FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 05355223

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : RENDHIE SUSWANTO / 03021181320088

Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Jurusan/Program Studi : TEKNIK PERTAMBANGAN
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : BENGKULU
Tanggal Lahir : 16 OKTOBER 1994
IPK : 3.62 Predikat Kelulusan: Dengan Pujian (Cumlaude)
SURABAYA PERMAI, RT.20 RW.05, KELURAHAN SURABAYA,
Alamat Alumni :
KECAMATAN SUNGAI SERUT, BENGKULU.
No. Telepon : +62 85273985230
E-Mail : rendhiesuswanto10@gmail.com
Nama Orang Tua : ISRAWAN
Surabaya Permai, RT.20 RW.05, Kelurahan Surabaya,
Alamat Orang Tua :
Kecamatan Sungai Serut, Bengkulu.
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2013
Tanggal Yudisium : 19 APRIL 2017
Masa Studi : 3 tahun, 7 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
KAJIAN TEKNIS DAN LINGKUNGAN SEDIMENT POND PT. ANTAM (PERSERO), TBK UNIT BISNIS PERTAMBANGAN
BAUKSIT (UBPB) TAYAN KALIMANTAN BARAT

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 16 Maret 2017

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................ ........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 129

No. Registrasi: 05355223

Nama Mahasiswa : RENDHIE SUSWANTO

NIM : 03021181320088
Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Program Studi : TEKNIK PERTAMBANGAN
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : BENGKULU
Tanggal Lahir : 16 OKTOBER 1994
IPK : 3.62 Predikat Kelulusan: Dengan Pujian (Cumlaude)
SURABAYA PERMAI, RT.20 RW.05, KELURAHAN SURABAYA,
Alamat Alumni :
KECAMATAN SUNGAI SERUT, BENGKULU.
No. Telepon : +62 85273985230
E-Mail : rendhiesuswanto10@gmail.com
Nama Orang Tua : ISRAWAN
Surabaya Permai, RT.20 RW.05, Kelurahan Surabaya,
Alamat Orang Tua :
Kecamatan Sungai Serut, Bengkulu.
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2013
Tanggal Yudisium : 19 APRIL 2017
Masa Studi : 3 tahun, 7 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
KAJIAN TEKNIS DAN LINGKUNGAN SEDIMENT POND PT. ANTAM (PERSERO), TBK UNIT BISNIS PERTAMBANGAN
BAUKSIT (UBPB) TAYAN KALIMANTAN BARAT

Indralaya, 16 Maret 2017

Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan