Anda di halaman 1dari 50

CEK LIST BAB 4.1.

1
EP DOKUMEN ADA
Pelaksanaan identifikasi kebutuhan masyarakat/ sasaran, melalui
SMD MMD, lokakarya dengan masyarakat/perwakilan
masyarakat/lintas sector
4.1.1.1
Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan
4.1.1.2
masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM
4.1.1.3
dan rencana kegiatan UKM

Proses penyusunan rencana kegiatan program berdasar hasil


analisis kebutuhan dan pedoman sebagai acuan.

4.1.1.4
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas

Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari


Kemenkes.
Sosialisasi kegiatan kepada kelompok masyarakat maupun
4.1.1.5
individu sasaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran.

Komunikasi dan koordinasi Lintas program, lintas sektor.untuk


menyampaikan kegiatan-kegiatan UKM
4.1.1.6
Panduan/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan
lintas sektor.
Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.
4.1.1.7 Rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM.

CEK LIST BAB 4.1.2


EP DOKUMEN ADA
Penyusunan kerangka acuan agar dapat memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.
4.1.2.1
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan program kegiatan UKM.
Analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi umpan balik.
4.1.2.2 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik.
Pembahasan umpan balik program.
4.1.2.3
4.1.2.3 Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.

Pemanfaatan hasil pembahasan umpan balik untuk perbaikan


rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan UKM.
4.1.2.4

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.

Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang


4.1.2.5
dilakukan

CEK LIST BAB 4.1.3


EP DOKUMEN ADA
Identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan, perubahan regulasi,
dsb.
4.1.3.1 Dokumen eksternal: Regulasi yang terkait dengan program,
pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes., dsb.
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi

Lokakarya untuk membahas peluang inovatif untuk perbaikan


kegiatan UKM Puskesmas untuk mengatasi masalah, tidak
tercapainya target kinerja, dan menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi, regulasi, maupun panduan/pedoman
4.1.3.2 dari pemerintah

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk


mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja

Pelaksanaan pembahasan melalui forum-forum komunikasi.

4.1.3.3 Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan


masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
Perencanaan dan Pelaksanaan program inovasi, evaluasi, dan
tindak lanjutnya.

4.1.3.4
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi

Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya

Pelaksanaan evaluasi terhadap program inovasi


Penyampaian hasil pada lintas program, lintas sector dan Dinas
4.1.3.5 Kesehatan.
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program
inovasi.
TIDAK

TIDAK
TIDAK
CEK LIST BAB 4.2.1
EP DOKUMEN ADA
4.2.1.1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

Monitoring pelaksanaan kegiatan dan petugas yang bertanggung jawab


dalam pelaksanaan kegiatan adalah tenaga yang kompeten
4.2.1.2
Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab

Informasi tentang jadwal kegiatan UKM Puskesmas


4.2.1.3
Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan

Evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM


4.2.1.4
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas

Evaluasi pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM dan tindak lanjutnya


4.2.1.5
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.

CEK LIST BAB 4.2.2


EP DOKUMEN ADA

Penyampaian Informasi ttg kegiatan UKM Puskesmas


4.2.2.1
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Penyampaian Informasi tentang program kegiatan UKM kepada
4.2.2.2 lintas program terkait.
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
Penyampaian Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas pada
Lintas sektor terkait.
4.2.2.3
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait

Evaluasi terhadap kejelasan informasi.


4.2.2.4 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait

Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi


4.2.2.5
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi
CEK LIST BAB 4.2.3
EP DOKUMEN ADA

Evaluasi akses masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan UKM


untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM
4.2.3.1
Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas

Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya

Pemilihan Metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan, cara


untuk mengetahui bahwa metode dan teknologi yang digunakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
4.2.3.2
Evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.

Sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM


4.2.3.3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
Evaluasi terhadap akses.
4.2.3.4
Hasil evaluasi terhadap akses.
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses.
4.2.3.5
Bukti tindak lanjut.
Penyampaian Informasi jika terjadi perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan.
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
4.2.3.6
pelaksanaan kegiatan,
Dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan
jadwal).

CEK LIST BAB 4.2.4


EP DOKUMEN ADA

Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan

4.2.4.1 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan


yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau masyarakat
Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan.

4.2.4.2 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan


yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor

Monitoring pelaksanaan kegiatan: ketepatan waktu, sasaran, dan


tempat
4.2.4.3
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat
Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
4.2.4.4 Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat pelaksanaan
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses
4.2.4.5
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

CEK LIST BAB 4.2.5


EP DOKUMEN ADA

Identifikasi Masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM


4.2.5.1
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM.
Analisis masalah dan hambatan
4.2.5.2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak
lanjut.

Tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah dan hambatan


4.2.5.3
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisi

Pelaksanaan tindak lanjut perbaikan


4.2.5.4
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
Evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan
4.2.5.5
Bukti dilaksanaakannya Evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan

CEK LIST BAB 4.2.6


EP DOKUMEN ADA

Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan


4.2.6.1 masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap
4.2.6.2 keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan kepala puskesmas

Penerimaan keluhan dan analisis keluhan


4.2.6.3
Bukti analisis keluhan.
Tindak lanjut terhadap keluhan.
4.2.6.4
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
Penyampaian umpan balik kepada masyarakat dan tindak lanjut
terhadap keluhan.
4.2.6.5
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan.
TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK
CEK LIST BAB 6.1.1
EP DOKUMEN ADA

Pertemuan penggalangan komitmen untuk meningkatkan mutu dan


kinerja pelayanan (baik manajerial, UKM, maupun UKP).
Komitmen ditunjukkan juga dengan adanya kegiatan pertemuan-
pertemuan untuk membahas kinerja dan upaya untuk
memperbaikinya dengan mengikuti siklus PDCA untuk masing-
masing program UKM
6.1.1.1
Bukti adanya pernyataan komitmen bersama untuk meningkatkan
kinerja

bukti-bukti proses pertemuan, penggalangan komitmen, bukti-


bukti upaya peningkatan kinerja melalui diterapkannya PDCA
dalam kegiatan UKM

Kebijakan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, memuat


6.1.1.2 didalamnya kebijakan tentang peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM.

Pada saat pertemuan penggalangan komitmen pada tingkat


puskesmas agar juga disepakati tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan baik manajerial, UKM maupun UKP sebagai
6.1.1.3 tata nilai yang dibudayakan di puskesmas dalam pelayanan

SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan


pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas
Sosialisasi tentang kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien dan tata nilai
6.1.1.4
Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien dan tata nilai

Pertemuan enyusunan rencana program mutu puskesmas dan


keselamatan pasien, yang di dalamnya juga memuat rencana
perbaikan utu/kinerja masing-masing UKM

6.1.1.5
Rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien, yang
didalamnya memuat rencana perbaikan mutu/kinerja UKM

Rekaman kegiatan pertemuan penyusunan rencana program mutu


puskesmas dan keselamatan pasien
Pertemuan pada masing-masing penanggung jawab dan pelaksana
masing-masing program UKM untuk membahsan masalah,
analisis, rencana perbaikan dan tindak lanjut melalui siklus PDCA,
6.1.1.6 dengan memperhatikan masukan dari pihak terkait

Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk menyelesaikan


masalah melalui siklus PDCA

CEK LIST BAB 6.1.2


EP DOKUMEN ADA

Pertemuan untuk pembahasan kinerja UKM dan tindak lanjutnya


6.1.2.1
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.

Pelaksanaan penilaian kinerja dengan menggunakan indicator-


indikator yang ditetapkan dalam kebijakan

SK Kepala Puskesmas tentang indikator yang digunakan untuk


6.1.2.2 penilaian kinerja UKM, dan acuan yang digunakan. Kebijakan ini
dapat disatukan dalam satu kebijakan tentang indicator kinerja
pelayanan puskesmas yang meliputi kinerja manajerial, kinerja
UKM, dan kinerja UKP

Bukti pengumpulan Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.

Komitmen untuk meningkatkan kinerja ditunjukkan dengan


pelaksanaan siklus PDCA di semua program UKM
6.1.2.3
Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing program UKM untuk
membahas capaian kinerja, analisis, dan tindak lanjutnya melalui
siklus PDCA
Penyusunan rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja
6.1.2.4
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring/evaluasi
kinerja untuk masing-masing program UKM

Pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masing-masing program


UKM
6.1.2.5
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masing-masing
program UKM

CEK LIST BAB 6.1.3


EP DOKUMEN ADA
Pertemuan minilokakarya lintas program dan minilokakarya lintas
sector untuk membahas capaian kinerja puskesmas (periode
diserahkan kepada puskesmas masing-masing).
6.1.3.1
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.

Pertemuan minilokakarya monitoring dan evluasi kineraj untuk


memperoleh masukan dari lintas program atau lintas sector atau
forum-forum komunikasi lain (misalnya sms, whatsapp, kotak
saran, dsb)
6.1.3.2
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sector
yang ditunjukkan dari notulen pertemuan lokakarya mini atau
forum lain untuk menggalang masukan dari lintas program atau
lintas sector

Keterlibatan lintas program maupun lintas sector berbentuk


partisipasi dalam pertemuan monitoring dan evaluasi sekaligus
6.1.3.3 menyusun rencana tindak lanjut untuk perbaikan

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Keterlibatan lintas program dan lintas sector sesuai dengan peran


lintas sector dan lintas program yang telah diidentifikasi (pada
standar administrasi dan manajemen), dan hasil kesepakatan pada
6.1.3.4 waktu penyusunan rencana perbaikan

Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dan


pelaksanaan kegiatan UKM

CEK LIST BAB 6.1.4


EP DOKUMEN ADA

Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,


lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
6.1.4.1
Panduan dan instrumen survei,

Bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh


masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.
Pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat, kader, dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja. (pertemuan ini tidak dilakukan sendiri-sendiri,
tetapi sebaikan dilakukan untuk memperoleh masukan untuk
6.1.4.2 semua pelayanan yang disediakan puskesmas baik UKM maupun
UKP

Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,


sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.

Pertemuan monitoring dan evaluasi lintas program dan lintas


sector agar juga dihadiri oleh perwakilan tokoh masyarakat, kader,
LSM dan/atau sasaran, yang sekaligus menyusun rencana
perbaikan (pada periode yang mana dari pertemuan tersebut yang
6.1.4.3 mengundang tokoh masyarakat, LSM, sasaran, ditentukan oleh
Puskesmas, tidak harus setiap pertemuan menghadirkan mereka)

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja,


rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM.

Dalam pelaksanaan perbaikan melibatkan tokoh masyarakat, LSM


dan sasaran, sesuai peran masing-masing
6.1.4.4
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

CEK LIST BAB 6.1.5


EP DOKUMEN ADA
SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan
6.1.5.1
kinerja.
6.1.5.2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja pada pelaksana lintas
program, lintas sektor.
6.1.5.3
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana,
lintas program dan lintas sektor.

CEK LIST BAB 6.1.6


EP DOKUMEN ADA
Perenanaan kajibanding (rencana kajibanding kinerja sebaiknya
sudah dibahas pada waktu minilokakarya penyusunan RPK, kapan
dan bagaiamana kegiatan kajibanding dengan puskesmas lain akan
dilaksnakan (kajibanding tidak harus dilakukan dengan
6.1.6.1 mengunjungi puskesmas lain, meskipun jika dilaksanakan dengan
mengunjungi puskesmas lain juga diperbolehkan)

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.

Penyusunan rencana kajibanding.

6.1.6.2 Instrumen kaji banding (misalnya form perbandingan kinerja antar


puskesmas yang disusun bersama dengan beberapa puskesmas
mitra kajibanding)

Pelaksanaan kegiatan kaji banding.


6.1.6.3
Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan puskesmas lain.

Pertemuan pembahasan hasil kajibanding kinerja dengan


puskesmas lain untuk meng identifikasi peluang perbaikan, dan
6.1.6.4 proses perencanaan perbaikan.

Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar


hasil kaji banding.

Pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding


6.1.6.5
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kajibanding

Evaluasi kegiatan kaji banding


6.1.6.6
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Pelaksanaan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
banding.
6.1.6.7
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK
CEK LIST BAB 4.3.1
EP DOKUMEN ADA
Pertemuan untuk menyusun dan menyepakati indicator kinerja
UKM
4.3.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.
Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pengumpulan data bedasarkan indikator yang ditetapkan.


4.3.1.2
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Analisis capaian untuk tiap indikator yang ditetapkan.


4.3.1.3
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.

Tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian indikator


4.3.1.4
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
4.3.1.5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja
TIDAK
CEK LIST BAB 5.1.1
EP DOKUMEN ADA
Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
5.1.1.1 Puskesmas.
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
5.1.1.2 SK penetapan Penanggung jawab UKM
Analisis kompetensi terhadap penanggungjawab UKM puskesmas oleh
5.1.1.3 kepala puskesmas
Hasil analisis kompetensi.
5.1.1.4 Rencana peningkatan kompetensi.

CEK LIST BAB 5.1.2


EP DOKUMEN ADA
SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
5.1.2.1
program orientasi.
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
5.1.2.2
Puskesmas.
Kegiatan orientasi penanggung jawab dan pelaksana yang baru
ditugaskan
5.1.2.3 SOP pelaksanaan orientasi

bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.


5.1.2.4
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.

CEK LIST BAB 5.1.3


EP DOKUMEN ADA

Rapat untuk merumuskan tujuan, sasaran dan tata nilai yang dijadikan
acuan dalam tiap penyelenggaraan UKM
5.1.3.1
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan
dalam kerangka acuan program kegiatan UKM.

Sosialisasi tentang tujuan, sasaran, tata nilai.


5.1.3.2 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.

Pelaksanaan evaluasi penyampaian informasi.


5.1.3.3
5.1.3.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.

CEK LIST BAB 5.1.4


EP DOKUMEN ADA
Pembinaan oleh Penanggung jawab.
5.1.4.1
Bukti pelaksanaan pembinaan

Perencanaan, pelaksanaan pembinaan kepada pelaksana.

Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan


pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
5.1.4.2
Sudah dilakukan tetapi terbatas pada program UKM esensial, dan baru
sebagian program UKM pengembangan

Laksanakan juga pembinaan untuk UKM pengembangan

Rapat untuk menyepakati jadwal pembinaan


5.1.4.3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
pembinaan.

Pertemuan / mini lokakarya untuk mengkomunikasikan tujuan,


tahapan, pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sector terkait
5.1.4.4
Kerangka acuan
Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
Rapat koordinasi pelaksanaan lintas program dan lintas sector
terkait
5.1.4.5
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Pertemuan membahas peran masing-masing lintas sektor


5.1.4.6
Kerangka acuan masing-masing program memuat peran lintas
program dan lintas sector terkait
Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
5.1.4.7
Evaluasi komunikasi dan koordinasi belum dilakukan dengan benar

Lakukan evaluasi thd pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas


sector dan lintas program
CEK LIST BAB 5.1.5
EP DOKUMEN ADA

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan


dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
5.1.5.1
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan
5.1.5.2 analisis resiko
. Hasil analisis risiko
Proses penyusunan rencana pencegahan risiko.
5.1.5.3
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana menyusun


Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko
5.1.5.4 dengan bukti pelaksanaan.

Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko


dengan bukti pelaksanaan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana. Melakukan


evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
5.1.5.5

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

Penanggung jawab UKM Puskesmas melaporkan kepada


5.1.5.6 ka.puskesmas kalau ada Kejadian tidak diharapkan akibat risiko.

Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

CEK LIST BAB 5.1.6


EP DOKUMEN ADA

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab


5.1.6.1 UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.

Rapat penyusunan rencana, kerangka acuan, dan prosedur


pemberdayaan masyarakat.

Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.


5.1.6.2
5.1.6.2
Rencana khusus untuk pemberdayaan masyarakat belum disusun, hanya
kegiatan pemberdayaan masyarakat yang rutin dilakukan.

Susun rencana , kerangka acuan pemberdayaan masyarakat

Rapat linsek membahas survey mawas diri, perencanaan,


pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
5.1.6.3 Puskesmas.
SOP pelaksanaan SMD,
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
5.1.6.4
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta (bentuk-bentuk UKBM
maupun CSR)
5.1.6.5
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK
CEK LIST BAB 5.2.1
EP DOKUMEN ADA

Rapat penyusunan RUK yang memuat kejelasan kegiatan tiap UKM


5.2.1.1
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

5.2.1.2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

5.2.1.3 RUK dan RPK.


5.2.1.4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
5.2.1.5 Jadwal kegiatan tiap UKM.

CEK LIST BAB 5.2.2


EP DOKUMEN ADA
Pelaksanaan kajian kebutuhan masyarakat.
5.2.2.1
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
Pelaksanaan kajian kebutuhan sasaran.
5.2.2.2
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Analisis pembahasan hasil kajian.
5.2.2.3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan
sasaran

Proses penyusunan RPK dengan mempertimbangkan hasil kajian.


5.2.2.4
RPK Puskesmas.
Rapat membahas jadwal kegiatan, disesuaikan dengan usulan
masyarakat.
5.2.2.5
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.

CEK LIST BAB 5.2.3


EP DOKUMEN ADA
Pelaksanaan monitoring
5.2.3.1
Hasil monitoring
Pelaksanaan monitoring.
5.2.3.2 SOP monitoring, jadwal
Bukti pelaksanaan monitoring.
Rapat Pembahasan hasil monitoring.
SOP pembahasan hasil monitoring,
5.2.3.3
5.2.3.3
bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.

Rapat untuk penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala


Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program
dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
5.2.3.4 kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran

Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam perencanaan


kegiatan.
Hasil penyesuaian rencana kegiatan
Pertemuan / rapat membahas perubahan rencana kegiatan.
5.2.3.5 SOP perubahan rencana kegiatan.
Bukti pembahasan
5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring.
5.2.3.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
TIDAK

TIDAK

TIDAK
CEK LIST BAB 5.3.1
EP DOKUMEN ADA
5.3.1.1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
5.3.1.2 Dokumen uraian tugas pelaksana.
Kelengkapan isi uraian tugas
Uraian tugas hanya berisi tugas
5.3.1.3
Agar dilengkapi dengan uraian tanggung jawab dan kewenangan

5.3.1.4 Kelengkpan isi uraian tugas

Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada petugas


5.1.3.5
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
5.1.3.6 Bukti pendistribusian uraian tugas.

Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada lintas program terkait

Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.


5.1.3.7
Uraian tugas belum disosialisasikan pada program terkait

Agar dilakukan sosialisasi uraian tugas pada program terkait

CEK LIST BAB 5.3.2


EP DOKUMEN ADA

Monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Kepala Puskesmas.


5.3.2.1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
Belum dilakukan untuk semua penanggung jawab
Agar dilakukan untuk semua penanggung jawab
Monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab
5.3.2.2 UKM Puskesmas
Hasil monitoring.
Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
5.3.2.3 monitoring.
Bukti tindak lanjut.
Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas.
5.3.2.4
Bukti tindak lanjut.

CEK LIST BAB 5.3.3


EP DOKUMEN ADA
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP
5.3.3.1
kajian ulang uraian tugas.
Pelaksanaan tinjauan ulang terhadap uraian tugas
5.3.3.2
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.

Proses dan Pelaksanaan revisi uraian tugas.


5.3.3.3
Uraian tugas yang direvisi.
5.3.3.4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
TIDAK

TIDAK
TIDAK
CEK LIST BAB 5.4.1
EP DOKUMEN ADA

Melakukan Identifikasi pihak terkait dalam UKM Puskesmas.

5.4.1.1 Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.

Melakukan Identifkasi peran lintas program.


5.4.1.2
Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.
Melakukan Identifkasi peran lintas sector dalam pertemuan
lokakakrya mini
5.4.1.3
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas


5.4.1.4
sektor.
Pertemuan lintas program dan lintas sector sebagai upaya untuk
5.4.1.5 melakukan komunikasi dan koordinasi
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.

CEK LIST BAB 5.4.2


EP DOKUMEN ADA
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi
5.4.2.1
dan koordinasi program.

Melakukan komunikasi lintas program dan lintas sektor.


5.4.2.2
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Melaksanakan koordinasi antara Penanggung jawab UKM


5.4.2.3 Puskesmas, pelaksana program, lintas program, lintas sektor.

Bukti pelaksanaan koordinasi.


Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
5.4.2.4
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
TIDAK

TIDAK
CEK LIST BAB 5.5.1
EP DOKUMEN ADA
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan
5.5.1.1
masing-masing UKM Puskesmas.

5.5.1.2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.

SOP Pengendalian dokumen eksternal.


5.5.1.3
Bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal

SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip


5.5.1.4
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

CEK LIST BAB 5.5.2


EP DOKUMEN ADA

Melakukan Monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM


Puskesmas sesuai kerangka acuan, rencana dan prosedur.

5.5.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan


pelaksanaan UKM Puskesmas.
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
SOP monitoring,
5.5.2.2 jadwal monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring.
5.5.2.3 Sosialisasi kebijakan dan prosedur monitoring
Pelaksanaan monitoring.
5.5.2.4
Hasil monitoring.

Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.


5.5.2.5
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

CEK LIST BAB 5.5.3


EP DOKUMEN ADA
5.5.3.1 SK evaluasi kinerja UKM
5.5.3.2 SOP evaluasi kinerja.
Sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja kepada
5.5.3.3
penanggung jawab UKM
Pelaksanaan evaluasi kinerja.
5.5.3.4
SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
5.5.3.5
Puskesmas.
TIDAK

TIDAK

TIDAK
CEK LIST BAB 5.6.1
EP DOKUMEN ADA
Pelaksanaan monitoring.
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
5.6.1.1
UKM.
Bukti pelaksanaan monitoring
Tindak lanjut hasil monitoring
5.6.1.2 rencana tindak lanjut
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

CEK LIST BAB 5.6.2


EP DOKUMEN ADA
Pertemuan pengarahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
5.6.2.1 kegiatan.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
Melakukan Kajian pencapaian kinerja.
5.6.2.2
Bukti pelaksanaan kajian.

Membuar rencana Tindak lanjut hasil penilaian kinerja.


5.6.2.3
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

5.6.2.4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.

Pertemuan membahas hasil penilaian kinerja


5.6.2.5
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

CEK LIST BAB 5.6.3


EP DOKUMEN ADA
Melakukan Penilaian kinerja. (Rapat Tinjauan Manajemen)
5.6.3.1
Hasil penilaian kinerja.
pertemuan membahas penilaian kinerja.
5.6.3.2 Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja (RTM),
bukti pelaksanaan pertemuan.
Melaporkan hasil penilaian kinerja ke dinas kesehatan
5.6.3.3
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
TIDAK

TIDAK

TIDAK
CEK LIST BAB 5.7.1
EP DOKUMEN ADA
5.7.1.1 SK hak dan kewajiban sasaran.
Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
5.7.1.2
SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

CEK LIST BAB 5.7.2


EP DOKUMEN ADA
Pertemuan yang membahas Aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas
5.7.2.1
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Sosialisasi aturan, tata nilai / budaya dalam penyelenggaraan
5.7.2.2
UKM
Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan
5.7.2.3 UKM Puskesmas. Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
aturan
Tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan, tata
5.7.2.4 nilai, dan budaya.
Bukti tindak lanjut.
TIDAK

TIDAK