No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
CEKLIST PELAYANAN LABORATORIUM

PETUGAS
apakah petugas sudah memanggil pasien satu persatu berdasarkan urutan?
apakah petugas sudah menerima pasien dengan 3S ?
apakah petugas sudah melakukan indentifikasi pasien (sesuai permohonan pemeriksaan laboratorium)
apakah petugas sudah menggunakan APD?
apakah petugas sudah memberikan koin kepuasan kepada pasien?
apakah petugas menuliskan register pasien secara manual di buku register laboratorium?
apakah petugas sudah melakukan entry data pasien di e-puskesmas
apakah petugas sudah memakai seragam dan atribut yang lengkap sesuai dengan hari dan peraturan yang berlaku?
apakah petugas bekerja sesuai dengan SOP?

KELENGKAPAN RUANGAN DAN SARANA

apakah ruangan sudah memenuhi syarat?
apakah ruangan sampling, administrasi masih gabung dengan ruaang pemeriksaan?
apakah suhu ruangan sudah memenuhi syarat?
apakah alat-alat berfungsi dengan baik?
apakah sudah tersedia APD (Alat Pelindung Diri) yang terstandar di laboratorium?
apakah ruangan sudah terlihat bersih dan rapi?
apakah sudah tersedia tempat sampah?
apakah sudah tersedia wastafel (berfungsi baik), sabun cuci tangan dan lap/tisu?
apakah sudah tersedia alur pelayanan?
Ya Tidak
No
CEKLIST PELAYANAN UGD
Ya Tidak
 CEK LIST PELAYANAN LABORATORIUM
NO PETUGAS

1 apakah petugas sudah memanggil pasien satu persatu berdasarkan urutan?

2 apakah petugas sudah menerima pasien dengan 3S ?
3 apakah petugas sudah melakukan indentifikasi pasien (sesuai permohonan pemeriksaan
4 apakah petugas sudah menggunakan APD?
5 apakah petugas sudah memberikan koin kepuasan kepada pasien?
6 apakah petugas menuliskan register pasien secara manual di buku register laboratorium
7 apakah petugas sudah melakukan entry data pasien di e-puskesmas
8 apakah petugas sudah memakai seragam dan atribut yang lengkap sesuai dengan hari
9 apakah petugas bekerja sesuai dengan SOP?

KELENGKAPAN RUANGAN DAN SARANA

1 apakah ruangan sudah memenuhi syarat?
2 apakah ruangan sampling, administrasi masih gabung dengan ruaang pemeriksaan?
3 apakah suhu ruangan sudah memenuhi syarat?
4 apakah alat-alat berfungsi dengan baik?
5 apakah sudah tersedia APD (Alat Pelindung Diri) yang terstandar di laboratorium?
6 apakah ruangan sudah terlihat bersih dan rapi?
7 apakah sudah tersedia tempat sampah?
8 apakah sudah tersedia wastafel (berfungsi baik), sabun cuci tangan dan lap/tisu?
9 apakah sudah tersedia alur pelayanan?
AN LABORATORIUM
YA TIDAK

n urutan?

mohonan pemeriksaan laboratorium)

?
u register laboratorium?
as
p sesuai dengan hari dan peraturan yang berlaku?

ang pemeriksaan?

i laboratorium?

n dan lap/tisu?