RESUME SUMARY DI RUANG OK

HERNIA INGUINALIS LATERALIS (HIL)

RS SMC TASIKMALAYA

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas praktek program profesi Ners Stase
Keperawatan Medical Bedah

DISUSUN OLEH:

Hj. NONOH KUSNIATI

NIM: 1490116065

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS GALUH-CIAMIS

PROGRAM PROFESI NERS

2017
 FORMAT SUMARY DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL

RS SMC TASIKMALAYA

A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama : Tn.E
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.Jambunagara RT.022 RW.006 Ds.Cukangkawung
Kec.Sodong hilir Kab. Tasikmalaya
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Islam
No CM : 1700-39-36
Tanggal pengkajian: 16 maret 2017
Diagnosa medis pra bedah : Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponible
Diagnosa medis pasca bedah ; Post op day 0 Hernioraphy
Ruang rawat : Arafah
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.O
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.Jambunagara RT.022 RW.006 Ds.Cukangkawung Kec.Sodong
hilir Kab. Tasikmalaya
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Hubungan dengan klien : Ayah
B. Resume Keperawatan tanggal : 16 Maret 2017
1. Pre Operatif
a. Fokus Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan

a) Keluhan utama
Klien mengeluh merasa khawatir
b) Riwayat penyakit sekarang
Menurut penturan klien sekitar 1 tahun yang lalu klien mengeluh
terdapat benjolan diselangkangan kiri sebesaer buah mangga namun
tidak sakit,benjolan tersebut muncul jika pasien batuk-batuk,mengejan
serta mngangkat beban yang berat. Awalnya benjolan tersebut bisa
masuk kembali jika didorong dengan tangan pasien. Namun 4 bulan
kemudian benjolan tersebut sudah tidak dapat masuk kembali.Benjolan
tidak terasa sakit,merah maupun terasa tegang,tidak ada perubahan
dalam pola BAB maupun BAK dan tidak pernah keluar benjolan dari
dubur. Maka sejak saat itu pasien memutuskan untuk memeriksakan ke
Poliklinik Bedah RS SMC Tasikmalaya dan hasil pemeriksaan dokter
menyatakan untuk segera di operasi. Awalnya klien enggan di operasi
namun dikarenakan benjolan semakin sering muncul akhirnya klien
memberanikan diri untuk di operasi. Kemudian pasien menjalani
pemeriksaan untuk kelengkapan penjadwalan operasi, klien dijadwalkan
operasi tanggal 16 Maret 2017. Pada saat penkajian terdapat benjolan
diselangkangan kiri klien mengatakan merasa khawatir ketika akan
dilaksanakan operasi, Tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 86x/m,
respirasi 18x/m, suhu 36,30C
c) Riwayat penyakit keluarga
Menurut penuturan klien mengatakan bahwa didalam keluarga klien
tidak pernah ada yang mengalami penyakit yang sama seperti klien
menular ataupun penyakit keturunan.
d) Riwayat penyakit dahulu
 Menurut penuturan klien, sebelumnya klien belum pernah di rawat, klien
hanya mempunyai penyakit maag yang kadang kadang kambuh.

e) Riwayar alergi
Menrut penuturan klien mengatakan bahwa, klien tidak pernah memiliki
riwayat alergi terhadap apapun seperti, oleh makanan, minuman, debu,
obat-obatan, dan udara atau cuaca.
2. Psikospiritual (Kecemasan pra operatif, perasaan, konsep diri, koping,
spiritual, pengetahuan)
a. Kecemasan pra operatif
Menurut penuturan klien mengatakan, klien merasa tegang dan khawatir.
b. Perasaan
Menurut penuturan klien mengatakan perasaan yang klien rasakan saat
ini tidak menentu, klien ingin cepat-cepat melewati operasi dengan
lancar dan selamat sehingga klien bisa tenang.
c. Spiritual
Menurut penuturan klien, Klien mencoba pasrah dan ikhlas dengan
operasi yang akan dilakukan dan hanya dapat berdoa agar operasinya
dapat berjalan dengan lancar dan selamat.
d. Pengetahuan
Menurut penuturan klien, klien saat ini akan dioperasi tonjolan yang
sering keluar akan dimasukan dan di sanggah.
3. Status nutrisi
Menurut penuturan klien mengatakan bahwa, sekarang ini klien sedang
melakukan puasa. Tetapi sebelumnya napsu makan klien baik terbukti klien
makan selalu habis 1 porsi setiap diberi makanan.
4. Status Respirasi
 Respirasi klien baik, normal, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak
ada retraksi dinding dada dan tidak terdapat pergerakan otot-otot tambahan
pernapasan.
5. Status Eliminasi
Selama klien di Rumah Sakit klien pernah BAB 1x.

6. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86x/m
RR : 18x/m
Suhu : 36,30C
Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : hernia inguinalis Kecemasan
- klien mengatakan merasa tegang
dan khawatir karena akan menganggu
menjalani operasi
DO : tindakan operasi
- Klien tanpak cemas dan tegang
- TD : 120/80 mmHg removal

krisis situasional

cemas

b. Diagnosa Keperawatan
1. Cemas berhubungan dengan krisis situasional (akan dilaksanakan operasi)
 c. Rencana Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Cemas b.d - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
krisis - Koping kecemasan)
situasional Setelah dilakukan asuhan selama 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
30 menit klien kecemasan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
yang ditandai
teratasi dgn kriteria hasil: pelaku pasien
dengan: - Klien mampu 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
DS :
mengidentifikasi dan dirasakan selama prosedur
Klien mengeluh
mengungkapkan gejala cemas 4. Temani pasien untuk memberikan
takut karena
- Mengidentifikasi, keamanan dan mengurangi takut
akan dioprasi
mengungkapkan dan 5. Berikan informasi faktual mengenai
DO :
menunjukkan tehnik untuk diagnosis, tindakan prognosis
- Insomnia mengontol cemas 6. Libatkan keluarga untuk mendampingi
- Kurang - Vital sign dalam batas normal klien
istirahat - Postur tubuh, ekspresi wajah, 7. Instruksikan pada pasien untuk
- Takut bahasa tubuh dan tingkat menggunakan tehnik relaksasi
-T..... aktivitas menunjukkan 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
-P..... berkurangnya kecemasan 9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan

d. Implementasi
NO Hari/ Jam Implementasi TTD
Tanggal
1 Kamis/ 16 09.00 1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan Teni
dengan cara menjalin rasa percaya
maret 2017
2. Menyatakan dengan jelas harapan yang diinginkan
pasien
3. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
4. Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5. Memberikan informasi faktual mengenai tindakan
yang akan dilakukan
6. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien
7. Mengajarkan pada pasien untuk menggunakan tehnik
nafas dalam
8. Mendengarkan keluhan pasien dengan penuh
perhatian
9. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
 10. Membantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan

e. Evaluasi
Jam Dx SOAP TTD
09. 30 1 S : klien mengatakan merasa lebih tenang
O : - klien terlihat tenang
- T. 130/80 mmHg
- N. 84 x/m
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2. Intra Operatif
a. Persiapan Pasien di Ruang Bedah
Memastikan informed consent, pakaian klien dibuka, diganti dengan pakaian operasi
dan klien di masukan keruang operasi untuk melakukan operasi, persiapan alat yang
di gunakan bisturi handle, pinset anatomis, pinset cirurgis, klem arteri, klem lurus,
koher, ring prenser, bedkok, hak langen bed, nedel holder, gunting benang, michen
bought,elis klem, duk, cairan NaCl, dan alat bedah lainya.
b. Laporan Kegiatan Operasi (dari awal sampai akhir)
Peratama klien dipindahkan ke meja operasi, kemudian klien di pasang infuse,
memasang oksimetri, dan menghidupkan mesin, kemudian memasang arde. Setelah
itu klien di beri anastesi local (spinal) pada lumbal ke 3 dengan obat anestesi
bopovicaine 5 mg, sebelumnya diberi penjelasan anestesi yang diberikan pada klien
dan efeknya. Setelah ekstermitas bawah klien tidak bisa digerakan operasi dimulai
pada pukul 9.30 tekanan darah klien 120/80 mmHg, klien sadar. Yang melakukan
operasi ini adalah dr. Residance dan jenis operasi yang dilakukan adalah Henioraphy.
Posisi klien adalah supine. Insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberculun
pubicum,insisi perdalamsampak tampak aponeurosis MOE ( Muskulus Oblikus
Eksternus ), Aponeurosia MOE dibuka secara tajam,fenikulus Spermatikus
dibebaskan dari jaringan sekitarnya lalu dikait pita dan kantong hernia diidentifikasi,
isi hernia dimasukan ke dalam Cavum abdomen,kantong hernia secra tajam dan
tumpul sampai anulus internus,katong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium
dilanjutkab dengan herniotoni,perdarahan dirawat dilanjutkab dengan hernioplasty
dengan mesh,luka operasi ditutup lapis demi lapis sampai paling atas.Operasi selesai
pada jam 10.15 kemudian klien di bawa ke ruang recovery room dan dilakukan
obervasi selama 30 menit.

Analisa Data

Data Etiologi Problem

 DS : - preoperasi
DO : Resiko penurunan curah
- Tekanan darah Anastesi dan Oprasi jantung
tidak setabil
selama oprasi Kerusakan vaskuler
- Bradikardi 60x/m pembuluh darah
- Kulit dingin dan
lembab Perubahan struktur

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Resiko penurunan curah

jantung

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko penurunan curah jantung b.d tindakan anastesi dan oprasi

Perencanaan

No Diagnose NOC NIC

Dx

1 Resiko - Cardiac Pump effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri dada

penurunan - Circulation Status 2. Catat adanya tanda dan
curah - Vital Sign Status gejala penurunan cardiac
jantung b/d - Tissue perfusion: perifer putput
tindakan 3. Monitor status pernafasan
 oprasi, yang Setelah dilakukan asuhan selama yang menandakan gagal
ditandai 60 menit penurunan kardiak jantung
dengan : output klien teratasi dengan 4. Monitor balance cairan
DO: kriteria hasil: 5. Monitor adanya dyspneu,
- Aritmia, - Tanda Vital dalam rentang fatigue, tekipneu dan
bradikardia normal (Tekanan darah, Nadi, ortopneu
100x/m respirasi) 6. Monitor TD, nadi, suhu, dan
- Kulit - Warna kulit normal RR
dingin dan 7. Monitor jumlah, bunyi dan
lembab irama jantung
8. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Implementasi
NO Hari/ Jam Implementasi TTD
Tanggal
1 kamis/ 16 10.00 1. Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
maret 2017
2. Memonitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
3. Memonitor balance cairan
4. Memonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
5. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
6. Memonitor jumlah, bunyi dan irama jantung
7. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Memonitor pola pernapasan abnormal
9. Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
10. Memonitor sianosis perifer
11. Memonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
12. Mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital
 sign

Evaluasi
Hari/Tanggal : kamis, 16 Maret 2017
Jam Dx SOAP TTD
10.20 1 S:-
- O : Tanda Vital dalam rentang normal (T. 120/80 mmHg, N.
84 x/m, R. 18 x/m)
- Warna kulit normal
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

3. Post Operatif
a. Fokus Pengkajian
1. Status kesadaran
Kesadaran klien Compos Mentis (CM)
2. Sistem pernafasan
Sistem respirasi klien 18 x/m
3. Status sirkulasi
TD: 120/80, akral dingin, CRT kembali < 2 detik, tidak ada sianosis.
4. Kontrol suhu
Suhu klien terkontrol dan suhu klein saat ini adalah 35,0 0C, Klien
mengatakan dingin, klien tampak menggil, kulit teraba dingin.
5. Respon nyeri
Klien mengeluh nyeuri di daerah luka operai,skala nyeuri 8 dari rentang 1-
10,klien tampak menahan nyeuri
6. Status gastrointestinal
Sistem gastrointestinal belum normal Bising usus (-)
7. Keseimbangan cairan dan elektrolit
Keseimbangan cairan da elektrolit klien terpenuhi terbukti CRT< 2 detik,
tidak ada perdarahan, terpasang infuse pada tangan sebelah kiri.
8. Integritas kulit, kondisi luka, dan drainase
 Itergritas kulit klien baik setelah dilakukan tes CRT <2 detik, luka tertutup
tamapk bersih tidak ada perdarahan, tidak terpasang drainage
9. Instruksi Post Operatif
Observasi keadaan umun selama 24 jam, , inrus RL 20 tpm, injeksi obat
cefotaxim 2x1 gr IV, ranitidine 2x1 25 mg IV, ketorolak 3x1 30 mg IV.
Berikan penjelasan mengenai pemberian makan,pasien dipuasakan dulu
sampai peristaltik usus dalam batas normal

Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : -klien mengeluh nyeri di Tindakan operasi Nyeri akut
daerah luka oprasi skala
nyeuri 8 dari rentang terputusnya kontiunitas
nyeuri 1-10 jaringan
DO :
- Klien tampak menahan sakit merangsang serabut nyeri
- Terdapat luka operasi dorsal horn mengeluarkan
- T: 120/80 mediator nyeri
- N: 84x/menit
- R: 18x/menit subtansi gelatinosa masuk ke
otak dan nyeri dipersepsikan

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubung dengan terputusnya kontinuitas jaringan
Rencana Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut - Pain Level,
berhubungan dengan: - pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri
kerusakan integritas - comfort level secara komprehensif
jaringan Setelah dilakukan termasuk lokasi,
DS : -klien mengeluh tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
nyeri di selama 1x30 menit Pasien frekuensi, kualitas dan
daerah luka tidak mengalami nyeri, faktor presipitasi
dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal
oprasi skala
- Mampu mengontrol dari ketidaknyamanan
nyeuri 8 dari nyeri (tahu penyebab 3. Bantu pasien dan keluarga
rentang nyeri, mampu untuk mencari dan
nyeuri 1-10 menggunakan tehnik menemukan dukungan
DO : nonfarmakologi untuk 4. Kontrol lingkungan yang
- Klien tampak mengurangi nyeri, dapat mempengaruhi nyeri
menahan sakit mencari bantuan) seperti suhu ruangan,
- Melaporkan bahwa pencahayaan dan
- Terdapat luka
nyeri berkurang kebisingan
operasi dengan menggunakan 5. Kurangi faktor presipitasi
- T: 120/80 manajemen nyeri nyeri
- N: 84x/menit - Mampu mengenali 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
- R: 18x/menit nyeri (skala, untuk menentukan
intensitas, frekuensi intervensi
dan tanda nyeri) 7. Ajarkan tentang teknik non
- Menyatakan rasa farmakologi: napas dala,
nyaman setelah nyeri relaksasi, distraksi,
berkurang kompres hangat/ dingin
- Tanda vital dalam 8. Berikan analgetik untuk
rentang normal mengurangi nyeri:
- Tidak mengalami Ketorolac 30mg
gangguan tidur 9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
11. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Implementasi
NO Hari/ Jam Implementasi TTD
Tanggal
1 Kamis/ 16 11.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
maret 2017
kualitas dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
4. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
6. Mengjarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
7. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
Ketorolac 30mg
8. Meningkatkan istirahat
9. Memberikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
10. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

Evaluasi
Hari/Tanggal : kamis,16 Maret 2017
Jam Dx SOAP TTD
10.20 1 S : Klien mengeluh nyeri daerah luka operasi, dengan sekala
nyeri 7 dari rentan nyeri 1-10
O : Tanda Vital dalam rentang normal (T. 120/80 mmHg, N. 84
x/m, R. 18 x/m)
- Terdapat luka oprasi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjut diruangan rawat