Anda di halaman 1dari 35

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Payudara


Kelenjar payudara adalah kelenjar yang berupa penebalan pada ektodermal
sepanjang milk line yang terletak dari aksila sampai pertengahan pelipatan paha
atau inguinal yang tumbuh sejak minggu keenam masa embrio. Pertumbuhan di
milk line itu akan mengalami rudimenter dan hanya menetap di daerah dada. Pada
saat pubertas, kelenjar payudara menjadi fungsional dan pada perempuan akan
memberi respons terhadap estrogen. Saat kehamilan, kelenjar payudara mencapai
puncah perkembangan dan setelah melahirkan, kelenjar payudara berfungsi
memproduksi air susu. Pada saat menopause, kelenjar payudara mengalami
involusi.4

Gambar 1. Anatomi Payudara


Jaringan payudara dewasa terdiri dari 15-25 lobus yang tersusun radier
disekitar puting. Drainase dari lobus menuju asinus laktiferosa yang kemudian
berkumpul di duktus pengumpul dan kemudian bermuara ke puting.5 Setiap lobus
dipisahkan oleh jaringan lemak yang mengelilingi jaringan ikat (stroma) diantara
lobus-lobus. Jaringan lemak yang membungkus lobus ini memberikan variasi
bentuk dan ukuran payudara.5,6

11
Payudara merupakan suatu kelenjar tersendiri dengan duktus eksretorius
laktiferusnya. Duktus ini memiliki panjang 2-4,5 cm, bermuara pada papilla
mammae yang memiliki 15-25 muara, masing-masing berdiameter 0,5 mm.
Struktur histologi kelenjar payudara bervariasi sesuai dengan jenis kelamin, usia,
dan status fisiologis.6
Mamma mendapatkan darah dari rami profundus arteriae thoracicae
interna dan arteriae intercostales. Arteri axillaris juga mengalirkan darah ke
glandula mammaria, yaitu melalui cabang-cabangnya, arteriae thoracica
lateralis dan arteriae thoracoacromialis. Sedangkan vena pada mamma mengikuti
arteriae.7

Gambar 2. Vaskularisasi Payudara


Aliran Limfa kelenjar mamma penting sekali di klinik mengingat sering
timbulnya kanker pada kelenjar ini dan penyebaran sel-sel ganas sepanjang
pembuluh Limf menuju ke kelenjar Limfa. 7
Untuk keperluan praktis, aliran Limfa mamma di bagi menjadi kuadran-
kuadran. Kuadran lateral mengalirkan cairan limfnya ke nodus axillares
anteriores atau kelompok pectorales (terletak tepat di posterior terhadap pinggir
bawah musculus pectoralis major). Kuadran medial mengalirkan cairan limfenya

12
melalui pembuluh-pembuluh yang menembus ruangan intercostalis dan masuk ke
dalam kelompoknodus thoracales interna (terletak di dalam cavitas thoracis di
sepanjang arteri thoracica interna). Berapa pembuluh limfa mengikuti arteriae
intercostales posteriores dan mengalirkan cairan limfnya ke posterior ke dalam
nodus intercostales posteriores (terletak di sepanjang arteriae intercostales
posteriores); beberapa pembuluh berhubungan dengan pembuluh Limf dari
payudara sisi yang lain dan berhubungan dengan kelenjar di dinding anterior
abdomen.

Gambar 3. Drainase Limfatik Payudara


Persarafan kulit payudara dipersarafi oleh cabang plexus cervicalis dan
nervus intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri dipersarafi oleh saraf
simpatik. Terdapat nervus intercostobrachialis dan nervus cutaneus brachii
medialis yang mempersarafi sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan
atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak
terjadi mati rasa di daerah tersebut. Nervus pectoralis yang mempersarafi
muskulus pectoralis mayor dan muskulus pectoralis minor, nervus
thoracodorsalisyang mempersarafi muskulus latisimus dorsi, dan nervus
thoracalis longus yang mempersarafi muskulus seratus anterior sedapat mungkin
dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.7

13
3.2 Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh
hormon. Ketika kelahiran hingga pubertas terjadi perubahan fase pertama. Lalu
pada masa reproduksi hingga masa klimakterium terjadi perubahana fase kedua.
Fase ketiga terjadi pada saat menopause. Estrogen dan progesteron yang
diproduksi oleh ovarium yang diatur oleh hipofisis memicu perubahan pada fase
pertama. Pada usia reproduksi yang mengikuti siklus haid terjadi perubahan
kedua. Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar dan pembesaran maksimal
terjadi beberapa hari sebelum haid. Hiperplasi dan hipertrofi duktus alveoli
terjadi pada saat kehamilan dan menyusui. Sekresi hormon prolaktin memicu
alveolus menghasilkan air susu dan disalurkan ke sinus, selanjutnya dikeluarkan
melalui duktus ke puting susu. Involusi kelenjar payudara dimana struktur
kelenjar hilang diganti oleh lemak terjadi pada fase ketiga, yaitu pada pasca
menopause.4

Gambar 4. Payudara: A. Masa adolescent; B. Masa pregnansi; C. Masa laktasi; D: Masa


senescence
3.3 Definisi
Kanker dimulai ketika pertumbuhan sel tidak terkontrol. Sel pada bagian
tubuh manapun dapat menjadi kanker, dan bisa menyebar ke bagian tubuh

14
lainnya. Ca mamma adalah sekumpulan sel kanker yang tumbuh atau menginvasi
jaringan payudara dan bisa menyebar (metastasis) ke bagian tubuh lainnya.
Penyakit ini kebanyakan terjadi pada wanita, tetapi dapat juga terjadi pada laki-
laki.5
3.4 Epidemiologi
Berdasarkan American Cancer Society, lima peringkat kanker yang sering
diderita pada wanita, lima peringkat kanker yang sering di derita adalah kanker
payudara (29%), kanker paru-paru (13%), kanker usus besar (8%), kanker korpus
uterine (7%) dan kanker tiroid (6%). Berdasarkan data tersebut kanker payudara
dapat digolongkan sebagai kanker yang menduduki peringkat tertinggi.8
Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di
Indonesia. Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, kanker
payudara menempati urutan pertama dengan persentase sebesar 18,6%. (Data
Kanker di Indonesia Tahun 2010, menurut data Histopatologik; Badan
Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI)
dan Yayasan Kanker Indonesia (YKI)).1 Kanker payudara merupakan 23% dari
seluruh kasus keganasan yang dijumpai pada wanita.2
Kanker payudara atau Ca mamma, kanker yang paling banyak terjadi pada
wanita, adalah masalah kesehatan masyarakat yang utama, dengan angka kejadian
terbaru sebanyak 1.384.155 di dunia dan angka kematian sebanyak 459.000. Hasil
prediksi dan statistik terbaru memperkirakan insidensi dan angka mortalitas Ca
mammadi dunia akan terus meningkat. Berdasarkan 2012 GLOBOCAN, hampir
1,7 juta wanita didiagnosis Ca mammadengan 522.000 kematian. Hal ini
menunjukan adanya peningkatan angka insidensi dan angka mortalitas Ca
mammasebesar 18% dari tahun 2008. Berdasarkan American Cancer Society, 1
dari 8 wanita di United States akan menderita Ca mammadan telah diprediksi
bahwa angka insidensi Ca mammaakan terus meningkat menjadi 3,2 juta per
tahun sampai 2050.4
Hasil penelitian di Jakarta Cancer Centre menunjukkan 10 urutan
tertinggi jenis kanker yang diderita oleh wanita dari tahun 2005-2007: kanker
payudara (18,6 per 100.000 penduduk), kanker serviks (9,25 per 100.000

15
penduduk), kanker ovarium (4,27 per 100.000 penduduk), kanker kolorektal (3,15
per 100.000 penduduk), kanker bronkus dan paru-paru (2,40 per 100.000
penduduk), kanker tiroid (2,21 per 100.000 penduduk), kanker korpus uteri (1,76
per 100.000 penduduk), leukemia (1,61 per 100.000 penduduk), dan kanker hati
(1,41 per 100.000 penduduk). Dengan demikian, di Indonesia kanker payudara
menduduki peringkat pertama jenis kanker yang paling banyak diderita wanita.6
Angka kejadiann kanker payudara di Indonesia tahun 2010 adalah
12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita
dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kematian
yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki - laki
dengan frekuensi sekitar 1 %.1,4

16
Gambar 5. Perkiraan Jumlah Kasus dan Kematian Kanker berdasarkan Jenis Kelamin

3.5 Faktor Risiko


Terdapat beberapa faktor risiko yang bisa meningkatkan kemungkinan
terjadinya kanker payudara, yaitu:
a. Jenis Kelamin
Insiden kanker payudara pada pria dibandingkan dengan wanita adalah
1:100. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih
sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang
mempengaruhi pertumbuhan sel-sel pada payudara. Angka kejadian kanker
payudara pada laki-laki hanya 1%. Kanker payudara pada pria (male breast
cancer) jarang terjadi.9
b. Usia
Semakin bertambahnya usia meningkatkan risiko kanker payudara. Wanita
paling sering terserang kanker payudara adalah pada usia di atas 40 tahun. Wanita
berusia di bawah 40 tahun juga dapat terserang kanker payudara, namun risikonya
lebih rendah dibandingkan wanita di atas 40 tahun. Penelitian Azamris tahun
2006 di RS M. Djamil Padang dengan desain case control menunjukkan bahwa
diperkirakan risiko kelompok usia 50 tahun terkena kanker payudara 1,35 kali
lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok wanita usia < 50 tahun.1,6
c. Riwayat Keluarga
Terdapat peningkatan risiko menderita kanker payudara pada wanita yang
keluarganya menderita kanker payudara pula. Pada studi genetik ditemukan
bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat
BRCA 1 (Breast Cancer 1) dan BRCA 2 (Breast Cancer 2), yaitu suatu gen
kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara
sebesar 60% pada usia 50 tahun dan sebesar 85% pada usia 70 tahun. 10% kanker
payudara bersifat familial.
Penelitian Indriati tahun 2009 di RS Dr. Kariadi Semarang dengan desain
case control menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita yang memiliki
anggota keluarga penderita kanker payudara terkena kanker payudara 3,94 kali
lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki anggota keluarga
penderita kanker payudara.1,6
d. Faktor Genetik

17
Mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 diakui berhubungan dengan peningkatan
risiko terjadinya kanker payudara dan kanker ovarium, serta 5-10% dari
keseluruhan kanker. Mutasi ini bersifat autosomal dominan, 26-85% akan
meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara dan 10-63% akan meningkatkan
risiko terjadinya kanker ovarium (16-63% pada mutasi BRCA1 dan 10-27% pada
mutasi BRCA2). Suatu studi populasi menemukan bahwa mutasi BRCA1 terjadi
pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35
tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada
anggota keluarga tingkat pertama (first-degree relatives). Wanita dengan mutasi
BRCA1 memiliki risiko grade kanker yang tinggi dan tidak adanya ekspresi dari
estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR), dan overekspresi human
epidermal growth factor receptor 2 (HER2). Terdapat perbedaan untuk wanita
keturunan Yahudi Ashkenazi, dimana perbandingan mutasi BRCA 1 (187delAG,
5385 ins C) dan BRCA2 (617delT) pada kelompok ini adalah 1:40, dibandingkan
populasi umum, yaitu 1:500 sehingga diperlukan konseling genetik.6
Mutasi gen lainnya yang juga berhubungan dengan peningkatan risiko
kanker payudara adalah TP53, PTEN, dan CDH1. Wanita muda dengan mutasi
TP53 (Li-Fraumeni syndrome) memiliki kecenderungan lebih besar untuk
mengalami kanker payudara dengan HER2 positif.6
e. Menarche Usia Dini
Risiko terjadinya kanker payudara meningkat pada wanita yang
mengalami menstruasi pertama sebelum usia 12 tahun. Usia menstruasi yang lebih
awal berhubungan dengan lamanya paparan hormon estrogen dan progesteron
pada wanita yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan termasuk
jaringan payudara.
Penelitian Indriati tahun 2009 di RS Dr. Kariadi Semarang dengan desain
case control menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita yang menarche
pada usia12 tahun terkena kanker payudara 3,6 kali lebih tinggi dibandingkan
dengan kelompok wanita yang menarche pada usia>12 tahun.1,6
f. Menopause Usia Lanjut
Menopause setelah usia 55 tahun meningkatkan risiko untuk mengalami
kanker payudara.Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum
menopausesehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum

18
terjadinya perubahan klinis.Penelitian Azamris tahun 2006 di RS M. Djamil
Padang dengan desain case control menunjukkan bahwa diperkirakan risiko
wanita yang menopause setelah usia 55 tahun terkena kanker payudara 1,86 kali
lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok wanita yang menopause sebelum usia
55 tahun.6
g. Riwayat Penyakit Payudara Jinak
Wanita yang menderita kelainan proliferatif pada payudara memiliki
peningkatan risiko untuk mengalami kanker payudara. Menurut penelitian Brinton
(2008) di Amerika Serikat dengan desain cohort, wanita yang mempunyai tumor
payudara (adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis) mempunyai risiko 2,0 kali lebih
tinggi untuk mengalami kanker payudara. Wanita dengan hiperplasia tipikal
mempunyai risiko 4,0 kali lebih besar untuk terkena kanker payudara. Wanita
dengan hiperplasia atipikal mempunyai risiko 5,0 kali lebih besar untuk terkena
kanker payudara.6
h. Riwayat Kehamilan
Usia maternal lanjut saat melahirkan anak pertama meningkatkan risiko
mengalami kanker payudara.Menurut penelitian Briston (2008) di Amerika Serikat
dengan desain cohort, wanita yang kehamilan pertama setelah 35 tahun
mempunyai risiko 3,6 kali lebih besar dibandingkan wanita yang kehamilan
pertama sebelum 35 tahun untuk terkena kanker payudara. Wanita yang nullipara
atau belum pernah melahirkan mempunyai risiko 4,0 kali lebih besar
dibandingkan wanita yang multipara atau sudah lebih dari sekali melahirkan untuk
terkena kanker payudara.6
i. Obesitas dan Konsumsi Lemak Tinggi
Terdapat hubungan antara berat badan dengan kanker payudara pada
wanita pasca menopause. Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor
risiko terjadinya kanker payudara.Penelitian Norsaadah tahun 2005 di Malaysia
dengan desain case control menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita
yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT) 25 untuk terkena kanker payudara
2,1 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang memiliki Indeks Massa
Tubuh (IMT) < 25.Menurut penelitian Briston (2008) di Amerika Serikat dengan
desain cohort, laki-laki yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT) 25

19
mempunyai risiko 1,79 kali lebih besar dibandingkan pria yang memiliki Indeks
Massa Tubuh (IMT) < 25 untuk terkena kanker payudara.6
j. Penggunaan Hormon dan Kontrasepsi Oral
Masih ada kontroversi sampai saat ini terkait peran kontrasepsi oral dalam
perkembangan kanker payudara. Pada sebuah studi besar (Cancer and Steroid
Hormone Study) pada tahun 2006, tidak terbukti adanya peningkatan risiko kanker
payudara diantara pemakai kontrasepsi oral. Berdasarkan Meirik dkk pada tahun
2006, suatu studi di Swedia mengisyaratkan adanya sedikit peningkatan risiko
kanker payudara pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral selama 12 tahun
atau lebih.
Suatu metaanalisis menyatakan tidak terdapat risiko kanker payudara pada
pengguna kontrasepsi oral, namun penelitian lain menyatakan perempuan yang
menggunakan obat ini dalam jangka waktu yang lama mempunyai risiko tinggi
mengalami kanker payudara sebelum menopause. Meskipun demikian, sampai
saat ini masih belum jelas apakah kontrasepsi oral berperan dalam dalam
terbentuknya kanker payudara.10

Faktor risiko dan Insidens untuk Kanker Payudara.9


Faktor Risiko Insidens Tinggi Insidens Rendah
Usia Usia 30-50 tahun Tingkat menurun saat
Meningkat tajam menopause
Lokasi geografis Eropa Barat dan Amerika Jepang, sebagian besar
Utara; lebih dari 6-10kali Asia, Afrika
Ras Keturunan Amerika, Perempuan kaukasian
perempuan Afrika-Amerika sebelum usia 40 tahun
sebelum usia 40 tahun
Status sosioekonomi Kelompok sosioekonomi Kelompok sosioekonomi
menengah ke atas rendah
Status perkawinan Perempuan tidak menikah Perempuan yang
50% lebih sering terkena menikah
kanker payudara
Paritas Nullipara Multipara (menurun
dengan setiap kelahiran)
Kelahiran pertama setelah Kelahiran pertama
usia 50 tahun sebelum usia 20 tahun

Riwayat Menstruasi Menarrche pada usia dini Awitan awal menopause


Menopause lambat: setelah sebelum usia 45 tahun
usia 50 tahun Ooforektomi sebelum

20
usia 35 tahun
Riwayat Keluarga Keluarga perempuan tingkat
pertama dengan kanker
payudara (keluarga maternal
atau paternal) : 2-3 kali lebih
besar
Ibu dan saudara perempuan
dengan kanker payudara : 6
kali lebih besar
Bentuk tubuh Obesitas dengan setiap
penambahan 10kg
meningkatkan 80% risiko
terkena kanker payudara
Penyakit Payudara Hiperplasia duktus dan
lain lobulus atipia
Terpajan radiasi Pada perempuan muda dan
anak-anak yang terpajan ,
bermanifestasi setelah usia 30
tahun
Kanker primer kedua Jika memiliki kanker ovarium
primer : 3-4 kali
meningkatkan risiko kanker
payudara
Jika memiliki kanker
endometrium primer : 2 kali
meningkatkan risiko kanker
payudara
Jika memiliki kanker
kolorektal : 2 kali
meningkatkan risiko kanker
payudara
Tabel 1. Faktor-faktor risiko Ca mamma
k. Konsumsi Rokok
Wanita yang merokok meningkatkan risiko untuk mengalami kanker
payudara daripada wanita yang tidak merokok. Penelitian Indriati tahun 2009 di
RS Dr. Kariadi Semarang dengan desain case control menunjukkan bahwa
diperkirakan risiko bagi wanita yang merokok untuk terkena kanker payudara
2,36 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok.
Menurut penelitian Briston (2008) di Amerika Serikat dengan desain
cohort, laki-laki yang merokok mempunyai risiko 1,26 kali lebih besar
dibandingkan laki-laki yang tidak merokok untuk terkena kanker payudara.6

21
l. Riwayat Keterpaparan Radiasi
Radiasi diduga meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. Pemajanan
terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun
meningkatkan risiko kanker payudara.Penelitian Indriati tahun 2009 di RS Dr.
Kariadi Semarang dengan desain case control menunjukkan bahwa diperkirakan
risiko bagi wanita yang terpapar radiasi lebih dari 1 jam sehari untuk terkena
kanker payudara 3,12 kali lebih tinggi.6
3.6 Patofisiologi
Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor
yang terkait satu dengan yang lain. Faktor hormonal dan genetik (riwayat
keluarga) merupakan faktor risiko utama yang berhubungan dengan
perkembangan kanker payudara. Dari faktor genetik, kasus terbanyak berkaitan
dengan mutasi gen BRCA 1 pada kromosom nomor 17q21 dan BRCA 2 pada
kromosom nomor 13q12. Adanya mutasi pada gen BRCA1 akan menyebabkan
penurunan atau terhentinya produksi dari protein BRCA1. Mutasi BRCA1 sangat
erat kaitannya dengan kejadian kanker payudara herediter dan sindrom kanker
ovarium. Secara umum, ditemukannya gen BRCA1 akan menyebabkan
peningkatan risiko terjadinya kanker payudara sebesar 26-85% dan risiko
terjadinya kanker ovarium sebesar 16-63%, sedangkan gen BRCA2 berhubungan
dengan kanker payudara pada laki-laki dan memiliki risiko terkena kanker
ovarium sebesar 10-27%. Dengan adanya mutasi genetik ditambah dengan faktor-
faktor risiko lain akan menyebabkan peningkatan kasus kanker payudara.Kanker
payudara juga bisa terjadi secara sporadis, berkaitan dengan paparan hormonal,
kasus herediter, dan riwayat mutasi germ sel pada keluarga.6
Serangkaian proses berkembangnya kanker disebut karsinogenesis.
Karsinogenesis adalah suatu proses terjadinya kanker melalui mekanisme
multitahap yang menunjukkan perubahan genetik dan menyebabkan transformasi
progresif sel normal menjadi sel malignan. Mekanisme karsinogenesis merupakan
sekumpulan perubahan pada sejumlah gen yang terlibat dan berperan dalam
sistem sinyal sel, pertumbuhan, siklus sel, differensiasi, angiogenesis, dan respon
atau perbaikan terhadap kerusakan pada DNA. Perubahan pada sejumlah gen ini
dapat berupa mutasi gen atau perubahan susunan pada DNA yang menyebabkan

22
terjadinya perubahan fungsi suatu gen, seperti protoonkogen menjadi onkogen;
dan mutasi atau delesi DNA yang menyebabkan hilangnya fungsi suatu gen,
seperti gen penekan tumor (tumor suppressor gene).6
Terdapat mekanisme ADN repair (perbaikan DNA) yang terjadi pada fase
tertentu dalam siklus sel. Pada fase G1 (gap 1) terdapat check point yaitu suatu
tempat dimana susunan DNA akan dikoreksi dengan teliti oleh enzim polymerase.
Apabila ada kesalahan, sel mempunyai dua pilihan yang dapat dijalankan.
Pertama, kesalahan tersebut diperbaiki dengan cara mengaktifkan ADN repair.
Namun, apabila kesalahan yang ada sudah tidak mampu lagi ditanggulangi, sel
memutuskan untuk mengambil pilihan kedua yaitu mematikan sel dengan susunan
DNA yang salah tersebut melalui proses apoptosis. Sel dengan DNA normal akan
meneruskan perjalanan untuk melengkapi siklus yang tersisa yaitu S (sintesis), G2
(gap 2) dan M (mitosis).
Target utama kerusakan genetik pada karsinogenesis yaitu tiga gen yang
berperan penting pada pengaturan mekanisme penandaan faktor pertumbuhan dan
siklus sel, yaitu: (1) protoonkogen, (2) tumor suppressor gene, dan (3) gen-gen
yang memperbaiki DNA. Protoonkogen adalah gen yang menstimulasi faktor
pertumbuhan yang dapat menyebabkan mutasi dengan tujuan untuk mengganti
jaringan yang rusak dengan selsel yang baru. Tumor suppressor gene berfungsi
menekan pertumbuhan sel dengan mengevaluasi tingkat pembelahan sel,
memperbaiki ketidakcocokan DNA dan mengendalikan kematian sel (apoptosis).
Gen yang memperbaiki DNA berfungsi dalam memperbaiki setiap kesalahan
replikasi DNA. Bila ada kerusakan yang tidak sempat diperbaiki saat terjadi
mutasi, hal ini akan menyebabkan perkembangan kanker. Proses ini pada dasarnya
dibagi menjadi tiga tahap utama yaitu inisiasi, promosi, dan progresi. 6,8

23
Gambar 5. Proses Perkembangan Kanker

Tahap Inisiasi
Merupakan tahap dimana terjadi perubahan spesifik pada DNA sel target
yang menuntun pada proliferasi abnormal sebuah sel. Pada tahap inisiasi sudah
terjadi perubahan permanen di dalam genom sel akibat kerusakan DNA yang
berakhir pada mutagenesis. Sel yang telah berubah ini tumbuh lebih cepat
dibandingkan dengan sel normal di sekitarnya. Pada tahap ini, proses mutasi
mengubah fungsi proto-onkogen dan tumor suppressor gene. Dengan adanya
mutasi gen ditambah zat karsinogenesis lainnya seperti bahan kimia, radiasi, dan
virus akan menyebabkan sel-sel normal berubah menjadi sel terinisiasi. Namun,
sel-sel terinisiasi ini tidak akan berkembang menjadi sel kanker tanpa adanya
pemicu dari agen-agen promotor di dalam tubuh
Tahap Promosi
Tahap promosi merupakan perkembangan awal sel yang terinisiasi melalui
pembelahan (proliferasi), berinteraksi melalui komunikasi sel ke sel, stimulasi
mitogenik, faktor diferensiasi sel, dan proses mutasi dan non mutasi (epigenetik)
yang berperan dalam tahap awal pertumbuhan lesi pra-kanker, merupakan proses
yang reversibel. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh
oleh tahap promosi. Pada tahap ini, terjadi percepatan abnormal sel dan abnormal

24
replikasi, oleh karena adanya perubahan tambahan dalam genom akibat zat
promotor (merasangsang pembelahan) seperti estrogen dan progesteron.
Tahap Progresi
Progresi merupakan suatu tahap ketika klon sel mutan mendapatkan
karakteristik neoplasma, seiring perkembangan tumor, sel menjadi lebih heterogen
akibat mutasi tambahan, termasuk menjadikannya lebih infiltratif dan mampu
bermetastasis. Adapun penyebabran kanker dapat terjadi secara hematogen dan
limfogen.

Gambar 7. Metastasis Kanker Paru

3.6 Klasifikasi
a. Klasifikasi Histologi (rahma)
Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut
mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada
stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk

25
karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular, koloid dan
comedocarcinoma.2
Malignant (carcinoma)
1. Non invasive carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma b. Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
- papillobular carcinoma -solid-tubular carcinoma
- schirrous carcinoma
b. Special types
- mucinous carcinoma -medullary carcinoma
- invasive lobular carcinoma -adenoid cystic carcinoma
- squamous cell carcinoma -spindel cell carcinoma
- apocrine carcinoma - tubular carcinoma
- secretory carcinoma
- carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
c. Pagets disease

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara:2,8


a. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari
seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik
epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal
noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi
tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.
b. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda
invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular.
Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya
terletak di dalam lobulus-lobulus.
c. Comedocarcinoma (5%)

26
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi
kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas
membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit
yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
e. Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.
f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang
menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga
tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
g. Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat
dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel
berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi
oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.
i. Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang
menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai
ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Kelainan ini ditemukan
pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan
bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel
ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

b. Klasifikasi berdasarkan TNM


Kanker payudara diklasifikasikan berdasarkan sistem TNM (Tumor,
Nodus limfatikus regional, dan Metastasis) oleh AJCC (American Joint

27
Committee on Cancer) dan UICC (Union Internationale Contre Cancere) tahun
2002 sebagai berikut:4,11
Tabel 2. Klasifikasi Histologi Kanker Payudara
T = ukuran tumor primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terdapat tumor primer
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget) Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor
T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm
T1mic Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm
T1a Tumor dengan ukuran > 0,1 - 0,5 cm
T1b Tumor dengan ukuran > 0,5 1 cm
T1c Tumor dengan ukuran > 1 2 cm
T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 2 5 cm
T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 5 cm
T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi lansung ke dinding dada atau kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)
Edema (termasuk peau d orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas
T4b
pada 1 payudara
T4c Mencakup kedua hal di atas
T4d Mastitis karsinomatosa
N = Kelenjar getah bening regional
Nx KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 Tidak terdapat metastasi KGB
N1 Metastasi KGB aksila ipsilateral yang mobil
Metastasiske KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya
N2 pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (terdeteksi secar klinis, dengan
pemeriksaan fisik atau imaging (di luar limfoscintigrafi))
Metastasispada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke
N2a
struktur lain
Metastasis hanya pada KGB mamria interna ipsilateral secara klinis dan tidak
N2b
terdapat metastasis pada KGB aksila
Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis
KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral
N3
klinis dan metastasis pada KGB aksila; atau metastasis pada KGB supraklavikula
ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila/mamaria interna.
N3a Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3b Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3c Matastasis ke KGB supraklavikula
Patologi (pN)a
pNx KGB regional tidak bias dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat)
Tidak terdapat metastasis ke KGB secara patologi, tanpa pemeriksaan tambahan
pN0
untuk isolated tumor cells (ITC)
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0,2 mm
yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) ata metode
molecular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selau menunjukkan adanya
aktivitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal.
pNO(i-) Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, IHC negatif.
Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, IHC positif. Tidak terdapat
pNO(i+)
kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm.

28
Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, pemeriksaan molecular negatif
pNO(mol-)
(RT-PCR)b
pNO(mol+ Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, pemeriksaan molecular positif
) 9RT-PCR).
a. Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node.
Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB aksila ditandai
dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pN0(i+) (sn).
b. RT-PCR: reverse transcriptase/polymerase chain reaction.
Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan atau KGB mamaria interna (klinis negatif
yaitu tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan
pN1
pemeriksaan fisik) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node
diseksi.
pN1mic Mikrometastasis (> 0,2 2,0 mm).
pN1a Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah.
Metastasis pada KGB (klinis negatif yaitu tidak terdeteksi dengan pencitraan
pN1b (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik) secara mikroskopis yang
terdeteksi dengan diseksi sentinel node.
Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna secara mikroskopis
melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat > 3 buah KGB
pN1c
aksila yang positif, maka KGB mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b
untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor).
Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secara klinis terdapat pembesara KGB
pN2
mamaria interna tanpa metastasis KGB aksila.
Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari
pN2a
2,0 mm).
pN2b Metastasis pada KGB mamaria interna secara klinis tanpa metastasis KGB aksila.
Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila; atau infraklavikula atau metastasis
KGB mamria interna (klinis) pada satu atau lebih KGB aksila yang positif; atau
pN3
pada metastasis KGB aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis
mikroskopis KGB mamaria interna negatif; atau pada KGB supraklavikula.
Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling kurang pusat deposit tumor lebih
pN3a
dari 2,0 mm), atau metastasis pada KGB infraklavikula.
Metastasis KGB mamria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada KGB
aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada KGB aksila 3 buah dengan terdapat
pN3b
metastasis mikroskopis pada KGB mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi
sentinel node yang secara klinis negatif.
pN3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
M = metastasis jauh
Mx Metastasisjauh belum dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasisjauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Stadium
Stadium T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
T0 N1 M0
IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
IIB
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0

29
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N0 M0
IIIB T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Tiap T N3 M0
IV Tiap T Tiap N M1

Gambar 6. Stadium Kanker Payudara

30
3.7 Penegakkan Diagnosis
Diagnosis kanker payudara dibuat berdasarkan pada tripple diagnostic
procedures (clinical, imaging and pathology/cytology or histopathology). Lebih
detail dijabarkan menjadi pemeriksaan-pemeriksaan.12
1. Anamnesis
Mengidentifikasi identitas penderita, faktor risiko, tanda dan gejala kanker
payudara, perjalanan penyakit, riwayat pengobatan dan riwayat penyakit yang
pernah diderita merupakan tujuan dari anamnesis. Benjolan di payudara
merupakan keluhan utama yang paling sering. Keluhan yang jarang pada kanker
payudara adalah nyeri payudara dan nipple discharge yang sering ditemukan pada
kelainan jinak seperti penyakit fibrokistik dan papiloma intraduktal. Keluhan yang
jarang tetapi merupakan indikasi adanya metastase jauh pada kanker payudara
dapat berupa malaise, nyeri tulang, sesak napas dan kehilangan berat badan.4
Keluhan-keluhan kanker payudara umumnya adalah:
Benjolan yang padat keras
Perubahan kulit berupa lesung pada kulit (dimpling), retraksi kulit,
berkerut seperti kulit jeruk (peau dorange), borok (ulkus), eritema,
edema, nodul satelit.
Perubahan bentuk puting berupa retraksi puting, puting mengeluarkan
darah (nipple discharge) , eksem sekitar puting (Pagets disease)
Benjolan di aksila
Keluhan tambahan pada kanker payudara staidum lanjut adalah gejala
adanya metastasis regional, metastasis jauh ataupun komplikasi. Keluhan
tambahan tersebut meliputi:
Rasa penuh, mual, mata kuning
Nyeri kepala hebat, kejang, penurunan kesadaran
Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
Tungkai, atau patah tulang
Batuk-batuk kering yang tidak mau sembuh
Sesak napas jika sudah terdapat pleural efusi atay metastasis parenkim
paru yang luas
Lengan bengkak
Nyeri pinggang/punggung atau tulang belakang, lemah atau kelumpuhan

31
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mendapatkan tanda-tanda kelainan atau
keganasan yang diperkirakan melalui anamnesa atau yang langsung didapatkan.
Pemeriksaan fisik terdiri dari pemeriksaan status lokalis, regionalis dan
sistemik. Dimulai dengan menilai status generalis berupa tanda vital menyeluruh
tubuh untuk menemukan kemungkinan adanya metastase atau kelainan medis
lainnya.
Palpasi payudara dilakukan dengan cara pasien dalam posisi terlentang,
lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal bantal. Payudara di palpasi
secara sirkular ataupun radial. Pasien duduk dengan lengan pemeriksan menopang
lengan pasien untuk melakukan palpasi aksila. Palpasi juga dilakukan pada
infraklavikula dan supraklavikula.4
Hasil pemeriksaan fisik palpasi untuk status lokalis dan regionalis:

Ada tumor atau tidak

Letak tumor

Ukuran tumor (dalam cm)

Berapa banyak tumornya

Konsistensi (padat/padat kenyal padat keras kistik)

Permukaan (halus/kasar)

Batas (tegas-tidak tegas sebagian/seluruhnya) dengan jaringan payudara
sekitarnya

Mobilitas ( baik terbatas fixed )

Nyeri (ya tidak)

KGB aksila (ada pembesaran tidak , ukurang KGB aksila tersebut)
Hasil pemeriksaan fisik akan mendiagnosis apakah tumor jinak
(padat/kistik), tumor ganas atau tumor yang sulit dijelaskan jinak/ganas.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Mammografi Diagnostik
Merupakan pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan payudara yang
dikompresi
b. USG Payudara

32
Merupakan pemeriksaan yang serupa dengan mammografi dan memiliki
kelebihan yaitu mendeteksi massa kistik.
c. MRI Payudara
MRI Payudara akan memperlihatkan kontras antara jaringan payudara dan
lemak karena perbedaan mobilitas dan lingkungan magnet dari atom hidrogen di
air dan lemak.
d. Pemeriksaan Patologi
Pemeriksaan patologi pada kanker payudara terdiri dari pemeriksaan
sitologi, histologi, immunohistokimia (IHK), in situ hibridisasi (FISH dan CISH)
dan gene array.

Pemeriksaan sitologi dapat berupa FNAB, imprint, analisa cairan.

Pemeriksaan histopatologi dilakukan pada spesimen biopsi jaringan dan
spesimen mastektomi.

Pemeriksaan Immunohistokimia (IHK) merupakan pemeriksaan dengan
menggunakan antibodi sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam
potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya.
IHK adalah standar dalam menentukan subtipe kanker payudara.
Immunohistokimia yang standar dilakukan untuk kanker payudara adalah
reseptor hormon yaitu reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron
(PR), HER2, dan Ki67.

Triple Diagnostic merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk
membantu menentukan keganasan pada kanker payudara dilakukan pada
keadaan-keadaan yang meragukan.4

3.8 Tatalaksana
1.
Terapi Pembedahan
Terapi utama untuk pengobatan kanker payudara stadium awal adalah
pembedahan. Seiring dengan perkembangan pengetahuan perilaku biologis
(biologic behaviour) kanker payudara, terapi pembedahan saat ini telah
mengalami kemajuan. Pembedahan pada kanker payudara bervariasi menurut
luasnya jaringan yang diambil dengan tetap berpatokan pada kaidah onkologi,

33
yaitu eksisi luas dengan tepi dan dasar sayatan bebas tumor. Jenis pembedahan
untuk mengatasi masalah loko-regional kanker payudara (locoregional control)
akan dijelaskan di bawah ini.4
a. Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
MRM adalah tindakan pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta
tumor, kulit di atas tumor, kompleks puting-aerola dan fasia pektoralis, disertai
diseksi kelenjar getah bening aksilaris level I sampai II secara satu kesatuan (en
bloc).4 Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIa dan IIIb. Bila diperlukan pada
stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoadjuvant.4
b. Breast Conserving Treatment/Breast Conservation Therapy (BCT)
Pengertian BCT secara konvensional meliputi: BCS (Breast Conserving
Surgery) dan radioterapi (whole breast dan tumor site). BCS adalah pembedahan
atas tumor payudara dengan mempertahankan bentuk (cosmetic) payudara
dibarengi atau tanpa dibarengi dengan rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan
adalah lumpektomi atau kuadrantektomi disertai diseksi kelenjar getah bening
aksila level 1 dan level 2. Tambahan radioterapi pada BCS dikatakan memberikan
4
hasil yang lebih baik. Indikasi : kanker payudara stadium dini/awal.
Kontraindikasi : kanker payudara multi sentris, kanker payudara dengan
kehamilan, penyakit vaskuler dan kolagen (relatif), dan tumor di kuadran sentral
(relatif).4
c. Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)
Mastektomi radikal klasik adalah tindakan pengangkatan payudara beserta
tumor, kulit di atas tumor, kompleks puting-aerola, otot pektoralis mayor dan
minor, serta kelenjar getah bening aksilaris level I, II dan III secara satu kesatuan
(en bloc). Jenis tindakan ini merupakan tindakan operasi yang pertama kali
dikenal oleh Halsted untuk kanker payudara, namun dengan makin meningkatnya
pengetahuan biologis dan makin kecilnya tumor yang ditemukan maka makin
berkembangan operasi-operasi yang lebih minimal, sehingga saat ini hanya
dilakukan sesuai indikasi yaitu pada:4
-
Kanker payudara stadium IIIb yang masih operable
-
Tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis mayor.

34
Dikatakan bahwa mastektomi radikal klasik tidak lebih superior dibanding
MRM.
d. Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta tumor,
kulit di atas tumor dan kompleks puting-aerola, tanpa diseksi kelenjar getah
bening aksila.4
Indikasi :
-
Tumor phyllodes besar
-
Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif menghilangkan
tumor
-
Penyakit pagets tanpa massa tumor
-
DCIS
e. Mastektomi Subkutan
Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara
beserta tumor dengan preservasi kulit payudara dan kompleks puting-aerola tanpa
diseksi kelenjar getah bening aksila. Indikasi: Mastektomi proflaktik dan
ginekomastia.4
f. Skin Sparing Mastektomi (SSM)
SSM adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara dan kompleks
puting-aerola diserta diseksi kelenjar getah bening aksila level I-II dengan
preservasi kulit semaksimal mungkin. Indikasinya adalah pada kanker stadium
dini yang tidak memenuhi syarat untuk BCT.4
g. Nipple Sparing Mastektomi (NSM)
NSM adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan
diseksi kelenjar getah bening level II-III dengan preservasi NAC (nipple aerola
complex) dan kulit payudara. Adapun syarat untuk bisa dilakukan NSM ini adalah
tumor kecil < 2 cm, lokasi di periferm dan NAC bebas tumor (dibuktikan saat
operasi dengan potong beku).4
2.
Terapi Radiasi
Terapi radiasi atau radioterapi menggunakan sinar pengion untuk
membunuh sel kanker.
Indikasi:

35
-
Kanker payudara dengan tumor besar dan lanjut lokal
-
Kanker payudara dengan hasil PA menunjukkan adanya invasi perinodal I
pada KGB aksila
-
Jumlah KGB yang termetastasis lebih dari 3 (setelah dilakukan diseksi
secara komplit).
-
Sebagai bagian dari terapi BCT,
-
Sebagai terapi neoadjuvant pada kanker payudara lanjut lokal.
-
Sebagai terapi simptomatik dan paliatif pada : kasus-kasus unresectable,
ulkus dengan pendarahan yang hebat, lokasi metastasis (tidak-tulang dsb).4
Radiasi eksterna diberikan dengan dosis 45-50 Gy terbagi dalam dosis 1,8-
2 Gy per fraksi per hari selama 25 hari (5 minggu). Booster diberikan pada pasien
yang memiliki resiko rekurensi tinggi (usia <50 tahun, kelenjar getah bening
aksila positif, invasi limfovaskuler atay closed margin). Dosis booster 10-16 Gy
dengan dosis 2 Gy per fraksi. Dosis maksimal dapat diberikan sebesar 70 Gy.
Radiasi bisa berupa terapi adjuvant pasca BCT, pasca mastektomi, atau untuk
keperluan paliatif (menghilangkan bau, menghentikan perdarahan pada kasus
metastasis otidak dan metastasis tulang) dan emergensi (misalnya dalam kasus
vena cava superior sindrom dan perdarahan).4
3.
Kemoterapi
Kemoterapi adalah pengobatan kanker payudara dengan obat sitotoksik
antineoplasma. Kemoterapi mempunyai efek sistemik oleh karena itu indikasinya
adalah sebagai berikut:4
-
Sebagai terapi primer pada kanker payudara stadium IV dengan hormonal
reseptor negatif.
-
Sebagai terapi neoadjuvant pada kanker payudara stadium lanjut lokal,
baik yang resectable maupun non resectable.
-
Sebagai teraou adjuvan pada kanker payudara yang sudah menjalani
pembedahan dan mempunyai kecenderungan untuk terjadiny kekambuhan
dengan mempertimbangakan faktor prediktif dan prognostik.
4.
Obat-obatan Target 6,14
Dipakai bila ada indikasi, yaitu adanya ekspresi protein tertentu pada
jaringan kanker, seperti
- Ekspresi Her2/Neu protein: Trastuzumab
- Ekspresi VEGF/R: Bevacizuma

36
Penatalaksanaan sesuai stadium
Stadium I
- Breast Conserving Treatment
- Modified Mastectomy Radical
- Mastectomy + Reconstruction
Stadium II
Stadium II A
- Breast Conserving Treatment +kemoterapi
- Modified Mastectomy Radical +kemoterapi
- Mastectomy + Reconstruction +kemoterapi
Stadium II B (Terapi hormon bila ER dan PR positif)
- Modified Mastectomy Radical+ kemoterapi adjuvan
- Kemoterapi neoadjuvan/radioteapi Pre Op + MRM + kemoterapi adjuvan Her2
inhibtors
Stadium III (Terapi hormon bila ER dan PR positif)
Stadium III A
- Kemoterapi neoadjuvan/radioteapi Pre Op + MRM + kemoterapi adjuvan
Stadium III B
- Kemoterapi neoadjuvan + mastektomi simpel +kemoterapi adjuvan
- Radioterapi
Stadium III C
- Kemoterapi neoadjuvan + mastektomi simpel +kemoterapi adjuvan
- Radioterapi
Stadium IV (Terapi hormon bila ER dan PR positif)
- Sistemik (kemoterapi, hormonal terapi, dan terapi target)
- Lokal (radiasi + pembedahan)
-
3.9 Pencegahan
Usaha pencegahan kanker payudara dapat berupa pencegahan primer,
pencegahan sekunder, dan pencegahan tertier.
a. Pencegahan Primer
Membiasakan pola hidup sehat sejak dini dan menjauhi faktor risiko
changeable (dapat diubah) kejadian kanker payudara, antara lain:

37
- Perbanyak konsumsi buah dan sayuran, klorofil yang bersifat
antikarsinogenik dan radioprotektif, serta antioksidan yang dapat
menangkal radikal bebas.
- Hindari makanan yang berkadar lemak tinggi, berpengawet, perasa,
pemanis, dan pewarna buatan.
- Pengontrolan berat badan dengan berolah raga dan diet seimbang.
- Hindari alkohol, rokok, dan stres.
- Hindari paparan radiasi yang berlebihan.
- Melakukan skrining (mammografi, ultrasonografi, dan MRI).

b. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan diagnosis dini
terhadap penderita kanker payudara dan biasanya diarahkan pada individu yang
telah positif menderita kanker payudara agar dapat dilakukan pengobatan dan
penanganan yang tepat. Dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik oleh
dokter.4Untuk semua wanita di atas usia 20 tahun sebaiknya melakukan SADARI
setiap bulan, 7 hari setelah menstruasi bersih. Adapun teknik pemeriksaan
payudara, yaitu :14
1. Inspeksi
Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah
kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit. Edema kulit harus
diperthatikan pada tumor yang terletak tidak jauh di bawah kulit. Edema kulit
dapat tampak seperti gambaran kulit jeruk (peau doranges) pada kanker
payudara. Selain itu, Dapat dilihat Puting susu tertarik ke dalam, eksem pada
puting susu, edema, ulserasi, satelit tumor di kulit, atau nodul pada aksila.
2. Palpasi
Pemeriksaan dilakukan dengan tangan pasien di samping dan sesudah itu
tangan di atas dengan posisi pasien duduk. Palpasi harus meliputi seluruh
payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke
arah paling distal. Palpasi harus meliputi seluruh payudara, mulai dari parasternal
ke arah garis aksila ke belakang dan dari subklavikular ke arah paling distal.
Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 jari yang dirapatkan, palpasi payudara di

38
antara dua jari harus dihindarkan karena dengan cara ini kelenjar payudara
normalpun teraba seperti massa tumor. Palpasi dimulai dari bagian perifer sampai
areola mammae dan papilla mammae, apabila terdapat massa maka perlu
dievaluasi tentang :
- Besar atau diameter serta letak dan batas tumor dengan jaringan sekitarnya
- Hubungan kulit dengan tumor apakah masih bebas atau ada perlengketan
- Hubungan tumor dengan jaringan di bawahnya apakah bebas atau ada
perlengketan
- Kelenjar limfe di aksila, infraklavikular, dan supraklavikular
- Adanya tumor satelit
3. Posisi
- Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan
dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri
payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau dorange, kemerahan,
dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti
retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.
- Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas
lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil
terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan
mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang
dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke
distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral
subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral
(sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau
ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan
rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan
halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara. Pada
pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara
(lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral),
ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-
batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar

39
payudara, kulit, muskulus pektoralis dan dinding dada. Pemeriksaan
kelenjar getah bening regional.
Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan secara halus, tidak boleh kasar
dan keras. Tidak jarang palpasi yang keras menimbulkan perdarahan atau
nyeri yang hebat dari penderita, tumor ganas tidak boleh dilakukan
pemeriksaan fisik yang berulang-ulang karena kemungkinan dapat
mempercepat penyebaran.

Gambar 7. Teknik Pemeriksaan Payudara


c. Pencegahan Tertier
Pencegahan tertier dapat dilakukan dengan perawatan paliatif dengan
tujuan mempertahankan kualitas hidup penderita dan memperlambat progresivitas
penyakit dan mengurangi rasa nyeri dan keluhan lain serta rehabilitasi dan
perbaikan di bidang psikologis, sosial, dan spiritual.12,13

3.10 Follow Up dan Prognosis


Stadium klinik
Stadium TNM pada kanker payudara merupakan indikator yang paling
dapat diandalkan pada prognosis. Survival rate (%) pada pasien dengan
kanker payudar berdasarkan stadium TNM yaitu sebagai berikut:

40
Stadium TNM Five years Ten years
0 95 90
I 85 70
IIA 70 50
IIB 60 40
IIIA 55 30
IIIB 30 20
IV 5-10 2

Keterlibatan histologik KGB aksila


Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB
aksila
KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)
Tidak ada 80 65
1-3 KGB 65 40
> 3 KGB 30 15

Ukuran tumor
Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)
<1 80
3-4 55
5-7,5 45
Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai
prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.
Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival
yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER
negatif.

Follow Up
Beberapa hal yang dilakukan:

41
1. Jadwal kontrol: setiap 2 bulan pada tahun I dan II, tiap 3 bulan pada tahun
III-V, dan tiap 6 bulan setelah tahun V
2. Pemeriksaan fisik: setiap kali kontrol
3. Foto Thoraks : setiap 6 bulan
4. Laboratorium dan marker: setiap 2-3 bulan
5. Mammografi kontralateral: setiap tahun atau ada indikasi
6. USG abdomen atau hepar: setiap 6 bulan atau ada indikasi
7. Bone scanning: setiap 2 tahun atau ada indikasi

42
43
BAB IV
ANALISIS KASUS
Kasus ini membahas mengenai seorang wanita, 56 tahun, ibu rumah tangga, beralamat
di Desa Makarti Mulia, Kab Ogan Komering Ilir, beragama islam, status menikah, MRS pada
tanggal 21 November 2016 dengan keluhan utama timbul benjolan pada payudara kiri yang
semakin membesar sejak 1 tahun SMRS.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan
diagnosis Invasive carcinoma of no special type (ductal NOS) grade III, dengan
limfovaskular invasi negatif pada mamma sinistra T4bN0M0 Stadium IIIB.
Berdasarkan hasil pemeriksaan patologi anatomi pasien didiagnosis diagnosis
invasive carcinoma of no special type (ductal NOS) grade III mamma sinistra yang
merupakan tipe kanker payudara yang sering terjadi. No special type menunjukkan bahwa
kanker ini tidak memiliki gambaran spesifik yang dapat membedakannya dari kanker
payudara lainnya. Yang termasuk dalam grup ini adalah karsinoma pleomorfik, karsinoma
dengan osteoclast-like stromal giant cells, karsinoma dengan gambaran choriocarcinomatous,
dan karsinoma dengan gambaran melanosit. Dan untuk mengeksklusi diagnosis. Pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala klinis sama seperti gejala kanker
payudara pada umumnya, namun pada pemeriksaan penunjang, melalui pemeriksaan
mikroskop sel kanker terlihat menginvasi dan menggantikan sekeliling jaringan normal.
Grade III menunjukkan bahwa kanker ini poorly differentiated, yaitu hampir semua sel
tampak abnormal dan pertumbuhannya dan penyebarannya sangat cepat (agresif).
Dari anamnesis didapatkan riwayat menarche usia 12 tahun dan riwayat
penggunaan, KB suntik dan KB pil dalam jangka panjang. Hal-hal tersebut merupakan
faktor-faktor yang menyebabkan peningkatan estrogen yang merupakan penyebab dari
karsinoma mamma.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik status lokalis, dapat diklasifikasikan
sistem TNM sebagai berikut:
1. Pada regio mamma sinistra melalui inspeksi tampak tumor yang telah infiltrasi ke
kulit, terdapat retraksi puting, tidak terdapat krusta dan skin dimpling, gambaran peau
dorange ada, nodul satelit tidak ada. Kemudian pada palpasi teraba satu benjolan di
mamma sinistra regio superior lateral medial permukaan tidak rata, batas tidak tegas,
dengan ukuran 7 cm x 5 cm x 3 cm, konsistensi keras, nyeri tekan (+), terfiksir ke

44
kulit. Tampak luka bekas insisi sepanjang 5 cm diatas areola mamma. Pasien ini
dicurigai karsinoma mammae sehingga diklasifikasikan sebagai T4b.
2. Pada anamnesis, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening. Sehingga dapat

diklasifikasikan sebagai N0.


3. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan tanda-tanda metastasis
sehingga dapat diklasifikasikan sebagai M0.
Untuk tatalaksana, pasien dan keluarga di edukasi mengenai penyakitnya dan
direncanakan bone scanning untuk mengetahui adanya metastasis pada tulang. Pada pasien
ini akan dilakukan terapi pembedahan yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup
pasien. Prognosis pasien baik vitam maupun functionam adalah malam, dengan angka 5 tahun
survival rate sebesar 30% dan angka 10 tahun survival rate sebesar 20%.

45