Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Veteran No. 3 Telp/Fax 0331 487500 Jember 68118
Web: http://lpm.unej.ac.id Email. lpmunej@ymail.com

BIODATA CALON PESERTA MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA


GELOMBANG II UNIVERSITAS JEMBER TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Pas Photo
3x4
ISI SECARA LENGKAP DENGAN HURUF BALOK DAN TIDAK
DIWAKILKAN

IDENTITAS CALON PESERTA KKN :

NAMA LENGKAP : FATMAWATI AMALIA AGUSTIN

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PROBOLINGGO / 25 AGUSTUS 1995

FAKULTAS/ PROGRAM STUDI : TEKNOLOGI PERTANIAN/TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN

NIM (ditulis lengkap) : 141710101039

JUMLAH SKS / IPK : 120 / 3.82

ALAMAT ASAL : JL. KH. HASAN GG. BAYUSARI VIII NO. 76, PROBOLINGGO

ALAMAT DI JEMBER : JL. JAWA VII NO. 125

NO. TELP ( yang mudah dihubungi ) : 082231334583

NAMA ORANG TUA / WALI : SAHRI

PEKERJAAN ORANG TUA / WALI : PETANO

ALAMAT ORANG TUA/WALI: JL. KH. HASAN GG. BAYUSARI VIII NO. 76, PROBOLINGGO

NO HP ORANG TUA/WALI : 085334092264

JEMBER, 21 MARET 2017


TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PETUGAS LPM, CALON PESERTA KKN,

......................................... FATMAWATI AMALIA A.


SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA
UNIVERSITAS JEMBER GELOMBANG II
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Mahasiswa Universitas Jember :


Nama : Fatmawati Amalia Agustin
NIM :141710101039
Jenis Kelamin :Perempuan
Fakultas :Teknologi Pertanian
Program Studi :Teknologi Hasil Pertanian
Alamat di Jember :Jl. Jawa VII No. 127

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup :


1. Menjaga nama baik Universitas Jember dimanapun berada;
2. Mentaati tata tertib di Universitas Jember ataupun di lokasi Kuliah Kerja Nyata UNEJ;
3. Belajar dan bekerja dalam program Kuliah Kerja Nyata;
4. Bertanggungjawab kepada program program yang telah direncanakan;
5. Hadir di lokasi Kuliah Kerja Nyata selama 45 ( empat puluh lima ) hari kerja dan Hadir
dalam pertemuan 1 ( satu ) minggu sekali;
6. Tidak Memamfaatkan Kepentingan Pribadi terhadap Masyarakat di lokasi KKN;
7. Berkoordinasi dengan Dosen Pembimbing Lapangan ( DPL ) dalam melaksanakan kegitan;
8. Menerima sanksi apabila melanggar dan tidak memenuhi persyaratan/aturan yang telah
ditentukan dalam pembekalan/dilokasi Kuliah Kerja Nyata;
9. Mengikuti Pembekalan yang merupakan persyaratan untuk bisa melaksanakan program
Kuliah Kerja Nyata ( daftar kehadiran 100 % ) bila tidak memenuhi persyaratan tersebut,
program Kuliah Kerja Nyatanya dinyatakan batal.
10. Bersedia ditempatkan di lokasi/desa manapun Kuliah Kerja Nyata sesuai hasil ploting
yang telah ditetapkan oleh Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat UNEJ;.

Saksi Jember, 21 Maret 2017


LPM Universitas Jember Yang Membuat Pernyataan,
Petugas Pendaftar KKN,

materai 6000

................................................... Fatmawati Amalia Agustin


SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama Lengkap : Fatmawati Amalia Agsutin
NIM : 141710101039
Fakultas : Teknologi Pertanian
Program Studi : Teknologi Hasil Pertanian
Jenis Kelamin : Perempuan.
Jumlah SKS / IPK :120 / 3.82
Telah mendaftar di Fakultas untuk mengikuti KKN Mahasiswa Gelombang II Universitas Jember
Tahun Akademik 2016/2017 dengan nomor pendaftaran ..............
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember,...........................
Petugas Pendaftar LPM Petugas Pendaftar Fakultas

....................................... .............................................
NIP................................ NIP/NRP..............................
Fakultas/Program Studi :

JUMLAH
TULIS LENGKAP DENGAN HURUF BALOK SKS/IPK :

DATA CALON PESERTA MAHASISWA KULIAH KERJA


NYATA
GELOMBANG II UNIVERSITAS JEMBER TA 2016/2017

Nama :

NIM :

Jenis Kelamin :

No. Pendf. di Fakultas :

No. Pendf. di LPM :

Unit Kegiatan Mahasiswa ( UKM ) Yang Pernah diikuti

a.

b....................

a.