1
EP DOKUMEN ADA
Pelaksanaan identifikasi kebutuhan masyarakat/ sasaran, melalui
SMD MMD, lokakarya dengan masyarakat/perwakilan
masyarakat/lintas sector
4.1.1.1
Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan
4.1.1.2
masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM
4.1.1.3
dan rencana kegiatan UKM
4.1.1.4
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
4.1.3.4
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
TIDAK
TIDAK
CEK LIST BAB 4.2.1
EP DOKUMEN ADA
4.2.1.1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
CEK LIST BAB 6.1.1
EP DOKUMEN ADA
6.1.1.5
Rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien, yang
didalamnya memuat rencana perbaikan mutu/kinerja UKM
TIDAK
TIDAK
TIDAK
CEK LIST BAB 4.3.1
EP DOKUMEN ADA
Pertemuan untuk menyusun dan menyepakati indicator kinerja
UKM
4.3.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.
Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rapat untuk merumuskan tujuan, sasaran dan tata nilai yang dijadikan
acuan dalam tiap penyelenggaraan UKM
5.1.3.1
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan
dalam kerangka acuan program kegiatan UKM.
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
CEK LIST BAB 5.2.1
EP DOKUMEN ADA
TIDAK
TIDAK
CEK LIST BAB 5.3.1
EP DOKUMEN ADA
5.3.1.1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
5.3.1.2 Dokumen uraian tugas pelaksana.
Kelengkapan isi uraian tugas
Uraian tugas hanya berisi tugas
5.3.1.3
Agar dilengkapi dengan uraian tanggung jawab dan kewenangan
TIDAK
TIDAK
CEK LIST BAB 5.4.1
EP DOKUMEN ADA
TIDAK
CEK LIST BAB 5.5.1
EP DOKUMEN ADA
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan
5.5.1.1
masing-masing UKM Puskesmas.
TIDAK
TIDAK
CEK LIST BAB 5.6.1
EP DOKUMEN ADA
Pelaksanaan monitoring.
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
5.6.1.1
UKM.
Bukti pelaksanaan monitoring
Tindak lanjut hasil monitoring
5.6.1.2 rencana tindak lanjut
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
TIDAK
TIDAK
CEK LIST BAB 5.7.1
EP DOKUMEN ADA
5.7.1.1 SK hak dan kewajiban sasaran.
Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
5.7.1.2
SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
TIDAK