harapkan?
a. Cepat (kurang dari 10 menit)
b. Sedang ( antara 10 15 menit)
c. Lama (lebih dari 15 menit)
IV. Informasi Tentang Sikap Petugas dalam Pemberian Pelayanan
6. Bagaimana sikap petugas Pelayanan Kesehatan
Lingkungan?
a. Tidak ramah
b. Kurang ramah
c. Cukup ramah
7. Menurut anda bagaimana kedisiplinan waktu
 Petugas Pelayanan Kesehatan Lingkungan?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
V. Informasi tentang kemampuan dan ketrampilan petugas pelayanan
8. Menurut anda bagaimana ketrampilan petugas
Petugas Pelayanan Kesehatan Lingkungan?
a. Tidak trampil
b. Kurang trampil
c. Trampil
VI. Informasi Tentang Kejelasan Petugas dalam
Pemberian Pelayanan
9. Menurut anda bagaimana informasi yang
diberikan petugas Program Pelayanan
Kesehatan Lingkungan?
a. Tidak Jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
10.Menurut anda bagaimana bahasa petugas
Program Pelayanan Kesehatan Lingkungan
dalam pemberian pelayanan ?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami

VII. Informasi tentang kebutuhan dan harapan pelayanan kesehatan

11.Dari berbagai kegiatan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan tadi,apakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan ?
a. Belum
b. Kurang
c. Sudah
12.Menurut anda bagaimana Pelayanan Kesehatan
Lingkungan yang diberikan ?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
13.Menurut anda bagaimana fasilitas penunjang
Pelayanan Kesehatan Lingkungan?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
14.Menurut anda bagaimana tempat pelayanan di
ruangan Pelayanan penyehatan lingkungan
yang sudah ada?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
15.Menurut anda bagaimana kejelasan hasil
pemeriksaan di ruang Pelayanan Kesehatan
Lingkungan?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
Saran dan Kritik Tentang Program
16.a. Saran :
................................................................................................................................
.........................
................................................................................................................................
.........................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..................................................
 a. Kritik :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.......

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program
kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Identitas Responden Tejakula

1.Nama :
.
2.Umur : Petugas Survey
3.Alamat :

..