DATOS GENERALES

NOMBRE PROPIETARIO NOMBRE CONDUCTOR

MARCA DEL VEHICULO MODELO LUGAR DE TRABAJO
PLACA DE LICENCIA DE CONDUCCIN DISPONIBLE SI _____ NO _____
No. SERIE MOTOR VENCIMIENTO LICENCIA CONDUCCIN
No. SERIE CHASIS CERTIFICACION DE MANEJO DEFENSIVO SI _____ NO _____
KM INICIAL KM ACTUAL FECHA DE REALIZACIN DEL CURSO

REVISION DOCUMENTOS
SEGURO OBLIGATORIO VIGENTE HASTA PLIZA TODO RIESGO VIGENTE HASTA
REVISION TECNOMECANICA SI _____ NO _____ NA _____ FECHA VIGENCIA REVISION TECNICOMECANICA
TARJETA DE OPERACIN DISPONIBLE SI _____ NO _____

CONDICION DEL VEHCULO

S: Satisfactorio D: Deficiente, requiere mayor atencin o accin correctiva N/A: No aplica
MARQUE CON UN X LA CASILLA CORRESPONDIENTE
N/A

N/A
ELEMENTOS DEL VEHICULO ELEMENTOS DEL VEHICULO
D

D
S

S
1 Limpieza general del vehculo 38 Capot
2 Equipos de comunicacin 39 Chapa capot
3 Estado general de pintura 40 Estado general de puertas
4 Estado general vidrio panormico 41 Chapas de puertas (incluye bal)
5 Visibilidad vidrio panormico 42 Exosto
6 Plumillas 43 Estado de cabina
7 Dispensadores agua limpieza panormico 44 Estado general de tablero
8 Estado general vidrios laterales 45 Sistema de luces de tablero
9 Estado general vidrio trasero 46 Aire acondicionado
10 Desempaador vidrio trasero 47 Calefaccin
11 Estado general espejos laterales 48 Encendedor
12 Estado general espejo retrovisor 49 Velocmetro
13 Cocuyos 50 Tacmetro (si aplica)
14 Sistema de luces bajas 51 Indicador nivel de gasolina
15 Sistema de luces altas 52 Indicador temperatura
16 Direccionales delanteras 53 Indicador presin de aceite
17 Direccionales traseras 54 Indicador carga de batera
18 Luces de freno 55 Funcionamiento de limpiabrisas
19 Luces de reversa 56 Estado general de tapicera
20 Luces de parqueo (intermitentes) 57 Estado general de cinturones de seguridad
21 Condiciones de las llantas 58 Funcionamiento de cinturones de seguridad
22 Estado general de rines y pernos 59 Calcomana de abrochar el cinturn de seguridad
23 Estado general de las copas (si aplica) 60 Funcionamiento de clutch
24 Condicin llanta de repuesto 61 Funcionamiento sistema de frenos
25 Nivel de agua para limpiavidrios 62 Funcionamiento freno de mano
26 Nivel de aceite de motor 63 Funcionamiento acelerador
27 Nivel de refrigerante para radiador 64 Funcionamiento del pito
28 Nivel de lquido de frenos 65 Funcionamiento de direccin
29 Nivel de lquido de bateria (si aplica) 66 Equipo de carretera (seales, tacos, chaleco,
guantes,linterna )

Cdigo: F-AGS-45 Versin: 00 1 de 3

 CONDICION DEL VEHCULO
S: Satisfactorio D: Deficiente, requiere mayor atencin o accin correctiva N/A: No aplica
MARQUE CON UN X LA CASILLA CORRESPONDIENTE

N/A

N/A
ELEMENTOS DEL VEHICULO ELEMENTOS DEL VEHICULO

D
S

S
Equipo de carretera (seales, tacos, chaleco,
30 Estado general correas guantes,linterna )
31 Tensin de correas 67 Gato
32 Estado general mangueras 68 Cruceta / Llave de pernos
33 Estado general radiador 69 Botiqun de primeros auxilios
34 Funcionamiento de ventilador 70 Estado general extintor (incluye carga)
35 Estado general defensas - parachoques 71 Alineacin
36 Estado general de la persiana 72 Balanceo
37 Soporte de los mantenimientos realizados
* Revisin de Frenos
* Parte Electrica
* Cambio de Aceite - Km _____________

RAYONES X
GOLPE
ROTURA

OBSERVACIONES:

HISTORIAL DE CONDUCTORES A CARGO DEL AUTOMOTOR

Registre los datos de servidores judiciales que han sido responsables del automotor en cuestin:

DESDE HASTA IDENTIFICACION AREA DE TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) C.C. (SECCIONAL/CORPORACION)

HISTORIAL DE MANTENIMIENTOS REALIZADOS

TIPO
FECHA
CENTRO DE DIAGNSTICO QUE PREST MANTENIMIENTO
REALIZACION PRINCIPALES HALLAZGOS DEL INFORME ENTREGADO N AC/AP
EL SERVICIO (Correctivo -
(dd/mm/aaaa)
Preventivo)

Cdigo: F-AGS-45 Versin: 00 2 de 3

 CONDICION DEL VEHCULO
S: Satisfactorio D: Deficiente, requiere mayor atencin o accin correctiva N/A: No aplica
MARQUE CON UN X LA CASILLA CORRESPONDIENTE

N/A

N/A
ELEMENTOS DEL VEHICULO ELEMENTOS DEL VEHICULO

D
S

S
HISTORIAL DE REVISIONES TECNICO-MECANICAS Y EMISIONES GASES REALIZADAS

FECHA
CENTRO DE DIAGNSTICO QUE PREST INFORME EMISIONES
REALIZACION INFORME REVISION TECNICO-MECANICA N AC/AP
EL SERVICIO CONTAMINANTES
(dd/mm/aaaa)

N ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA SEGUIMIENTO

Responsable rea Administrativa

Rama Judicial VoBo. Conductor que recibe Fecha

Cdigo: F-AGS-45 Versin: 00 3 de 3