Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

TAHUN 2017
PUSKESMAS RAMPAL CELAKET

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1 Bahwa dalam rangka pemusnahan Dokumen Rekam Medis yang nonaktif terhitung sejak
pasien terakhir berobat, telah dibentuk Tim Pemusnahan Dokumen Rekam medis yang
mempunyai tugas untuk melaksanakan retensi dan pemusnahan Dokumen Rekam Medis
sebagaimana sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku.
2 Bahwa pelaksanaan pemusnahan Dokumen Rekam Medis tersebut mengacu pada
Permenkes No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis dan SK Kepala Puskesmas
No .......................................... tentang retensi dan pemusnahan rekam medis.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Puskesmas Rampal Celaket
telah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis nonaktif yang berusia 2 tahun atau lebih
terhitung sejak tanggal pasien terakhir berobat. Jumlah dokumen rekam medis yang
dimusnahkan sebanyak ........... dokumen rekam medis.

1 PELAKSANAAN
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Lokasi : .

2 TIM RETENSI DAN PEMUSNAHAN


a. Pelindung : dr. Herlin Kisworini
b. Ketua : Titik Riwayati, SAP
c. Sekretaris : Oktavianingsih Setyawulandari, Amd.RMIK
d. Pelaksana : Rahadian Akbar
Budiono
Sinta Silfia

3 TATA CARA
Tata cara retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (SOP retensi dan SOP pemusnahan rekam medis) yang berlaku di Puskesmas
Rampal Celaket.

Malang, Mei 2017

Sekretaris Ketua

Oktaviangsih S, Amd.RMIK Titik Riwayati, SAP

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Rampal Celaket

dr. Herlin Kisworini