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Psicoterapias

P974 Psicoterapias : abordagens atuais [recurso eletrnico] / Aristides Volpato


Cordioli (organizador) 3. ed. Dados eletrnicos. Porto Alegre : Artmed,
2008.

Editado tambm como livro impresso em 2008.


ISBN 978-85-363-1305-4

1. Psicoterapia. I. Cordioli, Aristides Volpato.

CDU 615.851

Catalogao na publicao: Juliana Lagas Coelho CRB 10/1798


Psicoterapias
ABORDAGENS ATUAIS

3a edio

Aristides Volpato
Cordioli
e colaboradores

Reimpresso 2009

2008
Artmed Editora S.A., 2008

Capa e projeto
Paola Manica

Preparao do original
Pablo Nunes Ribeiro

Leitura final
Elizabet Beatriz Follmann

Superviso editorial
Laura vila de Souza

Editorao
Armazm Digital Editorao Eletrnica Roberto Vieira

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa,


ARTMED EDITORA S.A.
Av. Jernimo de Ornelas, 670 - Santana
90040-340 Porto Alegre RS
Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070

proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte,


sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao,
fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora.

SO PAULO
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SAC 0800 703-3444

IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Autores

Aristides Volpato Cordioli


Doutor em Cincias Mdicas: Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor
Associado do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Coordenador do Programa de Trans-
tornos de Ansiedade (PROTAN) do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA).

Aida Santin Bernard Rang


Mdica Psiquiatra. Professora Adjunta do Departa- Doutor em Psicologia pela Universidade Federal do Rio
mento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. de Janeiro (UFRJ). Professor do Programa de Ps-Gra-
duao em Psicologia do Instituto de Psicologia da UFRJ.
Ana Flvia Barros da Silva Lima Betina Mariante Cardoso
Mestre e Doutoranda em Cincias Mdicas: Psiquia- Mdica Psiquiatra. Mestranda em Cincias Mdicas:
tria pela UFRGS. Psiquiatria pela UFRGS. Especialista em Psiquiatria pela
Associao Mdica Brasileira (AMB) e pela Associao
Ana Margareth Bassols Brasileira de Psiquiatria (ABP).
Mdica Psiquiatra. Chefe do Servio de Psiquiatria da
Clarissa Severino Gama
Infncia e Adolescncia do HCPA. Mestre em Cincias
Mdica Psiquiatra. Mdica contratada do Servio de
Mdicas: Psiquiatria pela UFRGS. Professora Assisten-
Psiquiatria do HCPA. Mestre e Doutora em Cincias
te do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da
Mdicas: Psiquiatria pela UFRGS.
UFRGS. Membro Associado da Sociedade Psicanaltica
de Porto Alegre (SPPA). Cludio Joaquim P. Wagner
Mdico Psiquiatra. Mestre em Psicologia do Desenvol-
Ana Paula Mezacaza Filippon vimento pela UFRGS. Professor Adjunto de Psiquiatria
Mdica Psiquiatra. Especialista em Psicoterapia de e Psicopatologia da Faculdade de Medicina e do Curso
Orientao Analtica pela UFRGS. Mestranda em Cin- de Psicologia da Universidade de Passo Fundo (UPF).
cias Mdicas: Psiquiatria pela UFRGS.
Cludio Laks Eizirik
Mdico Psiquiatra. Doutor em Medicina pela UFRGS.
Analuiza Camozzato de Pdua Mdico Assistente do HCPA. Presidente da Associao
Mdica Psiquiatra. Mestre em Medicina: Clnica M- Psicanaltica Internacional. Analista Didata da SPPA.
dica pela UFRGS. Doutora em Cincias Mdicas: Psi- Professor Associado do Departamento de Psiquiatria
quiatria pela UFRGS. e Medicina Legal da UFRGS.
vi Autores

Claudia Maciel Szobot Ellen Alves de Almeida


Mdica Psiquiatra. Mestre e Doutoranda em Cincias Mdica residente do Servio de Psiquiatria do HCPA.
Mdicas: Psiquiatria pela UFRGS. Professora dos cur-
sos de Medicina e Psicologia da Universidade Luterana Emlio Salle
do Brasil (ULBRA). Mdico Psiquiatra. Especialista em Adolescncia pelo
Centro de Estudos, Atendimento e Pesquisa da Infn-
Cintia Vontobel Padoim cia e da Adolescncia (CEAPIA). Mestre em Clnica M-
Mdica Psiquiatra. Ps-graduanda em Psiquiatria da dica: Psiquiatria pela UFRGS. Psiquiatra do Hospital de
Infncia e Adolescncia pela University of Toronto, Pronto Socorro de Porto Alegre. Membro efetivo da
Hincks-Dellcrest Center, Toronto, Canad. Sociedade de Psiquiatria do RS.

Eneida Iankilevitch
Christian Haag Kristensen
Mdica Psiquiatra. Membro associado da SPPA. Psi-
Psiclogo. Especialista em Neuropsicologia. Mestre e
canalista da Infncia e Adolescncia pela SPPA. Pro-
Doutor em Psicologia pela UFRGS. Professor Adjunto
fessora e Supervisora do Curso de Especializao em
do Programa de Ps-Graduao em Psicologia e Coor-
Psicoterapia do Centro de Estudos Luis Guedes (CELG)
denador do Grupo de Pesquisa Cognio, Emoo e
e do Curso de Extenso em Psicoterapia da Infncia e
Comportamento da Pontifcia Universidade Catlica de
da Adolescncia do CELG.
Porto Alegre (PUCRS).
Ernani Luz Jnior
Conceio Reis de Sousa Mdico Psiquiatra. Terapeuta Cognitivo-Comporta-
Psicloga. Mestre em Psicossociologia de Comunidades mental.
e Ecologia Social pela UFRJ. Professora e Supervisora
de Estgio do Curso de Psicologia da Universidade Eunice Labbadia
Paulista (UNIP). Psicloga clnica do Ambulatrio de Transtornos Ansio-
sos na Infncia e Adolescncia do Instituto de Psiquia-
Cristina Conte tria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
Mdica Psiquiatra da Infncia e Adolescncia. da Universidade de So Paulo (FMUSP).

Daniel Maffasioli Gonalves Fabiana Saffi


Mdico Psiquiatra. Pesquisador do Laboratrio de Psi- Psicloga clnica e forense. Mestranda pelo Instituto
quiatria Experimental do HCPA. de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP. Psi-
cloga Supervisora do Ambulatrio NUFOR Unida-
Daniela Zippin Knijnik de Pericial e do Servio de Psicologia do Instituto de
Mdica Psiquiatra. Mestre em Clnica Mdica pela Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
UFRGS. Doutoranda em Cincias Mdicas: Psiquiatria
pela UFRGS. Colaboradora do grupo de Fobia Social Fabiano Alves Gomes
do Programa de Transtorno da Ansiedade (PROTAN) Mdico Residente do Servio de Psiquiatria do HCPA.
do HCPA. Mestrando em Cincias Mdicas: Psiquiatria pela
UFRGS.
Edson Machado Cechin
Mdico Psiquiatra. Mestre em Medicina: Clnica M- Felix Kessler
dica pela UFRGS. Professor Adjunto de Psiquiatria da Mdico Psiquiatra. Doutorando em Cincias Mdicas:
Faculdade de Medicina da UPF. Psiquiatria pela UFRGS.

Elizeth Heldt Fernando Asbahr


Enfermeira Psiquitrica. Professora Adjunta da Escola Mdico Psiquiatra. Coordenador do Ambulatrio de
de Enfermagem da UFRGS. Mestre e Doutora em Cin- Ansiedade na Infncia e Adolescncia do Instituto de
cias Mdicas: Psiquiatria pela UFRGS. Psiquiatria da FMUSP.
Autores vii
Flvia Costa Jair Knijnik
Mdica Psiquiatra. Membro Graduado da SPPA. Pro- Mdico Psiquiatra.
fessora convidada do Curso de Especializao em Psi-
quiatria na Infncia e Adolescncia da UFRGS. Janine Lawford
Assistente Social com distino em Psicologia pela Mc
Flvia Friedman Maltz Master University. Mestre em Servio Social pela Wayne
Mdica Psiquiatra. Membro Aspirante da Sociedade State University, Michigan. Contratada do Hincks-
Psicanaltica de Porto Alegre. Dellcrest Center e do Toronto Hospital for Sick Children,
Toronto, Canad.
Flvio Kapczinski
Mdico Psiquiatra. Doutor em Psiquiatria pela Univer- Jos Ovdio Copstein Waldemar
sity Of London. Professor Adjunto do Departamento Mdico Psiquiatra. Coordenador do Instituto da Fam-
de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Pesquisa- lia de Porto Alegre (INFAPA). Professor colaborador do
dor do CNPq. Centro de Estudos Luis Guedes. Ex-Presidente da As-
sociao Brasileira de Terapia Familiar.
Flavio Pechansky
Professor Adjunto Departamento de Psiquiatria e Me- Jos Roberto Goldim
dicina Legal da UFRGS. Diretor Centro de Pesquisas Doutor em Medicina: Clnica Mdica pela UFRGS. Bi-
em lcool e Drogas da UFRGS. logo Responsvel pelo Laboratrio de Pesquisa em
Biotica e tica na Cincia do HCPA. Professor Adjun-
Francisco Lotufo Neto to da PUCRS. Scio Fundador e Presidente da Socie-
Psiclogo. Mdico. Doutor em Psiquiatria pela FMUSP. dade Rio Grandense de Biotica.
Professor Associado da FMUSP.
Jlia Schneider Protas
Gabriel Pheula Psicloga. Associada ao Laboratrio de Pesquisa em
Mdico Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria da In- Biotica e tica na Cincia do HCPA
fncia e Adolescncia pela UFRGS.
Larriany Giglio
Gilberto Brofman Mdica. Especialista em Medicina do Sono. Aluna do
Mestre em Psiquiatria pela UFRJ. Grupoterapeuta. Curso de Especializao em Psiquiatria da UFRGS. Mes-
tranda em Cincias Mdicas: Psiquiatria pela UFRGS.
Gisele Gus Manfro
Doutora em Cincias Biolgicas: Bioqumica pela Ligia Montenegro Ito
UFRGS. Professora Adjunta do Departamento de Psi- Psicloga Clnica. Doutora em Psicologia Clnica pela
quiatria e Medicina Legal da UFRGS. Psiquiatra do Pro- University of London.
grama de Transtornos da Ansiedade do HCPA.
Lilian Lerner Castro
Irismar Reis de Oliveira Psicloga Clnica especializada em Terapia Cognitivo-
Professor Titular do Departamento de Neuropsiquia- Comportamental pelo Hospital de Clnicas de So Pau-
tria da Faculdade de Medicina da Universidade Fede- lo. Psicloga do Ambulatrio de Ansiedade na Infn-
ral da Bahia (UFBA). cia e Adolescncia do Hospital das Clnicas de So
Paulo.
J. Landeira-Fernandez
Mestre em Psicologia Experimental pela Universidade Liseane Carraro Lyszkowski
de So Paulo (USP). Ph.D. em Neurocincia e compor- Psicloga. Licenciada em Cincias Sociais pela PUCRS.
tamento pela University of California at Los Angeles Colaboradora da rea de Terapia Cognitivo-Comporta-
(UCLA). Pesquisador Bolsista do CNPq. Professor do mental do Programa de Dficit em Ateno/Hiperativi-
Departamento de Psicologia da PUC-Rio e do Curso de dade do Servio de Psiquiatria da Infncia e Adoles-
Psicologia da Universidade Estcio de S. cncia do HCPA.
viii Autores

Lsia Von Diemen Maria Cristina G. Vasconcellos


Mdica Psiquiatra. Mestre em Cincias Mdicas: Psi- Mdica Psiquiatra. Mestre em Antropologia Social
quiatria pela UFRGS. pela UFRGS.

Lucas Maynard Lovato Maria Lucrcia S. Zavaschi


Mdico Psiquiatra. Residncia no Servio de Psiquia- Mdica Psiquiatra. Mestre em Cincias Mdicas: Psi-
tria do HCPA. quiatria pela UFRGS. Membro efetivo da SPPA. Profes-
sora Adjunta e Chefe do Departamento de Psiquiatria
Lcia Helena Freitas Ceitlin e Medicina Legal da UFRGS.
Mdica Psiquiatra. Mestre em Sade Pblica pela Uni-
versidade de Harvard. Doutora em Medicina: Clnica Maringela Savoia
Mdica pela UFRGS. Professora Adjunta do Departa- Coordenadora do setor de Psicologia do Centro de
mento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Gra- Ateno Integrada Sade mental da Irmandade da
duada pela SPPA. Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Professora
Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Ir-
Luciana Parisotto mandade da Santa Casa de Misericrdia de So Pau-
Mdica Psiquiatra. Mestre em Medicina: Clnica M- lo. Psicloga do Ambulatrio de Ansiedade do Insti-
dica pela UFRGS. Especialista em Psicoterapia de Ori- tuto de Psiquiatria do Hospital de Clnicas da FMUSP.
entao Analtica pelo Centro de Estudos Luis Guedes.

Luciano Isolan Marilene Zimmer


Mdico Psiquiatra. Psiquiatra da infncia e da adoles- Psicloga.; Mestre Psiquiatria Social pela Universida-
cncia. Mestrando em Cincias Mdicas: Psiquiatria de de Barcelona, Espanha. Doutora em Cincias M-
pela UFRGS. dicas: Psiquiatria pela UFRGS.

Luis Augusto Rohde Marilia Gehlen


Mdico Psiquiatra. Doutor em Medicina: Clnica Mdi- Mdica Psiquiatra. Diretora dos programas sociais da
ca pela UFRGS. Professor Associado do Departamento Associao Mdica do Rio Grande do Sul e do Institu-
de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Coordena- to Vida Solidria.
dor do Programa de Transtornos de Dficit de Ateno/
Hiperatividade da UFRGS. Miria Casademunt Roso
Mestre em Psicologia pela USP. Coordenadora da Equi-
Marcelo Pio de Almeida Fleck pe de Psicoterapia do Grupo de Doenas Afetivas
Mdico Psiquiatra. Professor Adjunto do Departamen- (GRUDA) do Hospital de Clnicas da FMUSP.
to de Psiquiatria e Medicina Legal da UFGRS. Mestre e
Doutor em Medicina: Cincias Mdicas pela UFRGS. Miriam Barros de Santis
Coordenador do Programa de Transtornos de Humor Mdica Psiquiatra. Graduada pelo Instituto de Psica-
(PROTHUM) do HCPA. nlise da SPPA. Professora colaboradora da residn-
Marco Montarroyos Callegaro cia de psiquiatria da UFRGS/CELG. Psiquiatra judici-
Mestre em Neurocincias e Comportamento pela Uni- ria do Tribunal de Justia do Rio Grande do Sul.
versidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Diretor
do Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva (ICTC). Miriam Garcia Brustein
Mdica Psiquiatra. Doutora em Cincias Biolgicas: Bi-
Maria Anglica A. Nunes oqumica pela UFRGS. Mdica contratada do HCPA.
Mdica Psiquiatra. Professora Colaboradora do Progra-
ma de Ps-Graduao em Epidemiologia da UFRGS. Mnica Duschesne
Coordenadora do Grupo de Estudos e Assistncia em Doutoranda pelo Instituto de Psiquiatria da UFRJ. Co-
Transtornos Alimentares (GEATA) do CEAPIA. ordenadora do Grupo de Obesidade e Transtornos Ali-
Autores ix
mentares do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrino- Renato Maiato Caminha
logia/UFRJ. Membro da Diretoria da Associao de Te- Terapeuta Cognitivo. Professor, Pesquisador e Coor-
rapias Cognitivas do Estado do Rio de Janeiro. denador da Especializao em Psicoterapias Cogniti-
vas da UNISINOS. Presidente da Sociedade Brasileira
Neander Abreu de Terapias Cognitivas (STBC).
Psiclogo. Terapeuta Cognitivo-comportamental. Dou-
tor em Neurocincias e Comportamento pela USP. Pro- Ricardo Wainer
fessor do Centro de Cincias da Sade/Universidade Psiclogo Clnico. Mestre e Doutor em Psicologia pela
Federal do Recncavo da Bahia (UFRB). PUCRS. Professor da Faculdade de Psicologia da PUCRS.
Coordenador e Professor da Especializao em Psicote-
Neri Maurcio Piccoloto
rapias Cognitivo-Comportamentais da Clnica WP.
Mdico Psiquiatra. Mestre em Psicologia Clnica pela
PUCRS. Professor de Graduao em Psicologia da Fa-
culdade de Cincias Humanas e da Sade de Taquara Robert T. Muller
(FACCAT) e da ULBRA. Professor de Especializao em Psiclogo. Mestre em Psicologia pela Michigan State
Psicoterapia Cognitivo-Comportamental da Clnica WP. University. Ps-Doutor em Psicologia pela Universi-
dade de Harvard. Professor Adjunto do Departamen-
Olga Garcia Falceto to de Psicologia da York University, Toronto, Canad.
Mdica Psiquiatra. Mestre em Terapia Familiar pela Aca-
demia de Psicoterapia Familiar de Roma. Doutora em Rogria Recondo
Medicina: Clnica Mdica pela UFRGS. Especialista em Mdica Psiquiatra. Mestre em Neurocincias pela UFRGS.
Psiquiatria Infantil pela Philadelphia Child Guidance Preceptora da Residncia e do Curso de Psiquiatria
Clinic, Pennsylvania University, Philadelphia, EUA. Pro- do Hospital So Lucas da PUCRS. Professora e Supervi-
fessora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Me- sora do CEAPIA.
dicina Legal da Faculdade de Medicina da UFRGS.
Rogrio Wolf de Aguiar
Paulo Belmonte de Abreu
Mdico Psiquiatra. Chefe do Departamento de Psiqui-
Mdico Psiquiatra. Mestre em Health Sciences pela atria e Medicina Legal da UFRGS. Mestrando em Cin-
John Hopkins University. Doutor em Medicina: Cin- cias Mdicas: Psiquiatria pela UFRGS.
cias Mdicas pela UFRGS. Professor Adjunto do De-
partamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS.
Sidnei S. Schestatsky
Paulo Knapp Mdico Psiquiatra. Mestre em Sade Pblica pela Uni-
Mestre em Medicina: Clnica Mdica pela UFRGS. Dou- versidade de Harvard. Doutor em Cincias Mdicas:
torando em Cincias Mdicas: Psiquiatria pela UFRGS. Psiquiatria pela UFRGS. Professor Adjunto do Depar-
Membro fundador e ex-presidente da Sociedade Bra- tamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS.
sileira de Terapias Cognitivas (SBTC). Membro funda- Professor do Instituto de Psicanlise da SPPA.
dor da Academy of Cognitive Therapy (ACT). Membro
da International Association of Cognitive Psychothe- Srgio Machado
rapy (IACP). Mdico Psiquiatra. Mestre em Sade Pblica pela Johns
Hopkins University. Doutor em Cincias Mdicas: Psi-
Regina Margis quiatria pela UFGRS. Professor Associado do Departa-
Mdica. Mestre em Cincias Biolgicas: Bioqumica mento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Mem-
pela UFRGS. Doutoranda em Cincias Mdicas pela bro Efetivo da SPPA. Presidente do HCPA.
UFRGS.
Simone Hauck
Renata Oliveira Mdica Psiquiatra. Mestre e Doutoranda em Clnica
Mdica Psiquiatra. Professora Adjunta da Faculdade Mdica: Psiquiatria pela UFRGS. Mdica contratada
de Psicologia da ULBRA Campus Guaba. do Servio de Psiquiatria do HCPA.
x Autores

Simone Jung de Janeiro (PUC-Rio). Chefe do Servio de Psiquiatria


Psicloga. Psicoterapeuta com Especializao em Psi- do Hospital da Santa Casa de Misericrdia do Rio de
coterapia Psicanaltica pelo Estudos Integrados de Psi- Janeiro. Presidente da Associao Psiquitrica do Es-
coterapia Psicanaltica (ESIPP). Mestre em Cincias tado do Rio de Janeiro.
Mdicas: Psiquiatria pela UFRGS. Professora convida-
da do Curso de Especializao em Psicoterapia Psica-
naltica do ESIPP. Vincius Guimares Dornelles
Psiclogo. Mestrando em Psicologia pela PUCRS. Pro-
Snia B. C. Souza fessor da Faculdade de Psicologia do Centro Universi-
Especialista em Enfermagem Psiquitrica pela UFRGS. trio Franciscano (UNIFRA). Coordenador do laborat-
Mestre em Fisiologia pela UFRGS. Doutora em Cincias rio de estudos de avaliao psicolgica do UNIFRA.
Mdicas: Psiquiatria pela UFRGS. Professora Adjunta da
Escola de Enfermagem da UFRGS.
Zelig Libermann
Vera Braga Lemgruber Mdico Psiquiatra. Membro Associado da SPPA. Profes-
Mdica Psiquiatra. Psicloga. Mestre em Psicologia sor e Supervisor convidado dos cursos de Especializa-
Clnica pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio o em Psicoterapia de Orientao Analtica da UFRGS.
Prefcio 3a edio

As psicoterapias, na atualidade, fazem parte em aberto e perspectivas futuras. Tambm so


do plano de tratamento de praticamente todos os apresentados, de forma destacada, conceitos
transtornos mentais, alm de serem reconhecida- importantes e exemplos clnicos, facilitando a
mente eficazes no auxlio a pessoas que estejam leitura e a busca rpida de informaes e tpi-
passando por problemas emocionais, dificulda- cos relevantes.
des em relaes interpessoais ou toda sorte de O resultado de tudo isso uma edio com-
crises existenciais. Esse reconhecimento se tradu- pleta, profundamente revisada e ampliada, que
ziu, na prtica, na proposio de novos mtodos de forma didtica, clara e objetiva pe o leitor
para a abordagem de condies at bem pouco em contato com o que h de mais atual e efeti-
tempo consideradas de difcil tratamento, bem vo na rea. Essa ampliao se expressa tam-
como na realizao de inmeras pesquisas bus- bm pelo aumento no nmero de colaborado-
cando a comprovao de sua eficcia. res, representantes de diferentes regies do pas
Desse modo, importantes mudanas ocor- e at do exterior, reconhecidos por sua longa
reram desde o lanamento da 2a edio deste experincia nos temas que abordaram. Sua par-
livro, h 10 anos, o que nos levou a fazer uma ticipao resultou em textos que aliam a funda-
ampla reviso de seu contedo. Nesta 3a edi- mentao terica e o embasamento em pesqui-
o de Psicoterapias: abordagens atuais, alm da sas experincia clnica.
incluso de 18 novos captulos e da atenta revi- Se o presente livro conseguir ajud-lo a es-
so dos demais, buscou-se uma abordagem mais colher, para cada paciente, o mtodo mais apro-
crtica de todos os modelos de psicoterapia e priado de tratamento (isto , o mais efetivo, o
de suas aplicaes, retratada pela discusso de mais vivel e o de menor custo), nosso esforo
aspectos como evidncias de eficcia, questes ter valido a pena.
Aristides Volpato Cordioli
Prefcio da 2a edio

Foi uma agradvel surpresa a ampla aceita- como pelas terapias de apoio e pelos mtodos
o da primeira edio de Psicoterapias: aborda- de grupo, de famlias e casais, entre outros.
gens atuais. A proposta, naquela ocasio, era de Proposta pela Editora, a idia desta segunda
um texto introdutrio, que abrangesse os prin- edio foi aceita com entusiasmo pelos autores,
cipais mtodos psicoterpicos, suprindo as ne- e o resultado foi recompensador: houve uma
cessidades de estudantes de psicologia e medi- melhora qualitativa de todos os textos, com a
cina, alunos de cursos de especializao em maioria deles inteiramente reescritos e atuali-
psiquiatria, psicoterapeutas e profissionais da zados, alm de terem sido acrescentados vrios
rea da sade, preenchendo uma lacuna exis- captulos novos. Tambm muitas das deficinci-
tente no mercado editorial brasileiro. Creio que as da primeira edio puderam ser corrigidas.
este sucesso ocorreu em funo de sua propos- Contudo, manteve-se a mesma proposta ini-
ta abrangente, da qualidade de seu contedo e cial: um texto atualizado abrangendo os princ-
do equilbrio entre fundamentao terica e pios comuns s psicoterapias; uma descrio dos
aplicaes clnicas. E, de fato, desde o seu lan- principais mtodos em uso; seus fundamentos
amento, vem sendo adotado como livro-texto tericos; as pesquisas que comprovam sua efic-
em vrias faculdades e cursos de formao, o cia; suas indicaes e contra-indicaes; suas
que nos animou a realizar um novo esforo para tcnicas, assim como suas aplicaes nos dife-
sua atualizao. rentes transtornos psiquitricos e situaes clni-
Psicoterapias foi lanado logo aps a chama- cas. Sem privilegiar nenhum modelo de psico-
da dcada do crebro, num momento em que, terapia ou corrente de pensamento especficos,
movidos pelo entusiasmo das novas descober- Psicoterapias: abordagens atuais oferece ao leitor a
tas, especialmente da neuroqumica e da psico- rara oportunidade de entrar em contato com os
farmacologia, muitos no s questionavam a efi- enfoques mais diversos, apresentados por auto-
ccia relativa das psicoterapias como punham res de reconhecida competncia. Embora a pro-
em dvida inclusive sua sobrevivncia futura. posta fosse de textos introdutrios, a maioria dos
Curiosamente, estamos assistindo a um renova- captulos, pela sua consistncia e profundidade,
do interesse por esses mtodos de tratamento, pela sua linguagem clara e direta, atende tanto
particularmente pelas formas mais breves, como s necessidades do estudante como do profissio-
as terapias cognitivas e comportamentais, assim nal interessado em se atualizar.
Vale a pena conferir o resultado!
Aristides Volpato Cordioli
Sumrio

PARTE 1
Conceitos gerais

1. As principais psicoterapias: fundamentos tericos,


tcnicas, indicaes e contra-indicaes ...................................................................................... 19
Aristides Volpato Cordioli

2. Como atuam as psicoterapias: os agentes de mudana e as


principais estratgias e intervenes psicoterpicas ................................................................... 42
Aristides Volpato Cordioli, Larriany Giglio

3. Fatores comuns e mudana em psicoterapia ............................................................................... 58


Luciano Isolan, Gabriel Pheula, Aristides Volpato Cordioli

4. A relao teraputica: transferncia, contratransferncia


e aliana teraputica ....................................................................................................................... 74
Cludio Laks Eizirik, Zelig Libermann, Flvia Costa

5. O diagnstico do paciente e a escolha da psicoterapia .............................................................. 85


Aristides Volpato Cordioli, Fabiano Alves Gomes

6. As condies do paciente e a escolha da psicoterapia ............................................................. 103


Aristides Volpato Cordioli, Fabiano Alves Gomes

7. O incio da psicoterapia ............................................................................................................... 125


Lcia Helena Freitas Ceitlin, Aristides Volpato Cordioli

8. Alta em psicoterapia de orientao psicodinmica .................................................................. 138


Eneida Iankilevich, Ana Flvia Barros da Silva Lima, Claudia Maciel Szobot
14 Sumrio

PARTE 2
Os principais modelos de psicoterapia

9. Psicanlise e psicoterapia de orientao analtica ..................................................................... 151


Cludio Laks Eizirik, Simone Hauck

10. Terapia focal: psicoterapia breve psicodinmica ...................................................................... 167


Vera Braga Lemgruber

11. Psicoterapia de apoio ................................................................................................................... 188


Aristides Volpato Cordioli, Cludio Joaquim P. Wagner,
Edson Machado Cechin, Ellen Alves de Almeida

12. Terapia interpessoal: bases para sua prtica e resultados dos principais estudos ................ 204
Marcelo Pio de Almeida Fleck

13. Terapia de famlia ......................................................................................................................... 221


Olga Garcia Falceto

14. Terapia de casal ............................................................................................................................ 246


Jos Ovdio Copstein Waldemar

15. Terapia cognitiva .......................................................................................................................... 263


Bernard Rang, Conceio Reis de Sousa

16. Terapia comportamental e cognitivo-comportamental ........................................................... 285


Fabiana Saffi, Maringela Savoia, Francisco Lotufo Neto

17. Psicoterapia psicodinmica de grupo ........................................................................................ 299


Gilberto Brofman

18. Terapia cognitivo-comportamental em grupo para transtornos de ansiedade ...................... 317


Elizeth Heldt, Aristides Volpato Cordioli, Daniela Zippin Knijnik, Gisele Gus Manfro

PARTE 3
Aplicaes clnicas das psicoterapias

19. Psicoterapia psicodinmica nos transtornos da personalidade ............................................... 341


Sidnei S. Schestatsky

20. Terapia cognitivo-comportamental nos transtornos da personalidade ................................. 366


Ricardo Wainer, Neri Maurcio Piccoloto

21. Terapia cognitiva no tratamento da depresso ......................................................................... 382


Neander Abreu, Irismar Reis de Oliveira
Sumrio 15

22. Psicoterapia psicodinmica das depresses e


psicoterapia do luto normal e patolgico ................................................................................. 399
Sergio Carlos Eduardo Pinto Machado

23. Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social ......................................... 412


Ligia Montenegro Ito, Miria Casademunt Roso

24. Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pnico .................................................. 431


Gisele Gus Manfro, Elizeth Heldt, Aristides Volpato Cordioli

25. Terapia comportamental no tratamento das fobias especficas .............................................. 449


Aristides Volpato Cordioli, Renata Rodrigues de Oliveira

26. Terapia cognitivo-comportamental no transtorno obsessivo-compulsivo ............................. 467


Aristides Volpato Cordioli

27. Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de estresse ps-traumtico ........................... 486


Renato Maiato Caminha, Christian Haag Kristensen, Vincius Guimares Dornelles

28. Psicoterapias nos transtornos do controle dos impulsos:


comprar compulsivo, jogo patolgico, tricotilomania e automutilaes ............................... 510
Lucas Maynard Lovato, Aristides Volpato Cordioli

29. Abordagens psicoterpicas nos transtornos alimentares:


terapia cognitivo-comportamental ............................................................................................. 530
Maria Anglica Nunes, Mnica Duchesne

30. Abordagem cognitivo-comportamental no tratamento da insnia ....................................... 549


Regina Margis

31. Psicoterapia nos transtornos sexuais .......................................................................................... 562


Luciana Parisotto

32. Psicoterapias para o alcoolismo ................................................................................................. 585


Felix Kessler, Lsia von Diemen, Betina Mariante Cardoso, Flavio Pechansky

33. Psicoterapias para transtornos somatoformes .......................................................................... 600


Ana Paula Mezacaza Filippon, Betina Mariante Cardoso, Rogrio Wolf de Aguiar

34. Terapia cognitivo-comportamental dos comportamentos adictivos ....................................... 616


Paulo Knapp, Ernani Luz Jnior

35. Intervenes psicoterpicas: novos horizontes para


o tratamento do transtorno bipolar ............................................................................................ 641
Daniel Maffasioli Gonalves, Aida Santin, Flvio Kapczinski
16 Sumrio

36. Abordagens psicossociais para pacientes com esquizofrenia ................................................. 660


Clarissa Severino Gama, Marilene Zimmer, Paulo Belmonte de Abreu

37. Abordagens psicossociais para pacientes com demncia ....................................................... 685


Analuiza Camozzato de Pdua, Snia B. C. Souza, Miriam Garcia Brunstein

38. Psicoterapia de orientao analtica na infncia ....................................................................... 697


Maria Lucrcia Zavaschi, Cristina Conte, Rogria Recondo, Ana Margareth Bassols, Marilia Ghelen

39. Terapia cognitivo-comportamental no TDAH .......................................................................... 716


Liseane Carraro Lyszkowski, Luis Augusto Rohde

40. Tcnicas cognitivo-comportamentais na infncia e adolescncia .......................................... 431


Fernando Ramos Asbahr, Ligia Montenegro Ito

41. Intervenes para pais de crianas e adolescentes


em terapia cognitivo-comportamental ....................................................................................... 745
Eunice Monteiro Labbadia, Llian Lerner Castro

42. Psicoterapia na adolescncia ....................................................................................................... 760


Maria Lucrcia S. Zavaschi, Ana Margareth Bassols, Emlio Salle,
Flvia Friedman Maltz, Miriam Barros de Santis

43. Terapia cognitivo-comportamental focada no trauma para crianas


e adolescentes: um modelo de atendimento em sade mental em Toronto ......................... 777
Robert T. Muller, Cintia Vontobel Padoin, Janine Lawford

44. Psicoterapia na velhice ................................................................................................................. 792


Cludio Laks Eizirik, Jair Knijnik, Maria Cristina G. Vasconcellos

PARTE 4
Tpicos especiais

45. Psicoterapias e biotica ............................................................................................................... 809


Jos Roberto Goldim, Jlia Schneider Protas

46. Pesquisa em psicoterapia ............................................................................................................ 830


Lcia Helena Freitas Ceitlin, Gisele Gus Manfro, Simone Isabel Jung, Aristides Volpato Cordioli

47. Pesquisas em neurocincia e suas implicaes na prtica psicoterpica ................................ 851


Marco Montarroyos Callegaro, J. Landeira-Fernandez

ndice ..................................................................................................................................................... 873


PARTE 1
Conceitos gerais
1 As principais psicoterapias:
fundamentos tericos,
tcnicas, indicaes e
contra-indicaes
Aristides Volpato Cordioli

O presente captulo apresenta um breve panorama das psicoterapias na atualidade, in-


cluindo a origem, a evoluo, o conceito e os elementos que caracterizam esse importante
mtodo de tratamento dos problemas emocionais e dos transtornos mentais. Sero descritos
os principais modelos, seus fundamentos tericos e tcnicas, bem como suas indicaes e
contra-indicaes.

Originalmente chamada de cura pela fala, a congressos, cursos de formao e estabelecen-


psicoterapia tem suas origens na medicina an- do regras para a prtica do modelo que preco-
tiga, na religio, na cura pela f e no hipnotis- nizavam, em uma convivncia nem sempre
mo. Foi, entretanto, ao final do sculo XIX que pacfica. Uma babel de linguagens e mtodos
passou a ser utilizada no tratamento das assim instalou-se na rea, confundindo tanto os pro-
denominadas doenas nervosas e mentais, tor- fissionais como as pessoas necessitadas de tra-
nando-se uma atividade mdica inicialmente tamento. Conservaram-se, contudo, na maio-
restrita aos psiquiatras. No decorrer do sculo ria das vezes, os termos relacionados com sua
XX, outros profissionais passaram a exerc-la: origem mdica: paciente, diagnstico, doena,
mdicos clnicos, psiclogos, enfermeiros, as- etiologia, plano de tratamento, prognstico,
sistentes sociais, entre outros, ultrapassando as indicaes e contra-indicaes (Wampold,
fronteiras do modelo mdico. Houve uma 2001).
grande proliferao de modelos e mtodos A proliferao de teorias nem sempre foi
apoiados em diferentes concepes sobre os sin- acompanhada da correspondente preocupao
tomas e o funcionamento mentais, muitas ve- em comprov-las e em avaliar a efetividade dos
zes conflitantes e at antagnicas. Escolas sur- mtodos propostos, seus alcances e limites. Essa
giram, especialmente no ps-guerra, e socieda- preocupao comeou a surgir a partir da d-
des cientficas organizaram-se promovendo seus cada de 1950, em particular, a partir da propo-
20 Cordioli e cols.

sio do psiclogo ingls Eysenck de que os permitindo a padronizao e, conseqentemen-


efeitos das psicoterapias eram devidos sim- te, a reproduo das pesquisas. Instrumentos
ples passagem do tempo, e no decorrentes das mais acurados foram desenvolvidos tanto para
tcnicas utilizadas, o que acabou representan- o estabelecimento do diagnstico como para a
do um desafio para os praticantes dos diversos avaliao da gravidade dos sintomas e a aferi-
modelos. Na mesma poca, Carl Rogers afir- o dos resultados. Por outro lado, a maior
mava, ainda, que os efeitos da terapia no eram especificidade e confiabilidade dos diagnsti-
devidos s tcnicas especficas de cada mode- cos psiquitricos permitiram reunir amostras
lo, e sim decorrentes de fatores intrnsecos mais homogneas de pacientes, diminuindo a
relao humana que se estabelecia em qualquer quantidade de fatores que podem influenciar
terapia. os resultados e criando um cenrio promissor
Esses e outros desafios, alm da competi- para testar a efetividade de diferentes protoco-
o entre os diferentes modelos, representaram los de psicoterapia, procurando responder
um forte estmulo para a realizao, a partir da pergunta: qual o melhor mtodo de tratamen-
dcada de 1960, de pesquisas de grande porte, to para cada paciente? Esses avanos permiti-
como o Projeto Menninger e outros, com a fi- ram ainda a comparao da eficcia relativa
nalidade de comprovar a efetividade das dife- entre as diferentes psicoterapias e em relao
rentes modalidades de terapia. De qualquer aos psicofrmacos. Como conseqncia, temos
forma, existe, na atualidade, um relativo con- mtodos mais padronizados e um panorama
senso de que as terapias so efetivas. H uma bem mais definido da eficcia, dos alcances e
concordncia, tambm, de que boa parte dos dos limites das diversas modalidades de psi-
seus efeitos devem-se a um conjunto de fatores coterapia.
que envolvem as tcnicas especficas utilizadas, Na atualidade, existem mais de 250 modali-
prprias de cada modelo, e, ainda, um com- dades distintas de psicoterapias, descritas de uma
plexo conjunto de elementos que inclui, alm ou de outra forma em mais de 10 mil livros e em
das referidas tcnicas, os chamados fatores no milhares de artigos cientficos relatando pesqui-
especficos, comuns a todas as psicoterapias. sas realizadas com a finalidade de compreender
Tais fatores abrangem o prprio contexto inter- a natureza do processo psicoterpico e os meca-
pessoal da terapia: a pessoa do terapeuta e, em nismos de mudana e de comprovar a sua efe-
particular, algumas qualidades, como empatia, tividade, especificando em que condies devem
calor humano e interesse genuno; a qualidade ser usados e para quais pacientes. Apesar de todo
da relao teraputica (a aliana teraputica e esse esforo, evidncias convergentes so escas-
o vnculo); alm de fatores pessoais do prprio sas. A controvrsia ainda grande, e o reconhe-
paciente, como a capacidade de vincular-se ao cimento da psicoterapia como cincia tnue
terapeuta, seu nvel educacional, sua cultura, (Wampold, 2001). Como um campo perten-
suas crenas, suas expectativas, sua motivao cente a vrias profisses, inexiste qualquer tipo
para efetuar mudanas em sua vida, e a maior de fiscalizao oficial ou de exigncia mnima
ou menor flexibilidade para adaptar-se a cada para quem a pratica.
mtodo especfico. Parece complexo e, de fato,
. O quanto cada um desses fatores influencia
os resultados uma questo que gera muito Psicoterapia
debate. E, apesar das inmeras tentativas de
explicar o que leva o paciente a realizar mu-
danas em psicoterapia, e qual a verdadeira
O que a psicoterapia:
natureza dessas mudanas, ainda so grandes um conceito
as controvrsias sobre essas questes.
De qualquer forma, os avanos foram not- Existe uma grande controvrsia sobre at
veis. Novos modelos e tcnicas tm sido pro- que ponto a psicoterapia se distingue de outras
postos; muitos deles com protocolos (manuais), relaes humanas, nas quais uma pessoa ajuda
Psicoterapias 21
outra a resolver problemas pessoais. Apesar transtorno definido de um paciente ou clien-
disso, h um consenso de que a psicoterapia te que deliberadamente busca ajuda
um mtodo de tratamento mediante o qual um O terapeuta utiliza meios psicolgicos como
profissional treinado, valendo-se de meios psi- forma de influenciar o cliente ou paciente
colgicos, especialmente a comunicao verbal realizada em um contexto primariamente
e a relao teraputica, realiza, deliberadamen- interpessoal (a relao teraputica)
te, uma variedade de intervenes, com o in- Utiliza a comunicao verbal como principal
tuito de influenciar um cliente ou paciente, au- recurso
xiliando-o a modificar problemas de natureza uma atividade eminentemente colaborati-
emocional, cognitiva e comportamental, j que va entre paciente e terapeuta
ele o procurou com essa finalidade (Strupp,
1978). O termo paciente est relacionado ao
modelo mdico e o mais utilizado, particular- As psicoterapias distinguem-se quanto aos
mente em servios de sade. Levando-se em seus objetivos e fundamentos tericos, bem
conta essas caractersticas, poderamos dizer que como quanto freqncia das sesses, ao tem-
a psicoterapia um tratamento primariamente po de durao, ao treinamento exigido dos
interpessoal, baseado em princpios psicolgi- terapeutas e s condies pessoais que cada
cos, que envolve um profissional treinado e um mtodo exige de seus eventuais candidatos.
paciente ou cliente portador de transtorno men- O termo abrange desde as psicoterapias bre-
tal, problema ou queixa, o qual solicita ajuda. ves de apoio ou intervenes em crise, destina-
O tratamento planejado pelo terapeuta com das a auxiliar o paciente a superar dificuldades
o objetivo de modificar o transtorno, proble- momentneas, at formas mais complexas,
ma ou queixa e adaptado a cada paciente ou como a psicanlise ou a terapia de orientao
cliente em particular (Wampold, 2001). analtica, que se propem a modificar aspectos
A psicoterapia envolve, portanto, uma mais ou menos amplos da personalidade. Em-
interao face a face. Outras formas de ajuda, bora todas utilizem a comunicao verbal no
como a biblioterapia, a exposio virtual, o uso contexto de uma relao interpessoal, os dife-
de computador, a conversa de amigos ou o rentes modelos divergem quanto ao racional
aconselhamento por telefone ou virtual, quan- ou quanto explicao que oferecem para as
do utilizadas fora de um contexto interpessoal mudanas que almejam obter com seus pacien-
e de uma relao profissional, no so conside- tes. Para as terapias psicodinmicas, o insight
radas psicoterapia no sentido estrito. Mtodos considerado o principal ingrediente teraputico;
baseados em crenas religiosas (cura pela f, para as terapias comportamentais, so as no-
rituais mgicos, etc.) tambm so excludos, vas aprendizagens; para as terapias cognitivas,
mesmo que provoquem alvio de sintomas. a correo de pensamentos ou as crenas dis-
Na verdade, a psicoterapia distingue-se de funcionais; para as terapias familiares, a mu-
outras modalidades de tratamento por ser mui- dana de fatores ambientais ou sistmicos; e,
to mais uma atividade colaborativa entre o pa- para as terapias de grupo, o uso de fatores
ciente e o terapeuta do que uma ao predomi- grupais, para mencionar alguns exemplos.
nantemente unilateral, exercida por algum so-
bre outra pessoa, como ocorre com outros trata-
mentos mdicos (p. ex., cirurgia). Elementos comuns
s psicoterapias
CARACTERSTICAS DA PSICOTERAPIA Embora exista toda essa pluralidade de
modelos e concepes, as psicoterapias tm al-
um mtodo de tratamento realizado por um guns elementos em comum. De acordo com
profissional treinado, com o objetivo de re- Jerome Frank (1973), trs componentes seriam
duzir ou remover um problema, queixa ou comuns a todas as psicoterapias.
22 Cordioli e cols.

ELEMENTOS COMUNS As psicoterapias so efetivas?


A TODAS AS PSICOTERAPIAS A terapia eficaz e custo-efetiva (Crits-
Christoph, 1992; Wampold, 2001; Lambert;
A psicoterapia ocorre no contexto de uma re- Archer, 2006). Smith e Glass (1977), em uma
lao de confiana emocionalmente carrega- das primeiras utilizaes da metanlise como
da em relao ao terapeuta recurso estatstico para aumentar o tamanho da
A psicoterapia ocorre em um contexto tera- amostra, agruparam os dados de 375 estudos,
putico, no qual o paciente acredita que o publicados e no-publicados, e encontraram um
terapeuta ir ajud-lo e confia que esse ob- tamanho de efeito de 0,68. Em uma segunda
jetivo ser alcanado metanlise, na qual foram includos 475 estu-
Existe um racional, um esquema conceitual dos, Smith, Glass e Miller (1980) encontraram
ou um mito que prov uma explicao plaus- um tamanho de efeito de 0,85. No tratamento
vel para o desconforto (sintoma ou proble- psicoterpico dos transtornos de personalida-
ma) e um procedimento ou um ritual para aju- de, uma outra metanlise que incluiu 15 estu-
dar o paciente a resolv-lo (Frank, 1973) dos, dentre os quais trs eram randomizados,
encontrou tamanhos de efeito que variaram de
O que um modelo de 1,11 a 1,29, calculando que a melhora obtida
com a psicoterapia era sete vezes maior do que
psicoterapia consolidado?
a obtida com a evoluo natural da doena, na
Apesar das grandes dificuldades e da confu- ausncia de tratamento (Perry; Banon; Ianni,
so preponderante, alguns modelos de terapia 1999). Wampold (2001) afirma que as vrias re-
vm se consolidando, inicialmente, atravs da vises de metanlises encontraram tamanhos
prtica clnica e, mais recentemente, pela com- de efeito que, na maioria das vezes, variaram
provao de sua efetividade mediante a realiza- entre 0,75 e 0,85, e que uma mdia razovel do
o de pesquisas empricas bem conduzidas. tamanho do efeito das psicoterapias seria de
0,80. Portanto, a afirmativa de Eysenck de que
os efeitos da psicoterapia no seriam maiores
CRITRIOS PARA QUE UM MODELO do que os obtidos com a simples passagem do
PSICOTERPICO SEJA CONSIDERADO tempo no se sustenta. Em mais de um sculo
CONSOLIDADO de existncia, a psicoterapia vem conquistan-
do cada vez mais a credibilidade da populao
Deve estar embasado em uma teoria abran- em geral, dos pacientes e dos profissionais em
gente, que oferea uma explicao coerente particular.
(um racional) sobre a origem, a manuteno
dos sintomas e a forma de elimin-los
Os objetivos a que se prope modificar de- A psicoterapia como arte
vem ser claramente especificados
Devem existir evidncias empricas da efeti- Como atividade humana, a psicoterapia
vidade da tcnica proposta tambm uma arte, na medida em que depen-
Deve haver comprovao de que as mudanas de das caractersticas pessoais do terapeuta, das
observadas so decorrentes das tcnicas utili- habilidades adquiridas em prolongados trei-
zadas e no de outros fatores namentos e supervises e do tipo de par pa-
Os resultados devem ser mantidos a longo ciente-terapeuta que se estabelece em cada
prazo psicoterapia. Alm do conhecimento do ins-
Deve apresentar uma relao custo/efetivi- trumental prprio de cada modelo de terapia,
dade favorvel na comparao com outros o bom senso e o timming so essenciais para o
modelos ou alternativas de tratamento (Marks, uso otimizado de tais recursos. Utiliz-los
2002; Wright; Beck; Thase, 2003) uma arte.
Psicoterapias 23
A seguir, so descritos os fundamentos teri- do carter, tanto aqueles considerados
cos, as tcnicas, as indicaes e as contra-indica- normais como os psicopatolgicos (se-
es das psicoterapias mais comuns. xualidade infantil, inconsciente dinmi-
co, conflito psquico, mecanismos de
defesa e formao dos sintomas so al-
Psicoterapias baseadas guns dos conceitos-chave);
Um mtodo ou procedimento de inves-
na teoria psicanaltica: tigao dos contedos mentais, espe-
psicanlise, psicoterapia cialmente os inconscientes (livre asso-
de orientao analtica ciao, anlise dos sonhos, anlise da
transferncia);
e psicoterapias de apoio Um mtodo psicoterpico que se prope
a efetuar modificaes no carter (ou em
Vrias modalidades de psicoterapia funda-
aspectos focais do carter) por meio da
mentam-se na teoria psicanaltica: a psicanli-
obteno de insight mediante a anlise
se, a psicoterapia de orientao analtica, a psi-
sistemtica das defesas, na chamada neu-
coterapia de apoio, a psicoterapia breve din-
rose de transferncia.
mica, alm da terapia de grupo e de algumas
formas de terapia familiar. A psicoterapia psi-
codinmica freqentemente referida como A psicanlise teve seu incio nas experin-
psicoterapia expressiva-suportiva, dependendo cias de Breuer e Freud que, ao tratar pacientes
de cada situao especfica ou de cada pacien- com sintomas conversivos por meio de hipnose,
te. mais exploratria e expressiva quando seu observaram o desaparecimento dos sintomas
objetivo preferencial a anlise das defesas, da durante o transe hipntico. Eles propuseram,
transferncia e a obteno de insight sobre con- como hiptese explicativa, que o afastamento
flitos inconscientes; mais suportiva (de apoio) de impulsos inaceitveis da conscincia, por
quando se prope a fortalecer as defesas e a meio da represso, era o responsvel pelo seu
suprimir os conflitos inconscientes. Em um ex- carter patognico, e o fato de traz-los
tremo expressivo, situa-se a psicanlise, e, no conscincia fazia com que perdessem tal carac-
extremo oposto (suportivo), a terapia de apoio, terstica e desaparecessem. Freud desenvolveu
embora ambas tenham por base a mesma teo- outras formas de acessar os contedos mentais
ria do desenvolvimento da personalidade e da inconscientes: a livre associao, tambm cha-
formao dos sintomas. mada de regra fundamental da psicanlise, a in-
terpretao dos sonhos e a anlise da transfe-
rncia, at hoje utilizadas para tal fim.
No campo terico, as idias iniciais de Freud
Psicanlise e psicoterapia tiveram inmeros desdobramentos, destacando-se
de orientao analtica a chamada psicologia do ego, liderada por Anna
Freud; a teoria das relaes de objeto, liderada por
Fundamentos tericos Melanie Klein; a psicologia do self, desenvolvida
por Heins Kohut; a teoria do apego, de Bowlby e
O termo psicanlise, literalmente, signifi- Bion; o processo de separao e individuao, de
ca dividir a mente em seus elementos constituti- Margareth Mahler, entre outras (Gabbard, 2005).
vos e nos seus processos dinmicos. Na prti- De acordo com a psicologia do ego, o mun-
ca, ele utilizado com, pelo menos, trs signifi- do intrapsquico caracterizado por conflitos
cados diferentes: entre trs instncias: o ego, o id e o superego.
O conflito se manifesta pela ansiedade que, por
Um conjunto de teorias psicolgicas so- sua vez, mobiliza os mecanismos de defesa do
bre o funcionamento mental, sobre a for- ego. Os sintomas representam solues de com-
mao da personalidade e de aspectos promisso entre a expresso plena dos impulsos
24 Cordioli e cols.

(ou sentimentos) e sua represso ou manejo a pessoa do terapeuta (transferncia), que pas-
pelos mecanismos de defesa e moldam o car- sam despercebidas, e refletir sobre o seu signi-
ter da pessoa. A anlise das defesas que sur- ficado subjacente (inconsciente).
gem como resistncia ao tratamento o foco Em virtude da neutralidade, da repetio
da psicoterapia luz da psicologia do ego freqente das sesses e do div, se estabelece
(Gabbard, 2005). uma regresso e uma relao transferencial por
A teoria das relaes de objeto parte do prin- parte do paciente, que passa a deslocar para a
cpio de que as relaes so internalizadas muito pessoa do terapeuta pensamentos e sentimen-
precocemente, a partir dos primeiros meses de tos voltados, originariamente, para pessoas im-
vida, e envolvem as representaes do self, do portantes do seu passado, repetindo padres
objeto e dos afetos que ligam essas representa- primitivos de relacionamento. Dessa forma, o
es. Dissociao e projeo so os mecanis- passado se torna presente, na chamada neuro-
mos de defesa mais utilizados nessa fase primi- se de transferncia. Por intermdio das inter-
tiva do desenvolvimento (Gabbard, 2005). pretaes, centradas na anlise e na resoluo
Para Kohut (psicologia do self), os pacientes da referida neurose transferencial, o paciente
narcisistas, em vez de conflitos, teriam dficits poder obter insight sobre tais padres primiti-
de uma relao emptica com a me, o que os vos e desadaptados de relaes interpessoais,
deixaria muito vulnerveis em questes de auto- compreender a origem de traos patolgicos de
estima. Em sua formao, o self comearia sob seu carter, reviver emoes perturbadoras as-
a forma de ncleos fragmentados que adquiri- sociadas a figuras do passado (pai, me, irmos),
riam coeso como conseqncia de respostas modific-las e livrar-se dos sintomas. Um prin-
empticas dos pais (Gabbard, 2005). cpio bsico da psicanlise a elaborao. A
Alm desses, outros tericos fizeram impor- interpretao repetitiva, a observao, a con-
tantes contribuies para a teoria psicanaltica, frontao e a verbalizao permitiro ao pacien-
como Bion, Winnicott, Margaret Mahler, en- te elaborar seus conflitos, isto , adquirir dom-
tre outros. Dependendo da orientao terica nio sobre conflitos internos e sobre emoes
qual afiliado o analista, pode ser dada uma
avassaladoras a eles associadas.
nfase maior ou menor a cada um desses
O terapeuta neutro na medida em que evi-
enfoques.
ta fazer julgamentos sobre os pensamentos, de-
sejos e sentimentos do paciente, procurando
compreend-los. abstinente na medida em
A tcnica da psicanlise que evita gratificar os desejos transferenciais do
paciente, de que se comporte como pessoas do
Na psicanlise, o analista adota uma atitude
seu passado. No revela detalhes de sua vida
neutra, sentando-se s costas do paciente, no
pessoal ou de sua famlia. A proposio tradicio-
havendo, portanto, um contato visual direto.
nal de que o terapeuta deveria ser uma tela em
O paciente orientado a expressar livremente
branco evolui para a proposio atual, segun-
e sem censura seus pensamentos, sentimentos,
fantasias, sonhos, imagens, assim como as as- do a qual ele deve ser natural e espontneo,
sociaes que lhe ocorrem, sem prejulgar sua facilitando a relao teraputica, e no frio, dis-
relevncia ou significado (regra fundamental da tante e silencioso (Gabbard, 2005; Person;
livre associao). O terapeuta senta atrs do Cooper; Gabbard, 2007).
div, mantendo uma atitude de curiosidade e A psicanlise utiliza habitualmente quatro
de ouvinte atento. De tempos em tempos, in- sesses por semana, podendo variar para trs
terrompe as associaes do paciente, fazendo- ou at cinco sesses semanais, que duram de
o observar determinadas conexes entre fatos 45 a 50 minutos. As sesses ocorrem sempre
de sua vida mental (interpretao), particular- em horrios preestabelecidos, podendo o tra-
mente emoes ou fantasias relacionadas com tamento durar vrios anos.
Psicoterapias 25

A tcnica da psicoterapia sua pessoa, especialmente os aspectos idealiza-


de orientao analtica dos e com os quais se identifica, e, como conse-
qncia, sejam modificadas representaes (de
Na terapia de orientao analtica, as associa- objeto e do self) das figuras parentais interna-
es no so to livres como na psicanlise, pois lizadas na infncia.
habitualmente so dirigidas pelo terapeuta para Um outro efeito do tratamento o aumento
questes-chave da terapia, a qual, a princpio, da capacidade de refletir sobre si mesmo, de
busca intervir em reas circunscritas ou proble- identificar sentimentos ligados a pessoas do
mas delimitados. Dentro da rea selecionada passado e deslocados para pessoas da vida pre-
(foco), o paciente estimulado a explorar seus sente, adquirida com a ajuda do terapeuta
sentimentos, suas idias e suas atitudes por meio (internalizao de uma capacidade do terapeu-
de suas relaes com figuras importantes de sua ta), permitindo distinguir melhor os fatos do seu
vida atual, do seu passado, e com o prprio tera- mundo interno, as interpretaes desses fatos e
peuta, com vistas ao insight. So interpretadas as a realidade externa.
defesas, mas as interpretaes transferenciais so inevitvel que, em uma relao prolonga-
menos freqentes. feito um uso maior de es- da, atitudes como dar ateno a certos temas e
clarecimento, sugesto e, at mesmo, de tcni- demonstrar satisfao em razo de progressos
cas comportamentais (sugesto e reforos), do obtidos acabem funcionando como reforado-
que na psicanlise. Sem a utilizao do div, com res, assim como a correo de pensamentos e
o uso menor da associao livre e com sesses de crenas distorcidas em razo do uso de con-
menos freqentes, a regresso menor, e a trans- frontaes e de clarificaes. inevitvel, por-
ferncia no se desenvolve com a mesma inten- tanto, a utilizao de estratgias, mesmo que
sidade, primitivismo e rapidez que a psicanlise de forma no deliberada, que na verdade so
(Ursano; Silberman, 2003; Person; Cooper; tpicas de outros modelos de terapia.
Gabbard, 2007).
A psicoterapia de orientao analtica utili-
za de uma a trs sesses semanais, com o paci- Objetivos e indicaes
ente sentando-se em uma poltrona de frente das terapias psicodinmicas
para o terapeuta, podendo o tratamento durar
vrios meses ou at anos. As terapias psicodinmicas destinam-se ao
tratamento de problemas de natureza crnica,
cuja origem situa-se em dificuldades ocorridas
Como ocorrem as mudanas na infncia, em especial nas relaes com os
na psicoterapia psicodinmica? pais. Podem ser teis, em princpio, para pes-
soas com traos ou transtornos da personalida-
As terapias psicodinmicas buscam a mu- de que causam prejuzo a suas relaes interpes-
dana essencialmente por meio do insight e da soais, familiares ou profissionais, ou para tratar
relao teraputica. O insight obtido em con- problemas caracterolgicos mais graves ou com
seqncia das interpretaes, tornando consci- atrasos em tarefas evolutivas, como, por exem-
entes impulsos, sentimentos, medos, fantasias plo, aquisio e consolidao de identidade
e desejos, especialmente quando se manifestam prpria, independncia e autonomia. Seus ob-
na relao transferencial. jetivos, portanto, so a reorganizao da estru-
Alm do insight, algumas mudanas podem tura do carter ou a modificao de traos de
ser consideradas conseqncia da prpria rela- personalidade desadaptativos em pacientes com
o teraputica. Em um tratamento prolonga- transtornos leves ou moderados da personali-
do como a psicanlise, com vrios encontros dade.
semanais, inevitvel que o paciente internalize, Pacientes mais ambiciosos, com uma boa
na relao com o terapeuta, aspectos reais de motivao para efetuar mudanas mais profun-
26 Cordioli e cols.

das e mais amplas, com interesse e boa capaci- cpio, a psicanlise no seja recomendada para
dade para um trabalho introspectivo e para pacientes com mais de 50 anos.
pensar psicologicamente, alm de disposio
de tempo, de recursos financeiros e um ego
razoavelmente preservado, so candidatos Indicaes da psicanlise e da
psicanlise. psicoterapia de orientao analtica
Se o desejo tratar problemas mais focais,
resolver conflitos delimitados ou circunstanci- Traos de personalidade ou problemas
ais, ou se o paciente tem problemas mais gra- caracterolgicos desadaptativos
ves, e, mesmo assim, mantm uma boa capaci- Transtornos leves ou moderados de perso-
dade para trabalhar introspectivamente, ou, nalidade
ainda, se no existe motivao para efetuar Atrasos ou lacunas em tarefas evolutivas
mudanas mais profundas e no h disponibi- Conflitos internos, predominantemente de
lidade de tempo e de recursos financeiros ne- natureza edpica, que interferem nas rela-
cessrios, a opo pode ser uma terapia de ori- es interpessoais atuais
entao analtica ou, at mesmo, uma psicote-
As terapias de orientao analtica,
rapia breve dinmica. Esta ltima modalidade
em princpio, so contra-indicadas
pode ser indicada em situaes de crises vitais
ou acidentais, transtornos de ajustamento nos Quando h ausncia de um ego razoavel-
quais um foco de natureza psicodinmica foi mente integrado e cooperativo (psicticos,
facilmente identificado e o paciente apresenta transtornos graves de personalidade, de-
as condies necessrias para um trabalho pendentes qumicos, transtornos mentais
introspectivo e interpretativo. orgnicos)
Independentemente da modalidade de te- Na presena de problemas de natureza agu-
rapia psicodinmica adotada, o paciente deve da, que exigem soluo urgente
atender a alguns pr-requisitos. indispens- Em transtornos mentais para os quais exis-
vel que o paciente: tem outros tratamentos efetivos de menor
custo (transtornos de ansiedade, transtornos
1. Seja capaz de comunicar-se de forma ho- do humor, transtornos alimentares, depres-
nesta com o terapeuta, predominante- so, etc.)
mente por meio de palavras, e no por Para pacientes impulsivos que no toleram
aes; nveis, mesmo que pequenos, de frustrao,
2. Experimente conflitos internos; como ocorre com pacientes borderline, al-
3. Tenha uma razovel capacidade de tamente narcisistas e centrados em si mes-
introspeco e queira utiliz-la para au- mos ou voluntariosos
mentar a compreenso sobre si mesmo; Para pacientes com transtornos da persona-
4. Consiga experimentar afetos intensos sem lidade que dificultam o estabelecimento de
externaliz-los na sua conduta; um vnculo (esquizides, esquizotpicos,
5. Possa desenvolver um bom vnculo com anti-sociais) e que dificilmente se enqua-
o terapeuta e uma aliana teraputica; dram dentro da estrutura do tratamento ana-
6. Seja capaz de, junto com o terapeuta, ltico
estabelecer algumas metas como, por Para pacientes com problemas agudos (psi-
exemplo, um melhor controle de impul- coses, transtornos do humor e de ansieda-
sos, um melhor controle de condutas de, etc.)
destrutivas, etc. (Ursano; Silberman, Para pacientes gravemente comprometidos e,
2003, p. 1181). portanto, sem condies cognitivas para tra-
balhar na busca de insight
Aparentemente, no existem mais contra- Para pacientes comprometidos cogniti-
indicaes em razo da idade, embora, em prin- vamente (retardo mental, demncia)
Psicoterapias 27
Para pacientes com pouca capacidade para As psicoterapias de apoio podem ser de lon-
introspeco (alexitimia) ou com pouca so- go prazo ou breves, tambm chamadas de in-
fisticao psicolgica tervenes em crise ou terapias breves de apoio.
Na ausncia de motivao para uma terapia As terapias de apoio de longo prazo destinam-
de insight ou de interesse em um trabalho se a pacientes com dficits crnicos de ego, com
introspectivo o funcionamento geral comprometido, enquan-
to as intervenes breves de apoio destinam-se
a pessoas psiquiatricamente saudveis e bem
Psicoterapias de apoio adaptadas que, momentaneamente, esto atra-
vessando situaes de crise, trauma ou desas-
A expresso terapia de apoio refere-se a tre natural, e com uma resposta crise abaixo
um tipo de terapia que menos ambicioso, de sua capacidade, ou que no esto utilizando
menos intensivo e menos provocador de ansie- os recursos de que dispem. Seus objetivos so
dade do que as terapias designadas psicanalti- o alvio dos sintomas, a manuteno ou a res-
cas, orientadas ao insight, exploratrias ou ex- taurao de uma funo, o aumento da auto-
pressivas. Entretanto, esse tipo de terapia fun- estima e a melhora da adaptao a estresses in-
damenta-se, tambm, nas teorias psicanalticas ternos e externos (Ursano; Silberman, 2003).
da personalidade. O apoio, na verdade, visto
como elemento essencial em todas as formas
de psicoterapia, as quais diferem-se mais em Fundamentao terica
funo do grau do que propriamente da pre-
sena ou ausncia de tcnicas de apoio. Essa As psicoterapias de apoio fundamentam-se
modalidade de terapia pode ser melhor enten- na teoria psicodinmica do funcionamento
dida se for vista como situada em um dos plos mental: nos conceitos de fora de ego, nos me-
do continuum suportivo-expressivo que carac- canismos de defesa (adaptativos e no adapta-
teriza as psicoterapias psicodinmicas, com di- tivos), no terapeuta assumindo temporariamen-
ferenas relativas no que se refere aos objeti- te as funes de ego auxiliar e de holding, e nos
vos, s indicaes, ao embasamento terico, s mecanismos de identificao introjetiva. No
estratgias e s tcnicas. caso especfico das intervenes em crise, ba-
seiam-se ainda na teoria das crises de Caplan,
no princpio epigentico e no conceito de fases
OBJETIVOS DAS PSICOTERAPIAS e tarefas evolutivas ao longo do ciclo vital, de
DE APOIO Erickson. Alm do embasamento na teoria psi-
codinmica, a terapia de apoio utiliza os prin-
Reduo ou a eliminao dos sintomas cpios da aprendizagem (reforo, aprendizagem
Manuteno ou o restabelecimento do nvel social) da teoria comportamental e a correo
de funcionamento anterior a uma crise de crenas e pensamentos disfuncionais, tcni-
Melhora da auto-estima cas de soluo de problemas da terapia cogni-
Melhora da capacidade de lidar com os tiva. Leva ainda em conta os recursos e as pres-
estresses internos e externos, eventualmen- ses do meio social em que o paciente vive e
te por meio do afastamento das presses com o qual interage e a necessidade de mobili-
ambientais ou da adoo de medidas que vi- z-los ou afast-los.
sam ao alvio dos sintomas A estratgia bsica da terapia de apoio
Diminuio de dficits de funcionamento do mapear as principais reas de dificuldade na
EGO por meio do reforo de defesas consi- vida do paciente e melhor-las da maneira que
deradas adaptativas for possvel, em vez de tentar descobrir suas
Desenvolvimento de capacidades de lidar causas, como seria a preocupao da terapia
com dficits provocados por doenas fsicas de orientao analtica (Ursano; Silberman,
ou suas seqelas 2003). Central a essa estratgia ajudar o pa-
28 Cordioli e cols.

ciente a fortalecer as defesas adaptativas, dimi- Tcnica


nuir o uso de defesas imaturas ou mal-adapta-
tivas e melhorar o equilbrio entre impulsos e A prtica da terapia de apoio pode ser, even-
defesas. Por exemplo, pode ser sugerido o afas- tualmente, mais difcil do que a prtica da tera-
tamento de situaes demasiadamente estresso- pia voltada para o insight, pois ela envolve um
ras ou ser proposto o objetivo de reduzir a julgamento criterioso, por parte do terapeuta,
autocrtica quando demasiadamente severa ou das potencialidades e das vulnerabilidades do
melhorar o autocontrole sobre impulsos dema- paciente. H o risco de o terapeuta subestimar
siadamente intensos ou destrutivos. O foco as potencialidades do paciente e manter uma
nos pensamentos e sentimentos conscientes relao de excessiva dependncia, impedindo
e no no inconsciente, em fortalecer em vez de ou retardando o processo de separao/indivi-
diminuir as defesas e em conter em vez de mo- duao, o funcionamento autnomo e o desen-
bilizar afetos. O objetivo mais imediato o al- volvimento de uma identidade prpria por par-
vio dos sintomas e a restaurao do nvel de te do paciente. Por outro lado, a superestimao
funcionamento anterior crise. das potencialidades pode exp-lo a riscos de
A relao com o terapeuta tem uma funo desequilbrios que podem resultar em regres-
fundamental na terapia de apoio. Enquanto na ses ou retrocessos.
terapia de orientao analtica as interpretaes Como regra, o terapeuta adota uma postura
transferenciais so o principal recurso para cor- ativa e se apresenta de forma mais real e dispo-
rigir as projees e distores do paciente, na nvel do que na terapia de orientao analtica:
terapia de apoio o terapeuta exerce uma funo responde questes, faz aconselhamentos, d su-
de suporte, semelhante ao que ocorre em uma gestes, faz reasseguramentos e educa o pacien-
boa relao me-filho. Nessas condies, a pre- te. O estilo mais conversacional, focado nos
sena constante, o apoio emptico, o interesse problemas. So utilizadas diferentes interven-
autntico, a ausncia de crtica e o vnculo afetivo es: psicoeducao, sugesto, clarificao,
reduzem a ansiedade e aumentam a auto-estima aconselhamento, tcnicas de autocontrole e de
do paciente, alm de permitirem a internalizao resoluo de problemas, treino de habilidades,
de aspectos positivos e capacidades do terapeu- alm de tcnicas cognitivas e comportamentais
ta por meio de mecanismos introjetivos. Usan- como a exposio gradual, os reforos, a corre-
do sua capacidade de avaliar a realidade, sua o de pensamentos e crenas disfuncionais, o
capacidade de introspeco, sua percepo mais estabelecimento de limites e o manejo ambiental.
realista das potencialidades e limites do pacien- O estabelecimento de um bom vnculo e uma
te (tanto atuais como futuros) e sua capacidade boa aliana de trabalho com o terapeuta, junta-
de analisar os problemas e visualizar alternati- mente com a manuteno de uma transferncia
vas, temporariamente (e, eventualmente, por lon- positiva, so elementos cruciais na terapia de
gos perodos), o terapeuta assume as funes de apoio. A transferncia raramente interpretada,
um ego auxiliar do paciente. a no ser que ela implique resistncia e dificul-
Nesse contexto, ocorrem ainda novas apren- dades para o prosseguimento da terapia. Even-
dizagens sob a forma de estmulos (reforos) tualmente, so aceitas manifestaes transfe-
para comportamentos desejveis ou adaptati- renciais que envolvem algum grau de idealizao
vos, alm da correo de pensamentos e cren- e dependncia, sem procurar modific-las pela
as distorcidas ou erradas que o paciente tem interpretao. No utilizada a livre associao.
sobre si mesmo. inevitvel que, em um con- A terapia focal, centrada nos problemas, no
vvio de longa durao com uma pessoa esti- relato e na discusso das tarefas programadas
mada e admirada, o paciente se identifique e para os intervalos das sesses, assim como no
acabe internalizando muitos aspectos da per- exame das eventuais dificuldades do paciente.
sonalidade do terapeuta ou simplesmente ten- Os objetivos so o fortalecimento das defesas
da a imit-lo em outros tantos (aprendizagem (adaptativas), e no a sua remoo, e a regulao
social por imitao). dos afetos, procurando provocar o mnimo de
Psicoterapias 29
regresso. O foco , portanto, no aqui e agora e preservado e com boas expectativas em re-
nos acontecimentos da vida atual. lao ao futuro
A freqncia das sesses varia desde sesses Pacientes capazes de utilizar os recursos de
mensais e quinzenais at sesses dirias. O tem- que dispem
po de durao do tratamento varia de dias a Pacientes momentaneamente atravessando si-
semanas, podendo, eventualmente, estender-se tuaes de crise, trauma ou desastre natural
por muitos anos. comum o eventual envolvi- Pacientes que, em resposta crise, funcio-
mento de outros membros da famlia, particu- nam abaixo de sua capacidade
larmente no caso de pacientes gravemente com-
prometidos. Tambm muito comum a associa-
o de medicamentos, especialmente em por- Terapia interpessoal
tadores de transtornos psiquitricos graves (psi-
coses, transtorno bipolar).
Psicoterapias de apoio de longa durao no A terapia interpessoal (TIP) uma psicote-
devem ser propostas para pacientes com boas rapia de tempo limitado desenvolvida por
condies de ego, capazes de se beneficiar com Gerald Klerman e Myrna Weissmann, na d-
algumas das terapias dinmicas de insight, mais cada de 1970, para o tratamento da depresso.
efetivas, e para os quais uma terapia de apoio Esses autores tiveram sua ateno despertada
implicaria regresses desnecessrias. para o fato de que a maioria das depresses
ocorria em mulheres e que, alm dos fatores de
ordem biolgica, deveriam interferir os de or-
Indicaes da terapia de apoio dem interpessoal, que complicavam o curso e
de longo prazo a recuperao. Suas origens situam-se no
enfoque interpessoal e psicossocial de Adolf
Dficits crnicos de ego e com o funciona- Meyer e Harry Stack Sullivan, que valorizavam
mento comprometido a relao do paciente com o grupo social e com
Teste de realidade comprometido (psicoses, as pessoas mais prximas como determinantes
transtorno bipolar, retardo mental) dos problemas mentais, contrastando com o
Controle dos impulsos deficiente (transtor- enfoque intrapsquico e com a valorizao de
nos de personalidade borderline, problemas experincias do passado da psicanlise. Fun-
cerebrais orgnicos, TDAH) damenta-se, ainda, na teoria do apego, de John
Relaes interpessoais pobres Bowlby (Klerman et al., 1984; Weissman et al.,
Dificuldades para experimentar e controlar 1994; Weissman; Markovitz; Klerman, 2000;
os afetos (ansiedade, raiva) Blanco; Weissman, 2005).
Dificuldades para sublimar
Pouca capacidade para introspeco (retar-
do mental)
Fundamentos tericos
Pouca capacidade de verbalizar pensamen-
tos e sentimentos
A idia subjacente TIP muito simples:
Problemas fsicos crnicos e incapacitantes
os transtornos psiquitricos, embora multideter-
(Ursano; Silberman, 2003)
minados em suas causas, sempre surgem em
Indicaes das intervenes em crise um contexto social ou interpessoal: mudanas
ou psicoterapias breves de apoio em alguma relao interpessoal importante (di-
vrcio, separao, incio de um novo relacio-
Pacientes psiquiatricamente saudveis, bem namento), mudanas em papis sociais (novo
adaptados, com bom suporte social e com cargo, casamento, nascimento de um filho), per-
boas relaes interpessoais da de uma pessoa muito prxima por morte
Pacientes com predomnio de defesas mais (luto), isolamento social. De fato, h evidncias
maduras e flexveis, com teste de realidade muito fortes de que as pessoas ficam deprimi-
30 Cordioli e cols.

das quando passam por situaes de luto com- Na avaliao do paciente, feito um levan-
plicado, situaes de conflitos interpessoais ou tamento dos sintomas e estabelecido o diag-
mudanas de vida. Os sintomas podem ocor- nstico do transtorno. Na depresso, por exem-
rer particularmente quando h mudanas de plo, so identificados problemas interpessoais
papis, na ausncia de apoio social. e sua possvel relao com o quadro depressivo.
A seguir, so explicados o enfoque interpessoal
e os procedimentos da terapia (foco nos pro-
Tcnica blemas interpessoais como forma de vencer a
depresso). feito o contrato psicoterpico en-
O objetivo da TIP obter alvio dos sinto- volvendo a estrutura e a durao do tratamen-
mas, abordando os problemas interpessoais que to. Na fase final, so consolidados os ganhos,
possam estar contribuindo para a origem ou estimulada a independncia e abordados os ris-
manuteno destes. A TIP tenta intervir na in- cos de recadas. Uma terapia de manuteno
fluncia dos sintomas no ajustamento social e proposta, se necessria (Blanco; Weissman,
nas relaes interpessoais, focando os proble- 2005; Markowitz, 2003).
mas atuais conscientes e pr-conscientes. Tipi- A TIP uma terapia breve focal, de tempo
camente, esses problemas envolvem conflitos limitado, de 12 a 20 sesses, sendo o paciente
com pessoas significativas do presente ou com estimulado a identificar as emoes (raiva, frus-
familiares, frustraes, ansiedades ou desejos ex- trao) sentidas em suas relaes e a express-
perimentados nas relaes interpessoais. A n- las no contexto social. So tambm trabalha-
fase conseguir que o paciente faa mudanas das as dificuldades de comunicao (p. ex.,
e no apenas compreenda e aceite as suas atu- entre o casal). So abordadas as dificuldades
ais condies de vida. Embora a TIP reconhe- nas relaes interpessoais atuais, e no as
a a importncia do inconsciente, ele no intrapsquicas ou do passado. Embora o tera-
abordado na terapia. A influncia de experin- peuta d ateno a pensamentos distorcidos,
cias passadas, particularmente daquelas ocor- isso no feito de uma forma sistemtica, como
ridas na infncia, reconhecida, mas o enfoque na terapia cognitiva.
no aqui e agora, no sendo feitas tentativas O terapeuta ativo e, s vezes, diretivo.
de ligar as experincias atuais com as do passa- Utiliza um conjunto de tcnicas cognitivas,
do. A depresso vista como uma doena m- comportamentais, psicoeducacionais, de apoio
dica, com os fatores etiolgicos sendo levados e psicodinmicas. Usa a clarificao, o role-
em conta, inclusive os de natureza biolgica, e playing, estimula a expresso de emoes, acon-
a nfase no tratamento dos sintomas e na selha, sugere e levanta alternativas para as in-
melhoria das condies sociais (Blanco; Weiss- terpretaes do paciente sobre o que acontece
man, 2005). Muitas vezes, a terapia realizada nas interaes sociais. O objetivo mudar pa-
em associao com psicofrmacos. dres de relaes interpessoais e dar menor
nfase mudana de cognies. No so utili-
zadas interpretaes transferenciais, e o objeti-
FOCO DA TERAPIA INTERPESSOAL vo maior o alvio dos sintomas.
As sesses so semanais, e o foco no pre-
Perdas complicadas (luto) sente, nas dificuldades atuais que aparecem no
Transies de papis ou mudanas de vida contexto social e nas disfunes sociais decor-
(p. ex., casamento, formatura, aposentadoria, rentes da depresso. Se o problema um luto
diagnstico de uma doena mdica incapa- complicado, o terapeuta estimula o paciente a
citante, perda de status) enfrentar o luto e a reassumir suas atividades.
Disputas por papis ou conflitos interpes- Se o problema so disputas de papis (com o
soais (conflitos conjugais) cnjuge ou com outras pessoas significativas),
Dficits interpessoais (isolamento, falta de o terapeuta procura explorar a natureza do con-
apoio social) flito e auxilia na busca de alternativas. Em ques-
Psicoterapias 31
tes que envolvem transies de papis, como Evidncias incompletas
incio ou fim de carreira, promoo, aposenta-
Como coadjuvante no tratamento do trans-
doria, trmino de uma relao ou diagnstico
torno bipolar
de uma doena grave, o paciente auxiliado a
Bulimia
enfrentar as mudanas e a perceber seus aspec-
Fobia social, pnico e estresse ps-traum-
tos positivos e negativos. Quando os proble-
tico
mas so dficits em habilidades sociais, podem
Distimia (Markowitz, 2003)
ser utilizadas tcnicas comportamentais e de
apoio (treino de assertividade, role-playing) ou
sugesto de busca de recursos existentes na necessrio que os pacientes tenham uma
comunidade (Weissman; Markovitz, 1994). boa capacidade de introspeco, algum grau de
sofisticao psicolgica e motivao para exa-
Evidncias de eficcia minar padres de relacionamento, bem como
e indicaes que consigam estabelecer um bom vnculo com
o terapeuta. A TIP no recomendada em pa-
A eficcia da TIP foi bem estabelecida no cientes com depresso psictica ou quando no
tratamento da depresso maior (Di Mascio et so identificados padres disfuncionais de re-
al., 1979; Weissman et al., 1979). Um estudo laes interpessoais.
posterior verificou que a TIP era to efetiva
quanto medicamentos em casos de depresso
leve, mas no de depresso grave (Klein; Ross, Terapia comportamental
1993). Tambm foi observado um efeito mo-
desto na preveno de recadas, menor do que Fundamentos tericos
o da imipramina (Frank et al., 1990). A terapia
interpessoal est sendo testada em adolescen- A terapia comportamental (TC) baseia-se nas
tes e pacientes geritricos com depresso, em teorias e nos princpios da aprendizagem para
HIV-positivos com depresso, na distimia e explicar o surgimento, a manuteno e a elimi-
como coadjuvante no tratamento do transtor- nao dos sintomas. Dentre esses princpios,
no bipolar, sendo, neste caso, chamada de te- destacam-se o condicionamento clssico
rapia interpessoal e de ritmo social. Adaptaes (Pavlov), o condicionamento operante (Skinner),
da TIP esto sendo feitas, ainda, para tratamen- a aprendizagem social (Bandura) e a habituao.
to de pacientes com ansiedade social, estresse De acordo com o condicionamento clssi-
ps-traumtico, bulimia e fobia social, mas seu co, estmulos neutros (uma sineta) repetitiva-
papel nesses transtornos no est bem estabe- mente pareados com um estmulo incondicio-
lecido (Markowitz, 2003). nado (comida) acabam provocando a mesma
resposta obtida pelo estmulo incondicionado:
a sineta passa a produzir salivao, tornando-
Indicaes da terapia interpessoal se um estmulo condicionado, e a salivao, ao
toque da sineta, uma resposta condicionada.
Evidncias consistentes Acredita-se que esse fenmeno possa explicar
Depresso maior o surgimento de sintomas como as reaes de
Profilaxia de depresso maior recorrente medo a estmulos neutros nas fobias especfi-
Depresso em pacientes geritricos e ado- cas, a agorafobia em pacientes com pnico, par-
lescentes ticularmente, as revivescncias, os sintomas
Depresso em pacientes HIV-positivos fbicos e sua generalizao no estresse ps-trau-
Terapia conjunta (de casal) em mulheres mtico, a fissura em drogaditos, entre outros.
depressivas No condicionamento operante, os efeitos de
Depresso pr e ps-parto um comportamento podem determinar o au-
(Markowitz, 2003) mento ou a diminuio de sua freqncia.
32 Cordioli e cols.

Como exemplo, a esquiva fbica alivia sinto- rapia que utiliza esses dois tipos de abordagens.
mas de ansiedade, e acredita-se que, por esse Por razes didticas, vamos apresentar separa-
motivo, seja adotada sistematicamente. Even- damente os dois enfoques.
tualmente, os sintomas de ansiedade podem ter
seu incio por um condicionamento clssico (fo-
bias, estresse ps-traumtico), sendo posterior- Tcnica
mente mantidos por um condicionamento
operante (esquiva fbica). Essa a teoria dos A terapia comportamental preocupa-se ini-
dois estgios, dos irmos Mowrer, proposta cialmente em realizar uma avaliao detalhada
como uma teoria mais geral para a ansiedade. dos problemas do paciente: quais os sintomas,
Na aprendizagem social, o comportamento as condies que determinam o seu aparecimen-
pode ser adquirido pela simples observao de to, seus antecedentes e suas conseqncias, bem
outros indivduos (uso de drogas, perder certos como eventuais desencadeantes. So avaliadas,
medos). A habituao um fenmeno natural ainda, as situaes nas quais se manifestam os
que ocorre em praticamente todos os seres vi- fatores que auxiliam a mant-los (atitudes re-
vos (insetos, moluscos, animais, homem) em foradoras do ambiente familiar), as cognies
razo do qual as reaes de ansiedade ou des- (pensamentos automticos) que os acompanham
conforto diminuem com o passar do tempo se e os mecanismos desenvolvidos pelo paciente
o indivduo permanece em contato com o est- para diminuir a ansiedade (p. ex., esquiva fbica
mulo (no nocivo) que as provoca. A neurofisio- e realizao de rituais). a chamada anlise
logia da habituao foi bem estabelecida por comportamental. A partir da identificao dos
Kandel em seus estudos com o molusco Aplysia sintomas, proposto o tratamento, que enten-
califrnica. A exposio a principal estratgia dido como uma nova aprendizagem.
psicoterpica utilizada pela terapia comporta- A terapia comportamental utiliza uma varie-
mental e a sua principal contribuio para o dade de tcnicas:
tratamento dos transtornos mentais. O fenme-
no da habituao, bem como a extino, cons- Exposio: tambm chamada de prti-
tituem a base terica e emprica para explicar ca programada, pode ser in vivo ou na
o desaparecimento dos sintomas. imaginao. Pode ser gradual ou instan-
Os primeiros comportamentalistas eram tnea (inundao), assistida pelo terapeu-
partidrios do chamado behaviorismo radical. ta ou em grupo. Tem sido utilizada a ex-
Watson, Skinner e Wolpe foram alguns dos seus posio virtual quando a exposio in
representantes. A eles interessava apenas o vivo difcil ou impossvel
comportamento observvel, incluindo nesse Preveno de respostas: abster-se de re-
conceito a atividade muscular voluntria, a ati- alizar rituais (verificaes, lavao das
vidade verbal e as alteraes fisiolgicas. Mais mos)
recentemente, a escola comportamental passou Modelao: demonstrao de um com-
a se interessar pelos processos cognitivos, acei- portamento desejvel pelo terapeuta
tando que eles possam influenciar o compor- Reforo positivo: tornar um evento agra-
tamento. Bandura foi um autor importante nes- dvel contingente a um comportamento
sa transio, ao propor que crenas de auto- desejvel (dar ateno, elogiar, premiar,
eficcia eram cruciais para o indivduo iniciar etc.)
ou no um comportamento. A tendncia atual Reforo negativo: remoo de algo de-
a de integrar a terapia comportamental com sagradvel como forma de estimular o
a cognitiva, e o termo terapia cognitivo- comportamento desejvel (p. ex., remo-
comportamental vem sendo cada vez mais em- o da sonda nasogstrica em anorxicas
pregado para designar uma modalidade de te- ou imobilizao em pacientes agitados)
Psicoterapias 33
Extino: a remoo de reforos positi- Estresse ps-traumtico
vos pode levar ao enfraquecimento e de- Transtornos de impulsos (tricotilomania, com-
saparecimento de um comportamento prar compulsivo, jogo patolgico)
Terapia aversiva: pareamento de um es- Dficits em habilidades sociais (transtornos
tmulo aversivo com um comportamen- da personalidade, esquizofrenia, deficincia
to indesejvel (dissulfiram e lcool) mental, autismo)
Relaxamento muscular e treino da res- Deficincias de controle esfincteriano
pirao Obesidade, hipertenso, insnia, asma, dor
Biofeedback crnica, cefalia, cncer, insnia primria, etc.
Reverso de hbitos
Treino de habilidades sociais Contra-indicaes da terapia
comportamental
A TC exige do paciente alta motivao para
aderir ao tratamento, boa capacidade de tole- Nveis de ansiedade muito elevados ou in-
rar o aumento da ansiedade e o desconforto capacidade de tolerar aumento dos nveis de
inerentes ao fato de se expor a situaes provo- ansiedade (transtornos da personalidade
cadoras de ansiedade e boa aliana de traba- bordeline, histrinica)
lho para levar adiante as tarefas estabelecidas Problemas caracterolgicos graves, incapa-
em comum acordo com o terapeuta. cidade de estabelecer um vnculo com o te-
rapeuta (personalidade esquizide ou es-
quizotpica)
Evidncias de eficcia Incapacidade de estabelecer um relaciona-
e indicaes mento honesto com o terapeuta (personali-
dade anti-social)
A eficcia da terapia comportamental est Ausncia de motivao
bem estabelecida no tratamento de:

Fobias especficas Terapia cognitiva


Agorafobia com ou sem pnico
Ansiedade ou fobia social
A terapia cognitiva foi proposta inicialmen-
Transtorno obsessivo-compulsivo (espe-
te por Aaron T. Beck, no incio da dcada de
cialmente os rituais)
1960, para tratamento da depresso. Beck teve
Transtornos alimentares e compulso ali-
sua ateno despertada pela viso negativa que
mentar peridica
os pacientes deprimidos tinham de si mesmos,
Disfunes sexuais: em especial ejacula-
do mundo sua volta e do seu futuro (trade de
o precoce e vaginismo
Beck). Ele sugeriu que essa viso negativa era
Dependncia de drogas (alcoolismo, taba-
responsvel pelos sintomas depressivos e pro-
gismo e demais drogas de abuso)
ps o uso de estratgias para corrigir tais distor-
(Berkowitz, 2003)
es que se revelaram efetivas no tratamento
dos quadros depressivos. Posteriormente, a te-
rapia cognitiva foi estendida, com as devidas
A terapia comportamental utilizada como
adaptaes, para o tratamento de transtornos
coadjuvante no tratamento de:
de ansiedade, transtornos alimentares, transtor-
Depresso maior, particularmente na fase nos da personalidade, dependncia qumica,
inicial de pacientes gravemente deprimidos entre outros. Seu foco de ateno a atividade
Transtorno de dficit de ateno e hiperati- mental consciente ou pr-consciente (pensa-
vidade mentos automticos, crenas subjacentes e suas
34 Cordioli e cols.

conseqncias: emoes, comportamentos ou pnico, um transtorno para o qual concorrem


reaes fsicas). fatores biolgicos, as interpretaes distorcidas
ou erradas dos sintomas fsicos contribuem para
o agravamento do quadro e podem at desen-
Teoria cadear novos ataques (Wright; Beck; Thase,
2003).
A terapia cognitiva tem fortes ligaes com Dentre as distores cognitivas, destacam-se a
vrias escolas filosficas, como o estoicismo inferncia arbitrria (concluir o contrrio do que
grego, o racionalismo, o empirismo e a fenome- apontam as evidncias ou sem o necessrio su-
nologia, e com as escolas orientais de pensa- porte de evidncias), a abstrao seletiva ou fil-
mento, como o budismo e o taosmo. Sua pre- tro mental (concluir baseando-se apenas em
missa bsica a de que a maneira como as pes- uma pequena parte dos dados), a magnificao
soas interpretam suas experincias determina e a minimizao (avaliar distorcidamente a im-
como elas se sentem e se comportam. A afir- portncia relativa dos eventos, de um atributo
mativa do filsofo estico Epictetus (60-117 pessoal ou de uma possibilidade futura), a
d.C.), de que os homens se perturbam no personalizao (relacionar eventos externos
pelas coisas, mas pela viso que tm delas, prpria pessoa quando no h base suficiente
expressa a idia central do modelo cognitivo. para tanto), o pensamento dicotmico ou ab-
Fundamenta-se nas teorias do processamento solutista (classificar as pessoas ou a si mesmo
patolgico das informaes. De acordo com o em categorias rgidas e estanques: bom ou mau,
modelo, existem erros (de lgica) no processa- tudo ou nada, preto ou branco) e o pensamen-
mento da informao sob a forma de pensamen- to catastrfico (prever o pior desfecho poss-
tos disfuncionais e distores cognitivas tpicas: na vel, ignorando as alternativas).
depresso, nos transtornos de ansiedade, nos Dentre os autores responsveis pelo seu de-
transtornos de personalidade, nos transtornos senvolvimento destacam-se Beck, Ellis, Maho-
alimentares, entre outros. Na depresso, h uma ney, Lazarus, Freeman, entre outros.
viso negativa de si mesmo, da realidade sua
volta e do seu futuro (trade de Beck); na ma-
nia, uma viso exageradamente otimista de si Tcnica
mesmo, da realidade e do futuro; no pnico e
nas fobias, antecipaes e interpretaes catas- A terapia cognitiva geralmente breve, com
trficas; no transtorno obsessivo-compulsivo, durao entre 10 e 20 sesses. Em algumas si-
avaliao irreal do risco e da responsabilidade. tuaes, como no tratamento de transtornos de
H ainda esquemas disfuncionais nos transtornos personalidade, pode ser estendida por mais
de personalidade, nas relaes conjugais e fa- tempo. A terapia uma descoberta guiada por
miliares. Essas distores cognitivas, associadas um trabalho colaborativo entre paciente e te-
a erros de lgica, como avaliaes e interpreta- rapeuta (empiricismo colaborativo). A funo
es distorcidas, provocam alteraes no hu- do terapeuta auxiliar o paciente a usar seus
mor, reaes fsicas e comportamento desa- prprios recursos para identificar erros de lgi-
daptativo, que acabam criando e perpetuando ca, pensamentos e crenas distorcidos e poste-
um crculo vicioso. riormente corrigi-los por meio do exame das
O modelo no sugere que a patologia evidncias e da gerao de pensamentos alter-
cognitiva seja a nica causa de sndromes espe- nativos.
cficas, assumindo que, na maioria das vezes, No incio da terapia, o paciente treinado
fatores como predisposio gentica, alteraes para identificar e registrar seus pensamentos
bioqumicas ou conflitos interpessoais esto automticos e suas crenas subjacentes para, em
envolvidos e que a patologia cognitiva contri- um segundo momento, utilizar diversas inter-
bui para agravar ou perpetuar um determina- venes destinadas a corrigi-los mediante o exa-
do transtorno. Por exemplo, no transtorno do me de evidncias feito por tcnicas como o
Psicoterapias 35
questionamento socrtico, a descatrastrofiza- da terapia. So abordadas apenas para identifi-
o, o exame das vantagens e desvantagens, a car esquemas disfuncionais e comum que
reatribuio ou ressignificao, a gerao de ocorram quando a terapia se estende por mais
pensamentos alternativos, entre outras. A tera- tempo, como no tratamento dos transtornos de
pia cognitiva tambm utiliza tcnicas tipicamen- personalidade.
te comportamentais, como exposio, preven- A experincia clnica sugere que pacientes
o de rituais, modelao, role-playing, treino que no tenham problemas caracterolgicos
de assertividade, tcnicas de relaxamento mus- graves (personalidade anti-social ou borderline),
cular e controle respiratrio, planilhas de ativi- que, no passado, tenham tido vnculos afetivos
dades e ensaio de comportamentos. Por esse fortes e de confiana com pessoas significati-
motivo, a tendncia atual denomin-la tera- vas, que so curiosos e inquisitivos sobre si
pia cognitivo-comportamental (TCC). mesmos, com uma boa capacidade de intros-
As sesses da terapia cognitiva so estrutura- peco (boa capacidade de identificar pensa-
das e seguem quase invariavelmente uma mes- mentos disfuncionais e comunic-los), com
ma seqncia: reviso do humor ou dos sinto- disfunes cognitivas claramente identificadas,
mas no incio da sesso, ponte para a sesso so os pacientes ideais para a terapia cognitiva.
anterior, agenda, discusso dos tpicos da agen- Tambm de grande ajuda ter uma intelign-
da, reviso dos temas para casa, pequenas cia mdia ou acima da mdia. Em pacientes
sumarizaes sobre cada tpico da agenda, nas que no apresentam essas caractersticas, a te-
quais o terapeuta sublinha os aspectos mais im- rapia cognitiva pode ser flexibilizada, adaptan-
portantes, pequenos resumos da sesso quan- do-se ao nvel social e cultural e linguagem
do um tpico se estende, tarefas para casa e, no do paciente.
final, avaliao da sesso por parte do pacien-
te. So comuns o uso de registros de pensamen-
tos disfuncionais e a avaliao constante do Evidncias de eficcia
curso da terapia mediante a aplicao de esca- e indicaes
las ou folhas de automonitoramento. A TCC
utiliza ainda a psicoeducao, com explanaes A eficcia da terapia cognitiva est sendo
sobre os mecanismos que perpetuam a doen- testada no tratamento de vrios transtornos,
a, e estimula a leitura e a busca do conheci- geralmente em conjunto com outras estratgi-
mento sobre o transtorno do qual o paciente as de tratamento, e est bem estabelecida nos
portador. Comenta-se que o terapeuta cogniti- seguintes transtornos:
vo substituiu o div do psicanalista pelo qua-
dro negro do professor. comum, na sesso, o Depresso unipolar de intensidade leve
uso de caneta e papel, desenhos, figuras e es- ou moderada, no-psictica
quemas como forma de ilustrar o modelo cog- Transtornos de ansiedade (associados
nitivo e a inter-relao entre os diferentes ele- terapia comportamental e a drogas)
mentos cognitivos e comportamentais: situao Transtornos alimentares
ativadora, pensamentos disfuncionais e conse- Transtornos somatoformes (hipocondria,
qncias (humor, comportamento, reaes f- transtorno dismrfico corporal)
sicas modelo ABC).
indispensvel uma boa relao teraputi- Indicaes da terapia cognitiva
ca, na qual o terapeuta seja ativo e o paciente como tratamento coadjuvante
seja um colaborador. Mais do que formular ex-
plicaes, o terapeuta permanentemente esti- Abuso de substncias e de lcool
mula o paciente a questionar-se pelas evidncias Transtornos de personalidade
nas quais apia seus pensamentos e crenas Transtornos psicticos (esquizofrenia, trans-
distorcidas, auxiliando-o a mudar sua forma de torno delirante)
pensar. As reaes transferenciais no so o foco Transtorno bipolar
36 Cordioli e cols.

Transtorno de dficit de ateno com hipera- nizado de forma complexa e durvel, cujo todo
tividade mais do que a simples soma de suas partes.
Dor crnica A terapia de famlia tem seus fundamentos
na teoria geral dos sistemas, do bilogo alemo
A terapia cognitiva, em princpio, Bertallanffy, na teoria da comunicao, dos
contra-indicada para pacientes com: pequenos grupos, na teoria psicodinmica (re-
laes de objeto) e na teoria cognitivo-compor-
Doena mental orgnica, que implique com-
tamental, entre outras. Bowen introduziu con-
prometimento cognitivo (demncia)
ceitos da teoria dos sistemas em seu trabalho
Retardo mental
com famlias. Por sistema compreende-se um
Pouca capacidade para trabalhar introspec-
conjunto de elementos, direta ou indiretamen-
tivamente (identificar pensamentos, emo-
te relacionados, que funcionam como uma uni-
es, crenas, e express-los em palavras)
dade em um determinado ambiente. Dentro
Psicose aguda
desse enfoque, uma famlia pode ser conside-
Patologia grave do carter borderline ou
anti-social rada um sistema parcialmente aberto que
Ausncia de motivao interage com seus ambientes biolgico e
sociocultural (Bloch; Harari, 2005).
Diversos enfoques tericos embasam a te-
rapia de famlia. Ackerman foi quem cunhou
Terapia familiar e de casal o termo terapia familiar, na dcada de 1950, e
introduziu a idia de trabalhar com a famlia
Fundamentos tericos nuclear, utilizando mtodos psicodinmicos.
O enfoque desse autor era predominantemente
A terapia familiar originou-se da insatisfa- psicodinmico, com nfase nos mecanismos de
o de muitos clnicos com a evoluo muito defesa grupais (projeo, identificao proje-
lenta de pacientes quando tratados individual- tiva, dissociao) e nos conceitos da teoria das
mente ou frustrados com o fato de que, muitas relaes de objeto. O objetivo era a obteno
vezes, tais progressos eram neutralizados por de insight, ou a abordagem dos conflitos trans-
outros membros da famlia. A partir dessas generacionais (Bowen): diferenciao, trian-
constataes, passaram a considerar no ape- gulao, rupturas; ou experiencial (Satir,
nas o indivduo, mas a famlia, como o foco Whitaker), com a proposio de envolver duas
para compreender o surgimento e a manuten- ou mais geraes na terapia. Ao longo do tem-
o da psicopatologia. Nesse novo marco po, diversos outros enfoques foram sendo pro-
conceitual, a ateno voltada para o contexto postos: estrutural/sistmico (Minuchin), a partir
familiar no qual um problema individual ocor- do estudo de jovens delinqentes provenien-
re, para as conseqncias desse problema so- tes de famlias hierarquicamente desorganiza-
bre os demais indivduos, e para a maneira pela das e com problemas de limites generacionais
qual cada membro influencia os demais e por entre os vrios subsistemas; estratgico (Haley,
eles influenciado. Os problemas psicopatolgi- Ackerman), para os problemas decorrentes de
cos individuais devem ser entendidos no con- arranjos hierrquicos e papis, bem como as
texto familiar, que pode refor-los, criando ver- reaes em suas mudanas; comportamental
dadeiros crculos viciosos, ou pelo fato de o (Patterson, Margolin), para problemas que po-
referido contexto ter um papel importante na dem ser mantidos ou estimulados pelas atitu-
sua soluo. des da famlia, em padres de relaes sim-
O terapeuta de famlia d ateno estrutu- tricas ou complementares e nas disfunes de
ra familiar (como ela se constitui, se organiza e comunicao (Bateson); psicoeducacional (Ander-
se mantm) e aos seus processos (como ela se son, Goldstein), informativo, envolvendo o
adapta e evolui ao longo do tempo) simultane- manejo de doenas crnicas, reduo do es-
amente. um sistema vivo em evoluo, orga- tresse e manejo de crises. Mais recentemente,
Psicoterapias 37
tem sido, ainda, proposta a terapia familiar ce, vaginismo, dispareunia, disfuno or-
com enfoque cognitivo-comportamental (Bloch; gstica feminina, perda do interesse sexual)
Harari, 2005). Dificuldades na intimidade, envolvendo co-
As sesses so semanais, com todos ou com municao de afetos e sentimentos, compa-
parte dos membros presentes, podendo, poste- nheirismo, planejamento da vida em comum,
riormente, passarem a ser quinzenais ou at troca de papis
mensais (subsistema). Tm por objetivos gerais
melhorar a comunicao entre os membros da Contra-indicaes da
famlia, desenvolver a autonomia e a individua- terapia familiar e de casal
lizao dos diferentes indivduos, descentrali-
A famlia nega que estejam ocorrendo pro-
zar e tornar mais flexveis os padres de lide-
blemas familiares
rana e de tomada de decises, reduzir os con-
Um dos membros da famlia muito parani-
flitos interpessoais e os sintomas, alm de me-
de, psictico, agressivo ou agitado
lhorar o desempenho individual.
Em situaes nas quais membros importan-
Da mesma forma que a terapia familiar, a
tes da famlia no podero estar presentes
terapia de casal considera que existem possibi-
(doena fsica ou mental, falta de motivao,
lidades e vantagens de se resolver os conflitos
etc.)
que surgem na vida de um casal na abordagem
Tendncia irreversvel ruptura familiar (di-
conjunta de forma mais rpida do que na abor-
vrcio, separao)
dagem individual. Baseia-se na teoria psicodi-
Crenas religiosas ou culturais muito fortes
nmica (relaes de objeto), na teoria da co-
impedem intervenes externas na famlia
municao e na teoria dos contratos conjugais.
A interveno familiar no teria qualquer
efeito no atual problema
Indicaes da terapia familiar O equilbrio familiar to precrio que a tera-
pia familiar pode provocar a descompensao
Quando solicitada terapia de casal ou fa- de um ou mais membros (confrontar um adul-
miliar to que abusou sexualmente de uma criana
Doena fsica ou mental grave em adultos, com sua vtima)
gerando um alto grau de disfuno familiar Os problemas conjugais so egossintnicos
(esquizofrenia, transtorno bipolar, TOC, Quando a individuao de um ou mais mem-
transtorno do pnico com agorafobia, de- bros ficaria comprometida caso a terapia
pendncia a drogas ou ao lcool, transtornos fosse levada adiante, ou exige tratamento se-
alimentares, etc.) parado
O problema atual envolve dois ou mais Existem problemas individuais que necessi-
membros da famlia tam, previamente, de outros tratamentos
A famlia enfrenta uma crise de transio (desintoxicao)
que pode lev-la ruptura (mudanas de Quando a terapia familiar usada para en-
papis) cobrir responsabilidades individuais
Uma criana ou adolescente o problema Em situaes nas quais um ou ambos os cn-
presente (autismo, TDAH, abuso de drogas, juges no podem ser honestos, mentem, tm
transtorno alimentar, obesidade, transtor- segredos (infidelidade, homossexualidade,
nos de impulsos, depresso) desonestidade nos negcios) que, se reve-
Ruptura da harmonia familiar em razo de con- lados, determinariam imediata ruptura da
flitos interpessoais (Fields; Morrison; Beels, famlia
2003) Quando um dos cnjuges tem transtorno gra-
ve de carter, especialmente em caso de con-
Indicaes da terapia de casal
duta anti-social ou desvio sexual (Fields;
Insatisfao sexual ou um problema sexual Morrison; Beels, 2003)
presente (disfuno ertil, ejaculao preco-
38 Cordioli e cols.

Psicoterapia de grupo problemas especficos (obesidade, trau-


ma, tabagistas, drogaditos, pacientes com
As psicoterapias de grupo surgiram a partir problemas mdicos em comum).
da necessidade de se estender a um nmero Altrusmo. O grupo estimula a possibi-
maior de pessoas as possibilidades de atendi- lidade de ajudar os outros, um desejo
mento psicoterpico. Os primeiros grupos de inerente ao ser humano.
que se tm notcias foram os organizados por Socializao. Desenvolvimento de ha-
Pratt, por volta de 1922, em que ele reunia de bilidades sociais em decorrncia do pr-
20 a 30 pacientes portadores de turberculose prio convvio em grupo (contato visual,
para os quais fazia palestras uma ou duas vezes apertar as mos, ouvir os outros).
por semana. Entre outros, Addler, Bion, Foulkes Comportamento imitativo. Pela sim-
e Moreno se destacaram no estudo dos grupos. ples observao do comportamento sau-
Mas foi particularmente durante a Segunda dvel das outras pessoas.
Grande Guerra, quando os problemas psiqui- Catarse. Possibilidade de obteno de al-
tricos eram avassaladores e as equipes hospita- vio pela ventilao de emoes. Est liga-
lares eram limitadas, que o tratamento em gru- da universalidade e coeso.
po teve um grande desenvolvimento. Alm das Recapitulao corretiva. Possibilida-
vantagens de uma relao custo/benefcio mais de de reviver e recapitular no grupo
favorvel, a terapia em grupo faz uso de ingre- padres de comportamento semelhantes
dientes teraputicos prprios, que inexistem na aos que apresenta em seu grupo familiar
terapia individual, os chamados fatores grupais primrio, ao interagir com os demais
(Vinogradov; Cox; Yalom, 2003). membros do grupo, havendo a oportu-
nidade de corrigi-los (submisso, com-
petio, dependncia).
Fatores teraputicos Fatores existenciais. A abordagem dos
na terapia de grupo grandes temas ou problemas existenciais
(doena, morte, luto, isolamento) auxilia
Yalom props um conjunto de 11 fatores,
as pessoas a lidar com essas questes.
que seriam os fatores teraputicos na terapia
Coeso grupal. O sentido de pertencer
de grupo (Vinogradov; Cox; Yalom, 2003).
a um grupo e ter afinidade com seus
membros facilita a aceitao dos demais
Instilao da esperana. Ter esperan- e dos aspectos inaceitveis de si prprio,
a de melhorar crucial para qualquer alm de possibilitar o estabelecimento de
terapia. Perceber a melhora de outras relacionamentos mais profundos com os
pessoas que tm os mesmos problemas outros.
faz com que os pacientes acreditem que Aprendizagem interpessoal. Em gru-
tambm so capazes de vencer suas difi- pos de longa durao, o ambiente grupal
culdades. permite o surgimento da psicopatologia
A universalidade do problema. Per- individual, que, na interao com os de-
ceber outras pessoas com o mesmo pro- mais, pode ser identificada e corrigida.
blema diminui o isolamento, a vergonha
e o estigma associados aos sintomas de
muitos transtornos mentais. Tcnica
Compartilhamento de informaes.
Ocorre sempre que o terapeuta d in- Os grupos podem distinguir-se quanto ao
formaes, ou quando h troca de infor- setting: podem ser de pacientes internos ou ex-
maes entre os membros, em grupos de ternos a uma clnica; podem, tambm, ter uma
Psicoterapias 39
durao limitada ou serem abertos e permanen- vos, com a finalidade de obteno do insight
tes. Distinguem-se quanto aos objetivos, que po- sobre os aspectos inconscientes como fator de
dem ser ambiciosos, como a modificao de as- mudana. Ele procura tambm auxiliar os par-
pectos do carter, ou mais limitados, como o ticipantes a compreender suas interaes no
treino de habilidades sociais, a manuteno do grupo, como repeties de padres primitivos
funcionamento psicossocial ou a informao de relacionamento familiar, e a mudar tais pa-
sobre o uso de medicamentos (grupo de bipo- dres.
lares). Podem ser especializados em doenas Grupos com enfoque cognitivo-comporta-
mdicas (diabticos, colostomizados, parapl- mental tm objetivos claros e so estruturados
gicos, vigilantes do peso, drogaditos, alcolicos semelhana das sesses da terapia individual,
annimos) ou, ainda, ter um objetivo de curto voltados para o tratamento de determinados
prazo, como parar de fumar. Os grupos variam problemas ou sintomas ou para o manejo de
tambm quanto orientao terica. Na orien- determinadas situaes mdicas. Em tais gru-
tao psicodinmica, o objetivo melhorar o pos costuma haver a verificao inicial do hu-
funcionamento do ego dos pacientes, sendo que mor ou dos sintomas, a reviso das tarefas de
o terapeuta focaliza suas intervenes na anli- casa, o uso da psicoeducao, de exerccios, de
se dos fenmenos transferenciais e na interpre- tarefas para casa e do estmulo ao registro e ao
tao das defesas e da resistncia, que podem automonitoramento, alm da aprendizagem so-
ser grupais. J os grupos de orientao cogniti- cial por meio da troca de experincias e de de-
vo-comportamental se voltam para o tratamen- poimentos. As sesses podem ser semanais,
to de problemas ou transtornos definidos: fo- quinzenais ou at mensais. No quadro a seguir,
bia social, transtorno do pnico, dor, transtor- h um sumrio das indicaes das terapias de
no obsessivo-compulsivo, fobias especficas, en- grupo.
tre outros. Os grupos de auto-ajuda tm por objetivo
A tcnica utilizada nos grupos muito vari- prestar ajuda psicolgica a pacientes ou aos
ada e depende do setting, dos objetivos, da du- familiares de pacientes que tm um problema
rao, da forma como feito o agrupamento, ou situao em comum e oferecer apoio m-
de o grupo ser aberto ou fechado e da orienta- tuo para superar sentimentos de angstia, de-
o terica que seguida. Os grupos de orien- presso e desadaptaes provocadas pela do-
tao psicanaltica podem seguir distintos ena. O objetivo a difuso de informaes
enfoques: psicanlise no grupo, na qual o psi- sobre cuidados gerais e alternativas para lidar
canalista trabalha de forma muito semelhante com limitaes ou complicaes decorrentes
da psicanlise individual; psicanlise do gru- da doena ou situao, divulgando os recur-
po, na qual o grupo visto como um todo e so sos existentes na comunidade. Utilizam psicoe-
trabalhados os chamados supostos bsicos de ducao, tcnicas comportamentais, cogni-
Bion (dependncia, luta, fuga e acasalamento); tivas, aconselhamento, sugesto, catarse, de-
psicanlise por meio do grupo, que enfoca as poimento de outros pacientes ou familiares e,
comunicaes inconscientes ou conscientes, sobretudo, os chamados fatores grupais.
verbais ou no-verbais dos participantes; ou, Os candidatos terapia de grupo devem ter
eventualmente, ter um enfoque mais ecltico. um bom nvel de motivao para participar e
Como regra, o terapeuta utiliza-se de interpre- envolver-se emocionalmente, capacidade de se
taes destinadas a assinalar diferentes fenme- revelar (ter uma histria anterior de serem ca-
nos grupais: mecanismos de defesa individuais pazes de se envolver em grupos de forma posi-
ou grupais (identificaes, projees, dissocia- tiva), capacidade de se solidarizar e empatizar
es, racionalizaes, fantasias inconscientes, com os problemas de outras pessoas e capaci-
manifestaes transferenciais) e a forma como dade de se comprometer em comparecer regu-
so manejados impulsos amorosos ou agressi- larmente s sesses.
40 Cordioli e cols.

Tendncia a assumir um papel desviante dos


Indicaes das psicoterapias de grupo demais membros do grupo
Psicoterapias de grupo de orientao dinmica Ausncia de controle de impulsos agressivos,
fortes tendncias destrutivas e de expressar
Padres de relacionamento interpessoal con- na conduta suas ansiedades (transtorno
siderados desadaptativos borderline, histrinico, anti-social)
Aspectos do carter desadaptativos Ansiedade, depresso ou sintomas psicti-
cos graves (bipolar em fase aguda, esquizo-
Psicoterapias cognitivo-comportamentais frnicos delirantes, ou com alucinaes)
Ansiedade ou fobia social Dificuldades srias de empatizar ou de se
Transtorno obsessivo-compulsivo expor (transtorno da personalidade esqui-
Ansiedade generalizada zotpica, narcsica ou paranide)
Insnia Incapacidade de estabelecer uma relao
Transtorno do pnico, como terapia comple- honesta, de laos afetivos e de lealdade para
mentar com o grupo (personalidade anti-social)
Fobias especficas
Estresse ps-traumtico
Dor crnica Consideraes finais
Sndrome do intestino irritvel
Contestadas quanto sua efetividade, em
Grupos de auto-ajuda meados do sculo passado, as psicoterapias vm
adquirindo credibilidade junto aos profissionais,
Pacientes agudos internados em hospitais
aos pacientes e comunidade em geral. Na atua-
psiquitricos: na preparao da alta, no uso
lidade, fazem parte do planejamento terapu-
de medicaes psiquitricas (manejo dos
tico de praticamente todos os transtornos men-
efeitos colaterais, doses), no acompanha-
tais, seja como tratamento de primeira escolha
mento de egressos
ou como coadjuvantes de tratamentos biolgi-
Em situaes de crise ou estresse agudo (v-
cos. Embora as controvrsias e disputas sejam
timas de desastres naturais) ou em eventos
ainda comuns, um panorama mais claro vem
vitais (luto, divrcio, aposentadoria, etc.)
gradualmente se delineando, com alguns mo-
Manejo de condies mdicas: diabete, obe-
delos consolidando-se em razo de sua efetivi-
sidade, hipertenso, tabagismo, transplante,
dade comprovada em pesquisas, da manuten-
preparao para cirurgia cardaca, ps-
o dos seus resultados a longo prazo, de uma
infarto, colostomia, mastectomia, prteses,
relao custo/benefcio mais favorvel, da sa-
uso de aparelhos mdicos de reabilitao ou
tisfao dos seus clientes e da aceitao pela
outras amputaes, transtornos alimentares,
comunidade. Em um contexto no qual mode-
etc.
los tradicionais deixaram de ser hegemnicos
Condies psiquitricas: controle do peso e
e novas abordagens de menor custo e igualmen-
reeducao alimentar nos transtornos ali-
te efetivas se tornaram disponveis, cabe aos
mentares, auxlio para cessar o tabagismo,
profissionais da sade mental conhec-los, ha-
preveno de recadas em drogaditos, etc.
bilitarem-se a utiliz-los e saberem indicar a
melhor abordagem para cada paciente.
Contra-indicaes da terapia de grupo

Incompatibilidades com as normas do grupo


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42 Cordioli e cols.

Como atuam as 2
psicoterapias: os agentes
de mudana e as
principais estratgias e
intervenes psicoterpicas
Aristides Volpato Cordioli
Larriany Giglio

Os autores revisam, neste captulo, as estratgias e intervenes psicoterpicas utiliza-


das pelos diferentes mtodos de psicoterapia: cognitivas (insight), comportamentais (apren-
dizagem), afetivas, ambientais ou sociais. Destacam, ainda, a importncia dos chamados fa-
tores comuns ou no-especficos, inerentes relao teraputica, e mencionam as princi-
pais tcnicas utilizadas pelas diferentes abordagens psicoterpicas. Destacam, tambm, as
principais questes em aberto, as perspectivas futuras e, em particular, as possibilidades de
integrao com as neurocincias.

As psicoterapias so mtodos de tratamen- As psicoterapias constituem-se em impor-


to realizados por profissionais treinados com o tante recurso para o tratamento dos transtor-
objetivo de reduzir ou remover um problema, nos mentais e dos problemas de natureza emo-
uma queixa ou um transtorno de um paciente cional, sendo, em algumas situaes, o mtodo
ou cliente, utilizando, para tal fim, meios psi- mais efetivo de que se dispe e um importante
colgicos. So realizadas em um contexto pri- coadjuvante de outros mtodos de tratamento,
mariamente interpessoal, a relao teraputi- como os psicofrmacos. Questionadas quanto
ca, e utilizam a comunicao verbal como prin- sua eficcia no passado, na atualidade am-
cipal recurso. Caracterizam-se, ainda, por se- plamente aceito que as psicoterapias so efeti-
rem uma atividade eminentemente colaborativa vas. Walpold (2001) refere que as vrias meta-
entre paciente e terapeuta. nlises sobre os resultados das terapias encon-
Psicoterapias 43
traram um tamanho de efeito para esses trata- crucial para a eliminao dos sintomas e a ob-
mentos que variou entre 0,75 e 0,85 (para a com- teno dos resultados desejados. Um exemplo
parao dos grupos tratados e no-tratados), a exposio in vivo para eliminar sintomas
estimando que uma mdia razovel seria o va- fbicos, ou a tcnica de exposio e preveno
lor de 0,80. de rituais para tratar de sintomas obsessivo-
As pesquisas dos resultados da psicoterapia compulsivos. Em compensao, para outros
chegaram s seguintes concluses gerais: transtornos (da personalidade) ou condies pa-
tolgicas mais graves (psicticos, transtorno da
A psicoterapia mais efetiva e rpida do personalidade borderline), eventualmente, fato-
que as mudanas naturais dos pacientes res no-especficos, tambm chamados de fa-
sem tratamento; tores comuns a todas as psicoterapias, parecem
Os pacientes tratados com psicoterapia ser os mais importantes, como o apoio ineren-
alcanam melhores resultados se com- te a uma relao teraputica de boa qualidade,
parados com os que permanecem em lis- a capacidade de o terapeuta ser continente de
ta de espera para serem tratados (lista emoes perturbadoras ou de ser regulador do
placebo); comportamento, possibilitando a reconstruo
Na maioria dos transtornos, a psicote- de um self fragmentado e de identificaes com
rapia costuma manter seus resultados por aspectos sadios de sua pessoa.
mais tempo No presente captulo, os autores faro uma
Em termos gerais, no foi possvel deter- reviso das explanaes propostas e dos meca-
minar a superioridade de um enfoque nismos sugeridos para as mudanas observa-
teraputico em relao ao outro (Lambert, das nos tratamentos psicoterpicos, bem como
1986; Luborksky; Singer, 1975). das estratgias e intervenes teraputicas (tc-
nicas) utilizadas pelos diferentes modelos. O
Uma vez ultrapassada a questo da eficcia Captulo 3 ser dedicado para o aprofunda-
das psicoterapias, especula-se como e por que mento da importante questo dos chamados
os pacientes fazem mudanas no curso desses fatores no-especficos, ou fatores comuns a to-
tratamentos, o alcance de tais mudanas e qual das as psicoterapias.
a verdadeira natureza da influncia psicote-
rpica. Os mecanismos propostos so inme-
ros e, conseqentemente, as controvrsias so Fatores ou agentes de
notveis. Prever qual o paciente ir aproveitar mudana em psicoterapia
em determinada terapia, e com que terapeuta,
em muitas situaes, ainda um exerccio de Luborsky (1976), tentando explicar como
futurologia no qual os prognsticos, mesmo dos agem as psicoterapias, dividiu os fatores respon-
terapeutas mais experientes, muitas vezes fa- sveis pelas mudanas em dois grandes grupos:
lham. 1) as tcnicas utilizadas, especficas de cada mo-
Embora uma grande polmica tenha mar- delo e que englobariam as diferentes interven-
cado a segunda metade do sculo XX, a con- es do terapeuta, bem como a forma como
trovrsia dos fatores especficos (as tcnicas) so estruturadas e conduzidas as sesses, e 2) a
versus os fatores no especficos (a pessoa do relao paciente-terapeuta, englobando os fen-
terapeuta, o contexto, o tipo de relao esta- menos transferenciais, os aspectos lgicos e ra-
belecida, as condies do paciente), como sen- cionais (aliana teraputica) e os aspectos reais
do os ingredientes cruciais para a mudana ps- da prpria relao (incluindo-se o vnculo afe-
quica, na atualidade, existe um relativo consen- tivo com o terapeuta), os quais seriam os fato-
so de que ambos os grupos de fatores tm um res no-especficos, comuns a praticamente to-
importante peso nos resultados. Acredita-se ain- das as terapias.
da que, para algumas psicoterapias, eventual- Karasu (1986) sintetizou os agentes de mu-
mente, um tipo de interveno especfica seja dana comuns s diversas psicoterapias nos se-
44 Cordioli e cols.

guintes itens: a) experincia afetiva: o clima fa- percepes, pela correo de interpretaes
vorvel para expressar e compartilhar emoes, distorcidas ou errneas sobre si mesmo e sobre
e realizar a catarse, tornaria o paciente mais a realidade sua volta e pelo aumento do auto-
acessvel e mais passvel de ser influenciado conhecimento e da capacidade do paciente de
pelo terapeuta, por meio da quebra de meca- ser introspectivo, que o capacitam a identificar
nismos de defesa e de resistncias; b) aumento os diferentes fenmenos mentais (pensamen-
das habilidades cognitivas: pela aquisio e tos, emoes, impulsos, lembranas) e a esta-
integrao de novos padres de pensamentos belecer ligaes entre eles (insight). Tais habili-
e de percepo, assim como por promover um dades, alm de permitirem um melhor julga-
maior conhecimento e compreenso de si mes- mento (teste) da realidade, na medida em que
mo; c) regulao do comportamento: em toda percepes e interpretaes distorcidas so
psicoterapia existiria, concomitantemente, al- corrigidas, representam ainda a aquisio de um
gum tipo de aprendizagem de controle de aes importante conjunto de recursos (ou ferramen-
e hbitos e, conseqentemente, mudanas de tas) adquiridos na terapia, dos quais o paciente
comportamento. passa a dispor e que o capacitam a lidar me-
Aos agentes de mudana citados por Karasu lhor com suas emoes, a ter um melhor con-
poderamos acrescentar um quarto grupo, no trole sobre seus impulsos e sobre seus compor-
qual seriam includos os fatores sociais (inter- tamentos desadaptivos, a lidar melhor com suas
pessoais), grupais ou sistmicos. Em maior ou relaes interpessoais e a ser mais efetivo no
menor grau, as diferentes modalidades de tera- planejamento de sua vida e na tomada de im-
pia procuram obter mudanas por meio de in- portantes decises. Supe-se, ainda, que tais ele-
tervenes que visam a modificar o ambiente mentos racionais organizem e integrem os di-
social ou familiar no qual o paciente vive (o ferentes aspectos da vida mental do paciente e,
sistema), suas formas de interagir com outros ao mesmo tempo, mobilizem recursos, muitas
indivduos, ou, ainda, utilizam os chamados fa- vezes bloqueados, que possam colaborar com
tores grupais como ingredientes teraputicos. a cura, ou, pelo menos, com a reduo ou com
Esses grupos de agentes de mudana so a eliminao dos sintomas.
postos em ao por intermdio de um grande A capacidade de ser introspectivo (de pen-
nmero de intervenes teraputicas voltadas sar psicologicamente) uma condio impor-
em maior ou menor grau para a estimulao tante para terapias, como as terapias psicodin-
de um ou mais desses agentes. A maioria das micas, a terapia cognitiva e a terapia interpes-
psicoterapias utiliza mais de um desses fatores, soal, e um recurso valioso do qual as pessoas
embora um deles possa se constituir como o podem dispor para lidar com seus conflitos in-
principal recurso ou estratgia do modelo e, ternos, associar eventos da sua vida mental
conseqentemente, o seu foco. A seguir, sero (pensamentos, emoes, condutas), perceber e
apresentados os fatores de mudana propostos, avaliar de forma realista a realidade externa e
descrevendo-se os mais comuns. capacitar-se a ter empatia com os outros, etc.
O exerccio repetido dessa atividade, auxilia-
do por um especialista, o terapeuta, possibilita-
Fatores de natureza cognitiva: r a internalizao, por parte do paciente, da
capacidade introspectiva do terapeuta, avalia-
psicoeducao, reestruturao
da por uma melhora no funcionamento refle-
cognitiva e insight xivo em geral (Fonagy; Target, 1996).
Daremos destaque aos seguintes fatores
H, de um modo geral, um consenso de que cognitivos, que so utilizados em maior ou me-
em todas as psicoterapias ocorre uma maior ou nor grau como estratgias de mudana por di-
menor ampliao das habilidades cognitivas do ferentes psicoterapias: a psicoeducao, a rees-
paciente pela aquisio e integrao de novas truturao cognitiva e o insight.
Psicoterapias 45

Psicoeducao esquemas cognitivos, so estruturas cognitivas


organizadas ao longo da vida, desde a infncia,
Tem por objetivo aumentar o conhecimen- no convvio familiar e social, formando um cor-
to do paciente sobre o transtorno de que por- po coeso de afirmativas (crenas nucleares),
tador, sobre os sintomas e mecanismos envol- suposies ou regras (crenas intermedirias) a
vidos em sua origem e perpetuao, sobre a pre- respeito de si prprio, da realidade sua volta
veno de recadas, assim como sobre os re- ou sobre o seu futuro, que guiam as percepes
cursos dos quais pode dispor para lidar com os da realidade e a tomada de decises, norteando
dficits resultantes da doena, prprios ou exis- as atitudes, decises e comportamentos da pes-
tentes na comunidade, ou com os efeitos cola- soa. Nem sempre so percebidas pelo indiv-
terais dos medicamentos. O segundo objetivo duo e com muita freqncia so as respons-
familiarizar o paciente com o modelo de te- veis por emoes e comportamentos desadapta-
rapia, com os mecanismos e estratgias utiliza- tivos. Modific-las a estratgia utilizada para
das para remover os sintomas, e com a forma remover os sintomas. A reestruturao cognitiva
pela qual pode se dar essa remoo. Eventual- atingida por meio de um conjunto de inter-
mente, uma estratgia essencial e indispens- venes especficas.
vel para a preveno de recadas (transtornos
bipolares, TDAH, transtornos de ansiedade,
drogadio, entre outros). realizada median- INTERVENES COGNITIVAS
te explanaes do prprio terapeuta (grficos, MAIS COMUNS
desenhos), leituras, consultas internet, folhe-
tos, etc., destinadas ao paciente ou aos seus fa- Psicoeducao
miliares. A psicoeducao um tipo de inter- Identificao e registro de pensamentos au-
veno muito valorizado por diversas modali- tomticos disfuncionais e distores cogniti-
dades teraputicas, como a terapia cognitiva, a vas (RPDs ou ABC)
terapia comportamental, a terapia interpessoal, Questionamento socrtico e exame das evi-
os grupos de auto-ajuda, as terapias de apoio, dncias ou de explicaes alternativas
etc. Tcnicas de reatribuio ou ressignificao
Seta descendente e descatastrofizao
Reestruturao cognitiva Exame das vantagens e desvantagens ou
custo-benefcio
As terapias cognitivo-comportamentais uti-
Lembretes
lizam a correo de distores cognitivas como
Experimentos comportamentais
forma de modificar o comportamento e as emo-
es, em um processo chamado de reestrutura-
o cognitiva. Espera-se que ao longo da tera-
pia ocorram dois tipos de mudanas: nos pen- Insight
samentos automticos e nas crenas subjacentes O termo insight utilizado em um sentido
(crenas intermedirias ou crenas nucleares). mais superficial para designar o grau de cons-
Pensamentos automticos so idias pronta- cincia e de entendimento que o paciente tem
mente disponveis sobre um acontecimento ou em relao ao fato de estar doente. Quando
situao, cujo contedo pode ser realstico ou existe esta conscincia e ele incapaz de
distorcido. Neste ltimo caso, geralmente so utiliz-la para mudar o curso de sua doena,
disfuncionais (catastrficas, negativas), pois ge- ou lidar com os seus sintomas, chama-se de
ram emoes perturbadoras e comportamen- insight intelectual. Considera-se insight verda-
tos desadaptados, como a esquiva fbica, desti- deiro (ou emocional) quando o paciente ad-
nados a neutraliz-los. Crenas subjacentes, quire conscincia, pela intuio, de suas moti-
tambm denominadas de crenas nucleares ou vaes e sentimentos mais profundos, muitas
46 Cordioli e cols.

vezes inconscientes, e tal conhecimento tem como tristeza, alvio, gratido, preocupao,
como conseqncia mudanas em aspectos de etc., alm de efetivas mudanas na conduta.
sua personalidade e em padres de comporta-
mento. Representa uma nova forma de perce- INTERVENES TERAPUTICAS
ber a natureza mais profunda das coisas, fa- DESTINADAS OBTENO DO INSIGHT
zendo com que formas usuais de pensar ou de
sentir, bem como fatos do passado e emoes O insight obtido por meio de intervenes
associadas, assumam novos significados e te- teraputicas especficas.
nham como conseqncia mudanas de atitu-
des e de comportamentos e novas solues
para os problemas. Representa, portanto, uma Para Glenn Gabbard (2007), trs so as interven-
ampliao do autoconhecimento e da capaci- es tpicas das psicoterapias psicodinmicas:
dade de observao e uma aproximao mai- Observao
or da verdade sobre si mesmo, pelo aumento Confrontao
da capacidade de perceber as conexes entre Interpretao
emoes e comportamentos do presente e
emoes e atitudes do passado, particularmen-
te com pessoas significativas de sua vida. Com a observao, o terapeuta chama a
O insight um tipo especfico de habilidade ateno para um comportamento, para a se-
cognitiva muito valorizada pelas psicoterapias qncia de um comentrio, para um flash de
de orientao analtica. considerado o prin- uma emoo, para um padro de comporta-
cipal agente de mudana nestas psicoterapias, mento que se repete dentro da terapia ou para
na psicanlise em particular, e o seu principal fenmenos similares, no tentando explicar ou
objetivo e a principal estratgia de mudana. identificar os motivos. O objetivo desse tipo de
As diferentes intervenes do terapeuta, parti- interpretao levar o paciente a uma relao
cularmente a interpretao de aspectos incons- colaborativa e a motiv-lo a explorar o signifi-
cientes que se manifestam sob a forma de emo- cado de tais fatos. A observao desempenha
es, fantasias, impulsos e desejos deslocados um papel fundamental no acesso a determina-
para a pessoa do terapeuta na transferncia, vi- das vivncias, preparando o terreno para a in-
sam, em ltima anlise, obteno de insight terpretao, para o insight e para a elaborao.
sobre aspectos da vida mental aos quais o paci- Segundo Freud (1914), o que no se pode ob-
ente no tinha acesso ou dos quais no se dava servar no se pode elaborar.
conta, objetivando uma reorganizao da per- Confrontaes so tentativas de levar o
sonalidade, em um processo mais geral chama- paciente a se defrontar com algo que est evi-
do de elaborao, por meio do qual, com o pas- tando, em razo das emoes desagradveis que
sar do tempo, adquire domnio sobre conflitos podem ser trazidas tona. Embora tenha uma
internos e sobre as emoes avassaladoras a eles conotao agressiva, importante que a con-
associadas. frontao seja feita de uma forma gentil, e no
No entanto, nem sempre a simples com- redunde, por parte do paciente, em um aumen-
preenso intelectual de um determinado as- to de defesas, como a negao ou a racionaliza-
pecto suficiente para que ocorra a mudana, o (Gabbard, 2004).
em particular quando mudar implica em de- Interpretaes so explanaes feitas pelo
frontar-se com emoes desagradveis, como terapeuta, propondo uma nova explicao de
ansiedade ou depresso, ou em abrir mo de sintomas, emoes, pensamentos, comporta-
sintomas prazerosos ou que produzem algu- mentos e motivaes, que at ento era desco-
ma forma de ganho psquico. Para que o insight nhecida para o paciente e da qual ele no se
seja efetivo (verdadeiro) necessrio que ele dava conta. O objetivo tornar conscientes
seja acompanhado de emoes autnticas, conflitos envolvendo desejos, fantasias, impul-
Psicoterapias 47
sos ou emoes reprimidas e mecanismos de petuao de muitos transtornos, como as fo-
defesa. A psicanlise tem interesse, em particu- bias, a agorafobia, os rituais obsessivo-compul-
lar, quando tais conflitos, impulsos, desejos e sivos, sejam eles motores ou mentais. Condi-
emoes se manifestam na transferncia e exis- cionamento operante, basicamente, significa
tem evidncias de que se relacionam com con- o reforo de algum tipo de comportamento.
flitos cuja origem se situa na infncia, em espe- O reforo positivo aumenta a freqncia de um
cial quando a relao com os pais evidente. comportamento; por exemplo, um elogio, um
prmio, uma boa nota, a saciao da fome ou
da sede. Por outro lado, comportamentos so
Fatores comportamentais: mantidos e perpetuados porque removem um
aprendizagens desconforto ou impedem o surgimento de
emoes desagradveis. Nesse caso, o compor-
A escola comportamental tem oferecido tamento que produz esse efeito chama-se de
uma importante contribuio para o tratamen- reforo negativo. Os exemplos tpicos so a es-
to de diversos transtornos mentais ao formular quiva fbica e os rituais do transtorno obsessi-
hipteses testveis sobre o surgimento e a ma- vo-compulsivo, pois reduzem a ansiedade.
nuteno dos sintomas de vrios transtornos Acredita-se que sistemas de recompensa, como
mentais, como o estresse ps-traumtico, as fo- o alvio da fissura, o efeito euforizante das
bias, os comportamentos de esquiva, assim drogas, ao lado das mudanas neuroqumicas
como ao desenvolver intervenes especficas envolvendo a dopamina, sejam os principais
efetivas na sua eliminao. As mudanas de mecanismos responsveis pela dependncia
comportamento so entendidas como resultan- qumica. O pareamento de uma reao fsica
tes dos diversos processos de aprendizagem e desagradvel provocada pela ingesto simul-
das leis que as regem e que, de acordo com os tnea de uma droga, o dissulfiram, por exem-
seus tericos, tanto se aplicariam para a com- plo, com um comportamento indesejvel como
preenso do comportamento normal como o alcoolismo, pode fazer com que o individuo
do patolgico. A escola comportamental tem diminua o comportamento de ingerir lcool.
dado importncia a algumas formas definidas Finalmente, emoes como os medos podem
de aprendizagem: o condicionamento clssico, ser aprendidas (e desaprendidas) pela obser-
o condicionamento operante, a aprendizagem vao de outros indivduos, em um processo
social e o fenmeno da habituao. O condicio- chamado de aprendizagem social (Bandura). As
namento clssico explica certas mudanas de com- formas de aprendizagens descritas podem ser
portamento como conseqncia de pareamen- utilizadas na remoo dos sintomas.
tos (associao) entre estmulos (neutros) e emo-
es muito intensas e desadaptativas, como O terapeuta como uma fonte de reforos
ocorre em situaes de grande estresse: por
exemplo, em ataques de pnico, no enfrenta- Reforos positivos so utilizados praticamen-
mento de objetos ou situaes fbicas ou no te em todas as modalidades de terapia, embora
estresse ps-traumtico. Acredita-se que os sin- no de forma intencional ou explcita. Atitudes
tomas autonmicos (taquicardia, hiperventila- como dar ateno a certos temas ou demons-
o, tonturas, sudorese) e a hipervigilncia, t- trar satisfao em razo de progressos obtidos
picos de tais quadros, sejam uma conseqncia acabam significando um reforo (positivo), as-
de tais pareamentos. sim como o uso de confrontaes e clarifica-
Um segundo tipo de aprendizagem, o con- es podem provocar a correo de pensamen-
dicionamento operante ou instrumental, talvez seja tos e crenas distorcidas. Para Dewald (1978),
a explicao mais simples, ao lado de compo- embora o terapeuta evite fazer sugestes dire-
nentes neurobiolgicos, para o mecanismo res- tas, como premiar ou castigar o paciente, mos-
ponsvel pela manuteno dos sintomas e per- trar sinais de interesse por um determinado t-
48 Cordioli e cols.

pico ou padro de conduta, assim como os pr- cal, objeto, situao que provoca a resposta de
prios temas que seleciona para interpretar, suas medo ou de nojo) sem a presena do estmulo
respostas no-verbais, positivas ou negativas, ou incondicionado (que sempre provoca o medo,
o nmero de palavras que usa, so percebidos como acidente, ataque de pnico, assalto, etc.).
pelo paciente como gratificaes transferenciais Por exemplo, ao passar repetidamente em um
e, em funo disso, iniciadoras ou mantenedo- local onde o indivduo sofreu um acidente de
ras de mudanas comportamentais. carro, sem que de novo ocorra algo, ou en-
frentar lugares fechados sem ter ataques ou
Aprendizagem em um com ansiedade mnima. A repetio, sem que
o estmulo provoque a reao ou que, pelo me-
sentido mais amplo
nos, provoque-a em intensidade cada vez me-
Os autores destacam ainda uma forma de nor, far com que as reaes de medo progres-
aprendizagem mais sutil que ocorre nas psico- sivamente desapaream. o principal meca-
terapias. Utilizando o termo aprendizagem em nismo responsvel pelo enfraquecimento e de-
um sentido mais amplo, Strupp (1975) afirma saparecimento de respostas aprendidas por
que, mesmo nas psicoterapias dinmicas, alm condicionamento (pareamento de estmulos).
da obteno de insight, o paciente aprende li- , tambm, um dos mecanismos que esto por
es de vida. O terapeuta, na medida em que trs das vrias tcnicas de exposio. A
se apresenta como um bom pai ou uma figu- extino deve ser distinguida do esquecimen-
ra de autoridade, de forma implcita ou explci- to, que ocorre com a simples passagem do tem-
ta, proporciona ao paciente a oportunidade de po, e considerada uma nova forma de apren-
aprender a viver construtivamente: cria condi- dizagem (Cammarota et al., 2007). O proces-
es para ser ouvido, destacando os pressupos- so neurofisiolgico envolvido na extino tem
tos infantis que subjazem a comportamentos sido estudado, e vrios aspectos vm sendo es-
desadaptados; permanecendo calmo, tranqi- clarecidos.
lo, razovel e racional, d o exemplo e trans-
mite a mensagem de que o paciente deve assu-
mir a responsabilidade pelas suas aes, em vez
de responsabilizar os outros ou as circunstn- Bases neurofisiolgicas da extino
cias de vida; ensina-o a ser menos grandioso e
Muitos estmulos podem adquirir caractersti-
reivindicador e mais ativo no manejo de sua
cas aversivas ou prazerosas por meio da forma-
vida pessoal, bem como a ter expectativas mais
o de associaes. Fotografias de um casamen-
realistas em relao aos demais e a interagir so-
to ou de um acidente aeronutico podem ser-
cialmente de forma produtiva. Enfim, ensina
vir como dicas para lembrar esses eventos e
uma filosofia de racionalidade, bom senso,
outros de natureza emocional semelhante. Po-
moderao, mutualidade, lealdade e honesti-
rm, sabe-se que a apresentao repetida de
dade, combinando amor e disciplina como for-
uma dica na ausncia do estmulo ao qual est
ma de ajud-lo a se tornar mais autnomo e
associada reduz a probabilidade de expresso
um adulto mais responsvel por si mesmo.
da memria em questo. Esse fenmeno foi des-
Extino e habituao coberto por Pavlov h mais de 100 anos e rece-
beu o nome de extino. Tem sido demonstra-
Duas outras modalidades de aprendizagem do que a extino no envolve esquecimento,
tm importncia, em especial para a remoo mas a inibio da expresso da memria origi-
dos sintomas: a extino e a habituao. Na nal juntamente com um novo aprendizado, que
extino, uma resposta condicionada, como o inclui a formao de uma relao entre a dica e
medo, o nojo ou o desconforto, diminui e se a ausncia do estmulo que originou a primeira
extingue caso a pessoa, de forma repetida, te- associao. De fato, a memria original reapa-
nha contato com o estmulo condicionado (lo- rece rapidamente aps a reexposio ao est-
Psicoterapias 49
mulo adequado ou, simplesmente, com o pas- nos; sintomas obsessivo-compulsivos; dficits
sar do tempo (recuperao expontnea). A em habilidades sociais; adio a drogas; trans-
extino requer atividade neural e diferentes tornos alimentares (bulimia) ou disfunes se-
vias de sinalizao neuronal, incluindo a ex- xuais. Uma caracterstica das intervenes com-
presso de genes e a sntese de protenas em portamentais o fato de serem focadas em sin-
diferentes reas do crebro. Estas variam com tomas especficos e, quando utilizadas, caracte-
a tarefa, mas diferentes estudos sugerem que rizam-se por terem objetivos claramente defi-
tanto o crtex pr-frontal medial como o crtex nidos.
entorrinal, a amgdala basolateral, o hipocam-
po, entre outras reas, desempenham um pa-
pel fundamental nesse processo (Cammarota et PRINCIPAIS TCNICAS UTILIZADAS
al., 2007, p. 80). PELA TERAPIA COMPORTAMENTAL
Exposio: in vivo, na imaginao, virtual,
A habituao designa um processo natural inundao
em razo do qual ocorre uma diminuio es- Preveno de rituais (de respostas)
pontnea e progressiva das respostas do orga- Modelao
nismo a um estmulo no-nocivo (som, rudo, Contingenciamento de reforos
cheiro, dor, aflio), quando permanece em Treino de habilidades sociais (assertividade)
contato o tempo necessrio ou quando o con- Role-playing
tato com o referido estmulo repetido. Rea- Tcnicas para soluo de problemas
es autonmicas relacionadas ao medo, ao Reverso de hbitos
nojo ou ao desconforto desaparecem rapida- Tcnicas de auto-regulao: registros, auto-
mente, muitas vezes em poucos minutos, em monitoramento, uso de escalas
pacientes fbicos que entram em contato com
o objeto ou a situao fbica, ou em obsessivo-
compulsivos que se abstm de executar rituais. Dentre as tcnicas citadas, a exposio in
A cada repetio de tais exerccios de exposi- vivo considerada a principal contribuio da
o ou preveno da execuo de rituais, o grau escola comportamental para o tratamento dos
de desconforto menor, at desaparecer por transtornos mentais. No Captulo 16, o leitor
completo. poder ter uma descrio mais detalhada de
Nem sempre fcil distinguir entre extino cada uma dessas tcnicas.
e habituao. Para muitos autores, elas se con-
fundem. Caso tenha ocorrido um condiciona-
mento na origem dos sintomas, o termo mais Fatores inerentes relao
apropriado para o seu desaparecimento a teraputica (experincia afetiva):
extino. Nas demais situaes, nas quais o con- o vnculo afetivo e a aliana de
tato suficientemente prolongado com um est- trabalho, a identificao com o
mulo no-nocivo leva ao desaparecimento de
reaes fsicas, estamos diante do fenmeno da
terapeuta, o apoio e a catarse
habituao.
Os diferentes modelos de psicoterapia vari-
am na forma de valorizar a relao teraputica
Tcnicas comportamentais como agente de mudana. Para as psicoterapias
As diferentes modalidades de aprendizagem de orientao dinmica, a observao dos as-
deram origem a uma enorme gama de inter- pectos transferenciais na relao teraputica
venes e de tcnicas que tm se mostrado efe- a principal fonte de informaes sobre os pa-
tivas no tratamento de diversos sintomas, como dres de relacionamento interpessoal (primiti-
a esquiva fbica, presente em vrios transtor- vos e atuais) do paciente, assim como uma fon-
50 Cordioli e cols.

te importante de informaes sobre aspectos do A escola psicodinmica desenvolveu ainda


seu carter e, conseqentemente, uma impor- o conceito de aliana teraputica, referindo-se
tante estratgia para a obteno de insight. A colaborao e aliana que devem ocorrer
interpretao sistemtica de tais padres possi- para o bom andamento da terapia, entre os as-
bilitaria a sua modificao, objetivo principal pectos maduros e racionais do paciente e as-
da psicanlise. Alm de ser uma fonte de infor- pectos semelhantes do terapeuta. Esse concei-
maes, alguns ingredientes inerentes rela- to foi estendido depois s demais formas de te-
o teraputica, de carter predominantemen- rapia. As pesquisas, de forma consistente, tm
te afetivo, so valorizados em maior ou menor observado uma correlao entre a qualidade da
grau por todas as psicoterapias e so conside- aliana e os resultados das psicoterapias
rados fatores comuns, ou no-especficos, abor- (Luborsky, 1976; Luborsky et al., 1983;
dados em maior profundidade no Captulo 3. Marziali; Alexander, 1991). Para uma boa ali-
ana indispensvel, tambm, um bom vncu-
O vnculo afetivo lo afetivo entre o paciente e o terapeuta, o que
e a aliana de trabalho Freud considerava que deveria ser a primeira
preocupao do terapeuta.
De uma forma geral, todas as terapias consi- Mais recentemente, autores que estudam
deram um ingrediente crucial para as mudan- transtornos graves do carter (Kohut, Muslin,
as uma relao teraputica de boa qualidade. Giovachini) destacaram como relevante para que
Por definio, a psicoterapia se d no contexto ocorram mudanas em psicoterapia a aquisio
de uma relao interpessoal. essencial que o de certas estruturas psquicas (construo de um
paciente consiga estabelecer um bom vnculo self mais coeso e mais integrado). Tal aquisio
com o terapeuta e que o terapeuta consiga incu- talvez seja mais importante que a resoluo de
tir esperana de poder ajud-lo. Do terapeuta conflitos intrapsquicos. Para tal fim, concorre-
exige-se que tenha algumas qualidades pesso- riam a prpria experincia de trabalho colabo-
ais, como empatia, calor humano, interesse ge- rativo, bem como os processos de identificao
nuno e competncia profissional; que seja um entre o terapeuta e o paciente (Fialkow; Muslin,
profissional interessado em falar com as pessoas 1987), e para que tais processos ocorram, crucial
e em ouvi-las; que tenha curiosidade, capacida- que o paciente goste do seu terapeuta e consiga
de de se preocupar e de cuidar dos outros, de ter confiar nele e admir-lo.
compaixo, particularmente dos que esto pas-
sando por situaes difceis ou so portadores Identificao com a pessoa do terapeuta
de transtornos que acarretam acentuado sofri-
mento psquico para eles ou para os seus famili- Identificao um processo psicolgico pelo
ares. Os seres humanos tm a necessidade de se qual um indivduo assimila um aspecto, uma
vincularem a seus semelhantes e de poderem propriedade, um atributo do outro e se trans-
compartilhar algum tipo de intimidade, como forma, total ou parcialmente, segundo o mode-
antdoto para o isolamento e para a solido, e o lo dessa pessoa (Laplanche; Pontalis, 1970). Em
terapeuta deve ter caractersticas pessoais que uma relao prolongada inevitvel que o pa-
facilitem tais vnculos ( Jackson, 1992). ciente internalize aspectos reais da pessoa do
A pesquisa, especialmente a realizada na d- terapeuta, especialmente os aspectos idealiza-
cada de 1980, procurou identificar no paciente dos e com os quais se identifica, e, como conse-
caractersticas que poderiam prever a sua ca- qncia, sejam modificadas representaes (de
pacidade de estabelecer um bom vnculo com objeto e do self) das figuras parentais internali-
o terapeuta. A qualidade das relaes de obje- zadas nos primeiros anos de vida. Na medida
to (Pipper; Carufel; Szkrumebk, 1985; Ryan; em que internaliza tais aspectos, o paciente
Cicchetti, 1985) e das relaes interpessoais modifica as representaes que estavam pre-
(Hoglend, 1993) apresentou uma forte correla- sentes em sua mente desde a infncia, pois sabe-
o com os resultados em psicoterapia. se que as representaes do self e outras so
Psicoterapias 51
gravadas em redes neurais nessa fase da vida. psicoterapias de apoio: a sugesto, o aconselha-
Para um efeito de mudana, os pacientes de- mento, o estabelecimento de limites, a reviso
vem perceber o terapeuta como suficientemente de tarefas dirias, o auxlio na soluo de pro-
similar aos objetos do passado que ativaram as blemas, etc.
referidas redes neurais bsicas (Gabbard et al., Os psicanalistas consideram o apoio um ins-
2007). Como conseqncia, podero imit-lo trumento de mudana direta, voltado mais para
em padres mais superficiais de comportamen- a conduta do que para modificaes mais pro-
to (modo de falar, de vestir-se) ou em aspectos fundas da personalidade, e a servio das psi-
mais profundos, como formas de pensar e de coterapias repressivas, legtimas em algumas
agir, ao internalizarem regras de conduta e de formas menores de psicoterapia (Etchegoyen,
autocontrole, e, at mesmo, valores morais que 1987). No entanto, em portadores de transtor-
admiram no terapeuta, com os quais se identi- nos psiquitricos graves, ou de lacunas impor-
ficam e que passam a ser um modelo a ser imi- tantes do desenvolvimento, bem como porta-
tado (aprendizagem social nos termos de dores de dficits de ego acentuados, muitas ve-
Bandura). zes o apoio a nica forma de psicoterapia pas-
svel de ser utilizada.
Apoio
Catarse
O apoio um fator inerente a uma boa re-
lao teraputica e comum a todas as psicote- Uma das experincias psicolgicas mais co-
rapias. A aceitao incondicional do paciente nhecidas, pelo alvio imediato que produz, a
sempre foi considerada ingrediente essencial catarse. Este um termo grego que significa
para o sucesso de qualquer forma de terapia. O purificao, purgao, e foi utilizado por
paciente que est passando por dificuldades Aristteles para designar o efeito produzido no
emocionais importantes sente-se desmoraliza- espectador ao assistir, no teatro, a uma trag-
do, com sua auto-estima diminuda ou inteira- dia. o alvio da tenso e da ansiedade pelo
mente ausente. Essa experincia pode anular ato de narrar pormenorizadamente e/ou de re-
por completo as capacidades de colaborao e petir na conduta experincias passadas. Essas
de enfrentamento de suas dificuldades. O sim- recordaes evocadas e mesmo revividas com
ples fato de se sentir aceito por um terapeuta intensidade dramtica fornecem ao indivduo
em quem ele deposita confiana e de quem tem uma ocasio para exprimir e para reviver afe-
expectativas de que possa auxili-lo, muitas ve- tos que, originariamente, estavam ligados a ex-
zes, por si s, suficiente para alterar esse esta- perincias traumatizantes e haviam sido repri-
do de nimo e mudar sua viso negativa em midos (Laplanche; Pontalis, 1970). Embora no
relao a si mesmo e ao futuro. seja mais um objetivo em si da psicanlise
Essa funo pode ser entendida como um (Greenson, 1981), a experincia analtica, in-
suporte (holding, nos termos de Winnicott), exer- clusive a prpria transferncia, acompanha-
cido pelo terapeuta, e tem aspectos que se asse- da de um certo grau de catarse.
melham a uma boa relao me-filho, condi- Todas as psicoterapias provocam em maior
o indispensvel para a internalizao de as- ou menor grau alguma mobilizao afetiva (fa-
pectos positivos do terapeuta e para o fortaleci- tores comuns ou no-especficos), desbloquean-
mento e estruturao do ego, particularmente do a expresso dos afetos, reduzindo resistn-
em pacientes com dficits em um ou mais pro- cias, desfazendo defesas, deixando o paciente
cessos de maturao. mais influencivel sugesto e tornando-o mais
Existe, ainda, um conjunto de intervenes receptivo a mudanas. Este desbloqueio torna
de apoio, tambm chamadas de diretivas, que possvel a expresso catrtica do material re-
podem ser utilizadas de forma explcita em to- primido, o que pode produzir alvio intenso em
das as formas de psicoterapia e que so utiliza- curtos perodos de tempo (Karasu, 1986). A ex-
das de forma muito particular nas chamadas presso de afetos reprimidos dessensibiliza o
52 Cordioli e cols.

paciente a tais experincias, reduzindo a neces- a famlia como o foco das intervenes. Em um
sidade da manuteno de defesas contra eles, enfoque muito semelhante, a terapia de casal
possibilitando uma experincia de maior au- se preocupa com as influncias que um indiv-
tenticidade e de aceitao de tais aspectos como duo exerce sobre o outro; influncias que, da
parte de sua pessoa (Carek, 1990). Desta for- mesma forma que na famlia ou nos grupos,
ma, a expresso de afetos um fator de cura podem ser positivas ou negativas, promoven-
importante e que pode ser utilizado por todas do o seu crescimento ou o seu bloqueio. O te-
as psicoterapias. rapeuta pode embasar suas intervenes em
A catarse pode ser um fator de cura essencial diferentes referenciais tericos: estrutural, sis-
em situaes de crises vitais ou acidentais agu- tmico, comportamental, psicoeducacional ou
das, nas quais a ansiedade pode ser grave e mui- psicodinmico, utilizando intervenes espec-
to desconfortvel; por exemplo, a esquiva ficas oriundas de cada modelo.
fbica e o bloqueio ou entorpecimento emocio- A terapia em grupo valoriza o contexto
nal so sintomas graves e incapacitantes no grupal como fator de mudana. Na situao de
transtorno de estresse ps-traumtico, e a catar- grupo ocorrem diversos mecanismos psicolgi-
se poderia contribuir para alivi-los. cos que podem influenciar seus membros: iden-
tificao, tanto projetiva como introjetiva, com
os demais membros e com o lder; comporta-
Fatores sociais, mento imitativo e aprendizagem interpessoal,
grupais ou sistmicos pela observao dos outros participantes (apren-
dizagem social); correo de percepes dis-
Vrias psicoterapias partem do pressuposto torcidas, por meio de uma viso mais realista,
de que os problemas psicopatolgicos indivi- pela percepo da universalidade dos seus pro-
duais podem sofrer uma forte influncia do con- blemas e pelo compartilhamento de informa-
texto social, familiar, ou das relaes interpes- es; catarse, pela possibilidade de obter alvio
soais atuais, que podem refor-los e mant-los, com a ventilao de emoes e com a instilao
criando verdadeiros crculos viciosos, ou ter um da esperana; desenvolvimento do altrusmo
papel importante na sua soluo. Como estra- (vontade de ajudar os outros); apoio decorrente
tgia, utilizam intervenes destinadas a modi- do fato de se sentir parte de um grupo (coeso
ficar o ambiente. O objetivo utilizar tais in- grupal) e ter afinidade com seus membros e com
fluncias no sentido de auxiliar os indivduos as tarefas; melhora da auto-estima; socializao
no seu crescimento emocional, na superao desenvolvida pelo convvio em grupo (contato
de suas dificuldades eventuais, suplantando os visual, aperto de mos), etc. Alm dos fatores
possveis bloqueios desses progressos. grupais, podem ocorrer fenmenos tpicos das
O conceito central das terapias familiares terapias individuais, como insight sobre aspectos
sistmicas o reconhecimento da famlia como inconscientes, fenmenos transferenciais, etc.
um sistema no qual um membro influencia os (Vinogradov et al., 2003).
demais e por eles influenciado, tanto no sen- A situao de grupo favorece, ainda, fen-
tido da sade e da maturidade como da doen- menos que nas terapias individuais ficariam
a e da regresso. Nessa concepo, a conduta mais difceis de serem percebidos, na medida
de cada membro no pode ser entendida como em que a situao grupal pode favorecer a re-
separada da conduta dos demais membros. Isso capitulao de situaes vividas em famlia, tra-
leva, por sua vez, a considerar que a famlia zendo tona questes envolvendo inveja, ci-
mais que a mera unio de seus componentes (o mes, rivalidades, disputas com figuras de auto-
princpio sistmico de que o todo mais que a ridade ou mesmo problemas caracterolgicos.
soma das partes). A partir dessas constataes, Tais recapitulaes de situaes e conflitos vi-
os terapeutas de famlia passaram a considerar vidos em famlia, com os pais e irmos, podem
Psicoterapias 53
ser utilizadas pelo terapeuta com vistas ao seu
insight e ao seu controle. ELEMENTOS COMUNS A TODAS
A terapia interpessoal valoriza o contexto AS PSICOTERAPIAS
social e procura alter-lo como forma de modi-
ficar os sintomas. Parte do princpio de que pro- A psicoterapia uma relao profissional
blemas envolvendo o contexto social, mais pre- que ocorre no contexto de uma relao
cisamente as relaes interpessoais, influenciam interpessoal, envolvendo uma outra pessoa
o ajustamento social e podem contribuir para a ou um grupo de pessoas;
ocorrncia de quadros depressivos. Tipicamen- Para a terapia ter sucesso indispensvel um
te, esses problemas envolvem conflitos com pes- contexto teraputico favorvel, caracteriza-
soas significativas do presente ou com familia- do por um ambiente de confiana e apoio, no
res, frustraes, ansiedades ou desejos, experi- qual o paciente acredita que o terapeuta ir
mentados nas relaes interpessoais. Quatro ajud-lo e que esse objetivo ser atingido;
reas de problemas interpessoais so explora- A psicoterapia deve proporcionar uma opor-
das com maior nfase: perdas complicadas tunidade para o paciente expressar emoes,
(luto); transies de papis ou mudanas de vida reviver e revisar experincias passadas, par-
(p. ex., casamento, formatura, aposentadoria, ticularmente as que envolvem relacionamen-
diagnstico de uma doena mdica incapaci- tos com figuras importantes do passado, per-
tante, perda de status); disputas por papis ou cebendo as repeties no presente e encon-
conflitos interpessoais (conflitos conjugais); e trando novas formas de agir;
dficits interpessoais (isolamento, falta de apoio Intervenes especficas so utilizadas pelo
social). Como estratgia bsica, a terapia terapeuta, coerentes com um modelo explica-
interpessoal procura identificar tais dificulda- tivo sobre a origem e a manuteno dos sin-
des e melhorar a capacidade do paciente de tomas, com o propsito de elimin-los;
lidar com elas, partindo do pressuposto de que, A terapia deve criar um ambiente que pro-
dessa forma, possa superar seus problemas. As porcione o entendimento e a busca de alter-
intervenes teraputicas so semelhantes s nativas para modos problemticos de pensar,
utilizadas por outros modelos de terapia: ven- sentir e comportar-se;
tilao de emoes (catarse), exame de alter- A terapia deve proporcionar a oportunidade
nativas, confrontao, soluo de problemas, para novas aprendizagens por meio da expo-
apoio, etc. sio a situaes, idias, sentimentos ou com-
portamentos que provocam ansiedade, fazen-
do com que o paciente supere seus medos e
Elementos comuns evitaes;
indispensvel o reconhecimento, por par-
Tem sido desafiador para a pesquisa em
te do paciente, da necessidade de mudana
psicoterapia separar, dentre tantos fatores que
e de um esforo pessoal para conseguir os re-
podem influir nos resultados, aqueles que so
sultados desejados.
cruciais e que constituem a essncia do chama-
do processo psicoterpico. De certa forma, a
tentativa de separar os inmeros fatores pra- possvel um modelo
ticamente impossvel, na medida em que, pra-
nico de psicoterapia?
ticamente em todas as terapias, os ingredientes
de natureza cognitiva, comportamental (apren-
As dificuldades de se formular um modelo
dizagens), a experincia afetiva e as interven-
nico de psicoterapia se justificam pelo univer-
es no ambiente social so utilizadas de for-
so de fatores envolvidos: da pessoa do pacien-
ma intencional, explcita ou no.
te, da pessoa do terapeuta, do tipo de par que
54 Cordioli e cols.

se estabelece em funo de suas caractersticas dimentos muito diversos em razo dos meios
pessoais, das intervenes especficas utilizadas, que utilizam?
dos ingredientes no-especficos, alm de ou- Embora haja um grande nmero de terapi-
tros aspectos, como a cultura, os valores sociais as, cada uma com a sua fundamentao terica
vigentes na ocasio e no grupo social respecti- prpria e suas tcnicas especficas, encontramos
vo, etc. Integrar tais fatores em um modelo ge- apenas modestas evidncias que sugerem a su-
ral possibilitaria a testagem de hipteses, a ava- perioridade de uma tcnica sobre a outra. Se-
liao por meio de pesquisas do peso relativo gundo Lambert (1986), os fatores que na reali-
que cada um dos agentes tem para os resulta- dade contribuem para o resultado da psicote-
dos e, quem sabe, uma maior confiabilidade rapia, por porcentagens do maior para o me-
na previso de resultados. Possibilitaria, ainda, nor, so: aproximadamente 40% dos resulta-
uma melhor seleo dos pacientes, dos dos dependem das variveis prprias do pacien-
terapeutas e das tcnicas, alm de, conseqen- te e do seu contexto (personalidade, apoio so-
temente, uma diminuio das possibilidades de cial, etc.); 30% dependem dos fatores comuns
fracasso. Mas essa tem sido uma tarefa que tem a todas as orientaes psicoteraputicas (em-
desafiado os pesquisadores, os quais tm se fi- patia, apoio e confrontaes); 15% dependem
xado mais em testar intervenes especficas. do chamado efeito placebo (expectativas que
A questo se complica ainda mais quando a tm os pacientes sobre saberem que vo ser aju-
fronteira entre fatores especficos (intervenes) dados), e apenas 15% dependem das tcnicas
e no-especficos, ou comuns, muitas vezes se especificas de cada psicoterapia (p. ex., associ-
confunde, como, por exemplo, quando o tera- ao livre, exposio, manejo das atitudes
peuta focaliza suas intervenes na interpreta- disfuncionais, etc.). Pesquisas tentando identi-
o de aspectos da relao teraputica. ficar os preditores de resultados tm falhado em
estabelecer qual o paciente que ir aproveitar
ou no uma determinada modalidade de tera-
Questes em aberto pia, mesmo as de curta durao, que se pro-
e perspectivas futuras pem a objetivos bem definidos. Essas constata-
es tm levado ao questionamento se a nfase
Sem dvida temos, na atualidade, uma vi- que cada orientao tem dado s suas tcnicas
so bem mais abrangente do contexto em que ou procedimentos particulares como elemen-
se d a influncia psicoterpica, de seus tos definidores de cada escola, em detrimento
determinantes e dos diferentes recursos de que dos chamados fatores comuns ou no-especfi-
o terapeuta dispe para influenciar o paciente cos, no seria excessiva. O papel de cada gru-
e induzi-lo a efetuar mudanas a curto e longo po de ingredientes em cada modalidade de te-
prazo em sua vida, na sua prpria pessoa, em rapia , portanto, uma importante questo em
sua personalidade e nas relaes com as pesso- aberto.
as sua volta. Temos ainda uma compreenso possvel, ainda, que esses resultados apa-
bem maior dos processos que ocorrem no nti- rentemente paradoxais se devam ao fato de que
mo do paciente e do terapeuta (sejam eles de muito poucas pesquisas tm sido realizadas
ordem cognitiva, afetiva, grupal ou sistmica), comparando a efetividade de uma modalidade
assim como das diferentes formas de aprendi- de terapia com outra, na abordagem de trans-
zagem (memrias) ou, at mesmo, do simples tornos ou problemas especficos e com amos-
apoio inerente relao teraputica. Atualmen- tras homogneas. possvel, tambm, que para
te, as psicoterapias fazem parte do tratamento muitos problemas, particularmente problemas
de praticamente todos os transtornos mentais e crnicos envolvendo aspectos da personalida-
tm a sua efetividade reconhecida, sendo cada de, diferentes terapias possam alcanar resulta-
vez maior a sua procura. Contudo, estamos fa- dos similares por meio de diferentes processos.
lando de um nico procedimento ou de proce- Talvez isso se deva ao fato de que as diferentes
Psicoterapias 55
terapias incorporem fatores comuns que so portamentais e afetivas. Entretanto, os dados
igualmente curativos, embora no enfatizados gerados at agora, como, por exemplo, as pes-
pela teoria central da mudana para uma esco- quisas envolvendo memria (Cammarota et al.,
la em particular. Pode ser, tambm, que dife- 2007) podem ter implicaes substanciais para
rentes resultados ocorram, mas no sejam de- a prtica teraputica, sustentando hipteses cl-
tectados pelos instrumentos de pesquisa. nicas h muito tempo aceitas sobre a maneira
Deve-se destacar, entretanto, que para o tra- como as redes neurais funcionam, ampliando
tamento de determinados transtornos, como a o conceito de prticas teraputicas na medida
depresso, os transtornos de ansiedade, os trans- em que atuam sobre sistemas neurais que regu-
tornos alimentares, as disfunes sexuais ou as lam o pensamento, a emoo e o comporta-
recadas de drogas, no momento presente, exis- mento. Um ponto de interseco interessante,
tem tcnicas especficas descritas em manuais apenas para ilustrar isso, envolve o conceito de
padronizados (protocolos) que permitem repro- inconsciente dinmico e a memria implcita
duzi-las em condies bastante semelhantes. inconsciente.
Quem sabe, em um futuro prximo, podere- Branda Milner, em 1954, estudando um
mos definir melhor qual o paciente mais apro- paciente com amnsia, fez a descoberta de que
priado para uma determinada modalidade de no lobo temporal medial e no hipocampo que
terapia, qual a melhor terapia para cada trans- ocorre o armazenamento da memria declara-
torno definido, ou, quem sabe, poderemos con- tiva (memria explcita), que corresponde
cluir que mais de uma abordagem pode ser efe- memria consciente de pessoas, fatos, objetos
tiva para um mesmo paciente. e lugares. Em 1962, ela descreveu a memria
procedural ou memria implcita, que com-
pletamente inconsciente e se evidencia no seu
Integrao com desempenho e no nas recordaes conscien-
as neurocincias tes. Esses dois sistemas de memria se justa-
pem e so comumente usados em conjunto,
Dentre as perspectivas futuras, um campo de forma que muitas tarefas de aprendizagem
promissor a integrao das pesquisas em psi- requerem ambos. Como exemplo, o aprendi-
coterapia com as neurocincias, em particular, zado de dirigir um automvel envolve primei-
a neurocincia cognitiva. A colaborao da ramente lembranas conscientes, mas, aps um
neurocincia est na explicao cientfica do determinado nmero de repeties, o ato de
processo observado no trabalho clnico; escla- dirigir torna-se automtico, consistindo em ati-
recimento que se espera, venha a ocorrer cada vidade motora inconsciente. Na memria pro-
vez mais nos prximos anos. O extraordinrio cedural, temos um exemplo biolgico de um
progresso observado, na dcada de 1990, na componente da vida mental inconsciente. Po-
neurocincia cognitiva (e no campo emergen- demos relacionar esse inconsciente biolgico
te e relacionado da neurocincia afetiva) teve, com o conceito psicodinmico de partes incons-
at o presente momento, uma discreta reper- cientes do ego, no-reprimidas e no-envolvi-
cusso na pesquisa em psicoterapia, e poucos das em conflitos e impulsos inconscientes, des-
estudos foram realizados integrando as duas critas por Freud, e que no seriam de forma
reas. alguma acessveis conscincia. Caso essas par-
Acredita-se que, quando mudamos um pen- tes estejam relacionadas com hbitos e com ha-
samento por meio da psicoterapia, novas redes bilidades motoras e perceptivas, elas poderiam
neurais so formadas, mudando assim nosso corresponder memria procedural dos neuro-
comportamento, em razo dessas mudanas cientistas (Kandel, 2003).
neuroanatmicas e neurofisiolgicas. O proces- A memria procedural poderia estar, alm
so teraputico bsico envolve aprendizagem, disso, relacionada ao contexto emocional, com
novas memrias e mudanas cognitivas, com- toda a sua relevncia para a transferncia e para
56 Cordioli e cols.

o tratamento. Muitas das mudanas que se de- tude do contexto em que elas ocorrem e as in-
senvolvem no processo teraputico durante a meras condies de que dependem para serem
anlise, em momentos de significao, no es- eficazes. Esse modelo possibilita o planejamen-
to no campo da compreenso consciente, e to racional de pesquisas e, quem sabe, sua vali-
sim no campo dos conhecimentos no-verbais dao futura.
do inconsciente procedural. Acredita-se ainda
que o desenvolvimento moral tambm ocorra
por meios procedurais (Kandel, 2003). Consideraes finais
Dados das neurocincias cognitivas sugerem
que grande parte do modo como as pessoas Sem dvida temos, na atualidade, uma vi-
consideram a si mesmas e aos outros so impl- so bem mais abrangente do contexto em que
citos ou inconscientes e que os comportamen- se d a influncia psicoterpica, dos seus
tos ou interpretaes so explicados por ati- determinantes e dos diferentes recursos de que
vao ou desencadeamento de redes impl- o terapeuta dispe para influenciar o paciente
citas, das quais no temos conscincia, que po- e induzi-lo a efetuar mudanas a curto e longo
dem regular emoes fora da conscincia para prazo em sua vida, em sua personalidade e nas
evitar sentimentos dolorosos (defesas). Os pro- relaes com as pessoas sua volta. Temos, alm
cessos implcitos e explcitos muitas vezes re- disso, uma compreenso bem maior dos pro-
fletem sistemas cerebrais que so distintos, do cessos que ocorrem no ntimo do paciente e do
ponto de vista neuroanatmico, e aquilo que terapeuta, sejam eles de ordem cognitiva,
registrado de forma implcita e explcita pode afetiva, grupal ou sistmica, dos chamados fa-
ser bastante diferente. tores comuns ou no-especficos e das diferen-
Os clnicos atentos observam esses dois ti- tes formas de influncia teraputica, como o
pos de processos: os implcitos (inconscientes), simples apoio, inerente relao teraputica.
que os pacientes no conseguem reconhecer e Perspectivas bastante promissoras surgem da
que no so claros para eles, mas que regem integrao com os avanos das cincias neuro-
seus comportamentos e emoes, enfatizados cognitivas, proporcionando, quem sabe em um
pela psicanlise e, em certo grau, pela terapia futuro prximo, uma viso mais ampla e mais
cognitivo-comportamental; e os processos ex- abrangente de todo o processo envolvido na
plcitos, que fazem parte do mundo externo mudana psicoterpica.
(consciente), mais enfatizados pela terapia Devido diversidade cultural, tambm se
cognitiva. No se pode pressupor que as mes- fazem necessrios estudos envolvendo aspec-
mas tcnicas que provavelmente mudam pro- tos culturais e sociolgicos que influenciam a
cessos de pensamento explcitos possam mu- psicoterapia, para poder definir o que pode ser
dar as redes implcitas e vice-versa (Westen, abordado e modificado, considerando-se os
2000; Gabbard; Westen, 2003). Por exemplo, contextos locais.
apesar da associao livre ser essencial para
explorar as redes implcitas, ela pode fazer pou-
co para esclarecer ou alterar comportamentos, Referncias
crenas ou procedimentos explcitos, em razo
desses diferentes processos neurais envolvidos. Cammarota M, Bevilaqua LRM, Vianna MRM,
Como se v, um modelo abrangente e ge- Medina JH, Izquierdo I. The extinction of conditioned
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Fatores comuns e 3
mudana em psicoterapia
Luciano Isolan
Gabriel Pheula
Aristides Volpato Cordioli

As psicoterapias tm se mostrado eficazes por meio de diferentes abordagens e em dife-


rentes transtornos. Quando comparadas entre si, as psicoterapias, de uma maneira geral, ten-
dem a apresentar resultados semelhantes. Uma das explicaes para tal equivalncia o
papel dos fatores comuns, ou no-especficos, os quais seriam elementos compartilhados
por todas elas. Nesse contexto, tais fatores seriam os grandes responsveis pelas melhoras
obtidas com esses mtodos de tratamento. Neste captulo, os autores buscam revisar as ques-
tes referentes eficcia das psicoterapias, aos processos de mudana em psicoterapia, aos
diferentes fatores envolvidos nesse processo e, finalmente, apresentam um modelo geral de
psicoterapia.

Uma extensa reviso de diversos estudos tos comuns s psicoterapias, salientavam as di-
concluiu que a psicoterapia geralmente be- ferenas existentes entre os diferentes mode-
nfica por meio de diferentes abordagens e em los, tanto nos seus fundamentos tericos quan-
diferentes transtornos (Lambert; Ogles, 2004). to nas suas tcnicas especficas, tendendo a con-
Porm, a forma como ocorre a mudana em siderar estas ltimas como as responsveis pela
psicoterapia e os fatores envolvidos nessa mu- mudana. Assim, os resultados das psicoterapias
dana ainda so motivos de debate. Essa ques- deveriam ser atribudos s tcnicas especficas
to se polarizou em um debate acirrado, trava- utilizadas, como, por exemplo, a interpretao
do particularmente na segunda metade do s- e a obteno do insight na psicoterapia de orien-
culo XX, que ficou conhecido como o dilema tao analtica e na psicanlise, ou a correo
dos fatores especficos em oposio aos no- dos pensamentos disfuncionais e a exposio
especficos, tambm chamados de fatores co- in vivo na psicoterapia cognitiva e na compor-
muns a todas as psicoterapias. tamental, respectivamente.
De um lado, estavam os fundadores e se- Do outro lado, estavam os que defendiam a
guidores das diferentes escolas de psicoterapia existncia de fatores comuns, tambm conhe-
que, mesmo admitindo a existncia de elemen- cidos como fatores no-especficos, elementos
Psicoterapias 59
que estariam presentes em todas as psicotera- conclua que as psicoterapias no eram mais
pias. Assim, diversos autores propuseram que efetivas do que a remisso espontnea, obtida
os principais fatores responsveis pelas mudan- com a simples passagem do tempo. Esse autor
as em psicoterapia seriam: 1) uma relao in- analisou 24 estudos, avaliando diferentes for-
tensa de confiana e emocionalmente carrega- mas de psicoterapia, e comparou-os com dois
da com a pessoa que ajuda; 2) uma teoria estudos de pacientes que no haviam recebi-
explicativa das causas dos problemas do pacien- do nenhum tipo de tratamento. Os resultados
te; 3) o acesso a novas informaes sobre a na- demonstraram que 66% dos pacientes apresen-
tureza dos problemas e alternativas de como tavam critrios de melhora independentemen-
lidar com eles; 4) o aumento da esperana de te de terem ou no realizado o tratamento.
auxlio em virtude das qualidades e capacida- Eysenck concluiu que no existiam evidncias
des do terapeuta; 5) a possibilidade de realizar suficientes que comprovassem a eficcia das
com sucesso novas experincias de vida, acar- psicoterapias. Essa concluso instigou diversos
retando um aumento na autoconfiana; 6) a psicoterapeutas a desenvolverem estudos mais
oportunidade para expressar emoes pessoais rigorosos metodologicamente, que comprovas-
(Frank, 1971; Strupp; Hadley, 1979; Altshuler, sem a eficcia das psicoterapias. Um dos estu-
1989). dos mais notveis que se seguiu nessa linha foi
margem desse debate e de forma mais o Projeto Menninger de Psicoterapia.
independente, as pesquisas vm tentando
elucidar os resultados das psicoterapias e a im-
portncia relativa dos diferentes elementos que Aps vrias dcadas de pesquisa, a contro-
podem contribuir para as mudanas em psicote- vrsia sobre o resultado geral das psicoterapias
rapia, bem como as diversas variveis implica- foi encerrada com a utilizao das metanlises
das nesse processo. (Aveline; Strauss; Stiles, 2005). A metanlise
Os autores do presente captulo pretendem tem sido utilizada para avaliar os resultados de
introduzir os leitores nas diferentes concepes estudos originais sobre um determinado tema.
que prevaleceram sobre essas questes, descre- Consiste em um mtodo mais avanado do que
ver os resultados gerais das psicoterapias, os o artigo de reviso porque, alm de resumir os
processos de mudana em psicoterapia, os di- resultados de vrios estudos de uma rea de
ferentes fatores envolvidos nesse processo e, fi- pesquisa, ainda prope recomendaes com im-
nalmente, apresentar um modelo geral de psi- plicaes clnicas. A metanlise permite mini-
coterapia. mizar os vieses das revises, por meio de crit-
rios padronizados para a seleo, avaliao e
anlise dos estudos. Esse mtodo, geralmente,
Resultados em psicoterapia resulta em uma estatstica sumria, o tamanho
de efeito, que quantifica os efeitos cumulativos
O termo resultado descreve todos os as- demonstrados nos estudos individuais.
pectos das mudanas que os pacientes podem As primeiras metanlises avaliaram a efic-
fazer no decorrer de uma psicoterapia. A defi- cia absoluta da psicoterapia, comparando os
nio especfica de resultado depende da pers- desfechos de pacientes que recebiam tratamen-
pectiva do indivduo que o avalia (p. ex., pacien- to com os de pacientes controles que no rece-
te, terapeuta, familiares) e dos objetivos espec- biam tratamento (Aveline; Strauss; Stiles, 2005).
ficos do tratamento proposto. Smith e Glass (1977) revisaram 375 estudos que
comparavam diversas formas de psicoterapias
com condies controle (p. ex., lista de espe-
A polmica sobre a questo dos resultados em ra). Mais do que 800 tamanhos de efeito foram
psicoterapia tem uma histria longa e contro- calculados e o tamanho de efeito mdio encon-
versa e, de certa forma, foi originada por trado para a psicoterapia foi de 0,67. Posterior-
Eysenck (1952), ao publicar um artigo no qual mente, Smith, Glass e Miller (1980), realizan-
60 Cordioli e cols.

do uma atualizao desse estudo, sumarizaram lhas, e proclamar: Todos venceram e todos de-
475 estudos de resultados em psicoterapia. O vem ganhar prmios. Desde essa poca, a efi-
tamanho de efeito mdio encontrado para a psi- ccia uniforme das psicoterapias tem sido co-
coterapia foi de 0,85, para a comparao entre nhecida como o veredicto do pssaro Dod. Tal
grupos tratados e no-tratados. Tal resultado veredicto tem sido utilizado como suporte
indica que pessoas tratadas com psicoterapia emprico queles que acreditam que os fatores
esto, em mdia, 80% melhor, se comparadas comuns seriam os responsveis pela eficcia das
com pessoas no-tratadas. Andrews e Harvey psicoterapias. claro que existem excees a
(1981) reavaliaram os dados do estudo de Smith esse veredicto, como, por exemplo, a eficcia da
e colaboradores (1980) e excluram da anlise terapia comportamental para o tratamento de fo-
os estudos que envolviam amostras que conti- bias especficas.
nham pacientes sem diagnstico clnico. Essa
nova metanlise dos dados reduziu o nmero
de estudos de 475 para 292. Essa metnalise, Essa questo instigante e continua em aber-
que inclua apenas pacientes com diagnstico to pelo simples fato de que muito poucos estu-
psiquitrico, gerou um tamanho de efeito para dos foram realizados comparando diferentes
a psicoterapia de 0,72. Lipsey e Wilson (1993) mtodos de tratamento em amostras homog-
realizaram uma reviso de um total de 302 neas, pelo menos no que se refere ao diagnsti-
metnalises de diferentes tratamentos e con- co ou ao problema clnico que pretendem tratar.
cluram que os tratamentos psicolgicos com- Algumas revises de metanlises geralmen-
portamentais e educacionais so, geralmente, te demonstram uma vantagem para os mode-
eficazes. Tais resultados contrapem as conclu- los de psicoterapias cognitivo-comportamentais
ses de Eysenck (1952) e demonstram que a sobre as psicoterapias de orientaes analticas,
psicoterapia claramente superior ausncia processuais e interpessoais ( Joyce et al., 2006).
de tratamento. Sendo assim, a questo da efi- Porm, outras metanlises observaram que a re-
ccia da psicoterapia j pode ser considerada lativa superioridade de algumas psicoterapias
encerrada. sobre outras devia-se a diferentes vieses meto-
dolgicos, como, por exemplo, as crenas do
investigador e a gravidade do caso ( Joyce et
Evidncias adicionais comprovando a eficcia al., 2006). Robinson, Berman e Neimeyer (1990)
das psicoterapias provm de estudos compara- revisaram 58 estudos avaliando vrias formas
tivos entre as diferentes abordagens psico- de psicoterapias para o tratamento da depres-
terpicas. Muitas revises antigas chegaram so. Os estudos includos nessa reviso compa-
instigante concluso de que as diferentes psico- ravam as psicoterapias entre si e comparavam
terapias no apresentavam diferenas mar- diferentes psicoterapias com grupos no-trata-
cantes de resultados entre si. Esse paradoxo de dos. Os resultados indicaram que as psi-
equivalncia (Stiles; Shapiro; Elliott, 1986) refle- coterapias cognitivo-comportamentais foram
te o enigma de que os resultados de diversas praticamente similares em eficcia entre si e fo-
psicoterapias parecem ser, de uma maneira ge- ram superiores s psicoterapias psicodinmicas.
ral, semelhantes, mesmo que suas tcnicas de Porm, a crena do investigador estava altamen-
tratamento sejam bastante diferentes (Luborsky; te relacionada ao desfecho do estudo e, quan-
Singer; Luborsky, 1975; Lipsey; Wilson, 1993; do foi controlada estatisticamente, verificou-se
Lambert; Ogles, 2004; Norcross, 1995). A eficcia que os tratamentos no diferiam significativa-
uniforme das psicoterapias j havia sido enfa- mente entre si. Entretanto, so ainda poucos os
tizada no subttulo de um artigo de Rosenzweig transtornos nos quais foram feitos ensaios cl-
(1936), na terceira dcada do sculo passado, nicos randomizados comparando a eficcia de
pela concluso do pssaro Dod, ao interromper diferentes mtodos psicoterpicos. Uma tenta-
a corrida de diferentes animais ainda durante a tiva de sumarizar tais diferenas foi realizada
sua realizao, no livro Alice no Pas das Maravi- por Roth e Fonagy (2004).
Psicoterapias 61
Aveline, Strauss e Stiles (2005) relatam que, res que atuam em dois grandes grupos: 1) as tc-
embora as psicoterapias cognitivo-comporta- nicas especficas de cada modelo, que engloba-
mentais tenham apresentando uma maior ver- riam a estrutura da psicoterapia e as diferentes
satilidade e eficcia entre uma variedade de intervenes especficas do terapeuta, e 2) a rela-
transtornos especficos, deve-se lembrar que o paciente-terapeuta, que englobaria os fen-
ausncia de evidncia no significa evidncia menos transferenciais, os aspectos lgicos e racio-
de ausncia. Ou seja, outras abordagens nais e os aspectos reais da relao teraputica.
psicoterpicas, como as terapias psicodinmicas Dewald (1978) tambm ampliou a viso dos
e sistmicas, podem ser eficazes para uma varie- agentes de mudana no processo psicoterpico.
dade de transtornos, porm, as inclinaes de Segundo esse autor, na psicoterapia de orienta-
seus defensores, as dificuldades metodolgicas o analtica ocorre um complexo conjunto de
e os custos associados a essas intervenes im- experincias e mecanismos proporcionados
plicam uma menor disponibilidade de estudos. pela relao teraputica, que ofereceriam no-
vos insights e novas aprendizagens. Ele salienta
que, alm da obteno do insight sobre confli-
Os processos de mudana tos inconscientes, o paciente teria a oportuni-
em psicoterapia dade de expressar afetos sem a necessidade de
aes simultneas. Por meio dessas experin-
Outra questo de debate em relao psi- cias de expresso e de controle, teria a chance
coterapia a compreenso dos processos de de novas aprendizagens e de aceitao desses
mudana e a identificao dos fatores que in- componentes afetivos de sua vida psquica, em
fluenciam seus resultados. funo do clima favorvel que se estabelece na
Em uma reao posio dominante no ps- relao teraputica. A confiana no terapeuta
guerra, de influncia predominante da psican- e o seu apoio favoreceriam a auto-observao
lise, Strupp (1975), em um artigo polmico para e a aprendizagem por diferentes mecanismos.
a poca, sugeriu que as mudanas observadas A teoria de Karasu (1986) sobre os agentes
em psicanlise, e em outras formas de psicote- de mudana comuns s diversas psicoterapias
rapias breves derivadas da psicanlise, poderi- engloba os seguintes itens:
am ser explicadas por mecanismos de aprendi-
zagem. Isso difere, portanto, da explicao do 1. Experincia afetiva: o descongela-
modelo terico psicanaltico, que enfatiza a ob- mento, a expresso de afetos e a catarse
teno do insight sobre conflitos inconscientes tornariam o paciente mais acessvel e
como o fator crucial. Esse autor valorizava o as- predisposto a ser influenciado, pela que-
pecto da escuta ativa por parte do terapeuta, com bra dos mecanismos de defesa e das re-
um grande nmero de intervenes, e a nfase sistncias;
em aprendizado de experincias, o que foi cha- 2. Aumento de habilidades cognitivas:
mado de vida construtiva. Na terapia, o pa- pela aquisio e integrao de novos pa-
ciente aprenderia, entre outras coisas, importan- dres de pensamento e de percepo, as-
tes lies de vida, como assumir responsabilida- sim como por promover um maior conhe-
de pessoal pelos prprios atos e adquirir um cimento e compreenso de si mesmo;
papel ativo no manejo de sua vida pessoal. Nes- 3. Regulao do comportamento: em
se contexto, h um enfoque em dar mais valor toda psicoterapia existe, concomitante-
aos aspectos atuais de correo no comporta- mente, algum tipo de aprendizagem de
mento do que na interpretao de padres ante- controle de aes e hbitos e, conse-
riores. Assim, seria construda uma verdadeira qentemente, mudanas de comporta-
aliana de trabalho continuado. Essa seria a ori- mento.
gem do aprendizado em psicoterapia.
Tentando explicar como se d a ao das Segundo Karasu (1986), as psicoterapias uti-
psicoterapias, Luborsky (1976) dividiu os fato- lizariam distintas combinaes desses trs tipos
62 Cordioli e cols.

de agentes teraputicos, os quais podem ser O modelo contextual


aplicados por meio de diferentes tcnicas e em
diferentes graus. Cada abordagem psicotera-
em psicoterapia
putica enfatizaria mais um ou outro desses trs O modelo de estudo e pesquisa em medi-
elementos, que podem complementar-se e re- cina tradicionalmente engloba quatro aspec-
forar-se mutuamente. tos: a existncia de uma doena, uma explica-
Em uma reviso baseada em mais de 100 o cientfica da etiologia da doena, a exis-
estudos, Lambert e Barley (2002) fundamenta- tncia de um tratamento que atue no meca-
ram um modelo explicativo de melhora em nismo da doena e uma comprovao de que
psicoterapia como uma funo de diversos fa- o tratamento tenha ao teraputica especfi-
tores teraputicos. Segundo os autores: ca. Assim, foi criado o mtodo cientfico, a base
da pesquisa em tratamentos, do ponto de vis-
1. Cerca de 40% da melhora poderia ser ta mdico. Esse mtodo foi amplamente vali-
explicada por fatores extrateraputicos, dado e disseminado pela moderna tcnica das
como variveis diagnsticas, qualidade pesquisas quantitativas. A medicina baseada
de suporte social e eventos estressantes; em evidncias incorporou ao vocabulrio m-
2. Cerca de 30% da melhora poderia ser dico expresses como ensaios clnicos rando-
atribuda aos fatores comuns, como a mizados, metanlises e practice guidelines. O
qualidade da relao teraputica, a em- mtodo cientfico utiliza fundamentalmente o
patia, o afeto e a considerao positiva; mtodo quantitativo, que baseado na expe-
3. Cerca de 15% seria decorrente do efei- rimentao, na busca da explicao de fatos
to placebo ou da expectativa; e naturais, no estabelecimento de correlaes es-
4. Cerca de 15% seria devido utilizao tatsticas e causais entre fatos e na reproduti-
de tcnicas especficas de cada modelo bilidade e generalizao de resultados (Sackett
terico. et al., 1996).
Em psicoterapia, o modelo mdico/quanti-
Snyder, Michael e Cheavens (1999), ressal- tativo tambm foi amplamente adotado. Assim,
tando o papel dos fatores comuns, relataram a pesquisa em psicoterapia, ou seja, a busca de
que uma quantidade considervel de pacientes explicaes para os transtornos e as tcnicas
melhora muito precocemente durante a psico- teraputicas especficas, foi realizada por meio
terapia, muito antes de os fatores especficos de ensaios clnicos randomizados, utilizando,
terem tempo de exercerem seu efeito e serem como grupos controles, listas de espera, placebo
eficazes. psicolgico ou outro tratamento ativo ( Joyce
Lambert e Ogles (2004), revisando os fato- et al., 2006). O modelo mdico em psicotera-
res que influenciam nos resultados das psicote- pia busca a evidncia de tcnicas especficas
rapias, concluram que existe pouca evidncia para transtornos selecionados. Supe, ainda,
emprica a respeito dos agentes causadores de uma baixa eficcia da relao teraputica em
mudana. H uma tendncia de que os efeitos geral e no valoriza a influncia de caractersti-
sejam duradouros aps a finalizao do trata- cas especficas do paciente ou do terapeuta nos
mento, mas com uma relao inversamente resultados ( Joyce et al., 2006).
proporcional gravidade da psicopatologia. A crtica a esse modelo de estudo e pesqui-
Tambm, existe a idia de que a resposta psi- sa em psicoterapia surgiu com a percepo de
coterapia seria mais adequadamente avaliada que, em termos de seguimento e tempo de tra-
com a comprovao objetiva da melhora no tamento, as pesquisas no demonstraram evi-
funcionamento, principalmente social e inter- dncias consistentes de eficcia entre os vrios
pessoal. tipos de psicoterapia (Piper, 2004). A partir de
Psicoterapias 63
ento, surgiu o modelo contextual em psicotera- rente de pensamento, mas sim diferentes tcni-
pia, o qual possui uma origem terica mais pr- cas de vrias psicoterapias.
xima da fenomenologia e se assemelha com a O ecleticismo tcnico (Norcross; Newman,
pesquisa qualitativa (Wampold, 2001). 1992), embora defenda a utilizao de concei-
tos derivados de vrias teorias, no exige a for-
mulao de um modelo de tratamento espec-
No modelo contextual h uma maior busca pela fico. A teoria, em si, no o mais importante.
compreenso dos fenmenos humanos inter- A viso predominante o pragmatismo, ou seja,
relacionais, uma menor preocupao com tc- a interveno baseia-se nas circunstncias em
nicas especficas e uma maior individualizao relao ao momento da psicoterapia. Essencial-
do processo psicoteraputico, com valorizao mente, as diferentes abordagens prticas so
de caractersticas pessoais do paciente e do usadas e combinadas sem se adotar indiscrimi-
terapeuta (Walpold, 2001). nadamente o modelo terico que embasa essas
intervenes.
A teoria dos fatores comuns apresenta uma
Segundo Norcross e Newman (1992), o mo- viso semelhante e relacionada ao integracio-
delo contextual apresenta uma relao estreita nismo e ao ecleticismo. A idia principal suge-
com o movimento da psicoterapia integrativa. re que existem vrios aspectos que so comuns
Pesquisas sobre as diferentes orientaes de a todas as psicoterapias. Nesse contexto, tais
psicoterapeutas demonstram que as abordagens fatores seriam os grandes responsveis pelas
integrativas so as mais comuns na prtica cl- melhoras obtidas com as psicoterapias. Em
nica e que entre metade e dois teros dos contrapartida, corre-se o risco de desconsiderar
terapeutas avaliados costumam utilizar inter- a importncia do uso de tcnicas especficas no
venes decorrentes de diferentes escolas te- tratamento de transtornos definidos, como, por
ricas (Trijsburg; Colijn; Holmes, 2005). Psico- exemplo, o uso da exposio in vivo no trata-
terapeutas com uma orientao cognitiva ou mento de quadros fbicos, a preveno de ritu-
comportamental tendem a utilizar mais inter- ais no tratamento do transtorno obsessivo-com-
venes direcionadas do que aqueles com uma pulsivo, ou o insight, no tratamento de proble-
orientao centrada no cliente, experiencial, mas de relacionamento interpessoal ou caracte-
psicodinmica ou analtica, que utilizariam mais rolgicos. Nessa direo, o leitor poder con-
intervenes no-direcionadas (Trijsburg; Co- sultar o excelente livro intitulado What works
lijn; Holmes, 2005). Psicoterapeutas com uma for whom? A critical revision of psychotherapy research
orientao predominantemente integrativa e (Roth; Fonagy, 2004), no qual os autores pro-
ecltica utilizariam um misto de intervenes curam determinar qual a terapia mais efetiva
direcionadas e no-direcionadas. A psicoterapia para os diferentes transtornos psiquitricos.
integrativa engloba a integrao terica, o ecleti-
cismo tcnico e a teoria dos fatores comuns.
A integrao terica enfatiza a fuso de duas Fatores comuns e os
ou mais teorias, originando uma conceitua- diferentes modelos
lizao uniforme. Norcross e Newman (1992) de psicoterapia
verificaram que vrias teorias apresentavam
elementos especficos que seriam teis para um Existem, atualmente, vrias definies e clas-
determinado paciente. Assim, no seria neces- sificaes dos fatores comuns s psicoterapias na
srio utilizar toda a teoria, mas apenas partes literatura (Greencavage; Norcross, 1990; Frank;
dela. Sugeriu, ento, que no houvesse rigidez Frank, 1991; Miller; Duncan; Hubble, 1997;
na aplicao de tcnicas exclusivas de uma cor- Lambert; Bergin, 1994).
64 Cordioli e cols.

Em uma das conceituaes mais utilizadas cognitivo, o encorajamento de enfrentamento


(Lambert; Bergin, 1994), os fatores comuns so de medos, a testagem da realidade e a expe-
divididos em trs categorias: apoio, aprendiza- rincia com o sucesso. Lambert e Ogles (2004)
gem e ao. A categoria do apoio inclui fatores postulam que os fatores de apoio possibilitariam
que encorajam um ambiente psicoterpico de as mudanas no paciente das conceitualizaes
apoio e colaborao, relacionados mudana cognitivas (aprendizagem) que precederiam a
teraputica. Fatores como catarse, confiana, es- implementao das mudanas de comporta-
perana, encorajamento e o desenvolvimento mentos reais (ao).
de uma aliana teraputica fazem parte dessa Miller e colaboradores (1997) diferenciam
categoria. A categoria da aprendizagem inclui fa- os fatores comuns em quatro reas independen-
tores que possibilitam ao paciente uma nova tes: 1) fatores do paciente; 2) fatores da relao
estrutura cognitiva para lidar com os proble- teraputica; 3) placebo, esperana e expectati-
mas por ele apresentados. Fazem parte dessa va positiva; e 4) fatores tcnicos. Para esses au-
categoria fatores como a experincia afetiva, o tores, os fatores do paciente (p. ex., motivao e
insight, a aprendizagem cognitiva, a experin- capacidade para estabelecer uma relao tera-
cia emocional corretiva e o feedback. A ltima putica funcional) so os que teriam a maior
categoria a da ao, que consiste em fatores influncia nos resultados da psicoterapia. Os
associados a mudanas reais de comportamen- fatores da relao teraputica seriam considerados
to. Esto includos nessa categoria fatores como como os segundos elementos mais importantes
a regulamentao comportamental, o controle para a mudana em psicoterapia, seguidos dos

Quadro 3.1
Fatores comuns associados a mudanas em psicoterapia

Apoio Aprendizagem Ao

Catarse Aconselhamento Regulamentao


Identificao Experincia afetiva comportamental
com o terapeuta Assimilao de experincias Controle cognitivo
Mitigao do isolamento Mudana de expectativas para a Encorajamento do
Relacionamento positivo eficincia pessoal enfrentamento de riscos
Tranquilizao Aprendizagem cognitiva Assumir riscos
Liberao de tenso Experincia emocional corretiva Controle dos esforos
Estrutura Explorao da estrutura interna de Exemplo
Aliana teraputica referncia Prtica
Ativa participao do Feedback Experincia com o sucesso
terapeuta e do paciente Insight
Percia do terapeuta Base lgica
Afeto, respeito, empatia,
aceitao e autenticidade do
paciente
Confiana

Fonte: Lambert e Bergin (1994).


Psicoterapias 65
fatores como placebo, esperana e expectativa positi- Fatores do paciente
va e dos fatores tcnicos. Estes dois ltimos fato-
res teriam uma atribuio similar. Para oportu- H certo consenso de que o paciente que
nizar a mudana, os terapeutas podem concen- ir aproveitar ou que ir fazer mudanas em
trar-se nas expectativas de receber ajuda e na psicoterapia caracterizado por um sofrimen-
esperana de melhora dos pacientes. Paralela- to psquico suficiente para motiv-lo ao trata-
mente, a abordagem tcnica do terapeuta pode mento e pela capacidade de estabelecer um vn-
oferecer ao paciente uma maneira de perceber culo e uma aliana de trabalho com o terapeuta.
e lidar com seus problemas. Tais fatores, pro- O sofrimento psquico um dos principais
vavelmente, tero maior impacto quando de- fatores do paciente que est relacionado com
terminadas caractersticas do paciente estive- os resultados em psicoterapia. necessrio que
rem presentes (p. ex., motivao) e quando a o paciente apresente algum grau de sofrimento
relao teraputica for saudvel e produtiva. psquico que cause um prejuzo no seu funcio-
namento. No entanto, um elevado grau de so-
frimento diretamente associado com a inten-
Greencavage e Norcross (1990) revisaram vri- sidade da psicopatologia, o que pode compro-
as publicaes relacionadas aos fatores comuns meter a aliana teraputica (Lambert; Ogles,
na literatura e elaboraram uma classificao de- 2004). Pacientes com diagnstico de psicose e
les em cinco categorias, com o intuito de sistema- de transtorno da personalidade borderline apre-
tiz-los e facilitar a pesquisa na rea; essas cin- sentam capacidade limitada de lidar com
co categorias so: estresses agudos, toleram pouco a confronta-
o de defesas e apresentam alto risco de ten-
Caractersticas do paciente: expectativa po- tativa de suicdio em situaes de estresse agu-
sitiva e esperana de mudana; do (Lambert; Ogles, 2004).
Caractersticas do terapeuta: capacidade de A motivao pode ser caracterizada pelo
aumentar expectativas e de incutir esperan- desejo e pela disposio consciente de fazer
a, calor humano, empatia, escuta terapu- mudanas na vida, mediante a soluo efetiva
tica e aceitao; de problemas. O paciente motivado apresen-
Processos de mudana em psicoterapia: ta claramente um determinado grau de sofri-
oportunidade para catarse e ventilao, mento psquico e/ou de desconforto com as
aquisio e prtica de novos comportamen- desadaptaes que o transtorno lhe acarreta.
tos, formulao de uma base lgica, apren- Busca espontaneamente o tratamento, e no
dizado emocional e interpessoal, teste de por imposio dos familiares ou recomenda-
realidade e sugesto; es dos amigos, ou, ainda, de outros profissi-
Aspectos da estrutura do tratamento: uso ade- onais de sade, reconhecendo a sua responsa-
quado de tcnicas, foco nas experincias bilidade, e no s a do terapeuta, no desfecho
emocionais, setting curativo, comunicao da psicoterapia.
verbal e no-verbal; e A capacidade de estabelecer um vnculo e
Elementos da relao teraputica: desenvol- uma aliana de trabalho com o terapeuta um
vimento de aliana paciente-terapeuta, outro fator relacionado ao paciente que fun-
envolvimento emocional e transferncia. damental para o bom andamento de uma psi-
coterapia. A relao que ir se estabelecer ao
longo de uma terapia determinada pelas ca-
Como vimos, os fatores comuns tm sido ractersticas pessoais de seus participantes, sen-
qualificados e quantificados das mais diferen- do-lhes exigidas certas condies para que ela
tes formas. No presente captulo, dividiremos seja de boa qualidade. Do paciente, exige-se
os fatores comuns em: 1) fatores do paciente, que tenha interesse em falar com a outra pes-
2) fatores do terapeuta e 3) fatores da dupla te- soa, em ser ouvido, valorizado e compreendi-
rapeuta/paciente. do ( Jackson, 1992). Para avaliar essas condies
66 Cordioli e cols.

no paciente, Sifneos (1979) exigia pelo menos quais tenderiam a responder mais a interven-
uma relao significativa no passado, enquan- es cognitivo-comportamentais.
to Malan (1981) exigia a capacidade de se vin- Em uma avaliao quantitativa dos aspec-
cular rapidamente pessoa do terapeuta. tos que auxiliam na terapia, Gomes-Schwartz
(1978) considerou que a atitude de buscar aju-
da tem relao com o ato de o paciente assu-
Frank (1971) enfatizou o papel das expectativas mir a responsabilidade pelo seu comportamen-
do paciente na resposta ao tratamento psicote- to e de examinar seus sentimentos e experin-
rpico. Ele observou que as crenas ou expec- cias. Tal aspecto teria, segundo o autor, impor-
tativas do paciente sobre a psicoterapia pode- tncia no prognstico do tratamento, pois pa-
riam influenciar no resultado do tratamento e cientes que tenderiam a ver os problemas como
que quanto maior o sofrimento psquico e externos ou distantes de si mesmos foram inca-
maior a expectativa de cura, maior era a possi- pazes de se beneficiar da psicoterapia.
bilidade de melhora.

Fatores do terapeuta
Greencavage e Norcross (1990) verificaram,
em uma reviso de 50 publicaes, que a expec- Os componentes teraputicos da psicote-
tativa positiva era citada por 26% dos autores, rapia certamente incluem as atitudes e os com-
sendo, entre os fatores relacionados melhora, portamentos do psicoterapeuta.
o mais citado. Outras caractersticas do paciente
associadas aos resultados em psicoterapia seri-
am a qualidade das relaes de objeto (Piper et Rogers (1957) sugeriu que a empatia, o calor
al., 1990) e das relaes interpessoais (Hoglend, humano e a autenticidade por parte do terapeu-
1993). ta seriam as condies necessrias e suficien-
Frank (1974) acreditava que o estilo da per- tes para a mudana teraputica. Sendo assim,
sonalidade do paciente poderia ser um fator criou a psicoterapia centrada no cliente, ou
limitante do tratamento. Orientava que os humanista. Embora referindo-se a uma atitude
terapeutas identificassem fatores no paciente bsica em relao aos pacientes, essas trs con-
que aumentassem a resposta psicoteraputica. dies podem ser traduzidas em comportamen-
Isso inclua a facilidade de estabelecer uma re- tos concretos do terapeuta, que depois podem
lao teraputica, a habilidade de resoluo de ser avaliados e relacionados com o resultado.
problemas e o grau de reatividade emocional.
Algumas caractersticas de personalidade po-
deriam tornar os pacientes quase inacessveis A empatia pode ser definida como o enten-
interveno psicoterpica. A combinao de dimento do ponto de vista do paciente e a sua
pouca motivao, baixa tolerncia ansiedade viso de mundo. A empatia pode ser expressa
e dficits nas relaes interpessoais indicariam de muitas maneiras, como, por exemplo, repe-
um mau prognstico (Lambert; Bergin, 1994). tindo o que o paciente disse em palavras dife-
Histria de trauma na infncia, incluindo abu- rentes, acrescentando, assim, significado ou
so sexual, e traos de psicopatia e narcisismo profundidade, ou formulando perguntas. Uma
tambm seriam preditores de pior resposta metanlise baseada em 47 estudos, que totali-
(Lambert; Bergin, 1994). zavam 3.026 pacientes, verificou que o tama-
Beutler e colaboradores (2002) relatam que nho de efeito relacionado empatia superava
pacientes mais auto-reflexivos, introspectivos e/ os tamanhos de efeito mdio dos estudos rela-
ou introvertidos teriam maior probabilidade de cionados aliana teraputica (Bohart et al.,
responder a psicoterapias psicanalticas do que 2002). O calor humano envolve a atitude de acei-
pacientes mais impulsivos ou agressivos, os tao, respeito, afirmao, apoio, compaixo,
Psicoterapias 67
carinho e elogios por parte do terapeuta. A au- pessoa do terapeuta em terapias mais breves,
tenticidade envolveria tanto uma autoconscin- como as terapias cognitivo-comportamentais,
cia por parte do terapeuta quanto uma disposi- de introduo mais recente.
o para compartilhar esta conscincia. Os con- Frank (1971) ressaltou que o terapeuta de-
ceitos relacionados autenticidade incluem a veria servir como um modelo para seus pacien-
coerncia, a transparncia e a sinceridade, os tes, devendo agir de forma mais madura que
quais permitem que o paciente exponha suas seu paciente e no ter uma distncia sociocul-
idias e sentimentos. tural muito grande. Este ltimo aspecto diz res-
A proposta de Rogers (1957) recebeu o apoio peito ao que o terapeuta possa ter compartilha-
de autores que sofreram sua influncia (Truax, do de experincias de vida semelhantes s do
1967; Frank, 1971; Hoehn-Saric, 1977; Strupp, paciente. O autor enfatizou um modelo bastante
1975). Tal proposta foi reforada pela dificul- ativo de interveno, com nfase em aspectos
dade das pesquisas em encontrarem diferenas como persuaso e postura dominante.
quanto aos resultados alcanados por diferen- Strupp (1975) ressaltou a existncia de rea-
tes mtodos psicoteraputicos e pela compro- es negativas por parte do paciente, o que si-
vao de que terapeutas leigos, com boa ca- nalizaria resistncia ao tratamento. A hostilida-
pacidade de relacionamento e empatia, podi- de do paciente ocasiona, comumente, respos-
am obter resultados semelhantes aos terapeutas tas imediatas de frieza, rejeio passiva e
mais experientes quando procuravam auxiliar distanciamento no terapeuta. Em tais situaes,
outras pessoas em dificuldades, valendo-se ape- importante que o terapeuta reavalie seus pr-
nas de suas capacidades pessoais e da prpria prios padres de exigncia, perfeccionismo e
intuio. de necessidade de aprovao. Alm disso,
Beutler, Malik e Alimohamed (2004) afir- importante reavaliar as prprias expectativas
mam que o poder dos bons terapeutas maior de autonomia e de cura teraputica dos pa-
do que qualquer contribuio teraputica das cientes, muitas vezes irrealistas a curto prazo.
suas teorias. Na verdade, parece claro que a con-
tribuio do terapeuta maior, tambm, quan-
do o perfil do paciente mais responsivo ao Fatores decorrentes do
tratamento. Assim, os estudos dos fatores te- par terapeuta/paciente
raputicos em psicoterapia apresentam uma di-
ficuldade de discriminar qual aspecto o mais Dentro da pesquisa de fatores efetivos em
importante. Todavia, apesar da importncia dos psicoterapia e do entendimento do processo
fatores do terapeuta no desfecho psicotera- de mudana em terapia, fundamental a an-
putico, h uma escassez de estudos avaliando lise dos fatores relacionados ao par terapeuta/
o papel das diferenas entre os terapeutas paciente, dos quais se destaca a relao tera-
(Wampold, 2001). H algumas evidncias su- putica.
gerindo que os melhores terapeutas, alm de
formarem uma boa relao teraputica, seriam
aqueles que proporcionariam um tratamento A relao entre o paciente e o terapeuta o fa-
que seria condizente com as expectativas e pre- tor comum mais mencionado na literatura
ferncias dos pacientes, seriam criativos e psicoterpica (Grencavage; Norcross, 1990). To-
perceberiam novas formas de lidarem com os das as psicoterapias reconhecem a necessida-
problemas dos pacientes, alm de serem pes- de de uma relao teraputica de boa qualida-
soalmente bem integrados (Beutler; Malik; de como um contexto indispensvel para que
Alimohamed, 2004). se possam utilizar de forma eficaz as interven-
As opinies mencionadas, na sua maioria, es teraputicas. Diversos estudos sobre a re-
referem-se a tratamentos de longa durao. No lao teraputica confirmaram sua influncia
se tem informao quanto importncia da no processo e nos resultados psicoterpicos
68 Cordioli e cols.

(Strupp; Hadley, 1979; Luborsky, 1976). Tais au- comportamental. Embora os terapeutas cogni-
tores sugerem que a natureza da relao tera- tivo-comportamentais no se detenham na re-
putica na fase inicial da psicoterapia talvez lao teraputica, ressaltam a importncia des-
possa ser o melhor preditor de resposta ao tra- sa relao no processo psicoterpico. O mode-
tamento. Os diferentes modelos de psicotera- lo proposto por Beck (1997) enfatiza um estilo
pia variam, entretanto, na forma de valorizar a colaborativo (empiricismo colaborativo), que
relao teraputica como agente de mudana. inclui empatia e calor humano, alm da solici-
tao freqente de feedbacks por parte do tera-
peuta, e da realizao de pequenos sumrios
A escola psicanaltica desenvolveu o con- destacando os pontos mais importantes, o que
ceito de aliana teraputica, referindo-se co- contribui para a construo de um bom vncu-
laborao e aliana que devem ocorrer para lo teraputico, o qual possibilitaria as mudanas.
o bom desenvolvimento da terapia. Para as fundamental a nfase no estudo da nature-
psicoterapias de orientao psicanaltica, a ob- za das interaes entre paciente e terapeuta.
servao dos aspectos transferenciais na rela- Luborsky (1976) props a distino dos tipos de
o teraputica a principal fonte de informa- aliana de trabalho em tipo I e tipo II. A
es sobre padres de relacionamento do pa- aliana de trabalho do tipo I quela onde pre-
ciente, na medida em que se repetem com o domina por parte do paciente a crena de que
terapeuta padres primitivos de relaes de o terapeuta que ir ajud-lo e apoi-lo, cabendo
objeto. A interpretao sistemtica de tais des- ao paciente receber passivamente essa ajuda. J
locamentos possibilitaria a sua modificao. na aliana de trabalho do tipo II, predomina a
Zetzel (1956), autora que reintroduziu o con- crena por parte do paciente de que ambos es-
ceito de aliana teraputica, afirmou que no tra- to trabalhando juntos, em um esforo contnuo,
balho analtico ocorre uma diviso no ego do sendo ambos responsveis pela resoluo dos
paciente. essa diviso que permite que a par- problemas. Segundo esse autor, a aliana de tra-
te madura observadora do ego identifique-se balho do tipo I mais importante nas fases inici-
com o terapeuta na tarefa de modificar defesas ais da terapia, ao passo que a do tipo II mais
patognicas mobilizadas contra os impulsos. A importante nas fases finais da terapia.
psicoterapia dependeria do estabelecimento de Segundo Bordin (1979), a relao teraputi-
uma profunda aliana teraputica, para a qual ca deve ser composta por trs elementos: um
necessrio que o paciente tenha previamente acordo sobre os objetivos teraputicos, um acor-
um certo grau de maturidade de ego. Posterior- do quanto s tarefas e assuntos a serem analisa-
mente, Greenson (1965) props uma conceitua- dos e um vnculo emocional entre o paciente e
o mais restrita de aliana teraputica. Sepa- o terapeuta.
rou na relao teraputica a transferncia, a Hovarth e Symonds (1991), utilizando m-
aliana de trabalho e a relao real entre o te- todos metanalticos, avaliaram 20 estudos de
rapeuta e o paciente. Segundo esse autor, a psicoterapia que continham uma mdia de 40
aliana a relao racional, e no-neurtica, pacientes, duravam em mdia 21 sesses e eram
do paciente com o seu terapeuta. Os elemen- realizados com terapeutas com uma experin-
tos bsicos da aliana so o desejo racional e cia mdia de oito anos. Tais autores verifica-
consciente, por parte do paciente, de cooperar ram que havia uma associao significativa en-
e sua capacidade de seguir as instrues e as tre o tipo de relao que se formava entre o
compreenses do terapeuta. paciente e o terapeuta e o desfecho da psi-
Embora as definies de aliana teraputi- coterapia. Posteriormente, Martin, Garske e
ca tenham origem na psicanlise, ela est pre- Davis (2000) realizaram uma metanlise com
sente tambm em outras abordagens psicotera- 79 estudos de psicoterapia e confirmaram os
puticas. Recentemente, houve uma valoriza- achados de Hovarth e Symonds (1991). Nesse
o do estudo da aliana teraputica por ou- estudo (Martin; Garske; Davis, 2000), verificou-
tros modelos de terapia, como a cognitivo- se tambm que as associaes entre a relao
Psicoterapias 69
teraputica e os resultados em psicoterapia eram pia que poderia ser aplicado a todas as modali-
independentes da medida que era utilizada para dades. Dividem a rea da pesquisa em psico-
avaliar a relao teraputica. Esses estudos de- terapia em trs grandes domnios: os determi-
monstraram que a relao teraputica era um nantes (input), o processo psicoterpico e as con-
fator preditor importante dos resultados e que seqncias (output).
o mesmo fenmeno ocorre em vrias modali- O input (determinantes) constitudo pelas
dades de tratamento. caractersticas pessoais do paciente e do tera-
A teoria dos fatores comuns ressalta que a peuta, suas situaes de vida, seus valores cul-
colaborao ativa entre o paciente e o terapeu- turais e crenas.
ta fundamental na relao teraputica. Ryan O processo psicoterpico envolve: 1) o contra-
e Cicchetti (1985) ressaltaram que as pesquisas to teraputico, que define o que a terapia; para
relacionadas ao tema demonstraram, em suma, quem e para que se destina; quem ser envol-
os seguintes achados: a qualidade da relao vido, em que lugar e com que freqncia. Para
teraputica, alm de ser um fator preditor de que ocorra uma efetiva colaborao, os objeti-
sucesso na terapia, geralmente se mantm es- vos devem ser aceitveis pelo paciente, alm
tvel durante o tratamento; a capacidade de de apropriados tica e profissionalmente ao te-
aliana terapeuta/paciente geralmente rapeuta; 2) as intervenes que dizem respeito
estabelecida, ou verificada, at a terceira ses- aos procedimentos tcnicos utilizados para se
so; as caractersticas do paciente acabam sen- atingir os objetivos estabelecidos no contrato.
do mais importantes para a formao da alian- A determinao do que oficialmente se cons-
a do que as do terapeuta. titui o problema do paciente feita pelo tera-
peuta e pode ser discrepante das concepes
deste ltimo. As intervenes devem ser des-
Um modelo geral critas em termos do seu campo de aplicao e
do mtodo utilizado; 3) o vnculo, que um
de psicoterapia aspecto da relao humana que se forma entre
o paciente e o terapeuta depois que eles deci-
Tem sido desafiador para a pesquisa em psi- dem implementar o contrato engajando-se em
coterapia separar, dentre tantos fatores que intervenes teraputicas. mais que aliana
podem influir nos resultados, aqueles que so teraputica; quando duas pessoas se engajam
cruciais e que constituem a essncia do chama- em um empreendimento comum acabam esta-
do processo psicoterpico. As dificuldades se belecendo um vnculo afetivo que vai alm dos
justificam pelo universo de fatores envolvidos: papis de terapeuta e paciente, incluindo algu-
da pessoa do paciente, da pessoa do terapeuta, mas caractersticas da relao que se forma ou
do tipo de par que estabelecem em funo de deixa de se formar entre os participantes; 4) a
suas caractersticas pessoais, alm de outros as- disposio interna, que diz respeito abertura
pectos, como a cultura, os valores sociais vi- psicolgica para absorver novas informaes e
gentes na ocasio e na sociedade respectiva, etc. capacidade do paciente de ser suscetvel s
Integrar tais fatores em um modelo geral possi- diferentes intervenes; e 5) as realizaes te-
bilitaria a testagem de hipteses, a avaliao raputicas, que so as conseqncias imediatas
por meio de pesquisas do peso relativo que cada ou a longo prazo das intervenes teraputi-
um dos agentes tem para os resultados e, quem cas, como obteno do insight, resoluo do pro-
sabe, uma maior confiabilidade em sua previ- blema, manejo de conflitos, controle de com-
so. Possibilitaria, ainda, uma melhor seleo portamentos desadaptativos e a correo de
dos pacientes, dos terapeutas e das tcnicas, pensamentos disfuncionais.
alm de, conseqentemente, uma diminuio E, finalmente, o output, que se refere s con-
das possibilidades de fracasso. seqncias do processo teraputico em diver-
Orlinsky e Howard (1987) propem, de uma sas reas: 1) na pessoa e na vida do paciente; 2)
forma didtica, um modelo geral de psicotera- na pessoa e na vida do terapeuta; 3) na organi-
70 Cordioli e cols.

zao ou na comunidade da qual eles fazem seriam os responsveis pela melhora, embora
parte; e 4) nos sistemas de valores e crenas a no sejam enfatizados no modelo terico de cada
sua volta. escola psicoterpica.
Embora simptica por um lado, j que pro-
Como se pode observar, o modelo geral de psi- porciona uma interao amistosa entre diferen-
coterapia proposto por Orlinsky e Howard tes abordagens, a teoria dos fatores comuns trou-
(1987) abrangente, genrico e nos permite ter xe problemas, na medida em que tais fatores
uma viso bastante ampla da psicoterapia passaram a ser considerados como os nicos res-
como mtodo de tratamento. Usualmente, os ponsveis pelas melhoras obtidas em psicotera-
terapeutas se preocupam com as intervenes pia, desprezando o valor das tcnicas especfi-
como fatores de mudana, deixando de ver a cas. Isso levou ao que Omer (1989) chamou de
amplitude do contexto em que elas ocorrem e equivalncia paralisadora de todas as psicotera-
as inmeras condies de que dependem para pias, que consiste na crena de que esforos para
serem eficazes. Esse modelo possibilita o pla- aprimorar qualquer mtodo teriam um efeito m-
nejamento racional de pesquisas e, quem sabe, nimo sobre os resultados, j que o que importa
sua validao futura. De qualquer forma, ele nos a capacidade de estabelecer uma boa relao
possibilita uma viso abrangente da complexa humana, o que dependeria basicamente de con-
interao de fatores que concorrem para os re- dies pessoais do terapeuta. Portanto, como
sultados de uma psicoterapia, razo pela qual uma forma de se opor a essa equivalncia
to difcil sua previso. paralisadora, deve-se empreender esforos nas
tentativas de desenvolver novos modelos e com-
preender melhor os modelos j existentes,
Questes em aberto pesquisando quais as psicoterapias que seriam
mais eficazes em determinadas indicaes e em
e perspectivas futuras determinados pacientes.
Uma crtica que se faz ao modelo dos fato-
Diversas evidncias comprovam que as res comuns que eles no tm sido utilizados
psicoterapias so eficazes, porm, ainda h pou- sistematicamente em estudos de eficcia de
cas evidncias sugerindo de que forma e quais psicoterapias. Outras crticas a esse modelo so
so os elementos responsveis pelos seus efei- a falta de um consenso sobre quais seriam e
tos. Entre as vrias psicoterapias, cada uma com como deveriam ser denominados tais fatores
sua teoria e suas tcnicas especficas, os resulta- (p. ex., comuns, no-especficos, placebo), quais
dos encontrados at o momento no demons- seriam os fatores mais importantes, como eles
tram a superioridade inequvoca de uma abor- estariam relacionados entre si e como seriam
dagem psicoterpica sobre a outra. Mas tam- adequadamente avaliados. Independentemen-
bm no se tem elementos suficientes, no pre- te de qual esquema conceitual utilizado para
sente momento, para afirmar que tais diferen- classific-los, certo que enfatizar seu estudo,
as inexistem. juntamente com as tcnicas especficas, propor-
Embora possa haver algumas excees, a cionar uma maior cooperao e harmonia
equivalncia entre as diversas psicoterapias, que entre as diferentes abordagens psicoterpicas.
at o presente momento se destaca como prin- Cada vez mais, as modalidades de psicotera-
cipal evidncia, tem implicaes importantes na pia sero estimuladas a integrar os fatores co-
prtica clnica. Algumas explicaes para essa muns e as prticas teraputicas importantes de
equivalncia incluem: 1) diferentes psicoterapias outras escolas. Da mesma forma que hoje exis-
podem alcanar resultados similares por meio tem escolas especficas de tcnica psicoterpica,
de diferentes processos; 2) diferentes resultados poder haver o desenvolvimento de escolas
existem, mas no so detectveis com as especializadas no estudo de variveis da rela-
metodologias utilizadas nos estudos; 3) diferen- o paciente-terapeuta. Os tericos do movi-
tes terapias possuem fatores em comum, que mento de integrao em psicoterapia claramen-
Psicoterapias 71
te definem que a tendncia aponta para a cria- Altshuler KZ. Will the psychoterapies yield differential
o de uma teoria geral de psicoterapia. Essa results? A look at assumptions in therapy trials. Am J
teoria seria o foco de estudo em instituies de Psychother. 1989 Jul; 43(3):310-20.
ensino, associada a aspectos individuais do tra- Aveline M, Strauss B, Stiles W. Psychotherapy
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abrangente do contexto em que ocorrem as change. 5th ed. New York: Wiley; 2004. p. 227-306.
mudanas em psicoterapia, seus determinantes Beutler LE, Harwood TM, Alimohamed S, Malik M.
e os diferentes recursos utilizados pelo tera- Functional impairment and coping style. In: Norcross
peuta para capacitar o paciente a efetuar mo- JC. Psychotherapy relationships that work: therapist
dificaes em sua vida. Temos, ainda, um en- contributions and responsiveness to patients. New
York: Oxford University; 2002. p.145-70.
tendimento maior dos processos que ocorrem
no ntimo do paciente e do terapeuta, inde- Bohart AC, Elliott R, Greenberg LS, Watson JC.
pendentemente da abordagem psicoterpica Empathy. In: Norcross JC. Psychotherapy relationships
utilizada. Esses processos, na maior parte das that work: therapist contributions and responsiveness
to patients. New York: Oxford University; 2002. p.
vezes, so desenvolvidos intencionalmente e
89-108.
so objetivos das psicoterapias, fazendo parte
do contrato teraputico e da prpria tcnica Bordin ES. The generalizability of the psychoa-
que o terapeuta se prope a utilizar. Outros nalytic concept of the working alliance. Psychother:
Theory Res Practice. 1979; 16:252-60.
podem ocorrer de uma forma to sutil que nem
seus participantes o percebem, e assim como Dewald PA. The process of change in psychoanalytic
podem ser benficos, podem tambm ter con- psychotherapy. Arch Gen Psychiatry. 1978 May;
seqncias prejudiciais. O terapeuta, alm de 35(5):535-42.
criar o clima propcio para uma relao tera- Eysenck HJ. The effects of psychotherapy: an
putica de boa qualidade, de modo a poder evaluation. J Consult Psychol. 1952 Oct; 16(5):319-24.
utilizar os diferentes instrumentos tcnicos de Frank JD. Eleventh Emil A. Gutheil memorial
que dispe, tambm um modelo de identifi- conference. Therapeutic factors in psychotherapy. Am
cao, razo pela qual suas caractersticas pes- J Psychother. 1971 Jul; 25(3):350-61.
soais e seu carter so to importantes, ao lado
Frank JD. Psychotherapy: the restoration of morale.
de uma slida formao terica e prtica que Am J Psychiatry. 1974 Mar; 131(3):271-4.
lhe proporcionam o conhecimento, a experi-
ncia e a competncia profissional necessri- Frank JD, Frank JB. Persuasion and healing: a
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os, bem como o domnio dos mtodos
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74 Cordioli e cols.

A relao teraputica: 4
transferncia,
contratransferncia
e aliana teraputica
Cludio Laks Eizirik
Zelig Libermann
Flvia Costa

A relao teraputica o veculo por meio do qual se processam os tratamentos psicote-


rpicos. O destino de cada psicoterapia resulta das caractersticas pessoais do paciente e do
terapeuta, das reedies de vivncias passadas que ambos trazem para a situao presente
e da interao desses elementos com a relao atual, nica e particular, que eles estabele-
cem entre si. Dessa forma, pode-se compreender a complexidade que envolve uma relao
composta de tantos fatores que se superpem, sucedem, complementam ou antagonizam.
Para efeitos de sistematizao, este captulo considerar, separadamente, a transferncia, a
contratransferncia, a aliana teraputica e a relao real. Deve-se ter em mente, contudo,
que esses quatro conceitos devem ser considerados em conjunto, procurando-se atentar para
o predomnio de um ou de outro, ou para o seu funcionamento conjunto, em cada situao ou
perodo do tratamento, para que se possa ter uma idia mais clara e abrangente da relao
teraputica.

Transferncia mum na vida dos indivduos. Porm, desde que


Freud relatou-o, em seu trabalho de 1905, Frag-
Conceito mento da Anlise de um Caso de Histeria (mais
O fenmeno de transferir para pessoas e si- conhecido como o caso Dora), o termo trans-
tuaes do presente aspectos da vida psquica ferncia passou a indicar a presena desse fato
ligados a pessoas e situaes do passado co- na relao teraputica.
Psicoterapias 75
De acordo com a definio do autor, transfe- sivo. Alm disso, o indivduo no capaz de
rncias so reedies, redues das reaes e trazer conscincia os impulsos insatisfeitos.
fantasias que, durante o avano da anlise, Vive-os repetidamente ou, como escreveu
costumam despertar-se e tornar-se conscien-
Freud (1914), [...] o analisando nada recorda
tes, mas com a caracterstica (prpria do g-
nero) de substituir uma pessoa anterior pela do esquecido ou reprimido, seno que o vive
pessoa do mdico. Dito de outra maneira: toda de novo. No o reproduz como recordao,
uma srie de experincias psquicas prvias seno como ato; repete sem saber, naturalmen-
revivida, no como algo do passado, mas como te, que o repete (p. 1.684). Um exemplo dessa
um vnculo atual com a pessoa do mdico. compulso repetio pode ser encontrado em
Algumas so simples reimpresses, reedies um homem que repetidamente perde empre-
inalteradas. Outras se fazem com mais arte:
gos por conflitos com seus chefes: essa pessoa
passam por uma moderao de seu contedo,
uma sublimao. So, portanto, edies revis-
transfere para todos os seus superiores, ao lon-
tas, e no mais reimpresses (Freud, 1905, p. go de sua vida, sentimentos originados em sua
113). relao com o pai na poca de sua infncia.
A transferncia tambm uma resistncia
Alguns anos mais tarde, Freud (1912) abor- recordao. A resistncia aquela parte da fun-
dou quais seriam as origens da transferncia. o psquica que se ope ativamente ao traba-
Ao longo do desenvolvimento, uma parte da lho teraputico de trazer conscincia materi-
libido detida pela censura da personalidade e al inconsciente. Quanto mais intensa a resis-
da realidade, ficando presa no inconsciente. tncia, mais o paciente se utilizar da ao da
Segundo o autor, aquele indivduo cujas ne- repetio em vez da recordao. No lugar de
cessidades erticas no tenham sido satisfeitas lembrar de acontecimentos do passado, o indi-
orientar representaes libidinais para toda vduo revive-os, inconscientemente, em sua
nova pessoa que surja em seu horizonte [...] relao com o terapeuta. Essa a origem da
(Freud, 1912, p. 1648). Freud considerava com- idia de Freud de que se a transferncia se tor-
preensvel que isso ocorresse tambm na rela- na uma resistncia, ela o maior obstculo ao
o com o mdico. progresso do tratamento.
Dewald (1981) define a transferncia como Porm, medida que o paciente revive es-
um deslocamento para um objeto da atualida- ses acontecimentos, mostra ao terapeuta aqui-
de de todos os impulsos, defesas, atitudes, sen- lo a que resiste, e esse aspecto que converte
timentos e respostas experimentados nas rela- a transferncia em importante elemento para
es com os primeiros objetos de sua vida. A a compreenso do indivduo.
transferncia uma repetio de situaes cujas A viso de transferncia como fonte de
origens se encontram no passado. comunicao do inconsciente foi bastante de-
Por sua vez, Greenson (1981) descreve as senvolvida por Klein. Segundo a autora, ao se
reaes transferenciais como sendo sempre in- estabelecer a relao teraputica, o paciente
conscientes, inadequadas ao contexto atual, revive os sentimentos, conflitos e defesas que
bem como repeties de um relacionamento experimentou na situao original (Klein,
objetal do passado, em geral com pessoas sig- 1943). Tendo em vista que as relaes de obje-
nificativas dos primeiros anos de vida de uma to se baseiam no interjogo de projeo e in-
criana. trojeo, na estruturao de imagens de obje-
O estado permanente de insatisfao instin- tos externos e internos e em sentimentos e fan-
tiva descrito por Freud, aliado compulso, tasias ligados ao amor e ao dio, o tratamento
repetio e resistncia, tambm observados se constitui de flutuaes repetidas entre ob-
por ele, so importantes para se compreender jetos amados e odiados, externos e internos,
o carter repetitivo da transferncia. que dominam o incio da infncia (Klein,
A busca da satisfao do impulso nunca 1943, p. 76).
completa, pois a satisfao transferencial uma Esse modo de entender o fenmeno trou-
substituta da verdadeira; um derivado regres- xe reflexos para o estudo do contedo da trans-
76 Cordioli e cols.

ferncia. A concepo kleiniana considera que


na mente da criana, desde o nascimento, h A partir do surgimento do conceito de identifi-
uma ligao da fantasia com aspectos da exis- cao projetiva, que reala a questo da comu-
tncia real. Conseqentemente, o terapeuta nicao no-verbal, e, posteriormente, das idi-
no representa apenas os pais reais do pacien- as de Bion (1970) sobre a mente em desenvol-
te. A transferncia envolve as imagens do ob- vimento, de Winnicott (1953) sobre o espao
jeto interno de cada um, ou seja, as figuras re- potencial e de Green (1990) sobre o trabalho do
ais presentes na vida da criana, introjetadas negativo, a transferncia compreendida como
e distorcidas por suas fantasias inconscientes. parte de um espao de interao no qual ele-
mentos na mente do paciente despertam rea-
es no terapeuta, as quais, por sua vez, provo-
Ainda de acordo com Klein (1943), as figuras caro outros contedos emocionais nesse pa-
que o terapeuta representa na mente do pa- ciente.
ciente se ligam a situaes especficas que
devem ser analisadas para a compreenso dos
sentimentos transferidos. Ela enfatiza, ento, A viso do fenmeno transferencial a partir
que se deve buscar entender o que a anlise desse vrtice constitui a base do conceito de
representa na mente do paciente, em cada campo analtico. Em uma reviso histrica so-
momento especfico, a fim de descobrir as bre a teoria do campo analtico formulada por
fantasias e desejos associadas quelas situa- Willy e Madeleine Baranger, em 1961, Baranger
es iniciais que sempre contm elementos (2005) descreve a relao teraputica como a
tanto de realidade quanto de fantasia que situao organizada para fomentar a regresso
forneceram o padro para as situaes poste- neurtica do paciente e uma regresso parcial
riores (p. 51). mais controlada do analista, que lhe permita
compartilhar em sua mente as vivncias incons-
cientes do analisando (p. 59).
Joseph (1983) considera a transferncia, as- Como foi descrito no incio dessa seo, a
sim concebida, como uma estrutura na qual h transferncia no um fenmeno exclusivo da
sempre movimento e atividade e h sempre relao teraputica. Porm, o encontro de sub-
algo acontecendo. Isso pode ser observado pelo jetividades entre paciente e terapeuta, molda-
que acontece na relao teraputica, no s pelo do pela estrutura de espao e tempo que carac-
que o paciente diz, mas tambm pela maneira teriza o processo psicoterpico, tem uma
como fala e pelos sentimentos que desperta no especificidade distinta de qualquer outro cam-
terapeuta (ver a seo Contratransferncia). po interpessoal.
A noo de que sempre est acontecendo
algo do ponto de vista transferencial, e conse-
qentemente contratransferencial, uma amos- O manejo da transferncia
tra do dinamismo contido na relao terapu-
tica. A cada encontro entre paciente e terapeu- Como vimos at aqui, a transferncia um
ta ocorre uma nova interao com reaes di- fenmeno universal. No entanto, a estrutura e
ferentes daquelas despertadas nas sesses ante- a evoluo da situao teraputica facilitam o
riores. aparecimento de reaes transferenciais mais
Essa constatao trouxe mudanas no modo intensas do que aquelas que ocorrem em situa-
de entender a transferncia ao longo dos trata- es comuns do cotidiano do paciente.
mentos. Segundo Baranger (2005), inicialmen- A compreenso dessas reaes de transfe-
te, a relao teraputica era descrita como uma rncia um importante instrumento terapu-
situao em que um terapeuta neutro observa- tico, utilizado de maneira diferente em diver-
va seu paciente. sas formas de terapia. A seguir, examinaremos
Psicoterapias 77
o manejo da transferncia na psicanlise, na psi- belece o analista como figura real, diferente dos
coterapia de orientao analtica (ou dirigida objetos primitivos introjetados pelo paciente.
ao insight), na psicoterapia breve dinmica e na
psicoterapia de apoio.
Manejo da transferncia em
Manejo da transferncia em psicanlise psicoterapia dirigida ao insight
A psicanlise se caracteriza por estimular o
aparecimento de reaes transferenciais, visto que Na psicoterapia dirigida ao insight (PDI), a
a anlise sistemtica da transferncia o ponto abordagem da transferncia, embora importan-
central da tcnica psicanaltica. te, limitada quando comparada psicanlise.
A estruturao do setting analtico (uso do No objetivo do tratamento dirigido ao insight
div, freqncia de quatro a cinco sesses por atingir um nvel de sistematizao e profundi-
semana, associao livre, neutralidade do ana- dade prprios da neurose transferencial. O exa-
lista, durao prolongada, etc.) promove a re- me da transferncia, nessa forma de terapia,
gresso do paciente e a repetio de elementos ocorre em determinadas situaes, como vere-
contidos nas suas relaes de objeto primitivas. mos a seguir.
Esses elementos so deslocados para a figura Tecnicamente, a PDI apresenta uma organi-
do analista na situao de tratamento. medi- zao que no se mostra adequada regresso
da que a anlise se desenvolve, chega-se a uma profunda. A posio do paciente e do terapeuta
situao na qual todos os conflitos so comba- (sentados frente a frente), a freqncia das ses-
tidos sobre o terreno da transferncia (Freud, ses (uma a duas sesses por semana) e o tempo
1912, p. 1651). menor de tratamento (um a trs anos) so fato-
Essa concentrao de conflitos na situao res que realam a realidade da relao, limitan-
analtica foi chamada por Freud (1917) de neu- do a ocorrncia de fenmenos regressivos como
rose de transferncia. Segundo ele, forma-se aqueles vistos na anlise. A abordagem
uma nova edio da neurose, na qual os sinto- centrada nos problemas atuais do paciente, exa-
mas perdem a significao primitiva, adqui- minados com base em elementos dos conflitos
rindo um sentido dependente da transfern- infantis repetidos nas interaes da sua vida adul-
cia. O analista encontra-se no centro dessa ta. As intervenes do terapeuta so, basicamen-
neurose. te, extratransferenciais, isto , dirigidas para fora
Para Strachey (1934), a neurose da transfe- da relao teraputica.
rncia permite que se trate uma situao atual Contudo, a estabilidade do setting tera-
e imediata, com paciente e analista nos papis putico, a neutralidade do terapeuta e o est-
principais, em vez de lidar com conflitos de um mulo para que o paciente fale livremente favo-
passado distante. Segundo o autor: se nesse recem certo nvel de regresso e transferncia.
conflito transferencial reavivado induzimos o Na situao teraputica, as reaes transfe-
paciente a buscar uma nova soluo, [...] na qual renciais podem ser desencadeadas, de acordo
o primitivo mtodo de represso substitudo com Hartke (1989), por: a) intervenes apro-
por uma conduta mais em contato com a reali- priadas do terapeuta, mas geradoras de ansie-
dade, o doente no recair em sua antiga neu- dade e culpa; b) erros (intervenes inapropria-
rose [...]. A soluo do conflito transferencial das, ausncia de interpretao quando neces-
implica simultaneamente na do conflito infan- sria, tentativa de controlar o paciente); e c)
til, visto que aquele nada mais do que uma por acontecimentos fora da rotina de tratamen-
reedio deste (p. 956). to (atrasos do terapeuta, interrupes tempor-
Na tcnica analtica, a maneira de lidar com rias no-previstas, encontros com o terapeuta
a neurose de transferncia por meio da inter- fora da sesso, informao sobre a vida do tera-
pretao transferencial sistemtica, que resta- peuta, falhas, reajustes, etc.).
78 Cordioli e cols.

Hartke (1989) destaca que o terapeuta deve da neurose poderiam ter um papel essencial nos
lanar mo da abordagem transferencial nas si- tratamentos breves. Estudos realizados por
tuaes em que o material fornecido pelo pa- Malan (1974, 1981), Sifneos (1972) e Mann
ciente indique implcita ou explicitamente uma (1973) apontam que o trabalho em terapia bre-
reao transferencial, e esta: a) ameace romper ve passou a basear-se, predominantemente, no
a aliana teraputica; b) veicule o conflito que ponto de vista radical.
est sendo tratado; ou c) esteja sendo a causa de Malan, aps duas pesquisas (1974, 1981) com
uma atuao importante e perigosa. Nessas cir- mtodos de avaliao clnicos e estatsticos,
cunstncias, o psicoterapeuta dever assinalar a concluiu que a interpretao da transferncia e
reao transferencial, tentar evidenciar o fator a ligao desta relao com os pais um as-
desencadeante e examinar as origens infantis da pecto da tcnica ligado de maneira estvel a
reao do paciente. O autor recomenda que, ao bons resultados. O autor defende o uso amplo
examinar a situao de transferncia, sejam mos- da interpretao transferencial, destacando o
tradas ao paciente, se possvel, as ocorrncias cuidado na preparao do paciente com o uso
atuais fora do tratamento nas quais se verificam de interpretaes parciais.
reaes semelhantes. Isso ajudaria a diluir a trans- Malan, assim como Mann, d nfase espe-
ferncia. cial ao trabalho com a transferncia na fase de
De acordo com Dewald (1981), nessa forma trmino da terapia breve. Nesse perodo do tra-
de terapia, o terapeuta utiliza as reaes trans- tamento, o paciente se acha mais propenso a
ferenciais do paciente para assinalar sua adap- experimentar sentimentos negativos em rela-
tao aos problemas atuais, comparando seu o ao terapeuta. De acordo com Mann, a fon-
comportamento na transferncia e fora da situ- te gentica desses afetos revivida na de-
ao de tratamento. medida que o paciente cepcionante realidade da alta e da separao
resolve os conflitos da transferncia e reage di- do terapeuta, com quem o paciente se identifi-
ferentemente na relao com o terapeuta, au- cou profundamente (Mann, 1973, p. 35). Um
menta seu conhecimento dos padres de defe- manejo adequado do trmino permitir ao pa-
sa e integrao atuais. Com isso, ele torna-se ciente uma internalizao mais positiva do te-
apto para modificar, em algum grau, sua con- rapeuta, menos carregada de raiva e culpa.
duta em relacionamentos fora da relao tera-
putica.
Com tal abordagem da transferncia, Malan
Manejo da transferncia em (1974) pergunta por que razo os tratamentos
breves no se tornaram semelhantes anlise.
psicoterapia breve dinmica Destaca que a PB se diferencia da anlise por
A abordagem da transferncia em psicote- ter objetivos limitados (tratar de um dado as-
rapia breve dinmica (PBD) faz parte de uma pecto da psicopatologia) e pela curta durao
srie de questes relacionadas indicao, (em mdia 20 a 30 sesses), combinada com o
tcnica e aos resultados dessa modalidade tera- paciente no incio do tratamento. Alm disso, a
putica. As opinies a respeito do assunto fo- distino mais importante que a terapia bre-
ram divididas por Malan (1974) em dois gru- ve uma tcnica focal: o tratamento baseado
pos: conservadoras e radicais. em uma interpretao essencial.
No que se refere tcnica, os conservado-
res defendiam a idia de que em PBD deviam
ser utilizadas interpretaes superficiais, evitan- O objetivo guiar o paciente para o foco por
do-se os sonhos, as origens infantis da neurose meio de interpretaes parciais e de ateno e
e a transferncia. J os radicais advogavam negligncia seletivas. Se o material do paciente
exatamente o contrrio: as interpretaes dos admite mais de uma interpretao, deve-se ele-
sonhos, da transferncia e das origens infantis ger aquela relacionada ao foco.
Psicoterapias 79

Manejo da transferncia tes so atendidos em uma instituio na qual o


em psicoterapia de apoio terapeuta no esteja permanentemente dispo-
nvel, importante estimular o vnculo com a
O manejo das reaes transferenciais em psi- instituio, e no com o terapeuta.
coterapia de apoio faz parte de uma estratgia
global que visa a reforar defesas e evitar a
mobilizao dos conflitos. Os fenmenos da Contratransferncia
transferncia so deixados, deliberadamente,
reprimidos e inconscientes. O conceito e sua evoluo
O terapeuta se relaciona com o paciente de
maneira a realar a realidade da interao. Per- Mencionado por Freud, pela primeira vez,
mite e encoraja as defesas contra a percepo em 1910, o termo contratransferncia surgiu
consciente da transferncia e no interpreta as em analogia ao conceito de transferncia e se
reaes transferenciais como resistncia. Alm refere s respostas psicolgicas do terapeuta ao
disso, pela emisso de opinies de valor e ou- paciente, vistas por Freud como resultantes de
tras indicaes de suporte, gratifica alguns de- conflitos neurticos a serem superados (conceito
sejos transferenciais, o que reduz a probabili- clssico). Vale salientar que foram essas preo-
dade de distores fantasiosas. cupaes de Freud em relao aos sentimentos
O terapeuta pode estimular reaes especfi- contratransferenciais do analista que deram ori-
cas no paciente. Pode, por exemplo, funcionar gem instituio da anlise didtica, base e
como superego auxiliar, mas de acordo com o centro da formao psicanaltica (Racker, 1953).
princpio da realidade. A identificao, conscien- Aps vrias dcadas em que pouco foi adici-
te ou inconsciente, com o terapeuta possibilita a onado s idias iniciais de Freud, autores como
modificao de aspectos do ego e do superego Winnicott (1949), Heiman (1950), Little (1951),
por modelos que podero ser interligados. Racker (1953) e Money-Kyrle (1956) trouxeram
Em alguns casos, a despeito da tcnica utili- contribuies significativas ao tema.
zada, os pacientes podem se tornar conscientes
dos sentimentos e das fantasias transferenciais.
Para controlar essas situaes, Dewald (1981) Heiman (1950) foi quem utilizou o termo con-
sugere a interpretao do contedo dessas rea- tratransferncia para se referir a todos os sen-
es. Os desejos transferenciais so, assim, ate- timentos (conscientes e inconscientes) que o te-
nuados e controlados de maneira eficaz pelo rapeuta experimenta na relao teraputica
ego. Isso permite a aceitao maior do senti- (conceito totalstico). Segundo ela, [...] o in-
mento e ajuda a diminuir a ansiedade e a au- consciente do analista entende o inconsciente
mentar as defesas contra os fenmenos transfe- do paciente. Essa relao, em nvel profundo,
renciais. vem superfcie sob forma de sentimentos que
o analista percebe em resposta ao seu pacien-
te, na contratransferncia. Assim, Heiman dei-
A resoluo da relao transferencial no um xa de ver a contratransferncia como uma bar-
objetivo no tratamento de apoio. Em muitos ca- reira ao entendimento e chama nossa ateno
sos, mesmo aps obtida a melhora e a alta, para seu valor potencial como um instrumento
necessrio que o paciente mantenha uma liga- para ampliar o trabalho teraputico.
o continuada com o terapeuta. Isso pode ser
feito por meio de contatos peridicos em fre-
qncia diminuda (p. ex., uma vez a cada trs Racker (1953) sugere que o terapeuta utili-
meses). Outra maneira pode ser a nfase na dis- ze suas reaes contratransferenciais para ob-
ponibilidade do terapeuta para retomar a tera- ter informaes valiosas sobre a constelao
pia caso haja necessidade. Quando os pacien- emocional profunda do paciente, alm da pos-
80 Cordioli e cols.

sibilidade de us-las como barmetro do pro- juzo consciente que ele faz sobre o mesmo fato
cesso teraputico em andamento. (Heiman, 1950).
Sandler, Holder e Dare (1970), por sua vez, Eizirik e colaboradores (1991), estudando
propem que se considere contratransferncia seis casos de PBD, verificaram que a contra-
o conjunto de respostas emocionais especfi- transferncia tende a manter um padro domi-
cas, despertadas no terapeuta pelas qualidades nante que eles conseguiram detectar a partir
especficas de seu paciente, visando a excluir do primeiro contato do terapeuta com o pa-
os aspectos gerais da personalidade e da estru- ciente. Nesse padro contratransferencial foi
tura psicolgica do terapeuta, presentes no tra- possvel identificar a principal relao objetal
balho com todos os seus pacientes (conceito es- transferida. Assim, em analogia com o tema
pecfico). central que caracteriza o conceito de foco em
Gabbard (1995) observa que, na ltima d- psicoterapia (Malan, 1981), os autores propem
cada, a contratransferncia tornou-se cada vez para esse achado, a designao de foco contra-
mais um ponto de convergncia entre as diver- transferencial, postulando as vantagens de uma
sas escolas tericas. O desenvolvimento dos ateno mais sistemtica aos sentimentos
conceitos de empatia, identificao projetiva e contratransferenciais.
atuao da contratransferncia tem contribu- luz das realidades de um mundo em rpi-
do para o seu entendimento como uma criao da transformao tambm importante consi-
conjunta do terapeuta e de seu paciente. derar as diferenas de gnero de terapeuta e
importante lembrar que o tema contratrans- paciente no que diz respeito transferncia e
ferncia ainda suscita polmicas, e muitas ques- contratransferncia. Existem determinadas ca-
tes permanecem em aberto, inclusive no que se ractersticas masculinas e femininas que tanto
refere utilizao da contratransferncia em psi- terapeutas mulheres como homens devem de-
coterapia de orientao analtica. Na opinio de senvolver para um exerccio pleno de sua fun-
alguns autores, contudo, o conceito de contratrans- o. Chasseguet-Smirgel (1988) pensa que os
ferncia pode ser considerado elemento til em terapeutas levam ao seu trabalho uma mistura
qualquer relao terapeuta-paciente ou mdico- de traos femininos e masculinos, fruto de suas
paciente (Sandler; Holder; Dare, 1970). prprias identificaes maternas e paternas.
Refere-se disposio maternidade como
uma aptido necessria para o lento trabalho
Manifestaes e usos teraputico que inclui a capacidade de esperar
da contratransferncia pacientemente o desenvolvimento da criana-
paciente e que lembra uma gestao. Essas ca-
Como toda interao humana, a relao ractersticas relacionam-se ainda com o cont-
paciente-terapeuta propicia aos seus participan- nuo processo de maturao ao longo do ciclo
tes uma completa gama de pensamentos, fan- vital do terapeuta. Aqui vale lembrar a contri-
tasias e sentimentos. Assim, a contratrans- buio de Erikson (1963) para a compreenso
ferncia , hoje, vista como parte legtima da das tarefas evolutivas peculiares a cada etapa
relao teraputica. do ciclo vital: adulto jovem (intimidade isola-
Da mesma forma como ocorre nas reaes mento), idade adulta (generatividade auto-
transferenciais, suas manifestaes so mltiplas absoro), velhice (integridade desespero).
e variadas, limitadas apenas pelas vicissitudes Cada fase especfica do ciclo vital pode levar a
da vida mental do terapeuta e pelas diversas reaes adaptativas ou desadaptao, influ-
formas derivadas em que esto integradas enciando a contratransferncia e contribuindo
(Dewald, 1981). por intermdio dos afetos para uma maior ou menor permeabilidade
contratransferenciais que o terapeuta sentir e transferncia do paciente (Eizirik, 1994).
compreender o que seu paciente sente. Geral- Parece prudente, contudo, lembrar Money-
mente, sua resposta emocional est mais prxi- Kyrle (1956), que adverte que a descoberta da
ma da realidade psquica do paciente do que o utilidade da contratransferncia no elimina a
Psicoterapias 81
possibilidade de que ela venha a se tornar um os efeitos da contratransferncia. Isso implica-
obstculo ao trabalho teraputico, quando o te- r um processo contnuo de auto-avaliao,
rapeuta no consegue discriminar seus senti- introspeco e honestidade consigo mesmo.
mentos. Contudo, em certas ocasies, apesar dos
esforos do terapeuta, as respostas contra-
transferenciais se mostram persistentes, sendo
necessrio estabelecer a distino entre a con- aconselhvel consultar um colega que, pelo
tratransferncia normal, til para o trabalho distanciamento, poder de forma mais objeti-
teraputico, propiciando rica experincia de va auxiliar a identificar as foras em jogo.
aprendizagem e crescimento, tanto para o pa- Do estudo e da reflexo sobre a contra-
ciente como para o terapeuta, e a contratransfe- transferncia resulta a constatao de que, sob
rncia perturbadora ou patolgica. Esta ltima controle do terapeuta, ela pode ser parte im-
pode ter origem nos conflitos neurticos no-su- portante das foras que conduzem ao insight,
perados pelo terapeuta e enquanto permanecer mudana interior e maturidade, tanto no pa-
inconsciente certamente levar a terapia a uma ciente como no terapeuta.
situao perturbadora. O terapeuta pode deixar
de interpretar tudo o que poderia sentir e com-
preender por meio da contratransferncia nor- Aliana teraputica
mal e, perdido em sua prpria neurose, posicio-
nar-se mais em relao a esta do que em funo A expresso aliana teraputica (AT) de-
das necessidades de seu paciente. signa a capacidade do paciente de estabelecer
uma relao de trabalho com o terapeuta, em
oposio s reaes transferenciais regressivas
Exemplificando, Dewald (1981) cita aque- e resistncia.
les casos em que o terapeuta utiliza seus pa- Freud (1913), embora no tenha utilizado
cientes para gratificar impulsos inconscientes, essa definio, destacou que o primeiro objeti-
tais como necessidade de amor e aprovao, vo da terapia ligar o paciente ao terapeuta.
voyeurismo, curiosidade, agresso, necessida- Segundo ele, com o interesse do mdico, alia-
des masoquistas, necessidades de controle e do a alguns cuidados, o paciente logo estabe-
manipulao. lece, espontaneamente, esta ligao e vincula-
s vezes, as reaes contratransferenciais r o mdico a uma das imagens das pessoas
podem fazer com que determinado terapeuta por quem costumava ser bem-visto (p. 1672).
selecione inconscientemente seus pacientes, es- Zetzel (1956) acentuou a importncia da AT
colhendo preferencialmente certas entidades para o sucesso da terapia. De acordo com a au-
diagnsticas, determinado sexo, grupos etrios tora, a capacidade de desenvolver uma relao
especficos, certos atrativos fsicos, graus de in- de trabalho depende de um certo grau de matu-
teligncia, etc. Outros escolhero apenas paci- ridade do ego, existente antes do contato com o
entes que se tornaro extremamente dependen- terapeuta. Zetzel considerou a avaliao dessa
tes, enquanto alguns podem evit-los, escolhen- caracterstica egica importante para a indica-
do aqueles que se mantm distantes e indiferen- o do tratamento.
tes ao vnculo teraputico. Em certas circunstn- Existem elementos da terapia que contribu-
cias, o terapeuta pode reagir inconscientemente em para a AT. Diante do trabalho interpretativo
pelo fato de determinado paciente apresentar do terapeuta, o ego do paciente se divide, e uma
conflitos semelhantes aos seus, o que pode im- parte se alia ao terapeuta na luta contra uma
pedi-lo de reconhecer ou compreender os con- outra parte que contm as foras do instinto e
flitos do paciente, com receio de reconhecer tam- da represso e que, portanto, se ope ao pro-
bm os significados inconscientes dos seus. gresso do tratamento. Essa diviso do ego tem
imprescindvel, portanto, que o terapeuta como base uma identificao com o terapeuta
possa se manter alerta para as manifestaes e que, diante dos conflitos do paciente, reage com
82 Cordioli e cols.

uma atitude de observao e reflexo. Identifi- A relao real


cado com essa atitude, o paciente adquire a
capacidade de observar e criticar seu prprio Anna Freud, em 1954 (apud Greenson;
funcionamento. Wexler, 1969), observa: [...] eu ainda sinto que
em algum lugar deveramos deixar espao
compreenso que o analista e o paciente so
Greenson (1981) define a AT como a parte raci- tambm duas pessoas reais de status adulto igual,
onal e intencional dos sentimentos do paciente envolvidos em uma relao pessoal um com o
para com seu terapeuta. Para ele, a origem da outro. Essa reflexo nos leva considerao
AT est na motivao do paciente para superar de que, junto com sua postura profissional e
sua doena e sua sensao de desamparo. Alm seu empenho em entender a pessoa do pacien-
disso, contribui, tambm, a disposio racional te, traduzido por atitudes de interesse, empatia
para colaborar e a aptido para seguir as ins- e auxlio, colocando a servio dele seus talen-
trues do terapeuta. Considerando-se que a tos teraputicos, o terapeuta no se pode furtar
relao teraputica contm aspectos racionais contingncia de ser percebido como a pessoa
e irracionais, o paciente deve ser capaz de que realmente .
regredir e de desenvolver reaes transferen- Suas caractersticas peculiares estaro impl-
ciais neurticas e, por outro lado, ter uma elas- citas em seu modo de falar e vestir e na forma
ticidade do ego que lhe permita interromper a como disps os mveis e objetos em seu con-
regresso e restituir uma aliana de trabalho sultrio. Estaro tambm evidentes outros as-
racional com o terapeuta. A AT se forma entre o pectos de seu comportamento, tais como a
ego racional do paciente e o ego analisador do maneira de tratar os assuntos relacionados ao
terapeuta. Quanto a este ltimo, sua contribui- contrato teraputico, pagamento e frias, entre
o para a AT vem do trabalho dirio e de seu outros.
comportamento e interesse em compreender o As percepes realsticas que o paciente possa
paciente. ter em relao ao terapeuta no impedem suas
respostas transferenciais. Tratando desse tema,
Greenson (1981) observa que embora o pacien-
Embora as definies de AT tenham origem te e o terapeuta desenvolvam reaes transfe-
na psicanlise, ela no um fator presente ape- renciais e contratransferenciais, uma aliana de
nas nos tratamentos analticos. Pode-se dizer at trabalho e um relacionamento real recproco, as
que a aliana teraputica est presente no s propores e seqncias so diferentes para
em todas as formas de psicoterapia, como tam- ambos.
bm parte de qualquer relao mdico-pa- No paciente, as reaes transferenciais pre-
ciente, visto que o paciente sempre tem expec- dominam na longa fase intermediria do trata-
tativas racionais e irracionais e ter adeso ao mento. O relacionamento real fica em primei-
tratamento medida que estabelece um vncu- ro plano no incio e torna a ficar em evidncia
lo com o seu mdico. na fase final. A aliana de trabalho se desen-
No que se refere s psicoterapias, Cordioli volve at o paciente aproximar-se da fase final
e colaboradores (1989) consideram til expan- do tratamento. No terapeuta, a aliana de tra-
dir o conceito de AT para alm das terapias balho deve predominar do incio ao fim. A con-
analticas, tendo em vista a valorizao da rela- tratransferncia deve ficar em segundo plano,
o paciente-terapeuta e a importncia da ca- enquanto o relacionamento real deve ficar mais
pacidade de estabelecer AT como fator de in- livre somente na fase final (Greenson, 1981).
dicao de tratamento e como fator preditivo Embora no se possa considerar essa seqn-
quanto aos resultados. cia como algo absoluto e caracterstico de todos
Psicoterapias 83
os casos, ela indica que a relao real, nos trata- Consideraes finais
mentos bem-sucedidos, tende a se manifestar
predominantemente na sua fase final. Este captulo abordou a relao teraputica
com nfase em trs de seus elementos essenci-
ais: a transferncia, a contratransferncia e a
A importncia de reconhecer a existncia de relao real. Foram ressaltadas algumas das
aspectos reais do terapeuta e do paciente est principais contribuies da literatura para a
no fato de alertar-nos para no cairmos no compreenso desses elementos, com destaque
reducionismo, que consiste em considerar to- para o modo como atuam em algumas formas
das as manifestaes emocionais e de conduta de psicoterapia. Os autores consideram que, in-
como sendo transferenciais, bem como, confor- dependentemente do tipo de psicoterapia em-
me assinalado anteriormente, atentarmos para pregado, tais elementos desempenharo um
a especificidade das reaes contratrans- papel decisivo para o curso e o resultado do
ferenciais. Tambm nos casos de m-evoluo, mtodo adotado, bem como para a manuten-
alm dos fatores prprios psicopatologia, o ou no das modificaes psquicas e com-
cabe considerar em que medida aspectos reais portamentais dele resultantes.
do terapeuta e do paciente no podero estar
envolvidos na situao.
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uma delas, pode-se esperar que novos estudos Eizirik CL. Masculinity, femininity and analytic
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resultados da relao teraputica podero tor- Eizirik CL, Costa F, Kapczinski F, Piltcher R, Gauer
nar mais claras as complexas interaes huma- R, Libermann Z. Observing countertransference in
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5 O diagnstico do paciente
e a escolha da psicoterapia
Aristides Volpato Cordioli
Fabiano Alves Gomes

As psicoterapias tm se firmado como um importante recurso com o qual contam os pro-


fissionais da sade mental, fazendo parte da abordagem de praticamente todos os transtor-
nos mentais. Escolher a modalidade de terapia mais adequada para cada paciente nem sem-
pre uma tarefa fcil, pois um nmero maior de mtodos est disponvel, e o terapeuta ne-
cessita conhecer seus alcances e limites, bem como as condies exigidas do paciente. No
presente captulo, abordada a questo da avaliao do paciente e da escolha da melhor
terapia para cada uma das situaes que se apresentam. discutida a importncia do diag-
nstico clnico e da formulao de uma hiptese etiolgica e a escolha da terapia mais apro-
priada, considerando-se as evidncias de eficcia disponveis e a relao custo/benefcio
nos diferentes transtornos psiquitricos.

As psicoterapias, juntamente com os psico- (Perry; Bannon; Ianni, 1999; Leichsenring;


frmacos, constituem os principais recursos de Rabung; Leibing, 2004; Leichsenring, 2005;
que dispem os profissionais de sade mental Abbass et al., 2006).
para o tratamento dos transtornos mentais e de Os critrios diagnsticos evoluram extra-
problemas emocionais ou interpessoais, sendo, ordinariamente depois das ltimas revises dos
em algumas situaes, o mtodo mais efetivo sistemas de classificao, permitindo a realiza-
disponvel e, em muitas outras, um importante o de pesquisas com amostras mais homog-
coadjuvante de outros mtodos de tratamento, neas e, conseqentemente, a realizao de en-
como os psicofrmacos. saios clnicos sobre a eficcia dos diferentes
A eficcia das psicoterapias foi muito ques- mtodos de tratamentos para os vrios trans-
tionada no passado, mas na atualidade essa tornos mentais. O resultado foi um incrvel au-
considerada uma questo j ultrapassada. En- mento da pesquisa em psicoterapia, a proposi-
saios clnicos bem conduzidos e metanlises re- o de novos mtodos de tratamento e sua
centes tm confirmado a eficcia das psicote- testagem em ensaios clnicos. Atualmente, existe
rapias no tratamento tanto de transtornos do um amplo leque de opes, fazendo com que o
Eixo I quanto de transtornos da personalidade terapeuta se defronte diariamente com a difcil
86 Cordioli e cols.

questo de escolher o tratamento mais apropria- mento que os terapeutas ainda tm sobre os
do seguindo o princpio tico de oferecer ou mtodos de tratamento diferentes daquele que
sugerir ao paciente o melhor mtodo de trata- praticam.
mento disponvel com o menor custo para o Os autores do presente captulo pretendem
problema que apresenta. discutir os diferentes aspectos que influenciam
Para aumentar as chances de sucesso, ne- na escolha de uma abordagem psicoterpica e
cessria uma avaliao cuidadosa do paciente que devem ser levados em conta ao sugerir-se
e dos problemas de que portador, especial- a um paciente que inicie um tratamento dessa
mente se ele ou no portador de um transtor- natureza. So revisadas as evidncias de efic-
no mental especfico, questo at bem pouco cia das psicoterapias nos diferentes transtornos
tempo considerada sem maior importncia. mentais, assim como as indicaes e contra-in-
Alm disso, necessrio avaliar se o paciente dicaes, as questes em aberto e as pespectivas
tem as condies pessoais exigidas pelos dife- futuras. As condies exigidas do paciente pe-
rentes mtodos, se aceita ou no a indicao da los diferentes mtodos e as formas de avaliar
terapia mais apropriada e se est disposto a tais condies sero abordadas no Captulo 6.
pagar o preo em termos de investimento emo-
cional, financeiro e de tempo. Finalmente, ne-
cessrio que o mtodo de tratamento que as pes- A avaliao do paciente
quisas sugerem ser o mais efetivo esteja dispo-
nvel na regio onde o paciente reside e seja O primeiro contato com o terapeuta um
acessvel em razo de suas condies pessoais. momento delicado e ao mesmo tempo decisi-
A indicao de uma psicoterapia deve sempre vo na vida do paciente. Pode estar ocorrendo
ser precedida de uma cuidadosa avaliao de depois de muitas dvidas, expectativas e ambi-
todos os aspectos citados. Tais cuidados tm por valncias e representa um momento crtico em
objetivo indicar a melhor abordagem psico- sua vida. As atitudes do terapeuta e a impres-
terpica ao paciente, aumentando as suas chan- so que causar so decisivas para que o pa-
ces de adeso e de resposta ao tratamento ciente possa ter a confiana necessria para fa-
(Ogrodniczuk; Joyce; Piper, 2005). lar sobre temas delicados, revelar segredos e
Muitos pacientes apresentam mais de um aceitar ou no o que lhe for sugerido. Para atin-
transtorno ou problema simultaneamente, o que gir seus objetivos, o terapeuta deve seguir cer-
mais a regra do que a exceo. Isso pode exigir tas regras na forma de conduzir as entrevistas
intervenes diferentes, eventualmente envol- de avaliao.
vendo outros terapeutas, a famlia, o cnjuge ou O terapeuta dever ser cordial, demonstran-
at grupos sociais, exigindo, conseqentemen- do calor humano, simpatia, interesse e autenti-
te, o uso simultneo de diferentes abordagens cidade e dispondo do tempo necessrio para
teraputicas: psicoterapia individual, psicofr- ouvir o paciente em um ambiente que garanta
macos, terapia familiar, terapia psicossocial, etc. privacidade e seja livre de interrupes, deixan-
Todos esses motivos tornam a escolha da do-o confortvel e vontade para falar sobre
abordagem psicoterpica mais adequada em seus problemas. Da mesma forma, o terapeuta
um momento especfico da vida do paciente dever ser ativo e capaz de se mover livremente
uma das questes mais complexas e difceis ao longo dos temas abordados na entrevista, as-
da prtica clnica, envolvendo conhecimento, sim como dever fazer perguntas, auxiliando o
julgamento clnico e bom senso. A prova est paciente a iniciar seu relato e a expressar suas
no fato de que existe ainda um grau muito pe- opinies e comentrios, fazendo ligaes entre
queno de concordncia entre os psicotera- os temas abordados ou pequenos resumos do
peutas quando indicam uma determinada que compreendeu quando a entrevista estiver
abordagem, sendo menor ainda quando fazem prxima do seu trmino. Deve-se evitar o com-
previses sobre os possveis resultados. Em portamento de acordo com a caricatura de ana-
grande parte, isso se deve ao pouco conheci- lista: silencioso, distante e inativo (Coltart, 1987).
Psicoterapias 87

A forma como o terapeuta faz perguntas e As questes a serem


sua familiaridade com os sintomas e manifesta-
es do problema, ou com o transtorno de que
esclarecidas na
o paciente portador, so cruciais para uma avaliao do paciente
boa impresso inicial de sua experincia, com-
petncia e interesse. Esses fatores so determi- As entrevistas de avaliao geralmente so
nantes para o paciente ter expectativas positi- estruturadas e conduzidas pelo terapeuta com o
vas de poder ser ajudado, vencer as resistncias objetivo de esclarecer algumas questes que lhe
e decidir iniciar ou no o tratamento que ser permitiro concluir se o paciente necessita ou
proposto. no de tratamento, qual o tratamento mais ade-
Indiferena (confundida com neutralidade) quado, bem como concluir se alguma modali-
e falta de envolvimento por parte do terapeuta, dade de psicoterapia est indicada ou no, e qual
no sentido de estar agindo como se tratasse de seria essa modalidade. Questes adicionais en-
um negcio, respondendo muito pouco ou com- volvem as condies pessoais do paciente para
portando-se de maneira distante, foram associa- adequar-se a um determinado mtodo e, sobre-
das com a avaliao das sesses como pobres, tudo, sua adeso ao que foi proposto pelo
tanto por parte dos pacientes como dos terapeuta ao final das entrevistas de avaliao.
terapeutas (Orlinsky; Howard, 1967).

QUESTES A SEREM
As entrevistas de avaliao ESCLARECIDAS NA AVALIAO
A entrevista o principal recurso de que dis- 1. Quais os motivos da procura do tratamen-
pe o terapeuta para avaliar o paciente, poden- to e qual o(s) diagnstico(s) do paciente
do ser complementada pela solicitao de exa- (Eixo I e Eixo II)?
mes de laboratrio, exames de imagem, apli- 2. Podem ser identificados fatores etiolgicos
cao de escalas ou instrumentos de avaliao, de natureza psicolgica (emocionais,
testes psicolgicos ou at mesmo a solicitao cognitivos), biolgica ou ambiental ?
de consultoria a outros especialistas. Existem 3. Qual o tratamento mais apropriado? Est
vrios instrumentos diagnsticos, entre eles indicada alguma modalidade de psico-
entrevistas estruturadas que podem ser utiliza- terapia?
das na avaliao do paciente, cabendo desta- 4. O paciente apresenta condies pessoais
car o MINI e o SCID, que possuem verses e aceita realizar a psicoterapia sugerida?
em portugus e auxiliam no diagnstico de 5. A psicoterapia sugerida acessvel?
transtornos psiquitricos do Eixo I, de acordo
com o DSM-IV.
Usualmente, a avaliao realizada utilizan- As trs primeiras questes so abordadas
do-se de uma a trs entrevistas, nmero que de- neste captulo. A quarta e a quinta so apresen-
pende em grande parte da experincia do pro- tadas no Captulo 6.
fissional. Tais encontros se encerram com uma
comunicao por parte do terapeuta de suas
concluses sobre a natureza do problema ou 1a questo: Quais os motivos
do transtorno do paciente (diagnstico), os pro-
da procura do tratamento
vveis fatores etiolgicos, os tratamentos dis-
ponveis e o prognstico. Se uma determinada e o diagnstico do paciente
modalidade de psicoterapia faz parte da abor-
dagem, esse o momento de sugeri-la, esclare- A avaliao do paciente comea habitual-
cendo as dvidas e auxiliando o paciente a ven- mente pelo esclarecimento dos problemas ou
cer as inevitveis resistncias. dos motivos que determinaram a busca do tra-
88 Cordioli e cols.

tamento. Uma primeira preocupao do pro- sempre essa questo foi considerada relevante
fissional esclarecer se o paciente ou no na indicao de uma psicoterapia. Entretanto,
portador de um (ou mais) transtorno mental com a melhoria dos critrios diagnsticos e com
especfico ou se apresenta apenas problemas a maior especificidade dos tratamentos, no h
que no se enquadram em nenhuma categoria mais razo para desconsider-lo.
diagnstica especfica, como os problemas de
natureza emocional ou de relacionamento in- A importncia do diagnstico do paciente
terpessoal (p. ex., conflitos conjugais, luto, per- na escolha de uma psicoterapia
das, crises vitais, conflitos nas relaes interpes-
soais, etc.), para os quais, geralmente, as psi- O diagnstico psiquitrico, luz dos conhe-
coterapias so o tratamento de escolha. cimentos atuais, uma informao essencial para
Muitas vezes o paciente tem clareza sobre a um primeiro direcionamento do raciocnio cl-
natureza dos seus problemas e os motivos que nico na escolha do tratamento mais apropriado,
o levaram a buscar tratamento, o que um incluindo-se as psicoterapias. Para alguns trans-
indicativo de que j refletiu sobre eles e possui tornos, as psicoterapias podem ser a opo tera-
algum grau de compreenso. Outras vezes faz putica preferencial (p. ex., nas fobias especfi-
seu relato de uma forma vaga ou confusa e ne- cas, a terapia comportamental a mais indicada;
cessita de auxlio para objetivar e priorizar seus em problemas de relacionamento interpessoal,
problemas para, ento, poder ser tomada algu- as terapias psicodinmicas so mais indicadas;
ma deciso. em situaes de luto ou perdas e mudanas de
O fato de um paciente ter sido encaminha- papis, mais indicada a terapia interpessoal),
do para tratamento ou de t-lo buscado espon- enquanto para outros transtornos, nos quais o
taneamente no significa que ele seja necess- peso dos fatores biolgicos maior, a farmaco-
rio realmente. Muitas vezes, a procura ocorre terapia o tratamento mais efetivo (transtorno
por insistncia de outros membros da famlia, bipolar, psicoses, depresso maior grave), ou a
de amigos ou de profissionais da rea da sade terapia psicossocial (dficits funcionais). Entre-
e nem sempre coincide com um desejo real do tanto, o usual na maioria dos transtornos men-
paciente de se tratar. Outras vezes, so proble- tais tem sido a combinao de algum tipo de in-
mas normais de vida para os quais se deve con- terveno farmacolgica com alguma modalida-
siderar a opo de no indicar nenhum trata- de de psicoterapia, como ocorre nas depresses
mento como a deciso mais lgica e honesta e na maioria dos transtornos de ansiedade.
(Frances; Clarkin, 1981; Tillet, 1996). Muitos Algumas modalidades de psicoterapia so
pacientes que abandonam prematuramente ineficazes em certas condies e, eventualmen-
os tratamentos na realidade representam uma te, podem at agravar os sintomas do paciente
parcela de indivduos que se beneficiaram de (p. ex., indicar terapia psicodinmica para pa-
cientes com sintomas psicticos ou psicanlise
apenas um breve contato com os profissionais
se esto atravessando crises agudas), razo pela
de sade mental (Clarkin; Levy, 2004).
qual a confirmao ou a excluso do diagnsti-
importante, ainda, esclarecer como o pa-
co psiquitrico constituem-se em informaes
ciente decidiu procurar o terapeuta, como fez a
indispensveis e devem ser o objeto da aten-
escolha do profissional (em uma lista telefnica,
o inicial do terapeuta. Malan (1983) resume
na internet, em uma lista de convnio ou a par-
essa questo ao dizer que o terapeuta deve, em
tir de informaes de outros profissionais ou
primeiro lugar, pensar psiquiatricamente.
pacientes) e, se houve um encaminhamento,
quem o fez e por qual motivo.
HISTRIA DA DOENA (OU DO PROBLEMA) ATUAL
Alm do esclarecimento dos motivos da pro-
cura do tratamento, a segunda preocupao do Eventualmente, o paciente procura o tera-
terapeuta deve ser identificar se o paciente peuta com o diagnstico j estabelecido por
portador ou no de um transtorno mental. Nem outro profissional. Na maioria das vezes, entre-
Psicoterapias 89

tanto, mesmo quando o paciente vem encami- mente de natureza psicolgica. Verificar se o
nhado por outros profissionais com diagnsti- paciente est passando por alguma situao de
co prvio, importante que o psicoterapeuta estresse (agudo ou crnico) que responsvel
forme sua prpria convico sobre esse item pelo surgimento ou pela manuteno dos sinto-
to relevante. O estabelecimento do diagnsti- mas importante para o planejamento da tera-
co inicia-se com a obteno de uma histria cl- pia, na medida em que se ter de escolher entre
nica do paciente (anamnese), o mais completa estratgias que podem ser bastante distintas: en-
possvel, com o esclarecimento dos sintomas frentar os estressores e remov-los ou melho-
atuais, incluindo sua descrio objetiva e deta- rar a capacidade do paciente de lidar com eles.
lhada, as circunstncias em que surgiram, se
houve ou no algum estressor que desencadeou A HISTRIA DA DOENA NO PASSADO
ou agravou o quadro, o grau de interferncia
Na avaliao da doena ou dos problemas
na vida social, nas atividades profissionais, nas
atuais e no estabelecimento do diagnstico,
atividades dirias, nas relaes interpessoais e
importante a investigao de quadros semelhan-
a intensidade do sofrimento psquico. Para a in-
tes no passado, pois os transtornos mentais em
dicao de uma psicoterapia, importante o
sua maioria so crnicos e comum a ocorrn-
grau de insight do paciente sobre o transtorno
cia de vrios episdios ao longo da vida. Ao
de que portador: se tem ou no um bom co-
investigar a histria pregressa, interessante ve-
nhecimento dos sintomas, dos fatores que po-
rificar a existncia de transtornos cujas manifes-
dem desencade-lo, do tratamento indicado e
taes ocorrem ao longo das diferentes etapas
de como prevenir recadas. Ter um bom insight
evolutivas (fobia social ou TDAH no perodo
sobre a doena favorece a adeso ao tratamen-
escolar, abuso de drogas ou lcool na adoles-
to e um preditor de boa resposta terapia
cncia, tentativas de suicdio prvias, etc.).
(Litvin, 2007).
importante, ainda, investigar os tratamentos
Se so apenas problemas de vida, im-
psicoterpicos e medicamentosos realizados, o
portante avaliar se o paciente assume alguma
tempo de durao, a intensidade e os resultados
responsabilidade sobre eles e o quanto ex-
obtidos, assim como a existncia de dificulda-
ternaliza isso, isto , responsabiliza ou no os
des em psicoterapias anteriores que determina-
outros pelas suas dificuldades, o que tambm
ram interrupes e abandonos, procurando in-
um indicador de pouca motivao e de mau
vestigar quais foram essas dificuldades.
prognstico.

PRESENA DE ESTRESSORES HISTRIA PESSOAL PREGRESSA

comum a presena de estressores no A descrio do quadro atual deve ser com-


surgimento e na manuteno de transtornos pletada pela investigao da histria pessoal
mentais, como no transtorno de estresse agu- pregressa: um breve histrico do desenvolvi-
do, no transtorno de estresse ps-traumtico, mento pessoal e de como ocorreu a ultrapassa-
nos transtornos de ajustamento, na depresso gem das diferentes etapas evolutivas (desenvol-
ou mesmo no desencadeamento de quadros vimento psicossexual, escolaridade, escolha e
psicticos. Eles podem ser indicativos de vul- realizao profissional), bem como as qualida-
nerabilidade do paciente, seja por motivos bio- des das relaes interpessoais e familiares (com
lgicos (genticos), por aprendizagens errne- os pais especialmente) e a ocorrncia de estres-
as (fatores ambientais) ou, ainda, por baixa sores ou de um ambiente familiar desfavor-
resilincia em situaes de grave estresse am- vel, desorganizado ou catico, especialmente
biental. A presena de estressores um forte na infncia (perdas familiares, maus-tratos, pais
indicativo de fatores de ordem psicolgica, pro- ausentes, abuso sexual ou fsico), investigando
vocando o quadro apresentado pelo paciente e a presena de antecedentes de doena mental
indicando, portanto, uma terapia preferencial- na famlia.
90 Cordioli e cols.

CO-MORBIDADES tares que forem necessrios para esclarecimen-


to do diagnstico ou feita a consultoria neces-
Boa parte dos pacientes que busca tratamen-
sria de outros colegas ou profissionais. Com
to no apresenta apenas um nico transtorno
essas informaes, geralmente, possvel con-
psiquitrico ou problema emocional. Conside-
cluir se o paciente ou no portador de um
rando apenas o chamado Eixo I dos sistemas
transtorno mental (ou mais de um) e qual este
nosogrficos em uso (CID-10, DSM-IV) e
transtorno.
desconsiderando o Eixo II (transtornos de per-
sonalidade ou traos de personalidade desa- AVALIAO DA PERSONALIDADE OU
daptativos e retardo mental), muito comum DO CARTER DO PACIENTE (EIXO II)
que ocorra um ou mais transtornos mentais
simultaneamente (p. ex., transtorno de ansie- Ainda como parte da elucidao diagns-
dade e depresso, dependncia de drogas e tica, merece uma ateno especial a avaliao
depresso, ansiedade social e alcoolismo, trans- das caractersticas da personalidade do pacien-
torno de ansiedade generalizada e depresso, te, verificando a presena de transtornos ou tra-
problemas sexuais e conflitos conjugais). Esse os de carter adaptativos ou no. A presena,
fato suscita as importantes questes de como especialmente de transtornos graves, deve ser
escolher o que tratar em primeiro lugar, quan- levada em conta, pois, eventualmente, altera
do modificar a tcnica e quando interromper por completo o planejamento do tratamento.
uma determinada abordagem e, eventualmen- Antes de prosseguir, interessante esclarecer
te, introduzir uma outra (Ogrodniczuk et al., alguns conceitos.
2001). Na verdade, os manuais de tcnicas O termo personalidade designa a organi-
psicoterpicas em geral no levam em conta zao nica, dinmica e integrada das caracte-
essa realidade. Tais decises dependem muito rsticas mais estveis e previsveis de um indiv-
mais da experincia, da sabedoria clnica e duo. Inclui seu comportamento e sua forma de
do bom senso do terapeuta. pensar e se expressar, que constituem o estmu-
lo social ao qual as demais pessoas respondem.
Do ponto de vista estrutural, a personalidade
HISTRIA MDICA PREGRESSA
pode ser divida em temperamento, carter e
E USO DE MEDICAMENTOS
mente (ou psique). De uma forma geral, o tem-
Deve ser lembrado que vrias doenas fsi- peramento inclui as emoes bsicas, o carter
cas como distrbios metablicos, endocrinol- envolve conceitos racionais sobre si mesmo e
gicos ou hormonais, cncer, transtornos men- sobre os padres de relacionamento interpessoal,
tais orgnicos, etc., provocam sintomas psiqui- e a mente constituda pelo senso de auto-
tricos, muitas vezes indistinguveis dos sinto- conscincia e inteligncia (Caspi; Roberts;
mas provocados por transtornos mentais ou Shiner, 2005; Svrakic; Clonninger, 2005).
problemas de natureza emocional. O uso de O termo temperamento designa o conjun-
medicamentos (hormnios, anti-hipertensivos, to de respostas comportamentais condiciona-
corticosterides, quimioterapia, etc.) e de dro- das a estmulos fsicos que, por sua vez, desen-
gas de abuso (anorexgenos, benzodiazepnicos, cadeiam emoes bsicas, tais como medo ou
lcool, drogas ilcitas, etc.) deve ser investiga- raiva, independentemente de reconhecimento
do e descartado inicialmente como provveis consciente, observao, reflexo ou razo. O
causadores dos sintomas que o paciente refere. temperamento influencia aspectos emocionais,
Deve-se ter cuidado especial com o paciente motivacionais e adaptativos, apresentando qua-
cuja queixa principal a dor rotulada de psi- tro traos bsicos: evitao de dano, busca de
cognica, ou com sintomas fsicos que man- novidades, dependncia de recompensa e per-
tm uma certa regularidade e persistncia ao sistncia. De uma maneira geral, esses traos
longo do tempo. correspondem s quatro emoes bsicas: medo
Se houver necessidade, ainda nessa etapa, (evitao de dano), raiva (busca de novidades),
devem ser solicitados os exames complemen- apego (dependncia de recompensa) e ambi-
Psicoterapias 91

o (persistncia). Esses traos de temperamen- na qual se d ateno a certos tpicos, listados


to so dimenses geneticamente dependentes, a seguir.
podem ocorrer em todas as combinaes e
constituem boa parte da influncia gentica na
personalidade (Cloninger; Svrakic; Przybeck, AVALIAO DE ASPECTOS
1993). DA PERSONALIDADE
O termo carter designa, de forma mais
restrita, aqueles aspectos da personalidade de Para a avaliao da personalidade do paciente,
um indivduo que podem ser avaliados pelos levam-se em conta os seguintes aspectos:
outros em relao a critrios sociais, ticos ou
morais, enquanto estrutura de carter o con- A forma habitual do paciente se relacionar,
junto estvel, previsvel, organizado e integra- sentir e interpretar as pessoas, especialmen-
do de motivaes, atitudes, valores, mecanis- te as mais significativas, como pais, cnjuge,
mos de defesa, alm de modos de expresso de amigos, chefes ou subalternos; o tipo de pes-
impulsos, que determinam sua forma de adap- soa preferencialmente escolhida como obje-
tao ao ambiente social. Fora do carter to amoroso (relaes de objeto) ou como ami-
designa seu grau de organizao e integrao go; as caractersticas mais comuns ou repe-
(Leigh; Pare; Marks, 1977). titivas dos relacionamentos, como dependn-
De uma perspectiva psicodinmica, o ter- cia, submisso, sadismo/masoquismo, evita-
mo carter refere-se ao padro adaptativo (ou o e distanciamento.
desadaptativo) resultante dos conflitos entre As caractersticas de auto-imagem: grandio-
foras instintivas, defesas utilizadas pelo indiv- sa, hipervalorizada ou desvalorizada, dimi-
duo e presses ambientais, cuja consolidao nuda, etc.
se d sob a forma de traos ou estruturas ca- Viso de si mesmo e dos outros, crenas em
racterolgicas, que so tpicas e habituais de relao a si mesmo e aos outros, ou em rela-
cada pessoa. Tais estruturas se manifestam na o ao seu futuro, e estratgias utilizadas
maneira habitual de relacionar-se com as de- para lidar com tais crenas.
mais pessoas, de senti-las e interpret-las, bem Defesas predominantemente usadas: se mais
como a si mesmo e a realidade sua volta. Po- maduras (represso, racionalizao) ou mais
dem, muitas vezes, ser rgidas e desadaptativas primitivas (negao, dissociao, projeo,
ou flexveis e adaptativas em funo do tipo de idealizao).
defesa utilizado predominantemente. Tolerncia ansiedade e frustrao (capa-
A avaliao da personalidade ou do carter cidade de enfrentar dificuldades e tolerar
(os dois termos eventualmente so utilizados perdas e separaes; formas de reagir dian-
como sinnimos) importante, em especial para te das frustraes e de lidar com aumentos
os candidatos s psicoterapias psicodinmicas, de ansiedade).
pois seu objetivo modific-las, quando desa- Rigidez ou ineficincia do superego (normas
daptativas. Alm disso, elas so preditoras do rgidas, intransigncia, severidade para con-
padro de relao interpessoal que o paciente sigo mesmo, perfeccionismo, etc.).
ir estabelecer com o prprio terapeuta, dos pa- Eficcia ou no no controle e na expresso
dres transferenciais, bem como de eventuais dos impulsos e dos afetos: agresso, sexuali-
dificuldades que podero ser esperadas no esta- dade, ansiedade, etc.
belecimento do vnculo e da aliana teraputi-
ca. Alguns desses aspectos se sobrepem ao que
em terapia cognitiva designado como crenas Traos caracterolgicos que acarretam srias
nucleares ou esquemas iniciais desadaptativos. limitaes adaptativas (p. ex., superego exces-
A avaliao da personalidade (e da presen- sivamente rgido, narcisismo patolgico, maso-
a ou no de transtornos) se faz basicamente quismo grave, dependncia, isolacionismo, pas-
por meio da obteno da histria do paciente, sividade), quando presentes, permitem prever
92 Cordioli e cols.

que o tratamento necessariamente ser longo, onipotncia, desvalorizao, idealizao


pela dificuldade de se modificar tais padres. e negao, com distoro da realidade.
Por outro lado, o uso intenso de defesas (ou O predomnio dessas defesas fala a favor
de estratgias comportamentais) que protegem de um transtorno caracterolgico grave.
o paciente da ansiedade (p. ex., pacientes inten-
samente dependentes, evitativos, paranides, O exame da realidade pode ser avaliado pela
submissos ou masoquistas, que utilizam a proje- capacidade do paciente de distinguir os senti-
o, a dissociao ou a negao, caracterizando mentos e emoes como provenientes do seu
muitas vezes um transtorno grave de personali- mundo interno ou como provenientes de fora;
dade) os torna, em princpio, candidatos a pela presena de alucinaes ou iluses; por
psicoterapias de longa durao, especialmente pensamentos, conduta e afetos apropriados ou
se forem defesas muito rgidas e intensas, pois no; bem como pela capacidade do paciente
apresentam uma resposta mais pobre e mais lenta de simpatizar com o terapeuta (Kernberg, 1980).
do que os pacientes que no possuem esse tipo Levando em conta tais critrios, Kernberg
de patologia. Pacientes mais sadios, no incio do (1980) classifica a organizao do carter em
tratamento, obtm mudanas psicodinmicas trs nveis: neurtica, borderline e psictica.
maiores, avaliadas at quatro anos depois da re-
alizao de psicoterapias breves (Hoglend, 1993). Organizao neurtica: caracteriza-se
por uma imagem do self e uma auto-
OS CRITRIOS DE KERNBERG imagem integradas, pela diferenciao
PARA ORGANIZAO DO CARTER da auto-imagem da imagem dos objetos,
por mecanismos de defesa maduros, e
Kernberg (1980), com base nos conceitos de
por um teste de realidade preservado.
integrao das representaes do self e dos obje-
Organizao borderline: no h cons-
tos, de diferenciao da auto-imagem e da ima-
tncia objetal. H difuso de identida-
gem dos objetos, de Mahler e Jacobson, pro-
de; as imagens do self e dos objetos esto
pe um conjunto de trs critrios para o diag-
dissociadas e no integradas; h predo-
nstico do que ele chama de organizao do ca-
mnio da dissociao e falta capacidade
rter, que so: identidade de ego, mecanismos de
de empatia. As relaes interpessoais so
defesa predominantes e juzo de realidade.
caticas, e h ausncia de controle de im-
A identidade de ego se traduz pela sensao
pulsos e de tolerncia frustrao, as-
de continuidade da experincia pessoal passa-
sim como os traos de carter so con-
da, presente e futura; por uma capacidade de
traditrios e alternados, e o superego
distinguir os prprios pensamentos, idias e
sdico.
sentimentos dos das demais pessoas e por ter
Organizao psictica: as imagens do
dentro de si imagens integradas de si prprio e
self e dos objetos no esto integradas, e
das demais pessoas (objetos). A inexistncia de
sim fundidas. Predominam a projeo e
uma identidade de ego claramente estabelecida
a identificao projetiva como mecanis-
fala a favor de um transtorno mais grave de per-
mos de defesa. O exame da realidade
sonalidade ou do carter.
gravemente comprometido.
Os mecanismos de defesa predominantes podem
ser de dois tipos: Os critrios de Kernberg parecem particu-
Mecanismos de defesa adaptativos nor- larmente teis para distinguir patologias leves
mais (do ego, clssicos): represso, raci- de patologias graves do carter, o que no
onalizao, intelectualizao, anulao e possvel se forem levados em conta apenas os
formao reativa, sem distoro da rea- critrios do DSM-IV ou da CID-10. Aparente-
lidade. mente, so valiosos para distinguir entre um
Mecanismos de defesa primitivos: disso- grupo de pacientes mais sadios, com o ego mais
ciao, identificao projetiva, controle, preservado, com maiores recursos e, portanto,
Psicoterapias 93

com um melhor prognstico, para os quais se pensamentos e crenas distorcidas tenham sido
pode indicar psicanlise ou psicoterapia de identificados.
orientao psicanaltica, e um outro grupo bem Os diferentes modelos de psicoterapia pro-
mais comprometido, de pior prognstico e que, curam explicar a origem ou a formao dos sin-
em princpio, ter maior proveito em uma psi- tomas de acordo com seus referenciais teri-
coterapia predominantemente de apoio de lon- cos. As psicoterapias dinmicas baseiam-se no
ga durao. conceito de conflito psquico inconsciente como
causa dos sintomas, na lei do determinismo ps-
quico como explicao para sua manuteno e
Embora atraentes, os critrios de Kernberg no insight como estratgia bsica para modific-
apresentam algumas limitaes. Em primeiro los. As psicoterapias comportamentais baseiam-
lugar est o seu carter predominantemente se nas teorias da aprendizagem (condiciona-
subjetivo, com a maioria dos critrios represen- mento clssico, condicionamento operante,
tando construtos tericos e no comportamen- aprendizagem social) para explicar a origem e
tos observveis. At o presente momento, no a manuteno dos sintomas e nos fenmenos
foram desenvolvidos instrumentos que permi- de extino, reforo, aprendizagem social e
tam a sua avaliao de forma consistente. Sua habituao como fatores responsveis pelas
condio de preditores dos resultados tambm modificaes. As terapias cognitivas partem do
necessita ainda ser estabelecida. princpio de que percepes ou interpretaes
distorcidas das situaes do dia-a-dia que se
manifestam sob a forma de pensamentos auto-
Uma vez definidos os problemas do pa- mticos distorcidos (negativos, catastrficos),
ciente, que determinaram a busca do tratamen- ativados por crenas distorcidas subjacentes,
to, e esclarecida a questo se ele ou no por- seriam os responsveis por emoes e compor-
tador de um ou mais transtornos mentais de tamentos disfuncionais e, conseqentemente,
Eixo I ou de Eixo II, deve-se tentar responder pelos sintomas. Sua correo, por meio do exa-
segunda questo relevante para a indicao me de evidncias e de outras tcnicas cognitivas,
de alguma modalidade de psicoterapia no pla- permitiria sua eliminao. Esses diferentes mo-
nejamento teraputico: na avaliao do pacien- delos de psicoterapia propem intervenes te-
te, foram identificados fatores que contribuem raputicas coerentes com tais teorias.
para o surgimento e/ou a manuteno dos seus A partir das informaes e evidncias obti-
sintomas? Vamos examinar essa questo no t- das na anamnese do paciente (p. ex., a relao
pico a seguir. temporal entre um evento estressor e o sur-
gimento de um quadro sintomtico), pode-se
fazer uma tentativa de explanao naqueles
2a Questo: podem ser identificados quadros em que a experincia tem demonstra-
os fatores etiolgicos? do que os fatores de natureza psicolgica, como
conflitos inconscientes, condicionamentos (as-
A maioria dos transtornos mentais ainda est sociao (ou pareamento) entre sintomas e si-
longe de ter esclarecidos os fatores que concor- tuaes desencadeadoras), presena de pensa-
rem para a sua etiologia ou contribuem para a mentos distorcidos, ou mesmo de ordem sis-
manuteno dos sintomas. Entretanto, no tmica (grupo familiar), so os de maior peso.
correto recomendar o tratamento psicoterpico A presena de um estressor contribuindo para
para um paciente sem que se tenha evidncias a origem e a manuteno dos sintomas uma
de que fatores de natureza psicolgica (emocio- evidncia bastante forte a favor de tal hiptese,
nal interpessoal) contribuam ou so os princi- mesmo em transtornos nos quais a pesquisa tem
pais ou nicos responsveis pelos seus proble- trazido evidncias da contribuio de fatores
mas, assim como impossvel aplicar tcnicas biolgicos, como o caso de aspectos do tem-
para correo de distores cognitivas sem que peramento. Eventualmente pode existir mais
94 Cordioli e cols.

de um referencial terico para as mesmas ma- O problema atual pode ser uma simples
nifestaes, como, por exemplo, conflitos in- exacerbao de uma crise vital, em funo de
conscientes de natureza psicodinmica e esque- dificuldades ou at mesmo do fracasso em le-
mas iniciais desadaptativos (de Young) para pro- var adiante as tarefas especficas da fase (p. ex.,
blemas caracterolgicos ou padres desadapta- aquisio da identidade prpria, independn-
tivos de relaes interpessoais. O referencial cia na adolescncia, modificaes dos papis
terico ou hiptese explicativa, na verdade, sociais na velhice, etc.), o que d uma indica-
uma explicao provisria, e, no momento, na o para o tipo de conflito que pode estar ocor-
maioria das situaes, no se tem condies de rendo.
dizer qual a mais prxima da verdade. Deve Na hiptese psicodinmica, busca-se expli-
ser considerada um instrumento de trabalho til car os problemas ou sintomas que o paciente
enquanto orienta o terapeuta em uma determi- apresenta luz das teorias psicodinmicas, en-
nada direo e permite uma coerncia das in- tendendo os sintomas atuais como resultantes
tervenes teraputicas com o modelo explica- do conflito entre determinadas foras psquicas
tivo, que pode ser confirmada ou rejeitada. Veja- em jogo: impulsos ou emoes intolerveis e meca-
mos, de forma resumida, os principais referen- nismos de defesa, adaptativos ou no. Entre os
ciais que embasam as terapias mais utilizadas. aspectos doentios esto as vulnerabilidades, a
propenso herdada a determinadas doenas, as
Hiptese psicodinmica identificaes patolgicas, as cicatrizes evolu-
tivas e os aspectos sadios do ego do paciente,
De acordo com o princpio epigentico, o avaliadas pelo xito na ultrapassagem das dife-
desenvolvimento psicolgico feito em uma su- rentes fases e pela capacidade de levar adiante
cesso de fases ou pontos crticos. Para cada uma as diferentes tarefas evolutivas. Tais conflitos
das fases, existem tarefas especficas a serem cum- podem ser repetitivos e simblicos por revive-
pridas e habilidades e competncias a serem rem situaes semelhantes ou relaes com
adquiridas, em uma determinada seqncia. Essa pessoas significativas do passado.
seqncia sempre a mesma e influenciada pe- A impossibilidade de formular esse tipo de
las precedentes, como nos sugere Erikson (1980), explanao, por ausncia de evidncias na his-
com sua proposio de crises evolutivas espec- tria do paciente de fatores psicodinmicos,
ficas para cada perodo do ciclo vital. fala a favor de que fatores de ordem biolgi-
A aquisio da confiana bsica, da autono- ca, ou de que aprendizagens errneas (parea-
mia, da individuao, da internalizao de nor- mento de estmulos, reforos, aprendizagem
mas (superego), assim como a formao do ideal social) ou de ordem sistmica possam estar
de ego, de uma auto-imagem integrada e sepa- causando ou perpetuando o transtorno (p. ex.,
rada da imagem dos objetos e consolidao de depresses graves, esquizofrenia e certos trans-
uma identidade prpria, tm pocas definidas tornos de ansiedade).
para serem realizadas (Erikson, 1980; Mahler; A possibilidade de integrar o problema atu-
Pine; Bergman, 1977). Lacunas maiores ou me- al, sob a forma de uma compreenso lgica e
nores ou cicatrizes no desenvolvimento po- abrangente da psicopatologia do paciente, aos
dem se formar e persistir ao longo da vida, quan- conflitos subjacentes e express-la sob a forma
do tais processos no ocorrem nas pocas pre- de uma hiptese psicodinmica explicativa bre-
vistas, podendo, entretanto, ser sanadas por ve, especificando as foras em jogo e o resulta-
experincias posteriores ou pela prpria do, em termos de sintomas, uma condio
psicoterapia. Por outro lado, o sucesso em rea- indispensvel para a indicao de psicoterapias
lizar as tarefas evolutivas prprias de cada fase dirigidas ao insight, pois o principal instrumen-
fortalece psicologicamente o indivduo (fora to com o qual tais terapias trabalham. Alm
de ego), sua identidade e individualidade, tor- disso, a possibilidade de estabelecimento de tal
nando-o mais apto para enfrentar as etapas se- hiptese nas fases precoces da terapia pode ser
guintes (princpio epigentico). um indcio da capacidade para insight por par-
Psicoterapias 95

te do paciente e da capacidade de empatia por do(s) conflito(s) central(is), descrevendo seu


parte do terapeuta (Malan, 1976). papel na situao atual e sua gnese na his-
Na formulao da hiptese psicodinmica, tria evolutiva do paciente.
importante verificar: Fazer uma previso ou hiptese de como tal
conflito ser manifestado na transferncia e,
A relao dos sintomas ou problemas do eventualmente, afetar o tratamento (prog-
paciente com estressores ou eventos nstico).
desencadeantes (fase do ciclo de vida ou
evento vital) atuais.
A ocorrncia de estressores no passado Essa explicao ou hiptese provisria ser-
(perdas, separaes, abuso sexual ou f- ve como ponto de partida para o incio das
sico, pais ausentes ou sdicos) e suas con- psicoterapias de orientao psicodinmica, po-
seqncias no desenvolvimento poste- dendo ser alterada, ampliada, modificada ou
rior, provocando inibies ou dificulda- simplesmente refutada e substituda por outra
des em enfrentar as tarefas evolutivas que melhor explique os fatos no decorrer do
posteriores. tratamento (Gabbard, 2005).
Hinshelwood (1991) sugere que seja feita
A relao temporal entre determinados uma interpretao de teste, baseada na hipte-
eventos ou situaes vitais como perdas, sepa- se psicodinmica e, eventualmente, uma inter-
rao, insucessos profissionais, mudanas de pretao transferencial. O tipo de resposta,
vida, mudana de emprego, incio ou trmino consciente ou inconsciente, pode ser til para
de uma relao afetiva, nascimento de filhos, avaliar a capacidade de o paciente ser intros-
ascenso social ou profissional ou conflitos fa- pectivo, e no deixa de ser uma preparao para
miliares, com o surgimento dos sintomas pode a psicoterapia.
indicar a direo em que deve ser buscado o Para um maior aprofundamento dessa ques-
conflito. Pela atuao dos mecanismos de defe- to, recomenda-se a leitura do captulo 19 do
sa, tal conexo nem sempre percebida pelo livro de Malan (1979) e os trabalhos de Perry,
paciente, que no relaciona a causa (o conflito) Cooper e Michels (1987) e de Hinshelwood
e suas manifestaes (os sintomas). (1991), nos quais os autores expem uma dis-
cusso mais ampla da formulao dinmica,
luz de diferentes escolas psicodinmicas (psi-
cologia do ego, psicologia do self e psicologia
DICAS QUE AUXILIAM NA FORMULAO
das relaes de objeto).
DE UMA HIPTESE OU EXPLICAO
(COMPREENSO) PSICODINMICA
Hiptese comportamental e cognitiva
Identificar as dificuldades mais marcantes e Evidncias clnicas e de pesquisa vm sen-
repetitivas do paciente nas suas relaes com do acumuladas sobre o fato de que na gnese,
pessoas significativas (modelos de identifi- na modulao e, principalmente, na manuten-
cao mais marcantes e tipos de vnculos; o dos sintomas de determinados transtornos
superproteo; pais excessivamente rgidos (p. ex., aquisio de medos, reaes auton-
ou excessivamente indulgentes, ausentes ou micas desadaptadas, esquiva fbica, ritual com-
o contrrio; dificuldades de sentir e expres- pulsivo, fissuras, comportamentos evitativos,
sar amor, dio, gratido, reparao, etc.). reaes autonmicas disfuncionais diante de
Verificar se existe ou no um tema, conflito ou estmulos em princpio neutros como as rea-
rea problemtica que se destaque dentre es de nojo) podem ter infludo ou podem in-
outras reas sadias de funcionamento (foco). fluir nas aprendizagens errneas (aprendizagem
Esboar (da forma mais simples possvel) associativa, tornando estmulos neutros, estmu-
uma explanao psicodinmica provisria los condicionados; reforos; aprendizagem por
96 Cordioli e cols.

observao). Podem ainda concorrer fatores de tinas na forma de educar os filhos ou de se rela-
natureza biolgica, como coadjuvantes ou agra- cionar com os amigos, podendo ser prejudiciais
vantes dos referidos quadros. Da mesma for- tanto ao paciente como aos demais familiares
ma, a presena de pensamentos automticos (Crown, 1983). A avaliao de tais fatores e
negativos ou catastrficos pode agravar deter- possibilidades importante para se optar entre
minados quadros. Como exemplo, pode-se ci- uma abordagem individual ou sistmica (tera-
tar o fato de interpretaes catastrficas dos sin- pia de famlia ou de casal).
tomas fsicos no transtorno do pnico serem
suficientes para desencadear novos ataques. Formulao de uma explanao
Particularmente em portadores de transtor- psicolgica integrada
nos de ansiedade (transtorno de pnico, TOC,
transtorno de ansiedade generalizada, ansieda- A formulao de uma explicao psicolgi-
de social, transtorno de estresse ps-traumti- ca para o quadro apresentado pelo paciente
co), de transtornos alimentares, e mesmo em uma ponte entre o diagnstico e o incio do tra-
pacientes com conflitos conjugais ou com pro- tamento. Em geral, em funo dos sintomas que
blemas nas relaes interpessoais, so comuns o paciente apresenta e do quadro psicopato-
tais pareamentos e reforadores, bem como a lgico, uma das explanaes anteriormente des-
presena de pensamentos e crenas disfuncio- critas parece integrar melhor os fatos, deven-
nais. importante investigar sua existncia e do, em princpio, ser a preferida. Entretanto,
avaliar a sua importncia para a gnese e ma- com freqncia, possvel elaborar uma expla-
nuteno dos sintomas, pois, conseqentemen- nao que utilize simultaneamente elementos
te, auxiliaro no planejamento da psicoterapia. de diferentes abordagens: psicodinmica, cogni-
Quando identificados, podem sugerir o uso de tiva, comportamental, sistmica, biolgica, etc.
tcnicas comportamentais, como a exposio Essa integrao de enfoques comum na tera-
in vivo, ou de tcnicas cognitivas, como o exa- pia de famlia. A discusso desses diferentes
me de evidncias, para a correo de pensa- enfoques com o paciente pode ter um sentido
mentos e crenas disfuncionais. educacional e teraputico, podendo a sua rea-
o diante das possveis explicaes para o qua-
Hiptese sistmica dro que apresenta indicar ao terapeuta qual o
enfoque mais apropriado para ele (Tillet, 1996).
Se o paciente mora com a famlia ou man- No adequado indicar um tratamento
tm uma relao ntima significativa com outra psicodinmico sem que exista uma explanao
pessoa, importante realizar uma avaliao das clara e evidncias de fatores dessa natureza na
interaes, influncias recprocas e papis que histria do paciente. A mesma regra vale para
existem nessa relao, assim como sua possvel a indicao das demais abordagens. impor-
importncia no quadro apresentado pelo paci- tante esse comentrio, pois os terapeutas em
ente. Quando relevantes, inevitvel que de- geral tendem a compreender os diversos trans-
vam ser levadas em conta no planejamento da tornos mentais ou problemas emocionais luz
terapia. Deve-se, ainda, avaliar o possvel im- dos enfoques tericos com os quais esto mais
pacto do tratamento, em especial das modifi- familiarizados.
caes que podero advir, e a reao das de- Se ao completarmos a avaliao do pacien-
mais pessoas diante de tais mudanas. im- te e esclarecermos os problemas que determi-
portante destacar que tais previses, quando naram a busca do tratamento verificarmos que
feitas pelo paciente, podem ser distorcidas. ele portador de um ou mais transtornos ou
Se um sistema familiar fechado modifica- problemas, para os quais foram encontradas
do, em funo das mudanas de um de seus evidncias de que fatores de ordem psicolgi-
membros, tais modificaes so passveis de ca contribuiram para sua origem e esto con-
ocorrer de forma precipitada, como a ruptura tribuindo para sua manuteno, alguma moda-
abrupta de um casamento ou mudanas repen- lidade de psicoterapia, em princpio, est in-
Psicoterapias 97

dicada. Veremos a seguir qual modalidade de lao a um grupo que no recebeu tratamento
terapia mais apropriada. (p. ex., um lista de espera) ou com um grupo
de tratamento usual (p. ex., medicao e con-
sultas clnicas), o que pode dificultar a compa-
3a Questo: qual o tratamento mais rao dos resultados devido falta de padroni-
apropriado? Est indicada alguma zao das intervenes.
modalidade de psicoterapia? Algumas metanlises recentes tm demons-
trado a eficcia da psicoterapia como tratamen-
Como comentamos no incio, as duas prin- to de escolha em alguns transtornos, como nos
cipais modalidades de tratamento para os trans- transtornos de personalidade (Leichsenring;
tornos mentais so os psicofrmacos e as Rabung; Leibing, 2004). Nesse estudo, foram
psicoterapias. Foge aos objetivos do presente avaliadas a terapia psicodinmica e a terapia
captulo discutir o tratamento farmacolgico dos cognitivo-comportamental, as quais apresenta-
diferentes transtornos. A escolha de uma mo- ram resultados semelhantes e significativos na
dalidade especfica de psicoterapia depende, em melhora dos sintomas dos pacientes em trata-
grande parte, das condies pessoais do pacien- mento. Leichsenring (2005) tambm encontrou
te para se beneficiar dos diferentes modelos, e evidncias de eficcia da psicoterapia psicodin-
essa questo ser discutida no prximo captu- mica em problemas como atrasos ou dficits no
lo. Neste captulo nos limitaremos a listar os desenvolvimento, em processos evolutivos defi-
diferentes transtornos para os quais as pesqui- nidos: aquisio da autonomia e estabelecimen-
sas evidenciaram que as psicoterapias podem to da identidade pessoal e da auto-imagem. Da
ser teis, seja como tratamento isolado, even- mesma forma, a importncia das intervenes
tualmente como primeira escolha, seja em com- de famlia e de casais foi demonstrada em uma
binao com os medicamentos. metanlise recente (Shadish; Baldwin, 2003).
As psicoterapias tambm so consideradas
Evidncias de eficcia dos como primeira opo em outras condies cl-
tratamentos psicoterpicos nicas, como nos transtornos de ajustamento, na
forma de psicoterapias breves dinmicas ou de
A escolha de uma das diferentes modalida- apoio (Maina; Forner; Bogetto, 2005); nas fo-
des de psicoterapia levar em conta, em primei- bias e no transtorno obsessivo-compulsivo, na
ro lugar, evidncias de eficcia em razo dos forma de terapia comportamental de exposio
diferentes diagnsticos. Existem ensaios clnicos e preveno de respostas ou terapia cognitivo-
e at mesmo metanlises demonstrando a efic- comportamental (Foa et al., 2005; Abramowitz,
cia da psicoterapia em diversos transtornos, mas, 2006; Sousa et al., 2006); bem como nas
apesar do avano da pesquisa em psicoterapia, disfunes sexuais de natureza psicolgica, par-
ainda existem muitas questes em aberto. No ticularmente sob a forma de terapia comporta-
existem ainda evidncias de eficcia em uma mental (Hatzichristou et al., 2004). Outras situa-
srie de situaes e em diversos trantornos men- es em que as psicoterapias so indicadas so
tais para os quais, entretanto, o uso da psico- as crises vitais e acidentais e as dificuldades nas
terapia consagrado pela prtica clnica. relaes interpessoais (psicoterapias breves,
A seguir, apresentaremos alguns resultados de interpessoal ou psicodinmica), porm com
estudos de eficcia em psicoterapia, baseados, evidncias menos consistentes (Conte, 1994).
principalmente, em ensaios clnicos randomiza-
dos, metanlises e diretrizes de tratamento. Eficcia das psicoterapias nos
PSICOTERAPIAS COMO PRIMEIRA transtornos da personalidade
OPO DE TRATAMENTO
No tratamento dos transtornos da persona-
Estudos de eficcia em psicoterapia, geral- lidade, particularmente os do cluster C, a esco-
mente, avaliam os resultados da terapia em re- lha preferencial recai sobre as psicoterapias de
98 Cordioli e cols.

orientao analtica, incluindo-se a psicanlise, PSICOTERAPIA ASSOCIADA AO


caso o paciente preencha as demais condies TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
exigidas. Mais recentemente, esto sendo utili-
Estudos recentes tm demonstrado que as
zadas as psicoterapias cognitivas e comporta-
psicoterapias utilizadas em combinao com
mentais como a terapia focada em esquemas
psicofrmacos podem ser particularmente teis,
de Young (2005), a terapia comportamental
muitas vezes de forma superior a cada um dos
dialtica de Linehan para o transtorno da per-
tipos de tratamento isoladamente. Isso uma
sonalidade borderline (Linehan; Kehrer, 1999)
realidade para alguns tipos de transtornos, par-
e tcnicas comportamentais para o transtorno
ticularmente para os transtornos depressivos
da personalidade esquiva (Caballo, 2007).
(depresso maior e distimia). Pelo menos duas
Transtornos mais graves, como os do cluster A
metanlises recentes demonstraram a superio-
ou B, eventualmente conseguem se beneficiar
ridade do tratamento de terapia interpessoal e
da associao de psicoterapia e medicamentos,
cognitivo-comportamental, associado medi-
porm h poucos estudos confirmando sua efi-
cao antidepressiva (de Maat et al., 2007;
ccia (Soler et al., 2005).
Pampallona et al., 2004).
Pela natureza prolongada do tratamento
No caso do transtorno bipolar, as medicaes
natural que existam poucos estudos sobre a
tm um papel bem definido no tratamento agu-
eficcia relativa das diferentes abordagens nos
do e de manuteno, e os tratamentos psicoter-
transtornos da personalidade. De uma manei-
picos (psicossocial, psicoeducao, terapia cog-
ra geral, considera-se que pacientes com trans-
nitiva, terapia de ritmos sociais) tm sido apon-
tornos da personalidade mais graves, especi-
tados como tratamentos adjuvantes importantes
almente os do cluster B (Leichsenring; Leibing,
na adeso ao esquema medicamentoso e na pre-
2003), apresentam ganhos mais modestos com
veno de novos episdios (Miklowitz, 2006;
o tratamento psicoterpico, e o terapeuta deve
Scott, 2006; Scott; Colom; Vieta, 2007). Da mes-
estar preparado para a possibilidade de aban-
ma forma, nas psicoses agudas e na esquizofre-
dono prematuro e para dificuldades na ade-
nia (Dickerson; Lehman, 2006; Jones et al., 2004;
so ao tratamento e na colaborao com a
Pfammatter; Junghan; Brenner, 2006), nos qua-
psicoterapia. Evidncias dessas dificuldades
dros demenciais (Cheston, 1998) e de deficin-
so apresentadas em estudos que avaliaram in-
cia mental (Prout; Nowak-Drabik, 2003), as
divduos apresentando co-morbidade de trans-
psicoterapias de apoio, cognitiva e psicossocial
torno da personalidade com diversos transtor-
tm um papel fundamental na diminuio dos
nos do Eixo I, tais como depresso, ansiedade
sintomas e na reabilitao do paciente.
e transtornos alimentares, acarretando piores
Em relao aos transtornos de ansiedade,
resultados ao fim do tratamento (Clarkin;
apesar de evidncias consistentes de eficcia das
Levy, 2004).
psicoterapias como tratamento nico em diver-
Alguns pacientes com patologia grave do
sos transtornos, so poucos os estudos que indi-
carter tm se beneficiado da psicoterapia de
cam uma superioridade desses tratamentos em
insight modificada (interpretao intensa das
relao aos psicofrmacos. Quanto ao transtor-
manifestaes transferenciais e contratos mais
no do pnico, van Balkom e colaboradores (1997)
rgidos, com regras bem definidas), embora a
haviam demonstrado a superioridade do trata-
maioria tenha grandes dificuldades de seguir
mento combinado na fase aguda, porm em uma
qualquer tipo de tratamento. Kernberg (1980)
recente metanlise (Furukawa; Watanabe;
props uma dessas abordagens, e Stevenson e
Churchill, 2006), no foi encontrada diferena
Meares (1992) testaram um outro modelo
significativa do tratamento combinado em rela-
diferente, embora tambm baseado na psi-
o psicoterapia isoladamente. Em transtornos
cologia do self, e obtiveram resultados inte-
como o TAG, o TOC, a fobia social e o TEPT,
ressantes.
Psicoterapias 99

h evidncias de eficcia tanto dos tratamentos tivas vm sendo lanadas. Na atualidade, elas
psicoterpicos (terapia comportamental, terapia fazem parte do tratamento da maioria dos trans-
cognitiva) quanto do medicamentoso, o que per- tornos mentais. Entretanto, avaliar o paciente
mite uma maior liberdade de indicao do tra- e indicar a abordagem mais apropriada conti-
tamento, muitas vezes baseado na escolha do nua sendo uma das tarefas mais complexas e
paciente e na disponibilidade da tcnica difceis com as quais se defrontam os profissio-
(Schneier, 2006; Taylor, 1996; Bisson; Andrew, nais da rea da sade mental. Em grande par-
2005, Ursano et al., 2004). te, isso ocorre porque a escolha da melhor abor-
Outras reas em que as terapias combinadas dagem psicoterpica para cada paciente ain-
so amplamente utilizadas so o tratamento da da uma questo sobre a qual se tem muito pou-
dependncia qumica e dos transtornos alimenta- co conhecimento estabelecido. Os estudos so-
res, apesar da ausncia de ensaios comparativos. bre preditores dos resultados, de uma forma
A terapia cognitiva e a terapia comportametal geral, tm falhado em definir o que efetivamente
expressiva so recomendadas como importantes concorre para o sucesso de uma terapia, e quais
no tratamento de dependncia de lcool e outras so os fatores cruciais.
substncias (Carrol, 2005; Woody, 2003). Ensaios
clnicos e metanlises tm demonstrado a efic-
cia das terapias cognitivo-comportamental e in- Da mesma forma, os diferentes modelos deve-
terpessoal (Hay; Bacaltchuk; Stefano, 2004; Agras ro definir melhor qual paciente tem condies
et al., 2000; Fairburn et al., 1993) no tratamento de se beneficiar do tratamento especfico e quais
da bulimia e do transtorno de compulso alimen- os que, em princpio, no iro se beneficiar. Es-
tar peridica. pera-se que no futuro essas questes sejam
Evidncias menos consistentes, porm am- esclarecidas e que existam critrios mais claros
plamente apoiadas pela prtica clnica, sugerem e definidos para a escolha da melhor abordagem
a utilizao das psicoterapias, associadas ou no entre as vrias disponveis, aumentando-se as
s medicaes, em outros transtornos, tais como chances de se encaminhar o paciente para o tra-
os de somatizao (Mai, 2004) e os transtornos tamento mais eficaz e, ao mesmo tempo, mais
da personalidade graves, utilizando tcnicas de apropriado para suas condies pessoais, com
apoio, terapia de orientao analtica modifi- a relao custo/efetividade mais favorvel.
cada e terapia comportamental (Tyrer; Mulder,
2006; Morana; Camara, 2006). Grande parte do sucesso de uma terapia
Nos captulos relativos a cada um dos mo- depende de condies pessoais do terapeuta,
delos especficos de psicoterapia, feita uma que nem sempre so levadas em conta quando
descrio mais extensa das evidncias de efic- se pensa em indicar uma determinada terapia
cia das terapias nos diferentes transtornos. O para um determinado paciente. Quais as carac-
leitor poder, ainda, encontrar uma reviso ex- tersticas de um determinado profissional, alm
tensa e atualizada sobre essa questo em Roth de sua experincia e competncia em um de-
e Fonagy (2004). terminado modelo de terapia, que o tornam o
terapeuta ideal para tratar os problemas de um
Questes em aberto paciente especfico uma questo ainda mais
complexa, que est longe de ser elucidada.
e perspectivas futuras
As psicoterapias ampliaram enormemente Consideraes finais
seu campo de aplicao no tratamento dos
transtornos mentais, na medida em que novas As psicoterapias so formas de tratamento
modalidades de menor custo e igualmente efe- dos transtornos mentais consagradas pela pr-
100 Cordioli e cols.

tica clnica. Nos ltimos anos houve um aumen- Caspi A, Roberts BW, Shiner RL. Personality
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6 As condies do paciente
e a escolha da psicoterapia
Aristides Volpato Cordioli
Fabiano Alves Gomes

As psicoterapias so tratamentos de natureza psicolgica que vm cada vez mais se consa-


grando como um importante recurso na abordagem dos transtornos mentais. No captulo ante-
rior, foram discutidas trs questes a serem esclarecidas na avaliao do paciente candidato
psicoterapia: os motivos da procura por tratamento e o diagnstico psiquitrico, a identifica-
o de possveis fatores etiolgicos e a escolha do tratamento mais apropriado. No presente
captulo, examinaremos outras duas questes igualmente importantes: as condies pessoais do
paciente e as possibilidades de acesso, uma vez que, na escolha do modelo tais fatores po-
dem ter uma influncia decisiva nos resultados da terapia ou at impossibilitar o tratamento.
Sero descritas as condies pessoais a serem levadas em conta na escolha de uma terapia bem
como a forma de avali-las nas entrevistas iniciais. Ser apresentado ainda um quadro geral
dos diferentes transtornos, das psicoterapias mais indicadas para cada um deles e das condi-
es pessoais associadas a resultados favorveis.

As psicoterapias desempenham um impor- adeso aos tratamentos mdicos e aos cuida-


tante papel no tratamento de praticamente to- dos de sade e ajudar os pacientes a resolver
dos os transtornos mentais. So o tratamento muitos problemas como parar de fumar, redu-
de primeira escolha em algumas condies, zir o peso, praticar o sexo seguro ou lidar com
uma abordagem alternativa em outras ou, como incapacitaes de diferentes naturezas. Escolher
ocorre na maioria das vezes, um importante a terapia mais apropriada e, sobretudo, imple-
coadjuvante dos psicofrmacos em quadros ment-la so desafios que ocorrem diariamen-
como o transtorno depressivo maior grave, o te na clnica, estando longe de serem uma ques-
transtorno bipolar ou a esquizofrenia. Alm dos to resolvida, pois dependem de um complexo
transtornos mentais, as psicoterapias vm am- conjunto de variveis: do diagnstico do pa-
pliando suas possibilidades de utilizao na so- ciente e de suas condies pessoais, do tera-
luo de uma ampla gama de problemas de peuta, dos alcances e limites das diferentes tc-
sade e comportamentais, como melhorar a nicas psicoterpicas e, at mesmo, do tipo de
104 Cordioli e cols.

interao que ir se estabelecer entre os dois, cia sobre os aspectos mais gerais da questo: a
caso decidam iniciar um tratamento ou uma in- efetividade das diferentes psicoterapias em rela-
terveno dessa natureza. o aos diversos trantornos muito diversa; os
As pesquisas, de um modo geral, tm falha- diferentes modelos pressupem diferentes con-
do em estabelecer os fatores associados a uma dies e habilidades dos pacientes para pode-
resposta favorvel (preditores de resultados) das rem obter bons resultados com suas tcnicas; a
diferentes psicoterapias. Conseqentemente, pessoa do terapeuta, envolvendo sua competn-
prever os resultados a partir das condies pr- cia em utilizar a tcnica e sua capacidade de se
vias do paciente, alm de enfocar apenas uma relacionar e se comunicar com o paciente, tam-
parte dos fatores envolvidos, continua sendo bm, pesa nos resultados. Para tornar a questo
uma tarefa muito difcil, com um grau de con- ainda mais complexa, as evidncias sugerem que
cordncia muito pequeno entre os profissionais. o peso dos diferentes fatores pode ser distinto
Vrios autores tm tentado esclarecer essa em razo do modelo de psicoterapia.
questo elaborando listas de condies pessoais No captulo anterior foi discutida a questo
do paciente que, no seu entender, podem in- da indicao das psicoterapias nos diferentes
fluenciar nos resultados das psicoterapias. A transtornos psiquitricos e problemas emocio-
maioria dos estudos aborda os critrios relacio- nais do paciente. No presente captulo, os au-
nados resposta nas psicoterapias de orienta- tores fazem uma reviso dos fatores do pacien-
o analtica. te que, alm do diagnstico, tm sido aponta-
dos como relevantes para os resultados das psi-
coterapias, destacando as pesquisas que tentam
Valbak (2004) realizou recentemente uma identificar os chamados preditores de resposta
metanlise agregando os resultados de 41 es- das diferentes abordagens psicoterpicas. Se-
tudos realizados nos ltimos 20 anos sobre os ro revisados aqueles fatores ou grupos de fa-
fatores preditores de resultados em psicote- tores cuja influncia tenha sido sugerida tanto
rapias de orientao psicodinmica. O autor na experincia clnica como pelas pesquisas,
no encontrou nenhuma varivel que isolada- procurando-se, dentro dos limites do captulo,
mente se correlacionasse com os resultados. apontar as evidncias existentes.
Entretanto, identificou trs variveis do pacien-
te que revelaram uma modesta correlao com
resultados favorveis: a capacidade de pensar 4 a Questo: condies
psicologicamente, a motivao para mudana
e a qualidade das relaes objetais. Em relao
do paciente associadas aos
terapia cognitivo-comportamental, alguns resultados em psicoterapia
fatores reconhecidos como essenciais para o
aproveitamento so a motivao e o nvel de Sofrimento psquico
inteligncia (Grant; Young; DeRubeis, 2007).
Uma das questes a serem observadas na
avaliao de um paciente para psicoterapia se
Tais critrios tm sido sugeridos com base na ele apresenta ou no sofrimento psquico, pois
experincia clnica e, na maioria das vezes, so sem essa condio dificilmente ir buscar um
expressos em linguagem metapsicolgica, sen- tratamento que , muitas vezes, longo, difcil e
do, portanto, de avaliao subjetiva. Os instru- oneroso. A prpria procura perde o sentido na
mentos de avaliao desenhados a partir de cri- medida em que falta um motivo, pois no h
trios operacionais so escassos, bem como o como fixar metas e objetivos no tratamento.
sucesso em predizer os resultados continua sen- Entende-se por sofrimento psquico a presen-
do muito pequeno, sendo esta uma questo que a de um certo grau de desconforto psquico,
ainda desafia tanto os clnicos como os pesqui- em decorrncia de sintomas desagradveis como
sadores. De qualquer forma, existe concordn- ansiedade, inquietude, preocupao excessiva,
Psicoterapias 105

depresso ou alteraes fisiolgicas (sono, ali- Entretanto, se tais sintomas forem muito in-
mentao, motricidade, sexualidade); assim tensos, podem ser um obstculo para o incio
como a presena de sintomas que estejam inter- de certas psicoterapias, tanto as voltadas para
ferindo na vida diria, comprometendo o de- o insight como, at mesmo, as cognitivas e com-
sempenho em atividades profissionais ou aca- portamentais. Nessas situaes, em geral, ne-
dmicas, nas relaes pessoais ou familiares ou cessrio iniciar o tratamento com um psico-
nas atividades de lazer; bem como, sintomas que frmaco para diminuir tais sintomas e iniciar a
tomem muito tempo, interferindo na produtivi- psicoterapia assim que o quadro permitir. Ou-
dade do paciente. Como exemplos, podem-se tra opo seria iniciar uma terapia de apoio
citar a esquiva fbica, as inibies, os rituais com- para, em um segundo momento, passar para
pulsivos, a demora na realizao de tarefas por um tratamento que impe mais exigncias so-
excesso de perfeccionismo, os esquecimentos por bre o paciente, como a capacidade de insight
falta de ateno ou a impulsividade. para uma terapia psicodinmica, a capacidade
Os sintomas podem, ainda, manifestar-se de tolerar aumentos de ansiedade para uma
apenas na conduta, como tendncias autodes- terapia comportamental ou a capacidade do
trutivas, esquiva fbica, rituais compulsivos, pensar psicolgico para uma terapia cognitiva.
impulsividade e desatenes, nem sempre per- Os sintomas podem existir de longa data, ten-
cebidos como anormais ou considerados desa- do o paciente se adaptado a eles por meio de ati-
daptativos pelo paciente ou por seus familia- tudes que o protegem da ansiedade, como o com-
res. Podem oferecer algum grau de gratificao portamento evitativo ou a agorafobia em pacien-
ou prazer (parafilias, abuso e dependncia de tes com transtorno do pnico, os rituais em paci-
drogas, comprar compulsivo, jogo patolgico) entes com obsesses e a dependncia em relao
ou at mesmo aliviar outros sintomas mais in- aos familiares em pacientes fbicos. muito co-
tolerveis (p. ex., a esquiva fbica e a agorafobia mum a acomodao dos familiares aos sintomas
protegem o indivduo de crises de ansiedade do paciente, o que colabora para que no se dem
ou at de ataques de pnico). conta do carter patolgico de tais limitaes.
Alteraes mais persistentes e intensas do Em outras circunstncias, o carter patol-
humor, como depresso, irritabilidade ou an- gico de certos comportamentos ou de certas li-
siedade, em pacientes que estejam atravessan- mitaes no reconhecido simplesmente por
do situaes de crise, ou em razo de conflitos ignorncia. Alguns transtornos mentais e sinto-
nas relaes interpessoais, tornam tais pesso- mas esto sendo mais divulgados recentemen-
as, em tais momentos, mais suscetveis a um te, como o transtorno de dficit de ateno/
tratamento psicoterpico. A psicoterapia pode hiperatividade em adultos, os rituais do trans-
ser particularmente til nas fases agudas de tais torno obsessivo-compulsivo ou as alteraes do
quadros ou em momentos nos quais o carter humor, como a irritabilidade, em pacientes com
desadaptativo de certos traos de personalida- transtornos do humor. At bem pouco tempo,
de ficou mais evidente (p. ex., perda de um tais manifestaes no eram percebidas como
emprego em funo de no conseguir se relacio- indicativas de algum transtorno, razo pela qual
nar com o chefe ou com os colegas; perda de seus portadores no buscavam tratamento.
um relacionamento afetivo em funo de falta O paciente nem sempre est disposto (mo-
de controle de impulsos agressivos; depresso tivado) a livrar-se de sintomas que produzem
e ansiedade muito intensas em razo da perda algum tipo de prazer (p. ex., parafilias, depen-
de um familiar de quem era muito dependen- dncia qumica, jogo patolgico, comprar com-
te). ainda nos momentos de crise, e em ra- pulsivo, dependncia psicolgica), cuja remo-
zo do desequilbrio emocional que ocorre o implicaria em aumento da ansiedade (p.
nessas ocasies, que as pessoas se sentem mais ex., enfrentamento de situaes fbicas e ex-
desamparadas e esto mais dispostas a aceitar posio em portadores de ansiedade social, to-
e buscar ajuda, sendo mais suscetveis s mu- mada de decises de forma autnoma em per-
danas. sonalidades dependentes), ou que provocam
106 Cordioli e cols.

alvio momentneo (p. ex., execuo de rituais Motivao


em pacientes obsessivos, uso da droga por pes-
soas dependentes), embora desadaptativos. Motivao o desejo consciente de fazer
Mais recentemente, esto sendo propostas es- mudanas de vida, incluindo a disposio em
tratgias para motivar tais pacientes a modifi- fazer os investimentos e em implementar as aes
car seus padres de conduta, como ser visto necessrias para essa finalidade. Podem-se distin-
ao longo do captulo. Sintomas egossintnicos guir dois componentes: 1) motivao para bus-
(em harmonia com as prprias normas ou con- car um tratamento e 2) motivao para mudan-
vices), que se expressam predominantemen- as por meio da efetiva soluo dos problemas.
te na conduta (atuaes) ou sob a forma de sin- Em um nvel mais superficial, motivao
tomas fsicos (somatizaes), bem como aque- pode ser apenas o desejo e a determinao de
les que produzem algum tipo de prazer ou al- livrar-se de sintomas que causam sofrimento, sem
vio, so de remoo mais difcil. uma preocupao maior em elucidar e remover
suas causas. Em um nvel mais profundo, o
desejo de fazer mudanas de vida, em padres
Avaliao do grau de relaes interpessoais desadaptativos que so
de sofrimento psquico repetitivos e de modificar situaes que acarre-
tam dificuldades ou atrasos no crescimento e
Uma grande quantidade de instrumentos, desenvolvimentos pessoais (p. ex., relaes de
praticamente para todos os transtornos, foi de- dependncia, evitaes, inibies), compreen-
senvolvida e tem sido rotineiramente utilizada dendo suas causas e modificando-as.
para a avaliao da gravidade dos sintomas, tanto A motivao resulta da existncia de um
em pesquisa como na clnica. Sua maior utilida- certo grau de sofrimento psicolgico, de se ter
de a avaliao da resposta aos tratamentos. conscincia do conseqente comprometimen-
Desenvolvidos inicialmente para a avaliao da to do desempenho pessoal ou das relaes
resposta aos tratamentos farmacolgicos, tm interpessoais e de uma inconformidade com tais
sido utilizados para a avaliao da resposta s prejuzos. As pesquisas indicam ser a motiva-
psicoterapias. Como exemplos, cabe citar os In- o um preditor-chave dos resultados em todas
ventrios de Beck e as Escalas de Hamilton para as psicoterapias.
depresso e ansiedade, a Impresso Clnica Glo- A motivao para iniciar uma terapia est re-
bal (CGI), a Y-BOCS, a escala SUDS e a escala lacionada, antes de tudo, com o fato de o pacien-
GAF. A tendncia atual a de se utilizar cada te reconhecer (ter insight ) que portador de um
vez mais escalas auto-respondidas. transtorno mental ou de problemas de natureza
emocional para os quais pode buscar soluo.
importante, ainda, que seja capaz de reconhecer
a natureza psicolgica de seus problemas, tais
NA AVALIAO DO SOFRIMENTO como conflitos, dificuldades nas relaes inter-
PSQUICO, O CLNICO DEVE pessoais, disfunes cognitivas, e seja capaz de
LEVAR EM CONTA O GRAU DE: considerar que talvez utilize mecanismos que agra-
vam ou perpetuam o transtorno. necessrio,
Desconforto psquico sofrido pelo paciente: tambm, admitir que possvel aprender a lidar
ausente, leve, moderado, grave ou muito grave melhor com as conseqncias do seu transtorno
Comprometimento ou interferncia nas ati- ou dos seus problemas emocionais.
vidades dirias, acadmicas e profissionais Alguns pacientes apresentam como carac-
Interferncia no relacionamento familiar terstica uma estrutura de personalidade pouco
Interferncia nos relacionamentos inter- flexvel e convices muito fortes e arraigadas
pessoais sobre a natureza de seus problemas, bem como
Interferncia nas atividades de lazer sobre questes como poltica e religio (fana-
Tempo que os sintomas tomam do paciente tismo). Tais pacientes tendem ao insucesso em
Psicoterapias 107

psicoterapia, pois nesta deve haver lugar para eventuais possibilidades de livrar-se deles e
dvidas e questionamentos (Crown, 1983). Pes- realizar mudanas em sua vida.
quisas mostraram que pacientes portadores de Em outras circunstncias, devido ao efeito
transtorno obsessivo-compulsivo com idias agradvel provocado pelo uso de drogas, do
supervalorizadas sobre o contedo de suas ob- tabaco, do lcool, bem como pelo prazer pro-
sesses ou com pouco insight sobre a natureza porcionado pelo jogo patolgico, comprar com-
patolgica dos sintomas aproveitam menos a pulsivo, comer compulsivo ou por outros im-
terapia cognitivo-comportamental (Neziroglu; pulsos, o paciente resiste em identificar tais com-
Stevens; Yaryura-Tobias, 1999; Litvin, 2007). portamentos como problemas, a reconhecer o
grau de prejuzo associado e a tomar a iniciati-
va para modific-los. Duas estratgias tm sido
Evidncias da pesquisa propostas para manejar a situao de pacientes
pouco motivados: a psicoeducao e a entre-
vista motivacional.
Vrias pesquisas, envolvendo principalmen-
te as terapias de orientao analtica, constata-
ram ser a motivao um fator decisivo para os Psicoeducao
resultados. Motivao para a terapia, envolvi-
mento ativo nas sesses e expectativas realistas Muitos pacientes no apresentam insight
sobre o tratamento foram os fatores que apre- sobre a sua doena, no reconhecem que os sin-
sentaram melhor valor preditivo nos resultados tomas que apresentam so manifestaes de um
a longo prazo (Hoglend et al., 1992; Hoglend, determinado transtorno, desconhecem as solu-
1993; Bassler, 1995). Uma reviso recente ve- es (tratamentos) existentes, bem como o quan-
rificou que motivao para mudana juntamen- to e de que forma uma terapia pode ajud-los e
te com relaes de objeto de boa qualidade e as suas possibilidades de sucesso. Terapias mais
capacidade para o pensar psicolgico (psycholo- recentes tm se revelado efetivas para proble-
gical mindedness) foram as variveis associadas a mas que at bem pouco eram considerados de
bons resultados em terapias psicodinmicas difcil tratamento. Frequentemente, tais infor-
(Valbak, 2004). maes no chegam ao leigo. O esclarecimen-
to da natureza dos problemas pode dirimir d-
vidas, alterar convices negativas e descren-
as e criar expectativas positivas, fazendo com
Estratgias para que o paciente se disponha a iniciar um trata-
motivar o paciente mento que, por desconhecimento, no se apre-
sentava como uma alternativa.
imprescindvel que o paciente acredite Por esta razo, algumas modalidades de te-
que possa obter resultados com a terapia (cren- rapia incluem no seu planejamento entrevistas
as de auto-eficcia) para vencer sua ambiva- iniciais psicoeducativas com a finalidade de ofe-
lncia, decidir procurar o tratamento e efeti- recer informaes sobre o transtorno, esclare-
vamente engajar-se na terapia. Para iniciar-se cer como lidar com os sintomas ou com as li-
um movimento em relao a um objetivo, mitaes deles decorrentes e explicar como
necessrio acreditar que possvel atingi-lo por podem ser obtidas as mudanas, quais os cus-
meio de uma determinada forma ou estrat- tos (emocionais, financeiros, tempo necessrio)
gia. Muitas vezes, por no reconhecer a natu- e quais as responsabilidades do paciente e do
reza patolgica do transtorno de que porta- terapeuta. Tais entrevistas podem alterar os n-
dor, por desconhecer a existncia de tratamen- veis iniciais de motivao e tm auxiliado na
tos efetivos ou desconhecer seus custos, pela adeso ao tratamento, particularmente nas si-
desmoralizao provocada pelos sintomas tuaes em que a terapia implica aumento dos
ou, ainda, por ter tido insucesso em tratamen- nveis de ansiedade e crenas distorcidas sobre
tos j realizados, o paciente no acredita nas seus efeitos e sobre eventuais reaes adversas.
108 Cordioli e cols.

Um estudo realizado em crianas observou o Prochaska e Velicer desenvolveram um instru-


efeito positivo da psicoeducao realizada em mento (Urica) para avaliar a prontido para a
grupo no sentido de aumentar a competncia mudana, mas um estudo recente verificou que
para lidar com doenas crnicas. Melhoras embora as medidas de subtipos motivacionais
emocionais e no comportamento, maior compe- mostrassem uma boa validade concorrente, a
tncia social, busca de informaes, relaxamen- escala no foi capaz de predizer o comporta-
to e pensamentos positivos foram alguns dos mento futuro e nem o resultado do tratamento,
resultados observados tanto a curto como a lon- tendo, portanto, limitada utilidade clnica
go prazo (Last et al., 2007). (Blanchard et al., 2003).

Entrevista motivacional Tcnicas especficas de entrevista motiva-


cional tm sido propostas como forma de fazer
Uma viso dicotmica da motivao (pre- os pacientes progredirem ao longo do continuum
sente/ausente) dificultava a abordagem de um dos estgios de mudana. Estudos e metanlises
grande grupo de pacientes, os portadores de recentes revelaram serem a entrevista motiva-
dependncia qumica, pois se pensava que tais cional ou entrevistas focadas na motivao, es-
pacientes, em razo do efeito euforizante das tratgias efetivas para induzir mudanas de
drogas ou do lcool, dificilmente teriam moti- comportamento (Rubak et al., 2005; Vasilaki;
vao para abandon-los. Uma compreenso Hosier; Cox, 2006; Forstmeier; Rueddel, 2007).
melhor dos estgios de mudana permitiu con- Essa , portanto, uma perspectiva nova de abor-
ceitualizar a motivao dentro de um continuum dagem da questo da motivao em um grupo
entre vrios estgios, que incluem a pr-contem- de pacientes de difcil tratamento.
plao, a contemplao, a preparao, a ao e
a manuteno (Velicer et al.,1995; DiClemente;
Avaliao clnica da motivao
Schlundt; Gemmel, 2004). Esse modelo tem se
revelado til para se obter a mudana de com-
Alguns comportamentos do paciente podem
portamento em uma srie de condies, tais
ser indicativos da existncia de pelo menos uma
como cessar de fumar, de usar lcool ou dro- motivao inicial para comear uma terapia. O
gas; interromper o jogo compulsivo; controlar paciente motivado busca espontaneamente o
o peso; abandonar dietas gordurosas; abando- tratamento, e no por imposio dos familia-
nar o comportamento adolescente delinqen- res, recomendao de amigos ou de outros pro-
te; praticar sexo seguro; usar preservativos; usar fissionais da sade ou por ameaa de perder
protetor solar; praticar exerccios; realizar um emprego ou um relacionamento. No res-
mamografias e outras prticas preventivas de ponsabiliza os outros pelos seus problemas e
sade (Velicer et al., 1999; Chanut; Brown; reconhece como sua a responsabilidade de
Donguier, 2005). O valor preditivo do mode- modific-los, e no apenas do terapeuta.
lo, entretanto, questionado, pois nem sempre
o paciente necessariamente passa de um est-
gio para o seguinte. Podem ocorrer retrocessos INDICADORES DE MOTIVAO
em perodos muito curtos de tempo e por ra-
zes diversas. O modelo, contudo, no deixa O desejo consciente e manifesto expressa-
de ter um valor prtico, pois permite avaliar a mente de mudar, explorar e experimentar
prontido maior ou menor de um paciente para A deciso manifesta de iniciar uma terapia
iniciar o tratamento e, eventualmente, tratar A iniciativa de escolher o terapeuta e de, pes-
preliminarmente essa questo. soalmente, marcar a primeira consulta
Psicoterapias 109

Possuir um certo grau de flexibilidade em pacidade de identificar pensamentos e crenas


suas opinies ou crenas disfuncionais e de comunic-los ao terapeuta e
Demonstrar desejo em participar ativamen- esteja disposto a question-los e a substitu-los
te do tratamento por pensamentos alternativos, mudando suas
Iniciar precocemente as tarefas convices.
Ter expectativas realistas sobre si mesmo e Nas terapias comportamentais, motivao
sobre a terapia significa a disposio para o abandono de deter-
Demonstrar disposio para fazer os arranjos minadas solues desadaptativas como a evi-
necessrios e investimentos de tempo e dinhei- tao, o uso de rituais para a eliminao momen-
ro (Sifneos, 1972; Malan, 1981; Dewald, 1981) tnea da aflio que acompanha as obsesses,
bem como a disposio em enfrentar nveis cres-
centes de ansiedade na realizao das tarefas
programadas para realizao no domiclio.
Na prtica, muito difcil que o paciente
A terapia familiar uma alternativa interes-
preencha todos esses critrios. No plano in-
sante quando os problemas psicopatolgicos
consciente, sempre existem resistncias s mu-
individuais so entendidos como decorrentes,
danas, como a gratificao inconsciente de
ainda que em parte, do contexto familiar, que
tendncias masoquistas com a manuteno do
pode refor-los ou mant-los, criando verda-
sofrimento (p. ex., em personalidades obsessi-
deiros crculos viciosos, ou ter um papel impor-
vo-compulsivas, em razo da rigidez do super-
tante na sua soluo. Deve-se avaliar a motiva-
ego a tirania do dever, a intolerncia com
o de todo o grupo ou de pelo menos parte
falhas e o perfeccionismo), as descrenas em
dele para poder propor esse enfoque.
relao s possibilidades de fazer mudanas
(auto-eficcia), a negao dos prejuzos acar-
retados pelos sintomas e a ambivalncia em
procurar ou no o tratamento. possvel, ain-
A qualidade das relaes de objeto
da, que o incio da terapia seja o fruto de um e a capacidade de se vincular ao
entusiasmo inicial que diminui ou desaparece terapeuta e de estabelecer uma
ao se defrontar com as primeiras dificuldades aliana teraputica
do tratamento.
Alm da motivao para iniciar um trata- A psicoterapia uma modalidade de trata-
mento, deve haver uma motivao para a solu- mento que se d em um contexto interpessoal:
o dos problemas em maior profundidade: a relao teraputica. Portanto, uma relao te-
problemas de natureza psicodinmica, como raputica de boa qualidade uma condio sine
conflitos inconscientes que se refletem em pa- qua non para todas as terapias. No se aprende
dres disfuncionais de relaes interpessoais, com quem no se gosta.
implicam que o paciente tenha interesse em So elementos da relao teraputica o vn-
explorar seu significado e sua conexo com culo com o terapeuta e a aliana teraputica ou
eventos, memrias, atitudes e emoes da vida aliana de trabalho. Por sua vez, a capacidade
passada, na relao com pessoas significativas de estabelecer um bom vnculo e uma boa ali-
(insight). Para que essa tarefa seja possvel, o ana depende de um outro fator: a qualidade
paciente deve ter um nvel razovel de inteli- das relaes de objeto (RO).
gncia, alm da capacidade de ser introspectivo
e pensar psicologicamente. O vnculo com o terapeuta e a
Nas terapias cognitivas importante que seja
identificado claramente um alto grau de disfun-
qualidade das relaes de objeto
o cognitiva e que o paciente demonstre ser Freud considerava o primeiro objetivo do
curioso e inquisitivo sobre si mesmo, tenha ca- tratamento fazer com que o paciente se vincu-
110 Cordioli e cols.

lasse pessoa do mdico. Para ele, sem essa Weinryb; Rossel; sberg, 1991) e o KPDS
condio no poderiam ser aplicados os proce- (Aguilar et al., 1996), para avaliao psicodi-
dimentos tcnicos da psicanlise. nmica do paciente, nos quais as ROs tm um
H uma unanimidade entre os diferentes espao importante.
autores de que uma boa relao do paciente
com seu terapeuta essencial para o bom apro-
veitamento em qualquer forma de terapia COMO AVALIAR CLINICAMENTE
(Malan, 1981; Kernberg et al., 1972; Luborsky, A QUALIDADE DAS ROS
1976, Bachrach; Leaff, 1978; Crown, 1983;
Buckley et al., 1984). O paciente deve gostar
do terapeuta e aceit-lo, como j afirmava
Na avaliao clnica da qualidade das
Rogers (apud Gardner, 1964). Determinadas ROs, deve-se levar em conta:
patologias podem dificultar o estabelecimento
de uma relao de confiana com o terapeuta: O padro predominante de relaes inter-
personalidades esquizides, paranides, pessoais do paciente: com seus pais e irmos
esquizotpicas ou narcisistas. e com outras pessoas significativas ao longo
Na literatura psicanaltica, o termo objeto da vida;
refere-se a qualquer pessoa que tenha sido im- A estabilidade, gratificao e mutualidade em
portante na vida de um indivduo, e a expres- tais relaes ou em pelo menos uma delas;
so relaes de objeto refere-se s atitudes e A forma como o paciente v as demais pes-
condutas em relao a esses objetos. Pode ser soas: apenas como objetos que gratificam
til se ter em mente a noo de uma criana suas necessidades ou se capaz de trocas;
(ou parte infantil) internalizada, de pais inter- A independncia ou necessidade de contro-
nalizados e de uma relao entre essas figuras lar os outros em conseqncia do medo de
internas. Essas internalizaes podem ser abandono, perda ou ansiedade de separao;
deslocadas para figuras do presente (p. ex., o Se foi capaz de ter algum envolvimento
paciente pode se sentir uma criana diante de afetivo marcante (Sifneos exigia que tivesse
figuras que ele percebe como pais ou o contr- tido pelo menos um, para indicar psicote-
rio) (Hinshelwood, 1991). rapia breve dinmica);
A pesquisa, especialmente a realizada na d- Se honesto ou no;
cada de 1980, procurou identificar no paciente A capacidade de expressar sentimentos de
caractersticas que poderiam prever a capaci- amor, dio, gratido e de resolver os confli-
dade deste para estabelecer um bom vnculo tos na medida em que surgem;
com o terapeuta (Buckley et al., 1984; Ryan; Se as relaes interpessoais persistem ou no
Cicchetti, 1985) ou de mensur-la durante a ao longo do tempo e se so marcadas por sen-
psicoterapia (Marziali; Marmar; Krupnick, timentos intensos e sustentados, ou se so ca-
1981; Luborsky et al., 1983; Luborsky, 1984; racterizadas por conflitos no resolvidos, ins-
Piper; Duncan, 1999). Vrias pesquisas verifi- tabilidade, distanciamento, desonestidade
caram que a qualidade das ROs est relaciona- ou agressividade;
da com os resultados obtidos em psicoterapias O tipo de pessoa preferentemente escolhida
dinmicas (Cordioli, 1984; Ryan; Cicchetti, para se envolver, bem como as caractersti-
1985; Valbak, 2004). Verificaram ainda que a cas das pessoas com quem mantm relaes
capacidade para estabelec-las pode ser avalia- de amizade.
da na entrevista inicial (Ryan; Cicchetti, 1985).
Hoglend (1993) verificou que a qualidade das
relaes interpessoais era, de longe, o preditor Essas informaes podero dar indicaes
mais forte dos resultados em psicoterapia bre- importantes de como o paciente ir relacionar-
ve. Mais recentemente, surgiram alguns instru- se com o terapeuta, se ser capaz de ser honesto
mentos como o KAPP (Weinryb; Rossel, 1991; e de estabelecer um vnculo, assim como quais
Psicoterapias 111

so as caractersticas das manifestaes transfe-


renciais e se ir mant-las ao longo da terapia. Uma metanlise concluiu que existe uma relao
moderada, mas consistente, entre os escores de
Capacidade de estabelecer AT e os resultados das psicoterapias, apesar das
inmeras variveis que podem influenci-las.
uma boa aliana teraputica Embora existam vrias escalas, no foram encon-
Aliana teraputica (AT) designa a relao tradas diferenas entre os diferentes instrumen-
racional, no-neurtica, do paciente com seu tos em sua capacidade de predizer os resultados
terapeuta. Seus elementos bsicos so o desejo (Martin; Garske; Davis, 2000). Uma segunda
racional e consciente do paciente em colabo- metanlise, mais recente, revisou as evidncias
rar com o terapeuta, bem como sua aptido em de eficcia das psicoterapias psicodinmicas em
seguir as instrues e acompanhar as compreen- transtornos psiquitricos especficos, concluin-
ses deste ltimo (Greenson, 1981). Pressupe- do que os resultados dependiam essencialmen-
se que o paciente, independentemente de seus te de dois fatores: o uso competente das tcni-
aspectos doentios, possui aspectos racionais cas teraputicas e o desenvolvimento de uma
preservados que se aliam a aspectos semelhan- aliana teraputica (Leichsenring, 2005).
tes do terapeuta para levar adiante as tarefas
psicoterpicas, tornando-se, dessa forma, um
colaborador ativo. Em termos simples, AT de-
signa a capacidade de o paciente e o terapeuta COMO AVALIAR
trabalharem colaborativamente e de forma ob- CLINICAMENTE A CAPACIDADE
jetiva para atingirem objetivos estabelecidos em DE ESTABELECER UMA BOA AT
comum e de se conectarem emocionalmente
(Knaevelsrud; Maercker, 2006). Na avaliao da capacidade de
PESQUISAS EM AT estabelecer uma boa AT, o clnico
deve levar em conta se o paciente:
Diversos instrumentos de pesquisa foram
desenvolvidos para avaliao da AT (Marziali; Consegue estabelecer um bom vnculo (afetivo)
Marmar; Krupnick, 1981; Luborsky et al., 1983; com o terapeuta;
Allen et al., 1984), que, entretanto, tm sido uti- Tem expectativas de ter sucesso e resolver
lizados mais em ambientes de pesquisa do que seus problemas com a terapia;
propriamente na clnica. As pontuaes podem Tem um bom grau de flexibilidade psicolgica;
ser feitas pelo terapeuta, pelo paciente ou por Tem preocupao em cumprir o contrato
avaliadores independentes, nem sempre haven- psicoterpico, sendo pontual e comparecen-
do concordncia entre os escores (Hersoug et do s sesses;
al., 2001). Os resultados das pesquisas demons- Adere s tarefas teraputicas propostas pelo
tram que a AT uma varivel crucial para o su- modelo especfico de terapia.
cesso em praticamente todas as psicoterapias
(Luborsky, 1976; Hartley; Strupp, 1983; Greenson,
1981; Marziali; Marmar; Krupnick, 1981; As tarefas psicoterpicas variam em razo
Luborsky et al., 1983; Ryan; Cicchetti, 1985; do modelo. Nas psicoterapias de orientao
Barber et al., 2000; Knaevelsrud; Maercker analtica, importante que o paciente demons-
2006). Predizer a AT inicial mais fcil do que tre ter uma boa capacidade de introspeco,
predizer a AT tardia (Hersoug et al., 2002). Va- de pensar psicolgico e de ser coerente com os
riveis como a qualidade das relaes de objeto insights obtidos, aplicando-os na vida prtica;
e expectativas parecem influenciar a aliana te- de tomar a iniciativa nas sesses, trazendo es-
raputica e, conseqentemente, os resultados em pontaneamente material novo para ser anali-
terapias breves (Ryan; Cicchetti, 1985; Joyce et sado junto com o terapeuta; e de expressar sem
al., 2003; Hersoug et al., 2002). censura tudo o que lhe passa pela mente (regra
112 Cordioli e cols.

fundamental). Nas terapias cognitivo-compor- tal, a interpessoal, as terapias de grupo, etc.


tamentais, uma boa AT se traduz na realizao Alm disso, persiste a questo prtica de como
dos registros, nas leituras sugeridas ou em ou- compatibilizar as caractersticas do paciente e
tras tarefas solicitadas; no envolvimento preco- do terapeuta antes do incio do tratamento e
ce nas tarefas programadas (exposies, auto- de como buscar o terapeuta ideal para um de-
monitoramentos, exerccios cognitivos) e em ter terminado paciente, de tal forma que constitu-
iniciativa prpria para estabelecer novas metas. am um par ideal, ainda mais quando tais carac-
A AT uma varivel crucial para todas as tersticas individuais so desconhecidas.
formas de terapia. fundamental que se estabe-
lea precocemente na terapia, especialmente nas
terapias breves, e que se mantenha durante todo Capacidade de insight
o tratamento. Para tanto, importante o seu per- e pensar psicolgico
manente monitoramento para detectar impasses
e no-aderncias que podem determinar o fra- A palavra insight utilizada em diversas re-
casso do tratamento. A pesquisa tem demons- as (p. ex., filosofia, psicologia, psiquiatria, neuro-
trado que em geral ela se estabelece nas primei- psicologia, psicodinmica) com diversos signi-
ras sesses (Saltzman et al., 1976). ficados: conscincia, autoconhecimento, intui-
AT um conceito que, embora desenvolvi- o, conhecimento e/ou entendimento que o
do dentro da escola psicanaltica, pode ser es- paciente tem de seus sintomas e de sua doena.
tendido a outras formas de terapia. Uma pes- De acordo com o Oxford English Dictionary, a
quisa mostrou que a AT tem um importante noo original era a de uma viso para dentro
efeito nos resultados tanto das psicoterapias de si (in sight), isto , com os olhos da mente. A
como do tratamento farmacolgico da depres- tendncia mais atual considerar o insight como
so (Krupnik et al., 1996). uma viso para dentro de um objeto ou pessoa
alm da sua superfcie, com os olhos do enten-
O tipo de par paciente-terapeuta dimento (apud Markov; Berrios, 1995). A pa-
lavra utilizada ainda como sinnimo de jul-
Um aspecto ao qual tem sido dada menor gamento crtico (p. ex., sobre a prpria doena).
ateno nas pesquisas e at mesmo na prtica A psicanlise considera o insight como um
diz respeito ao tipo de par paciente-terapeuta novo conhecimento do paciente sobre si mes-
que se forma no momento em que se inicia uma mo e como o principal fator curativo nas
terapia. Aproximadamente 30% da varincia psicoterapias dinmicas (Blum, 1979). Seu ob-
observada nos resultados se deve ao tipo de par jetivo tornar consciente o inconsciente por
paciente-terapeuta que se estabelece ao longo meio da anlise dos fenmenos transferenciais
da terapia, podendo chegar a at 64% (Butler, e da interpretao dos impulsos e mecanismos
1983). Outros autores confirmam essas opinies de defesa, provocando uma reorganizao de
(Dougherty, 1976; Gunderson, 1978; Kantrowitz, processos mentais, antes inconscientes, no n-
1986; Andrews et al., 1986; Cordioli, 1988; vel pr-consciente e sob as leis que regem os
Valbak, 2004). Essas so pesquisas que avaliam processos secundrios (conceituao, represen-
a questo no mbito das psicoterapias psicodi- tao verbal simbolizao), dando-lhes um
nmicas, cujo foco principal so problemas novo significado e eliminando seu carter pato-
envolvendo dificuldades nas relaes interpes- gnico. Resulta das intervenes do terapeuta
soais, e so usualmente terapias de longa dura- ou adquirido espontaneamente.
o, nas quais a interao entre paciente e tera- Obter insight significa descobrir novas cone-
peuta possvelmente tenha uma importncia xes sobre fatos da vida mental: entre situaes
bem maior. desconhecido, entretanto, o quan- de vida atuais, recordaes de situaes vividas
to o tipo de par paciente-terapeuta influencia no passado e os afetos correspondentes e as con-
os resultados em outras modalidades de tera- seqncias no comportamento, tanto na vida
pia, como a terapia cognitiva, a comportamen- atual como na passada. Essas conexes so
Psicoterapias 113

estabelecidas na medida em que tais lembran- jos e comunic-las verbalmente ao tera-


as e os afetos a elas vinculados so revividas peuta
na terapia, mais especificamente na relao Prever suas reaes diante de situaes
transferencial, o que permite uma nova com- de estresse
preenso (elaborao) dos conflitos envolvidos Reconhecer o carter desadaptativo de
e uma atenuao de sentimentos muitas vezes comportamentos, hbitos e padres de
intensos, produtores de angstia, de inibies relacionamento
e de traos de carter patolgico. Tal compre- Ter uma percepo realista da respon-
enso permitiria ao paciente abandonar as so- sabilidade pelos seus prprios sentimen-
lues antigas e as explicaes que as justifica- tos, escolhas e aes nas relaes inter-
vam, que em virtude dos mecanismos de defe- pessoais
sa utilizados (muitas vezes desadaptativos) pro-
duziam algum tipo de alvio (benefcio prim- Os autores propuseram uma escala para ava-
rio). O insight acompanhado de sentimentos liao do paciente antes e depois do tratamento.
de culpa, angstia e, posteriormente, de alvio, Verificaram, ainda, que difcil de se avaliar a
esperana e aumento da auto-estima. Esses afe- capacidade para insight do paciente antes da te-
tos que acompanham o insight se constituem rapia, mas sua aquisio, observada durante e
no que alguns autores chamam de insight emo- depois do tratamento, est correlacionada com
cional (Ellis, 1963) e devem estar presentes em mudanas psicodinmicas globais obtidas.
todo insight verdadeiro (Etchegoyen, 1987).
So ainda indcios de motivao para o Pensar psicolgico (PP)
insight a tendncia a ser introspectivo, a dispo-
sio para explorar conflitos ou pensamentos Um conceito que tem surgido na literatura
disfuncionais nas diferentes situaes da vida o pensar psicolgico (psychological mindedness),
diria e sua relao com emoes ou sentimen- que em alguns aspectos se sobrepe ao concei-
tos e comportamentos associados, a vontade de to de insight, vinculado psicodinmica. Essa
entender as vinculaes de tais sentimentos e capacidade inclui o desejo do paciente em
emoes com circunstncias de sua vida passa- aprender os possveis significados e causas de
da, a capacidade de reviver situaes e lem- suas experincias internas e externas, a habili-
branas muitas vezes dolorosas e comunic-las dade em olhar preferentemente para dentro de
ao terapeuta, alm da preocupao em ser ho- si na direo dos fatores psicolgicos, e no s
nesto consigo mesmo e de buscar a verdade para fatores externos ou ambientais, e a apti-
sobre sua prpria pessoa. do para conceitualizar as relaes entre pen-
samentos, sentimentos e aes. Escalas e pro-
Avaliao da capacidade para insight cedimentos foram desenvolvidos para avaliar
a capacidade do paciente para o pensar psico-
Hoglend e colaboradores (1994) propuse- lgico (Conte et al., 1995; Shill; Lumley, 2002).
ram critrios operacionais para a avaliao da As diferentes pesquisas apontam o PP como um
capacidade de insight do paciente. Os autores fator relacionado com os resultados em terapia
sugerem que o terapeuta observe se ele ca- (Piper et al., 1998; McCallum et al., 2003;
paz de: Valbak, 2004).
Em uma pesquisa emergiram alguns indi-
Reconhecer componentes intrapsquicos cadores de PP: desejo de discutir problemas
(desejos, defesas, ansiedade) e padres com os outros, interesse no significado e na mo-
de relacionamentos interpessoais do pre- tivao do prprio comportamento e no com-
sente, do passado e relacion-los com os portamento dos outros e abertura para mudan-
problemas atuais as. Nessa pesquisa, as mulheres se revelaram
Identificar e experimentar emoes co- mais propensas para o pensar psicolgico do
mo tristeza, raiva, angstia, medo, dese- que os homens (Shill; Lumley, 2002). Em ou-
114 Cordioli e cols.

tra pesquisa, observou-se que ter insight sobre o sentam aspectos sadios e adaptativos de ego (re-
transtorno foi um preditor de resposta terapia cursos de ego ou fora de ego) tm uma maior
cognitivo-comportamental em portadores do chance de aproveitamento em psicoterapia. De
transtorno obsessivo-compulsivo (Litvin, 2007). fato, pacientes mais sadios, com ausncia de
A capacidade para insight ou para o pensar transtornos graves do Eixo II (Clusters A e B) e
psicolgico uma qualidade essencial para psi- com bons nveis de adaptao prvia (Eixo V)
coterapias como psicanlise, psicoterapia de obtm bons resultados em psicoterapia breve
orientao analtica ou breve dinmica, bem dinmica (Hoglend, 1993, Clarkin; Levy, 2004).
como para terapias cognitivas, de famlia e de Da mesma forma, pacientes portadores de
grupo. Para que o paciente possua essa quali- transtorno obsessivo-compulsivo, com sintomas
dade, necessrio que tenha certo grau de in- menos intensos ou com um comprometimento
teligncia, e no necessariamente de instruo geral menor, respondem melhor terapia cog-
formal. nitivo-comportamental em grupo (Litvin, 2007).
O resultado das terapias cognitivas pode ser A valorizao de aspectos sadios do ego est
prejudicado pela ausncia ou pela deficincia ligada escola da Psicologia do Ego, cujo foco
do pensar psicolgico. Indivduos com algum o ego mediador e organizador dos conflitos
grau de retardo mental, por exemplo, podem entre os impulsos do id e a realidade. Prope,
no ser capazes de desenvolver o raciocnio ainda, a existncia de reas do ego livres de
lgico envolvido na reestruturao cognitiva. conflito, bem como a existncia de diferentes
A automonitorao tambm pode se mostrar nveis de adaptao. O ego responsvel por
uma tarefa excessivamente difcil para uma diferentes funes, como o controle e a regula-
pessoa com deficincia mental grave. Para es- o de impulsos instintivos, a inteligncia e o
ses indivduos, os mtodos comportamentais raciocnio, a relao com a realidade (teste de
podem ser mais apropriados do que as estrat- realidade, adaptao realidade), as relaes
gias cognitivas. Os pacientes com transtorno de de objeto e as funes autnomas (percepo,
personalidade anti-social tambm podem ter aprendizagem, inteligncia, intuio, lingua-
dificuldades com algumas tarefas cognitivas, gem, pensamento, compreenso e mobilidade).
assim como os dependentes qumicos, (p. ex., Alm disso, o ego responsvel pela integrao
ao realizarem uma tarefa direcionada para um das diferentes funes e pelos mecanismos de
objetivo, eles podem ser menos capazes de pres- defesa (Sadock; Sadock, 2007).
tar ateno s atividades perifricas ou de se
auto-regular, especialmente sob condies de Pesquisas sobre a fora de ego
motivao neutra) (Newman; Schmitt; Voss,
1997). As primeiras pesquisas em psicoterapia ti-
A utilizao de mecanismos defensivos co- nham a influncia da escola da Psicologia do
mo a represso, a negao e a dissociao, como Ego e, entre outras hipteses, procuraram veri-
ocorre em pacientes com sintomas predominan- ficar se a fora do ego influenciava os resulta-
temente somticos, dissociativos, conversivos dos das psicocoterapias. Instrumentos foram de-
ou de conduta, reduz muito esta capacidade senvolvidos para medir a fora de ego, como
(Crown, 1983). a escala de Barron e o MMPI (Harmon, 1980;
Schuldberg, 1992). O projeto Menninger de
Pesquisa em Psicoterapia concluiu que a fora
Fora ou recursos de ego e do ego correlacionava-se com um prognstico
vulnerabilidades do paciente favorvel para todas as formas de psicoterapia
(Kernberg et al., 1972). Um outro instrumento,
H um consenso entre os terapeutas de o Self-evaluation Questionaire, avalia quatro reas
orientao dinmica, advindo da prtica clni- do funcionamento do ego e pelo menos duas
ca e das pesquisas, de que pacientes que apre- reas se revelaram preditoras dos resultados em
Psicoterapias 115

psicoterapia (Conte et al., 1991). Outros autores


Avaliao clnica da fora de ego, de acordo
chegaram a concluses semelhantes (Luborsky;
com os critrios sugeridos por Lake (1985):
Mints; Christoph, 1979; Bachrach et al., 1991).
Estgios mais elevados de desenvolvimento de 1. Habilidade do indivduo em prover as suas
ego esto relacionados com uma maior capaci- necessidades bsicas de alimentao, mo-
dade de estabelecer objetivos para a terapia e radia e autocuidados (sade, independn-
com um maior envolvimento no tratamento em cia financeira)
pacientes adultos com doenas crnicas como 2. Capacidade para estabelecer e manter re-
esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo ou laes de apoio e de ajuda em casa, no tra-
transtorno bipolar (Stackert; Bursik, 2006). balho e no lazer de forma recproca
3. Capacidade de lidar e de adaptar-se a re-
Avaliao da fora de ego laes que, na maior parte do tempo, se-
jam difceis ou estressantes, em casa, no
Como energia ou fora de ego so cons- trabalho ou no lazer
trutos tericos e, conseqentemente, conceitos 4. Capacidade para estabelecer relaes in-
abstratos, tem se tentado estabelecer critrios teressantes, agradveis e estimuladoras
concretos e operacionais para a sua avaliao. em casa, no trabalho e no lazer
Uma escala mais simples, que tem sido utiliza- 5. Capacidade de ter interesse, prazer e sa-
da tanto em pesquisa como na clnica a Esca- tisfao pelo desempenho no trabalho e no
la de Avaliao do Funcionamento Global lazer
(AGF) (Sadock; Sadock, 2007). Porm, ela 6. Capacidade para manter um senso reals-
mais adequada para avaliar o grau de compro- tico de autoconfiana e de auto-estima
metimento de um determinado transtorno e a 7. Capacidade para lidar de forma adaptativa
resposta ao tratamento do que as capacidades com mudanas, perdas e incertezas (p. ex.,
do paciente. De qualquer forma, existe uma perda de um membro da famlia ou de ami-
convico baseada predominantemente na ex- gos, perda do emprego ou de dinheiro,
perincia clnica, mas tambm em pesquisas mudanas de rotina, doena)
(Kernberg et al., 1972), de que a existncia do 8. Capacidade de expressar a sexualidade no
que se convencionou chamar de fora de ego contexto de uma relao estabelecida e
correlaciona-se com um melhor aproveitamen- mutuamente satisfatria
to em psicoterapias de orientao analtica. 9. Nvel de realizao que exija inteligncia
Uma condio que, de forma indireta, pode
estar relacionada com recursos de ego a qua-
lidade de vida. Uma pesquisa recente verificou
que o domnio psicolgico da qualidade de vida VULNERABILIDADES DO PACIENTE (FRAQUEZA DE EGO)

avaliado pela escala WHOQOL-BREF foi um Um conceito que de certa forma se contra-
preditor da resposta terapia cognitivo-com- pe ao anterior o de vulnerabilidade (ditese).
portamental em grupo em portadores de trans- Fatores de ordem biolgica e ambiental (heran-
torno obsessivo-compulsivo (Litvin, 2007). a e aprendizagens) poderiam tornar os indiv-
duos mais ou menos vulnerveis a desenvolve-
AVALIAO CLNICA DA FORA DE EGO rem problemas emocionais nas diferentes si-
tuaes de vida ou estresses. Na atualidade, est
Lake (1985) sugeriu alguns critrios opera- cada vez mais reconhecida a importncia da
cionais para a avaliao da fora de ego. O au- biologia, e da gentica, em particular, na
tor prope a avaliao da competncia pessoal vulnerabilidade que os indivduos apresentam
e social do indivduo como expresses da sua para desenvolverem certos transtornos como
fora de ego e como fatores a serem avaliados esquizofrenia, transtorno bipolar, transtornos de
na indicao de uma terapia. ansiedade, etc., ao longo da vida. Caractersti-
116 Cordioli e cols.

cas do temperamento, como a impulsividade, Conflitos envolvendo questes como confiana,


a agressividade, as dificuldades de auto-regula- dependncia/ independncia, consolidao de
o, a reatividade, as dificuldades no processa- uma identidade prpria, separao, abandono
mento de informao e nos mecanismos de Dificuldades em expressar sentimentos e ne-
controle atencionais, tambm, so influenciadas cessidades
pela gentica. Assim como a inteligncia, essas Dificuldades em lidar com a agresso e a se-
caractersticas podem combinar-se de forma xualidade
complexa com experincias ambientais, tendo Tendncias a idealizao/desvalorizao
como resultado comportamentos desadaptati- Tendncia a envolver-se com figuras desva-
vos, o que parece evidente em transtornos como lorizadas, por culpa ou autodepreciao
o da personalidade borderline (Posner et al., (Hoglend; Heyerdahl, 1994)
2003; Critchfield; Levy; Clarkin, 2004). Ao se
avaliar os recursos (e fragilidades) do ego in-
teressante investigar a existncia de familiares O foco pode, ainda, corresponder a um pro-
com doena mental, alm de aspectos do tem- blema caracterolgico, sem chegar a se consti-
peramento como os mencionados, os quais, de tuir em um transtorno de personalidade espec-
acordo com os conhecimentos atuais, teriam fico, envolvendo um padro repetitivo de sentir
uma forte influncia da gentica (herdabilida- e de relacionar-se com as pessoas significativas
de), e que se supe serem mais difceis de se- da vida atual ou passada (relaes de objeto).
rem modificados por meios psicolgicos. Tal padro se manifesta sempre que as circuns-
tncias forem propcias e permite prever condu-
tas futuras, bem como o tipo de transferncia que
Presena de um foco ir se desenvolver na relao com o terapeuta.

Um conceito sobremaneira til, principal-


mente quando se trata de definir se o paciente Na identificao de um foco e no estabele-
pode ser um candidato psicoterapia breve, cimento de hipteses sobre sua origem,
o de foco. importante avaliar cuidadosamente:
O foco se constitui em uma rea problem- O ambiente em que ocorreu o desenvolvi-
tica que se destaca em relao a reas sadias da mento infantil
personalidade, em funo de seus efeitos e de A presena ou no de figuras paternas estveis
sua presena repetitiva, comprometendo o de- Os padres de relao predominantes e re-
senvolvimento emocional e a adaptao psico- petitivos do paciente com tais figuras e com
lgica do indivduo ao longo da vida (Malan, as demais pessoas
1981). A possibilidade de delimitar um foco A ocorrncia de eventos traumticos como
um dos critrios propostos por diversos auto- perdas, separaes, maus-tratos, abuso se-
res para indicao de psicoterapia breve din- xual, privaes
mica (Malan, 1983; Sifneos, 1979). Conseqncias de tais fatores no desenvol-
vimento posterior

EXEMPLOS DE FOCO
A escolha de um problema ou rea proble-
Problemas de auto-afirmao em relao a mtica como objeto central do trabalho psicote-
figuras do mesmo sexo ou em relao a figu- rpico, e a busca de sua compreenso devem
ras que representam autoridade fazer sentido para o paciente. Isso pode ser
Ambivalncia envolvendo relaes afetivas; observado por meio das reaes s interven-
dificuldades de natureza edpica em relaes es do terapeuta, propondo tal entendimento
triangulares ainda nas primeiras sesses: positiva, por meio
Psicoterapias 117

de maior motivao e interesse em prosseguir, so fsico e existncia de problemas externos


ou negativa, por meio de retraimento ou resis- insolveis para uma deciso final de qual a te-
tncias e menor motivao (Malan, 1981). rapia mais apropriada para o paciente. Se isso
no for feito, tais condies podero inviabilizar
uma deciso que, preliminarmente, parecia a
Teste prtico de psicoterapia mais apropriada.
A maioria dos pacientes possui empregos
Muitas vezes, depois de obter a histria do com horrios restritos, e a vinda ao consultrio
paciente e de conhecer seus problemas, fica-se implica interrupo sistemtica de atividades.
em dvida sobre sua capacidade para o insight O terapeuta deve propor freqncia e horrios
ou para levar adiante as tarefas da psicoterapia de sesses viveis, pelo tempo que for necess-
proposta. Hoglend e colaboradores, (1994) ve- rio, para que se estabelea um contrato que pos-
rificaram ser difcil a avaliao da capacidade sa ser cumprido. Nem sempre a terapia sugerida
para insight previamente ao incio da terapia. est disponvel na localidade onde o paciente
Talvez por essa razo, Malan (1983) propunha reside, obrigando-o a deslocamentos que im-
o uso de interpretaes de natureza psicodin- plicam em afastamentos peridicos da famlia,
mica como forma de verific-la. A resposta do privaes do seu convvio, alm de despesas
paciente s interpretaes de teste pode dar uma com transporte e estadia, devendo tais aspec-
indicao da capacidade de trabalhar ou no tos tambm ser considerados. desumano e
interpretativamente, e a melhor maneira de ava- representa uma desconsiderao apontar uma
liar a capacidade do paciente de fazer psicote- soluo ideal, mas absolutamente impraticvel
rapia tent-la. para as condies de realidade do paciente.
Nas entrevistas de avaliao, deve-se obser- Na atualidade, muitos dispem de planos de
var se o paciente colabora ativamente, respon- sade que cobrem os custos de psicoterapia
de com envolvimento emocional adequado, ela- em geral de forma parcial o que, usualmente,
bora a partir das interpretaes do terapeuta e limita o nmero de sesses ou a frequncia dos
demonstra curiosidade ou se, pelo contrrio, encontros. Tais condies tambm devem ser
defensivo nas respostas, no sente as emoes levadas em conta.
adequadas, embora demonstre confiana e faa Um outro aspecto a ser considerado o
contato em questes neutras, ou, ainda, se apoio da famlia. A falta desse apoio pode tor-
interage pouco, quase no faz contato emocio- nar o tratamento impraticvel em pessoas de-
nal, demonstra desinteresse e no compreende pendentes, ou quando as mudanas advindas
as interpretaes do terapeuta (Hoglend, 1993). podem conflitar com os interesses dos demais
Em caso de ficar-se em dvida se o paciente membros que, por se sentirem ameaados, ten-
ou no capaz de adaptar-se a uma tcnica es- taro impedi-las. No caso de o cnjuge, ou even-
pecfica e de realizar a sua parte, como tarefas tualmente os pais, financiarem o tratamento,
de exposio e preveno da terapia comporta- estes devero estar de acordo com o tratamen-
mental, pode-se realizar um teste prtico para to do paciente. A experincia tem demonstra-
avaliar a capacidade para a psicoterapia antes do que iniciar uma psicoterapia, que pode du-
de sugerir ou iniciar outras abordagens. rar meses ou at anos, ocultando-a dos familia-
res, leva quase que invariavelmente a interrup-
es prematuras. Os sentimentos de culpa de-
5a Questo: correntes da situao impedem um adequado
a psicoterapia sugerida aproveitamento.
A existncia de problemas insolveis, como
Finalmente, o terapeuta dever levar em conflitos conjugais em pessoas totalmente depen-
conta certas condies de vida do paciente, co- dentes, compromissos econmicos j assumidos
mo a disponibilidade de tempo, dinheiro, aces- que impossibilitem o pagamento de honorrios,
118 Cordioli e cols.

viagens marcadas que no podem ser adiadas municar ao paciente, com base nos conheci-
ou mudanas de cidade j decididas, determi- mentos que possui e a partir dos dados obtidos,
nam a escolha de enfoques de tempo limitado, sua opinio sobre a natureza dos problemas
em geral contra-indicando psicoterapias de lon- observados; suas possveis causas; as alternati-
go prazo. vas existentes de tratamento; as possibilidades
de resolv-los; a abordagem teraputica que
considera a mais apropriada; o contexto: se in-
Qual a psicoterapia mais indicada? dividual, familiar, ambulatorial, em consult-
rio privado ou em ambiente hospitalar, confron-
Os profissionais da sade tendem a sugerir tando com as fantasias e expectativas do pacien-
os tratamentos que lhe so mais familiares ou te; alm de, ao mesmo tempo, esclarecer suas
que esto mais de acordo com seus sistemas de dvidas. um momento importante, no qual o
crenas. Para no incorrer nesse vis, devero terapeuta deve demonstrar flexibilidade, em
conhecer os alcances e limites dos tratamentos particular quando existem dificuldades reais por
psicoterpicos existentes, em que servios e lo- parte do paciente para adotar o tratamento su-
calidades encontram-se disponveis e quem est gerido (custo, tempo disponvel, acessibilida-
capacitado a realiz-los. de), devendo o terapeuta, dentro do possvel,
De uma maneira geral, levando-se em con- fazer as necessrias adaptaes.
ta o diagnstico do paciente e as caractersticas Muitos pacientes necessitam de algum tem-
de sua pessoa, o profissional dever eleger uma po para pensar e tomar a deciso, outros acei-
psicoterapia como escolha preferencial, deci- tam de imediato o parecer do profissional. Tal
so que dever ser comunicada a ele e nego- deciso depende da opinio do terapeuta coin-
ciada em funo de suas condies de vida. cidir com o que o paciente estava aguardando,
Eventualmente, a escolha de uma aborda- bem como da qualidade do contato inicial e do
gem no exclui as demais. Tanto o terapeuta grau de confiana que o terapeuta conseguiu
quanto o paciente devem estar cientes dos al- incutir no paciente. De qualquer forma, im-
cances, limites e eventuais efeitos prejudiciais portante que o paciente tome sua prpria deci-
ou riscos da psicoterapia proposta. Como prin- so e consiga comunic-la de forma clara ao
cpio geral, parece adequado recomendar os tra- terapeuta antes de iniciar a terapia.
tamentos que, tendo evidncias de eficcia ou
efetividade, tenham a melhor relao custo/ Questes em aberto e perspectivas futuras
benefcio. Tratamentos farmacolgicos, s ve-
zes, podem consumir menos tempo e ser igual- Embora indiscutivelmente tenham sido obti-
mente efetivos (Tillet, 1996). Podem, entretan- dos importantes avanos em esclarecer uma das
to, ser rejeitados pelo paciente que, por princ- mais difceis questes no manejo dos transtor-
pios, no aceita usar medicamentos. A mesma nos mentais, definir qual o melhor tratamento
rejeio pode ocorrer em relao a um deter- para um determinado paciente continua sendo
minado enfoque psicoterpico proposto. uma questo controversa, e isso se deve a v-
Na Tabela 6.1, apresentam-se algumas das rias razes. Em primeiro lugar, deve-se desta-
psicoterapias mais comuns e as situaes nas car o fato de que, na maioria dos transtornos
quais o seu uso tem sido indicado, suas contra- mentais, ainda so desconhecidadas suas ver-
indicaes e as condies pessoais do paciente dadeiras causas, o que dificulta uma interven-
necessrias para o seu aproveitamento. o mais especfica. Um outro aspecto o fato
de que o resultado das psicoterapias depende
A escolha da terapia e as de vrios tipos de ingredientes: do diagnstico
e das condies pessoais do paciente, da tcni-
expectativas do paciente
ca utilizada, da competncia do terapeuta em
Uma vez encerrada a avaliao, e com as utilizar a tcnica efetiva e de um conjunto de
informaes em mente, o terapeuta dever co- fatores chamados de fatores no-especficos. Em
Psicoterapias 119

Tabela 6.6.11 Indicaes e contra-indicaes das psicoterapias mais comuns


Psicoterapia Indicaes Contra-indicaes Condies pessoais*

Psicanlise Problemas de carter (difu- Crises agudas, psicoses, Capacidade para insight, ego
sos); transtornos de perso- transtornos de ansiedade, estruturado, pensar psicol-
nalidade de personalidade (grave), gico, disponibilidade de tem-
do humor, mental orgnico, po e dinheiro
dependncia qumica

Psicoterapia de Transtorno de personalida- Reagudizao de psicoses, As exigncias so menores


orientao analtica de independente de grau; transtorno de ansiedade e do quanto motivao, fora de
traos desadaptativos humor, crises agudas em pes- ego, tempo e dinheiro, em re-
soas razoavelmente sadias lao psicanlise

Psicoterapia Traos de personalidade Psicoses, TAB, transtornos Boa capacidade de insight;


breve dinmica delimitados; transtorno de de personalidade, mentais, fora de ego; motivao para
ajustamento; crises evoluti- orgnicos, de ansiedade mudana; defesas no muito
vas, problemas focais, de- graves, tendncias suicidas, rgidas; foco; contato com o
presses leves dependncia qumica, inca- terapeuta; pensar psicolgico
pacidade de fazer contato
com o terapeuta

Psicoterapia Crises agudas em pessoas Pessoas com indicaes pa- Motivao: alvio de sinto-
breve de apoio com debilidade de ego, emer- ra terapias voltadas para o mas, em geral pessoas com
gncias, reagudizao de insight , com transtornos boa adaptao e bom supor-
transtorno psiquitrico graves, ou problemas crni- te social, boas relaes inter-
cos e incapacitantes que pessoais, pouca capacidade
exigem tratamentos prolon- para insight
gados

Psicoterapia de apoio Transtornos de personali- Pacientes com boas condi- Dficits crnicos de ego mo-
de longa durao dade graves, psicoses, ou es para insight e de ego, derados ou graves; teste de
TAB em fase de estabiliza- que se beneficiariam de realidade prejudicado; difi-
o, pacientes terminais uma terapia de orientao culdades graves nas relaes
analtica, incapacidade de interpessoais; pouca capaci-
estabelecer um vnculo, au- dade e motivao para tera-
sncia de motivao, ganho pia de insight, controle prec-
secundrio rio de impulsos, ausncia de
pensar psicolgico

Terapia comportamental Fobias, TOC, pnico, trans- Ansiedade muito intensa; Motivao, capacidade para
tornos alimentares, disfun- depresso grave, transtorno tolerar altos nveis de ansie-
es sexuais, dependncia da personalidade esquizi- dade e de vincular-se ao tera-
qumica, dficits fsicos e de; intolerncia para nveis peuta e executar as tarefas
sociais; esquizofrenia (co- elevados de ansiedade programadas
adjuvante), autismo, retar-
do mental, TDAH e doenas
fsicas

*Sofrimento psquico, motivao, capacidade de estabelecer um bom vnculo e uma aliana de trabalho com o terapeuta so condies necessrias para
todas as formas de psicoterapia.
(continua)
120 Cordioli e cols.

Tabela 6.6.11 Indicaes e contra-indicaes das psicoterapias mais comuns (continuao)


Psicoterapia Indicaes Contra-indicaes Condies pessoais*

Terapia cognitiva Depresses leves e modera- Ausncia de disfuno cog- Pensar psicolgico e capacida-
das, transtorno de ansieda- nitiva; transtornos graves de de de introspeco (ser curio-
de, dependncia qumica, personalidade; transtorno so e inquisitivo; capacidade
problemas conjugais, trans- mental orgnico; psicoses de identificar pensamentos
tornos de personalidade, disfuncionais e comunic-los)
bulimia e de vincular-se ao terapeuta

Terapia interpessoal Depresses leves e modera- Depresses psicticas; trans- Capacidade e motivao para
das associadas a dificuldades torno grave de personalida- examinar padres de relacio-
nas relaes interpessoais, de; psicoses; retardo mental namento (introspeco) e de
mudanas de papis, luto e vincular-se ao terapeuta
perdas, dficits sociais

Terapia de famlia Crises evolutivas de famlia Psicose; transtorno de per- Honestidade nas comunica-
e de casal ou de casal; famlias e casais sonalidade grave em um es; algum grau de coeso
disfuncionais; conflitos in- dos membros; impossibili- entre os membros; motivao
tergeneracionais; divrcio; dade da presena; segredos para mudana dos padres
doena crnica grave; dis- que no podem ser revela- disfuncionais; flexibilidade
funes sexuais dos; tendncia irreversvel
de ruptura

Terapia de grupo Dificuldades nas relaes Incompatibilidades com as Motivao; capacidade de


interpessoais; apoio em di- normas e o setting grupal ou vincular-se ao grupo e seguir
ferentes situaes mdicas com algum membro; ten- as normas; ego com alguma
ou transtornos psiquitricos; dncia a ser desviante; sin- estrutura
problemas em comum; fobia tomas psicticos; ansieda-
social; TOC; transtorno do de ou fobia social grave;
pnico destrutividades graves

*Sofrimento psquico, motivao, capacidade de estabelecer um bom vnculo e uma aliana de trabalho com o terapeuta so condies necessrias para
todas as formas de psicoterapia.

um conjunto to amplo de fatores, encontrar maior preciso os alcances e limites de cada mo-
os que so cruciais para os resultados uma delo de psicoterapia (se que essa uma tarefa
tarefa complexa, na qual a pesquisa tem tido possvel) e identificar quais so os ingredientes
muito pouco sucesso, e que continua sendo uma essenciais para as mudanas e o que exigido
importante questo em aberto. O grau de con- do paciente para que ele possa se beneficiar.
cordncia entre os clnicos pequeno, e fazer Tais conhecimentos tero que chegar aos pro-
previses nesse contexto ainda segue sendo um fissionais que precisaro se habilitar a utilizar
exerccio da intuio clnica sujeito, talvez, mais os novos mtodos de tratamento, tornando-os
a erros do que a acertos. acessveis populao.
A questo tambm se torna complexa na
medida em que surgem novas modalidades de
terapia, muitas das quais esto longe de terem Consideraes finais
seus alcances e limites bem definidos. Em ra-
zo de tantas questes em aberto, h uma gran- As ltimas dcadas presenciaram um not-
de quantidade de trabalho a ser feito, no futu- vel crescimento das psicoterapias que, na atua-
ro, por meio de pesquisas, como definir com lidade, fazem parte do tratamento da maioria
Psicoterapias 121

dos transtornos mentais e do manejo de uma predictive validity. Psychol Addict Behav. 2003 Mar;
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7 O incio da psicoterapia
Lcia Helena Freitas Ceitlin
Aristides Volpato Cordioli

O incio da terapia uma das fases mais delicadas do tratamento psicoterpico e decisi-
va para a permanncia ou no do paciente em tratamento. Para tanto, necessrio vencer as
eventuais resistncias do paciente, sua falta de motivao e a dificuldade em aderir aos pro-
cedimentos propostos.
Neste captulo, sero discutidas questes relevantes da fase inicial, como a confirmao
do diagnstico e da indicao da terapia, uma melhor avaliao das capacidades e condi-
es pessoais do paciente para levar adiante a terapia e o estabelecimento do contrato
teraputico, do vnculo e da aliana teraputica.

O incio de uma psicoterapia bastante es- gue resolver, ter determinados traos de car-
pecial, despertando uma variedade de senti- ter ou formas de reagir diante de situaes no-
mentos e emoes em seus participantes: ex- vas em funo de sua histria pessoal, ou mes-
pectativa, dvida, esperana, simpatia, rejei- mo pontos cegos em sua estrutura psicolgi-
o ou rechao, desejo de ajudar, pena, deses- ca, que podem ou no interferir na forma como
perana, etc. De seu entendimento e manejo ir perceber, compreender e aceitar o novo pa-
adequado depende, em grande parte, o suces- ciente, podendo ter maior ou menor conscin-
so do tratamento. Nessa fase da terapia, pacien- cia desses aspectos. Entretanto, deve ser capaz
te e terapeuta precisam, antes de tudo, conhe- de prev-los e control-los para que no inter-
cer-se e adaptar-se maneira de ser e ao estilo firam na formao da aliana teraputica e con-
pessoal de cada um, ao mesmo tempo em que tribuam positivamente para o trabalho psicote-
do incio ao empreendimento ao qual se pro- rpico (Dinger et al., 2007). Dever ser capaz,
puseram. sobretudo, de compreender a situao particu-
O terapeuta traz para a consulta aspectos lar de vida na qual o paciente se encontra e
seus: suas fantasias e expectativas diante de um descobrir a melhor maneira de ajud-lo, crian-
novo paciente; sua insegurana e seus temores do um clima de confiana e de respeito que
diante do desconhecido; suas dvidas ou sua propicie a revelao de segredos, sofrimentos,
confiana de que ser capaz ou no de ajudar. bem como de problemas, por mais ntimos e
Poder, tambm, estar passando por situaes dolorosos que sejam.
pessoais de vida eventualmente difceis ou en- O paciente, por sua vez, est enfrentando
volvendo conflitos que ele mesmo no conse- momentos difceis, descrente, muitas vezes, de
126 Cordioli e cols.

suas prprias capacidades para superar seus de (capacidade de empatia, comunicao ho-
problemas e oprimido por angstias e percep- nesta, autenticidade, calor humano, cordialida-
es distorcidas de si mesmo e das pessoas de, etc.). De qualquer modo, a tarefa principal
sua volta, razes pelas quais decidiu solicitar do terapeuta nessa fase inicial de adaptao
ajuda a uma outra pessoa. Traz consigo, e, por- conhecer ao mximo seu novo paciente e pro-
tanto, para a relao teraputica, sua histria porcionar as condies para o desenvolvimen-
pessoal, suas expectativas e sua maneira particu- to de uma relao de confiana genuna e de
lar de reagir diante de pessoas que se dispem expectativas positivas quanto s possibilidades
a auxili-lo ou que representam figuras de auto- de resolver os problemas que determinaram a
ridade ou saber. A partir de todas estas possibi- busca do tratamento, aumentando, assim, as
lidades, um par teraputico com caractersticas chances de um desfecho favorvel da terapia.
prprias passa a se formar, podendo, em fun- As investigaes empricas e relatos clni-
o dos seus desdobramentos, ter influncia cos tm demonstrado que a fase inicial deci-
decisiva no curso e nos resultados da terapia. siva para a permanncia ou no dos pacientes
A psicoterapia psicanaltica divide-se em trs em tratamento. Muitos dos que abandonam o
fases principais: inicial, intermediria e final, fazem nas primeiras sesses (Nash et al., 1965;
sendo cada uma delas regida pelo tipo de rela- Langs, 1973; Bosch, 1980; Ryan; Cicchetti,
o estabelecida entre a dupla paciente/ 1985). Tambm foi verificado que o vnculo com
terapeuta nos diferentes estgios (Luz, 2005). o terapeuta se estabelece j nos primeiros en-
Nesse contexto, a fase inicial de qualquer tera- contros (Salztzman et al., 1976). importante
pia crtica e fundamental. Engloba o perodo ressaltar que a permanncia em terapia depen-
desde o primeiro contato com a terapia, varian- de da congruncia entre os objetivos do paci-
do de semanas a meses, at o momento em que ente e os do terapeuta (Bosch, 1980; Frances;
se encerra, quando a dupla estabiliza suas mo- Clarkin; Perry, 1984; Frank, 1978) e da possibi-
tivaes e objetivos. Trata-se de uma fase em lidade de explicitar um foco de trabalho (Langs,
que o vnculo ainda frgil e os desconheci- 1973, 1984; Sifneos, 1979) ou de desenvolver
mentos e fantasias podem precipitar interrup- uma relao de confiana com o terapeuta
es abruptas. (Allen et al., 1984; Luborsky, 1984; Luborsky
et al., 1983; Marziali; Marmar; Krupnick, 1981;
Marziali, 1984). Um outro aspecto facilitador
A primeira tarefa do incio de qualquer psico- a expectativa realstica do paciente quanto ao
terapia estabelecer uma aliana teraputica que a terapia e o terapeuta podem, de fato, ofe-
suficientemente forte. Para tanto, desde muito recer. A natureza dessas expectativas varia con-
cedo necessrio que se estabelea uma cola- forme o tipo de doena, o funcionamento pes-
borao ativa entre paciente e terapeuta, que soal, experincias em tratamentos anteriores,
se expressa sob a forma de um contrato, em classe social, nvel cultural e informao e co-
que so estabelecidas regras, formas de traba- nhecimento prvio sobre o que seja uma psico-
lho, metas e objetivos, tarefas, bem como as res- terapia (Frank, 1978).
ponsabilidades e papis dos participantes.

Confirmando o diagnstico:
O curso da terapia depender de diversos
fatores, como o diagnstico, as condies pes- a indicao da terapia
soais do paciente e sua aptido para poder le- e seus objetivos
var adiante os procedimentos exigidos pelo
modelo de terapia que est sendo proposto. Nem sempre as sesses iniciais so suficien-
Depender, tambm, de condies do prprio tes para esclarecer detalhadamente em que con-
terapeuta, como sua experincia e competn- sistem os problemas do paciente, qual o grau
cia profissional e aspectos de sua personalida- de comprometimento de sua vida, o quanto ele
Psicoterapias 127

est disposto a investir em termos de envolvi- nhecimento de quem busca ajuda. As indica-
mento pessoal, tempo e dinheiro necessrios es e contra-indicaes das diversas modali-
para remov-los, bem como qual a melhor es- dades de psicoterapia esto mais definidas, e
tratgia de tratamento. Muitas vezes, a deciso cabe ao profissional esclarecer ao paciente, ain-
decorrente de um entusiasmo inicial e passa- da na avaliao inicial, sobre qual o mtodo
geiro, que deve ser substitudo por uma esco- mais efetivo para o problema ou transtorno e,
lha mais consciente e realista, deciso que de- eventualmente, encaminh-lo para o tratamen-
ver ser refeita ao longo da terapia, nos mo- to mais apropriado.
mentos de dvida ou de impasse.
De modo geral, as expectativas do paciente
podem ser de vrias naturezas: mgicas ou Atualmente, muito comum a associao
realsticas, positivas ou negativas, grandiosas ou, de tratamento farmacolgico s psicoterapias,
at mesmo, quase inexistentes. Nem sempre o no tratamento da maioria dos transtornos men-
que o paciente espera e pretende com a terapia tais, como as depresses e os transtornos de
coincide com as reais possibilidades do trata- ansiedade. O psicoterapeuta deve conhecer tais
mento (Bosch, 1980). Para o esclarecimento indicaes e, caso no esteja habilitado a pres-
desses pontos, importante, na fase inicial, re- crever medicamentos, dever encaminhar o
visar mais de uma vez os motivos que determi- paciente para um profissional que o faa.
naram a busca do tratamento; qual o problema
bsico do paciente; se ou no portador de um
transtorno psiquitrico definido para o qual Entrando em acordo sobre
existem abordagens mais eficazes; como e quem a natureza do problema
o encaminhou; o que pretende resolver ou mo-
dificar com a terapia; quais so suas expectati- A discrepncia de expectativas entre pa-
vas quanto aos resultados; como imagina que ciente e terapeuta quanto aos objetivos da tera-
ocorrero as modificaes; o que espera do tera- pia e o desconhecimento quanto ao modo como
peuta; etc. Essas so questes importantes a se- ela funciona so dificuldades que surgem logo
rem esclarecidas ainda nos primeiros contatos no incio e, se no forem manejadas, podem
com o paciente. Elucid-las permitir ao comprometer o trabalho de forma irremedi-
terapeuta verificar o quanto o paciente per- vel. A psicoterapia um empreendimento con-
mevel ao estabelecimento de novos objetivos junto, um trabalho colaborativo, em que no
(mais amplos ou mais restritos) e substituio cabe ao terapeuta a imposio de concepes e
de sua viso mgica por uma viso mais de estratgias. Inclui a participao do pacien-
realstica e mais objetiva do processo de trata- te no delineamento dos seus problemas e na
mento, bem como se ele capaz de assumir a escolha da melhor forma de abordagem tera-
responsabilidade pelo trabalho e pelos resulta- putica para solucion-los.
dos, renunciando fantasia mgico-infantil de Todo paciente que procura tratamento traz
ser cuidado e modificado exclusivamente pe- consigo uma teoria sobre a natureza de seus
los esforos do terapeuta. Alm disso, o tera- sintomas e problemas que , muitas vezes, uma
peuta, sem adotar uma postura rgida, estar convico arraigada, envolvendo mecanismos
atento a mudanas de objetivos que possam de defesa como negao, dissociao, raciona-
surgir na evoluo da terapia, ou, at mesmo, lizao, etc. A terapia implica o abandono de
na troca da modalidade teraputica escolhida tais concepes e sua substituio por outras que
no incio, se necessrio. o terapeuta ir propor. Este dever se preocu-
par, inicialmente, em compreender a teoria
ou as concepes do paciente sobre sua doen-
Nos ltimos anos, tm surgido terapias espec- a. Para isso, importante que oua com aten-
ficas e mais efetivas para determinados trans- o suas explicaes. A mudana dessas teo-
tornos mentais, as quais nem sempre so do co- rias pode iniciar-se pelo esclarecimento das re-
128 Cordioli e cols.

laes entre o incio dos problemas ou sinto- falta de confiana na competncia do terapeuta,
mas e algum evento significativo de vida, que pode minar o estabelecimento da aliana.
estressores ambientais ou conflitos de natureza importante lembrar que o terapeuta tambm
interpessoal, ou mesmo sobre a natureza biol- um educador, um pedagogo e, para tanto, deve-
gica do transtorno, como ocorre com certos r ter uma boa capacidade de comunicao.
transtornos do humor. Muitos pacientes relu- Uma vez estabelecida a necessidade do tra-
tam em admitir a natureza psicolgica ou emo- tamento e escolhida a modalidade mais apro-
cional de seus problemas e, mais ainda, a sua priada para a soluo dos problemas, que, ao
vinculao a conflitos de natureza inconscien- mesmo tempo, se revela como a mais adequa-
te, insistindo, muitas vezes, em atribuir a doen- da s caractersticas pessoais e s condies de
as fsicas ou a fatores orgnicos a origem de vida do paciente, dois aspectos merecem aten-
suas dificuldades, mesmo quando a natureza o especial do terapeuta na fase inicial da te-
emocional ou psicolgica evidente. Tais con- rapia: 1) o contrato teraputico e 2) a formao
cepes podem envolver resistncias importan- do vnculo e da aliana teraputica.
tes para sua explorao por meios psicolgicos,
particularmente nas psicoterapias voltadas ao
insight, devendo ser abordadas j no incio, para O contrato teraputico
que paciente e terapeuta cheguem a um con-
senso sobre a natureza dos problemas e sobre a Uma parte integrante de todas as terapias
maneira como eles podem ser resolvidos. Tal o chamado contrato teraputico um acordo
consenso crucial para o estabelecimento da entre paciente e terapeuta em que se define o
aliana de trabalho. que a terapia; para quem e para que se desti-
na; quais os seus objetivos ou metas; quem ser
envolvido (se um indivduo ou toda a famlia);
Mais recentemente, tem sido enfatizada a impor- em que lugar e com que freqncia iro ocor-
tncia da psicoeducao do paciente sobre o rer as sesses; as responsabilidades (ou papis)
transtorno do qual portador: conhecimento dos participantes; o que esperado de cada um.
sobre a natureza dos sintomas, os mecanismos Para que ocorra uma efetiva colaborao, os
envolvidos em sua origem e manuteno, o ra- objetivos devem ser aceitveis ao paciente, bem
cional que embasa a interveno psicoterpica como apropriados, do ponto de vista tico e
ou medicamentosa destinada a remover os sinto- profissional, ao terapeuta (Orlinsky; Howard,
mas, bem como os eventuais efeitos colaterais. 1987). O contrato deve ser estabelecido de for-
Acredita-se que esse conhecimento fundamen- ma explcita no incio do tratamento; porm,
tal para aumentar o insight do paciente sobre o seguir as caractersticas especficas da modali-
seu transtorno e, sobretudo, para motiv-lo a dade de terapia indicada. O contrato serve, ain-
aderir ao tratamento mais adequado para o seu da, como uma importante referncia a partir
caso. da qual possvel identificar eventuais desvios
do curso da terapia; alm disso, um elemento
racional essencial para o estabelecimento da
As explicaes devem ser honestas, claras, aliana teraputica e para a adeso ao trata-
em linguagem compreensvel e apropriadas ao mento, na medida em que o paciente tambm
nvel intelectual e cultural de cada paciente, de- participa dele e com ele concorda (Lucion;
monstrando coerncia entre a concepo do Knijnik, 2005).
transtorno e a modalidade de tratamento esco- Muitos pacientes podem levar um tempo
lhida para resolv-lo (Frances; Clarkin; Perry, prolongado para aprender a desempenhar seu
1984; Langs, 1973, 1984). Falhas em fornecer ex- papel de acordo com o modelo proposto. Trans-
plicaes adequadas ou na forma de comunic- formar o paciente, muitas vezes passivo e de-
las podem levar a uma relao fria, inte- pendente, em um colaborador ativo pode ser
lectualizada, confusa e, eventualmente, a uma considerada uma mudana importante no seu
Psicoterapias 129

estilo de funcionamento, devendo ser um dos Tarefas para casa


objetivos no s no incio como ao longo do Envolvimento ou no de outros mem-
tratamento. bros da famlia
O terapeuta, por meio de explicaes e do Sigilo
contrato explcito, d uma idia de como deve- Honorrios: o preo das sesses, ocasio
r se desenrolar a terapia, mas , sobretudo, por do pagamento e aspectos burocrticos
meio de suas atitudes nas sesses, desde os pri- quando existe a intermediao de con-
meiros momentos, que ele transmite uma noo vnios
concreta de como o tratamento se desenvolve.
Tais atitudes devero ser consistentes com o pro- Dependendo do modelo de terapia, tais re-
cesso bsico da modalidade de terapia escolhi- gras ou aspectos do contrato so mais rgidos e
da (Langs, 1984). Dessa forma, na psicoterapia pouco flexveis, ou o contrrio. Cabe ao tera-
voltada para o insight, o uso do silncio e das peuta ter essa questo clara em funo do mo-
perguntas, que visam ao entendimento do ma- delo que pratica. Ao serem acertadas, tais com-
terial do paciente, encorajam a reflexo e a as- binaes devem ter a concordncia explcita
sociao livre. Nas terapias comportamentais, o do paciente. importante assinalar, ainda, que
estabelecimento de uma lista de sintomas ou de a forma como ele cumpre ou no o contrato
situaes que ativam os sintomas e o estabeleci- pode sinalizar aspectos do seu carter e da re-
mento de tarefas de casa, assim como a elabora- lao que ser estabelecida com o terapeuta.
o de registros de pensamentos disfuncionais e As tentativas de modific-las devem ser enten-
a exposio a situaes provocadoras de ansie- didas luz da transferncia ou das resistncias,
dade, fazem parte das combinaes iniciais. ou mesmo luz da realidade objetiva.
O contrato deve, tambm, levar em conta
aspectos da realidade cada vez mais freqentes
Combinaes e arranjos no dia-a-dia da prtica psicoterpica, como o
pagamento feito por planos ou seguros de sa-
As psicoterapias tm em comum um ritual de ou o atendimento gratuito em instituies
ou um conjunto de regras que devem ser ex- pblicas que estabelecem suas regras para que
plicitadas no incio do tratamento, que fazem o cliente possa se beneficiar da assistncia qual
parte do contrato psicoterpico e que, com pe- tem direito. importante que tais regras e li-
quenas variaes, existem em todos os mode- mites das referidas agncias sejam explicitadas
los de terapia. com clareza no incio e faam parte do contra-
Tais regras e combinaes envolvem: to inicial.
Como comentamos anteriormente, o con-
Freqncia, horrio e durao das sesses trato psicoterpico assume algumas nuances de
Responsabilidade pelas sesses acordo com o modelo de psicoterapia, em fun-
Possibilidade ou no de haver sesses o das tcnicas utilizadas, do processo de mu-
extras dana envolvido e, conseqentemente, dos pa-
Faltas e atrasos pis e responsabilidades dos participantes. o
Mudanas de horrios que revisaremos resumidamente a seguir.
Frias e interrupes passageiras
Impossibilidades de comparecer s ses-
ses (compromissos pessoais, doena, O contrato nas psicoterapias
viagens) de orientao analtica
Uso do telefone e formas de se comuni-
car com o terapeuta O objetivo da psicoterapia de orientao
Durao do tratamento: nmero de ses- analtica aumentar o conhecimento que o
ses previstas ou indefinio do prazo paciente tem de si mesmo, pela explorao das
para o trmino relaes interpessoais com pessoas significati-
130 Cordioli e cols.

vas da sua vida presente, do passado e com o O hbito da auto-observao


terapeuta (transferncia); das percepes de A capacidade de se comunicar com o
suas motivaes; das formas de reagir e de se terapeuta
proteger diante de sentimentos ou de impulsos A iniciativa nas sesses
ao longo de seu desenvolvimento; bem como
do significado consciente ou inconsciente de Desenvolvendo o hbito da auto-observao
atitudes repetitivas que so desadaptativas. Isso
implica olhar para dentro de si (insight) e refle- A psicoterapia um trabalho que se esten-
tir sobre seus conflitos. Resistncias iniciais nor- de para muito alm da sesso teraputica. Exi-
malmente so formadas e a ambivalncia um ge que, mesmo fora das sesses, o paciente as-
fenmeno sempre presente no incio de uma suma uma atitude de auto-observao quase
psicoterapia (Strean, 1990). permanente sobre seus sintomas, comporta-
Embora os candidatos psicoterapia apre- mentos, inibies, pensamentos, emoes ou
sentem insatisfaes e sofrimento em suas vi- sentimentos variados. uma habilidade que,
das, o incio, por um lado, pode ter um efeito talvez, a maioria das pessoas no possui, ou a
catrtico e, conseqentemente, de alvio, pela possui em grau mnimo. Um dos primeiros ob-
ventilao e o compartilhamento de emoes jetivos da terapia fazer com que o paciente
muitas vezes intensas, sendo esse um efeito co- adote essa nova postura em relao ao seu
mum a praticamente todas as psicoterapias. mundo interno e externo, de observador aten-
Passado isso, esse momento inicial de alvio to e de introspeco em relao aos fatos de
passa a ser em geral provocador de ansiedade, sua vida presente e de sua eventual relao com
na medida em que desafia vrias caractersti- fatos de sua vida passada.
cas da estrutura psicolgica do paciente. En-
gajar-se na psicoterapia pressupe dar-se conta
de que se precisa de outra pessoa, o que vai de ATITUDES PARA O DESENVOLVIMENTO
encontro a sentimentos onipotentes e narcisis- DO HBITO DA AUTO-OBSERVAO
tas, diminuindo a auto-estima. Todas as pesso-
as tm dificuldades de expor aspectos de sua Ficar atento aos sentimentos e emoes mais
intimidade dos quais se envergonham, ou pe- intensas e desagradveis, inclusive os que
los quais temem ser julgados ou punidos. Mui- ocorrem durante as sesses e voltados para
tos pacientes projetam esses aspectos punitivos a pessoa do terapeuta
no terapeuta, criam uma expectativa de retali- Identificar as circunstncias ou as pessoas
ao e, receosos, evitam o tratamento. Assim, a que as provocam
indicao de psicoterapia aumenta ansiedades Identificar os pensamentos, fantasias ou lem-
quanto a desejos inconscientes, ativa sentimen- branas associadas
tos punitivos e mobiliza mecanismos de defesa Observar atitudes e comportamentos pes-
(Strean, 1990). Por isso, as indicaes de psi- soais que paream estranhos ou contradit-
coterapia so muitas vezes adiadas ou totalmen- rios, especialmente se forem repetitivos, con-
te rejeitadas. trrios s prprias convices e desejos, ou
Faz parte das regras dos objetivos das tera- se trazem algum tipo de prejuzo, buscando
pias psicodinmicas e, portanto, do contrato seu significado
psicoterpico, o desenvolvimento por parte do Registrar os sonhos ocorridos nos intervalos
paciente de certas habilidades, pois elas so es- das sesses
pecialmente necessrias para a obteno do Identificar as situaes atuais ou passadas que
insight (Eizirik, 1989; Langs, 1973, 1984; desencadeiam tais atitudes ou sentimentos
Luborsky, 1976; Luborsky et al., 1984). Fazer uma espcie de registro mental de
Dentre as habilidades relevantes para o su- todo esse material, para explor-lo junto com
cesso das terapias psicodinmicas destacam-se: o terapeuta nas prximas sesses
Psicoterapias 131

A comunicao com o terapeuta ser uma reao contratransferencial, impor-


tante que o terapeuta possa dar-se conta de suas
Um dos instrumentos fundamentais de to- reaes, compreend-las e utiliz-las para a
das as psicoterapias, e das psicoterapias psicodi- compreenso do paciente.
nmicas em particular, a comunicao verbal O terapeuta deve lembrar-se ainda que,
de pensamentos, sentimentos e emoes a uma alm da comunicao verbal, a qual momenta-
outra pessoa, no caso o terapeuta. A possibili- neamente pode estar bloqueada, existem ou-
dade de colocar em palavras tais fatos da vida tras formas importantes de comunicao, tam-
mental permite sua transformao em proces- bm muito ativas, como a expresso fisio-
sos secundrios, sujeitos s leis da lgica e mais nmica, o olhar, o comportamento objetivo do
acessveis compreenso racional, possibilitan- paciente, as faltas, os atrasos, a pouca partici-
do, conseqentemente, sua integrao, pelo pao, etc.
estabelecimento de significados e relaes. Nas
terapias de orientao analtica, o paciente A iniciativa nas sesses do paciente
orientado sobre a importncia de comunicar,
da forma mais honesta possvel, sentimentos, Como regra geral, a iniciativa de comear a
emoes, lembranas e idias associadas que falar nas sesses de psicoterapia de orientao
lhe ocorrem durante as sesses, sem censura e analtica ser sempre do paciente, regra que de-
sem fazer uma seleo do que lhe parece mais ver ser esclarecida nas primeiras sesses (psi-
ou menos relevante. a chamada regra fun- coeducao), cabendo ao terapeuta, no incio
damental, de grande relevncia em psicanli- de cada sesso, aguardar alguns instantes at
se e em psicoterapia psicanaltica. Falando sem que ele se manifeste verbalmente. O sentido
censura, ocorre a livre associao que permite da regra estimular a autonomia, fazer com
o acesso ao inconsciente e percepo de as- que o paciente se sinta responsvel pelo traba-
pectos que at ento eram desconhecidos. lho psicoterpico e facilitar a livre associao,
A comunicao verbal uma habilidade que que ficaria prejudicada caso o terapeuta inicias-
depende do grau de inteligncia, da cultura e se as sesses introduzindo assuntos com os quais
da prpria psicopatologia em curso. O terapeuta ele (o terapeuta) est preocupado.
deve estar atento ao nvel educacional e cul- O terapeuta poder tomar a iniciativa, quan-
tura especfica do paciente, bem como aos di- do pertinente, se o paciente demonstrar difi-
ferentes estilos de comunicao e de linguagem, culdades em comear a falar. Tentando com-
sendo que, em muitas situaes, um dos pri- preender o silncio como uma forma de comu-
meiros objetivos da terapia auxiliar o pacien- nicao, luz dos conflitos do paciente, o tera-
te a desenvolver a capacidade de identificar suas peuta pode utilizar esse entendimento como
emoes e comunicar-se psicologicamente, ferramenta para formular intervenes que lhe
como, por exemplo, estimular hipocondracos parecerem facilitadoras, aumentando as chan-
ou somatizadores a expressar diretamente seus ces de verbalizaes, de acordo com cada mo-
sentimentos, em vez de express-los por inter- mento de seu paciente.
mdio de sintomas fsicos, modificando, com
isto, o seu estilo de comunicao.
Silncios prolongados podem provocar o O contrato na terapia cognitiva
aumento da ansiedade e o surgimento de senti-
mentos de desamparo e de raiva, alm de se- O modelo cognitivo enfatiza a relao en-
rem uma manifestao de hostilidade, compe- tre cognies, emoes e comportamentos. O
tio ou de retaliao por parte do paciente ou pressuposto bsico da terapia cognitiva de que
uma manifestao contratransferencial por par- a forma como o indivduo percebe e interpreta
te do terapeuta, que deve compreend-las e, no suas experincias determina como se sente e
momento oportuno, interpret-las. No caso de como age (Beck; Rush, 1995). Pensamentos au-
132 Cordioli e cols.

tomticos disfuncionais (negativos, catastrfi- a realizao de registros de pensamentos


cos), crenas distorcidas (nem sempre consci- disfuncionais. Dever, sobretudo, estar dispos-
entes), erros de julgamento e de processamento to a suportar o aumento inicial da ansiedade,
das informaes ou distores cognitivas seriam que inevitvel mas passageiro, em decorrn-
os responsveis pelo surgimento e pela perpe- cia dos exerccios de exposio gradual, pre-
tuao dos sintomas de uma doena. O objeti- veno de respostas, experimentos comporta-
vo da terapia a identificao e a correo de mentais, e assim sucessivamente.
tais pensamentos e crenas distorcidas, por meio A terapia cognitiva geralmente breve, fo-
do seu questionamento, do exame de evidn- cal, exigindo uma participao bastante ativa
cias e de outras tcnicas cognitivas. tanto do terapeuta como do paciente. As ses-
A terapia cognitiva valoriza a aliana tera- ses so estruturadas, com reviso inicial do
putica na medida em que considera o pr- humor ou dos sintomas, ponte ou ligao com
prio processo teraputico uma descoberta guia- a sesso anterior, reviso das tarefas de casa e
da, em que o papel do terapeuta guiar o pa- da agenda da sesso, discusso dos tpicos da
ciente para que, por meio do uso de seus pr- agenda e estabelecimento das tarefas de casa
prios recursos lgicos e racionais, descubra para o prximo intervalo entre as sesses, en-
seus erros de avaliao, de percepo e de in- cerrando-se a sesso com a avaliao da mes-
terpretao e consiga corrigi-los. Isso implica, ma por parte do paciente. So comuns sumri-
portanto, um trabalho conjunto, fundamental- os ou pequenas snteses e avaliaes por parte
mente, caracterizado como um empiricismo do terapeuta ao longo da sesso ou ao final da
colaborativo. discusso de cada tpico da agenda. O pacien-
Ainda no incio do tratamento, o paciente te, em geral, leva algum tempo a se habituar
familiarizado com os fundamentos da terapia com a proposta de registros de pensamentos
cognitiva: a relao entre pensamento, emoo disfuncionais, tarefas de casa, uso de escalas,
e comportamento; os pensamentos e crenas agenda e avaliao da sesso, podendo levar
disfuncionais e suas conseqncias; e os recur- um tempo at conseguir ter um bom desem-
sos existentes para corrigi-los. Como exerccio penho como paciente, pois nem sempre tais
inicial, ele aprende a identificar os elementos tarefas fazem parte da sua cultura.
com os quais ir trabalhar, ou seja, as situaes
ativadoras de pensamentos automticos disfun-
cionais e crenas subjacentes e as conseqn-
FAZEM PARTE DO CONTRATO
cias emoes e comportamentos associados
e aprende a fazer o devido registro dessa seqn- NA TERAPIA COGNITIVA:
cia, para, em um segundo momento, aprender a
Desenvolvimento de habilidades para iden-
utilizar os vrios recursos da terapia cognitiva
tificar pensamentos e crenas disfuncionais
para corrigir as distores cognitivas.
Realizao de registros de pensamentos
importante que o paciente compreenda o
disfuncionais (modelo ABC ou RPD)
racional no qual est embasado o tratamento,
Desenvolvimento de habilidades para o uso
como, por exemplo, a mudana de emoes
de tcnicas cognitivas
perturbadoras ou a melhora do humor pela
Participao ativa nas sesses: na avaliao do
correo de pensamentos e crenas distorcidas
humor, no estabelecimento da agenda, na esco-
ou o desaparecimento das reaes de medo e
lha das tarefas de casa e na avaliao da sesso
ansiedade como conseqncia da exposio e
Realizao de tarefas de casa
dos fenmenos da habituao ou extino. Ele
Uso de instrumentos de automonitoramento
dever aceitar as estratgias propostas como l-
gicas e racionais, dispondo-se a implement-las
por meio de um envolvimento ativo nas tare-
fas e temas para casa, como a realizao de exer-
ccios de enfrentamento de situaes fbicas ou
Psicoterapias 133

O contrato na A formao do vnculo


terapia comportamental e da aliana teraputica
As terapias comportamentais so o trata- Um segundo aspecto, particularmente cru-
mento de escolha para tratar quadros psiquitri- cial para o prosseguimento da terapia, a for-
cos como fobias especficas, disfunes sexuais, mao do vnculo do paciente com o terapeuta
transtornos de impulsos, etc. O terapeuta com- e o estabelecimento de uma aliana teraputi-
portamental estabelece alguns sintomas-alvo ca, considerados cruciais para todas as modali-
que se prope a tratar por meio de estratgias dades de terapia.
comportamentais. Tais sintomas ou comporta-
mentos anormais so vistos como, de alguma
forma, aprendidos, e o objetivo da terapia
remov-los mediante novas aprendizagens. A formao do vnculo

O sucesso de uma terapia depende da for-


mao de um vnculo afetivo e de confiana,
Na terapia comportamental cabe ao terapeuta de tal forma que o paciente se sinta acolhido,
identificar e entender os problemas que o pa- aceito e compreendido em suas dificuldades
ciente apresenta, luz das teorias da aprendi- pelo terapeuta. Isso, por si s, pode ter um efei-
zagem, buscando informao detalhada sobre to teraputico. Na prtica clnica, observa-se
sua ocorrncia: locais, situaes, o que antece- uma melhora significativa dos sintomas aps
de o comportamento desadaptado e suas con- uma primeira consulta. Um mnimo de idealiza-
seqncias, identificar aspectos especficos do o e de impresso positiva preliminar ne-
ambiente e do paciente associados aos compor- cessrio para que se criem condies favor-
tamentos desadaptados (Wilson, 1996). Juntos, veis ao trabalho teraputico, mesmo em um
o terapeuta e o paciente definem a lista hie- ambiente de continncia.
rrquica de tarefas e selecionam os exerccios Freud, em Sobre o incio do tratamento, desta-
semanais a serem realizados. Ao paciente cabe cou a importncia do vnculo inicial:
a responsabilidade de escolher os exerccios
que, de fato, acredita ser capaz de executar, permanece sendo o primeiro objetivo ligar o
realizando-os com a freqncia e a durao paciente a ele (o tratamento) e pessoa do
propostos. mdico. Para assegurar isso, nada precisa ser
feito, exceto conceder-lhe tempo. Se se de-
monstra um interesse srio nele, se cuidado-
samente se dissipam as resistncias que vm
O uso de procedimentos especficos para a tona no incio e se evitam cometer certos equ-
mudana de comportamento est baseado na vocos, o paciente por si s far essa ligao e
construo de uma relao teraputica desde o vincular o mdico a uma das imagens das
pessoas por quem costumava ser tratado com
princpio (Agras, 1995). Um bom vnculo com afeio (Freud, 1970).
o terapeuta fundamental para o sucesso da
terapia, que implica o aumento da ansiedade e
O padro de relacionamentos do paciente,
o desafio de pensamentos catastrficos relacio-
estabelecido ao longo de seu desenvolvimen-
nados com tal incremento. A terapia compor-
to, tender a se repetir com o terapeuta, ou seja,
tamental no se preocupa, de forma explcita,
na relao transferencial. Por exemplo, aque-
com aspectos transferenciais.
les pacientes cujas relaes primitivas foram
marcadas pelo medo, pela expectativa de se-
rem maltratados e pela desconfiana tendero
a desenvolver com o terapeuta o mesmo tipo
de relao e tero mais dificuldade em sentir
134 Cordioli e cols.

confiana, bem como em seguir as recomenda- Ateno integral ao paciente; curiosidade e


es e se dedicar s tarefas teraputicas. interesse em ouvi-lo
imprescindvel que o terapeuta esteja aten- Capacidade de entend-lo e de entender os
to ao tipo de relao proposta pelo paciente a motivos que determinaram a procura do tra-
cada momento (quem ou qual objeto interno o tamento
terapeuta representa em um dado momento Cuidado em no emitir julgamentos ou con-
para seu paciente) e interfira prontamente no cluses apressadas
sentido de diminuir resistncias que compro- Integridade e honestidade nas comunicaes
metem o curso da terapia. Empatia, cordialidade e sensibilidade para
A contratransferncia, tanto seu entendi- responder a perguntas e dvidas iniciais
mento quanto manejo, decisiva para um des- Tranqilidade e maturidade para no se per-
fecho favorvel em psicoterapia (Eizirik; turbar, por mais assustadoras que sejam as
Lewkowicz, 2005). importante que o terapeu- revelaes
ta esteja atento aos seus prprios sentimentos e
reaes, que eventualmente podem interferir
no trabalho teraputico, seja para utiliz-los O vnculo tender a se intensificar na medi-
como indicadores do que se passa com o pa- da em que a dupla tiver sucesso na formulao
ciente (o terapeuta o alvo das projees e, ao dos objetivos de tratamento, na determinao
mesmo tempo, uma caixa de ressonncias das do plano de trabalho e xito na superao das
emoes do paciente) ou utiliz-los como primeiras dificuldades ou na realizao das pri-
substrato para intervenes adequadas. A ob- meiras tarefas propostas.
servao do interjogo das reaes transferen-
ciais-contratransferenciais, particularmente nas
psicoterapias de orientao analtica a longo Aliana teraputica
prazo, alm de ser uma fonte de elementos im- ou aliana de trabalho
portantes para a compreenso do paciente, per-
mite aferir o andamento do prprio processo A partir dos estudos de Zetzel (1956), pas-
psicoterpico. sou-se a valorizar, no campo das psicoterapias,
A primeira impresso, favorvel ou desfavo- a aliana que se estabelece entre os aspectos
rvel, muitas vezes formada antes da primeira sadios do ego do paciente (raciocnio lgico e
consulta, no s em funo de aspectos do mun- julgamento crtico) capazes de analisar a reali-
do interno do paciente, mas em decorrncia de dade interna e externa e os aspectos idnticos
realidades como a forma de encaminhamento, do ego do terapeuta (Allen et al., 1984;
experincias de tratamentos anteriores, informa- Luborsky, 1976; Luborsky et al., 1983, 1984;
es obtidas sobre o terapeuta ou alguma pala- Zetzel, 1956).
vra no primeiro contato. O destino que tomaro A aliana teraputica essencial para todas
essas expectativas e impresses prvias depen- as formas de terapia. A terapia um processo
de tambm da sua rpida compreenso e mane- que se d na pessoa do paciente e do qual ele
jo por parte do terapeuta por meio de perguntas o sujeito ativo. Para pr em marcha esse pro-
que estimulem a sua revelao. cesso, ele necessita do auxlio do terapeuta que,
em funo do vnculo, cria as condies seja
para explorar aspectos da vida mental do pa-
ATITUDES DO TERAPEUTA ciente e ajud-lo a obter insight, seja para auxili-
QUE FACILITAM O VNCULO lo a realizar tarefas ou mudar atitudes, o que
ele seria incapaz de fazer sem tal ajuda.
Disponibilidade de tempo suficiente para Alguns autores discutem a amplitude do
que o paciente possa relatar seus problemas conceito de aliana e sua distino ou no em
o mais livremente possvel em um ambiente relao a fenmenos transferenciais. De qual-
de privacidade quer forma, h um consenso geral na literatura
Psicoterapias 135

sobre a importncia da colaborao entre tera- gerir experincias corretivas e promotoras de


peuta e paciente, envolvendo tais aspectos re- novas aprendizagens fora da hora de consulta.
feridos (colaborao designada, tambm, como Envolve-se, junto com o paciente, na confeco
aliana de trabalho) para os resultados em da agenda para a sesso, na definio de tarefas
psicoterapia (Allen et al., 1984; Luborsky, 1976; para casa e na busca de alternativas para a solu-
Luborsky et al., 1983, 1984; Marziali, 1984; o de problemas aparentemente insolveis
Zetzel, 1956; Cordioli et al., 1991). (Beck; Rush, 1995; Agras, 1995; Beck; Weishaar,
H ainda um consenso de que a aliana, em 1996). Uma atitude positiva, caracterizada por
geral, se estabelece nas primeiras sesses e pode cordialidade, calor humano, empatia e, ao mes-
ser estimulada diretamente por uma srie de mo tempo, demonstrando experincia e com-
atitudes do terapeuta (Langs, 1973, 1984; petncia essencial para o paciente readquirir
Luborsky, 1976; Ryan; Cicchetti, 1985). esperanas de que possa resolver seus proble-
Luborsky (1976) considera as seguintes ati- mas aparentemente insolveis ou enfrentar me-
tudes e comportamentos do terapeuta como dos que pareciam insuperveis.
elementos importantes para a construo da J nas terapias de orientao analtica, o te-
aliana teraputica: rapeuta procura se restringir a intervenes
destinadas a produzir insight ou preparatrias
Ser receptivo aos problemas e objetivos para se atingir tal finalidade. O trabalho prin-
do paciente com a terapia cipal interpretativo, a partir do material trazi-
Demonstrar entender e aceitar o paciente do pelo paciente, que, dessa forma, tem a opor-
Ser capaz de reconhecer quando o pa- tunidade de se identificar com os aspectos raci-
ciente faz progressos onais do terapeuta e incorpor-los sua pr-
Acreditar e demonstrar que o paciente pria pessoa.
capaz de entender-se
Considerar o trabalho teraputico como
uma tarefa conjunta com o paciente Teste prtico de terapia
usar o ns
Ressaltar as experincias positivas da
dupla Prever, aps algumas entrevistas, se o pa-
Apoiar o paciente na manuteno de ciente ser capaz de pr em prtica os procedi-
defesas teis e de atividades construtivas mentos especficos de um determinado mode-
lo de terapia muito difcil, sendo os erros de
Alm dessas atitudes gerais reforadoras, a avaliao muito comuns. Na maioria das vezes,
aliana se fortalece na medida em que, de fato, persistem dvidas sobre as reais capacidades
o trabalho psicoterpico iniciado e ambos te- de levar adiante a terapia proposta. Nesses ca-
nham sucesso no entendimento comum sobre: sos, existe a alternativa de realizao de um teste
prtico, que pode ser elucidativo para avaliar a
capacidade do paciente em trabalhar intros-
Em que se constitui o problema ou pro-
pectivamente, comunicar de forma honesta sen-
blemas para o paciente
timentos, emoes e dificuldades ou de reali-
A natureza de tais problemas
zar as tarefas propostas em uma terapia cogni-
As estratgias a serem adotadas para
tivo-comportamental.
remov-los ou modific-los

Particularmente na terapia cognitiva e com-


portamental, o terapeuta ativo e trabalha como Questes em aberto
um guia na descoberta dos fatores cognitivos e perspectivas futuras
(pensamentos e crenas disfuncionais) associa-
dos aos sintomas e suas conseqncias (compor- O conjunto das pesquisas em psicoterapia
tamentos e emoes desadaptadas), alm de su- (Luborsky; Luborsky, 2006; Ramnero; Ost,
136 Cordioli e cols.

2007) cada vez mais acumula evidncias de que es perturbadoras muitas vezes reprimidas.
os atributos do terapeuta influenciam positiva- Passada a fase inicial, em geral de entusiasmo
mente na qualidade da aliana teraputica. Esta, diante das novas perspectivas e esperanas de
por sua vez, tem um efeito decisivo tanto na melhora, o paciente novamente assaltado por
aderncia ao tratamento, j em seu incio, como fantasias e medos de rever situaes dolorosas,
na sua continuidade. Apontam que quanto de perder o controle de suas emoes, bem
maior a capacidade do terapeuta em sintonizar como de dvidas em relao competncia e
e conectar-se empaticamente com o sofrimen- ao interesse do terapeuta. Quando tais dvidas
to dos pacientes, independente da modalidade se fazem presentes, o recurso, muitas vezes, a
de terapia, maior a chance do paciente em enga- interpretao de tais sentimentos transferen-
jar-se no tratamento. Os atributos pessoais do ciais, como forma de salvar e fortalecer o vn-
terapeuta destacados na literatura como rele- culo ainda frgil, vencendo as resistncias e a
vantes so: flexibilidade, honestidade, confiabi- sempre presente ambivalncia em relao ao
lidade, interesse e respeito (Ackerman; Hilsenroth, tratamento. Para isso, sem dvida, importan-
2003). Alm disso, a utilizao de tcnicas como te a sensibilidade e a capacidade do terapeuta.
explorao, reflexo e conversao sobre tera-
pias anteriores que obtiveram sucesso facilita-
riam as expresses verbais do paciente, o que Referncias
novamente vem em auxlio da estabilizao da
aliana teraputica. Portanto, uma das reas de Ackerman SJ, Hilsenroth. A review of therapist cha-
pesquisa que segue fortemente recomendada racteristics and techniques positively impacting the
para investigao continua sendo a da pessoa therapeutic alliance. Clin Psychol Rev. 2003 Feb;
do terapeuta como fator em estudo para a ali- 23(1):1-33.
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138 Cordioli e cols.

Alta em psicoterapia de 8
orientao psicodinmica
Eneida Iankilevich
Ana Flvia Barros da Silva Lima
Claudia Maciel Szobot

Nosso objetivo no ser dissipar todas as peculiaridades do carter humano em benefcio de uma nor-
malidade esquemtica, nem tampouco exigir que a pessoa que foi completamente analisada no sinta
paixes nem desenvolva conflitos internos. A misso da anlise garantir as melhores condies psico-
lgicas possveis para as funes do ego; com isso, ela se desincumbiu de sua tarefa.
(Freud, 1969)

A alta em psicoterapia um evento relevante na prtica clnica. a coroao de um resul-


tado favorvel em um processo de tratamento. Implica terem sido alcanadas as metas pre-
tendidas, com melhora ou cura do quadro que trouxe o paciente a tratamento, e caracteriza-
se por ser uma combinao de comum acordo da dupla terapeuta-paciente. Todos os trata-
mentos psicoterpicos visam obteno da alta; entretanto, nem todos os trminos aconte-
cem sob a forma de alta, podendo ocorrer interrupes por outros motivos (abandono do
paciente, doena ou morte de um dos membros da dupla, dificuldades financeiras, mudana
de cidade, etc.). Ainda que a alta seja um objetivo de todas as psicoterapias, nas psicoterapias
de orientao analtica que costumam ser examinados os intensos sentimentos despertados
por esse momento de separao. Neste captulo, considera-se a alta como um momento deci-
sivo das psicoterapias. apresentada uma reviso bibliogrfica dos dados mais recentes em
relao ao tema, aspectos tcnicos, indicadores e modelos tericos envolvidos para a com-
preenso desse fenmeno. So, ainda, descritas as dificuldades e implicaes metodolgicas
da pesquisa nessa rea.

O assunto alta, apesar de ser extremamen- al., 2006). Na literatura internacional, a expres-
te relevante na prtica clnica, no tem sido ob- so sob a qual possvel acessar a bibliografia
jeto de investigao sistemtica, tampouco sua sobre o tema termination phase, no se encon-
relao com outros aspectos da terapia (Roe et trando um termo equivalente a alta. Aurlio
Psicoterapias 139

Buarque de Holanda, ao definir a palavra alta, se tema e seus desdobramentos so trabalha-


reserva um verbete para nota ou licena dada dos especificamente. provvel que isso se
pelo mdico ao doente internado, autorizando a deva aos objetivos e concepo terica de cada
sua sada do hospital (1986, p.92). No Dicion- modelo psicoterpico. Em funo disso, a maio-
rio Mdico de Fortes e Pacheco (1968), l-se que ria dos trabalhos referentes ao tema provm
alta a ordem dada ao doente internado em dessa linha terico-tcnica de atendimento.
hospital para que o abandone, aps a sua cura.
Na clnica, dar alta significa que o doente teve
sua doena curada ou melhorada (p. 61). A deciso da alta
No h um consenso na literatura sobre a
definio desse conceito. Existe uma diversida- Quando se recebe um paciente para psicote-
de de modelos tericos para o tema, sem dados rapia, faz-se necessria uma cuidadosa avaliao,
cientficos que os confirmem ou refutem. Na que permita um entendimento do problema que
orientao analtica, o conceito clssico de o traz, assim como da motivao para o trata-
Freud, no trabalho Anlise terminvel ou intermi- mento e de seus recursos pessoais. A importn-
nvel, de 1937, ressalta duas condies que de- cia dessa avaliao inicial evidencia-se no mo-
vem ser atendidas para a determinao do tr- mento de decidir a alta, pois a partir do conhe-
mino do tratamento: em primeiro lugar, que cimento dos motivos da indicao que se pode
o paciente no esteja mais sofrendo de seus sin- avaliar os resultados alcanados. Muitas vezes,
tomas e tenha superado suas ansiedades e ini- ao longo de um trabalho psicoterpico bem con-
bies; em segundo, que o analista julgue que duzido, o paciente sente que pode termin-lo e
foi tornado consciente tanto material reprimi- deseja faz-lo. Aparece, ento, uma caractersti-
do, que foi explicada tanta coisa ininteligvel, ca especfica do trmino de tratamento, e este
que foram vencidas tantas resistncias internas, um momento em que a posio do terapeuta
que no h necessidade de temer uma repeti- determinante. Ao longo da psicoterapia, certa-
o do processo patolgico em apreo (p. 250). mente houve decises que o paciente precisou
ou quis tomar e nas quais o terapeuta cumpriu
sua funo, ajudando-o a entender as possveis
A alta deve ser diferenciada da expresso tr- motivaes inconscientes envolvidas, sem que
mino de tratamento. Ainda que o termo alta sua posio pessoal influsse. Na determinao
faa referncia ao ato final de um atendimen- da alta, isso muda.
to, ele implica um resultado favorvel. Entre-
tanto, nem todos os trminos so decorrentes
de xito do tratamento, podendo tambm ser Para que se configure uma alta, ambos, o tera-
determinados por fatores internos (resistn- peuta e o paciente, devem estar de acordo,
cias, problemas da dupla terapeuta-paciente, exigindo uma cuidadosa avaliao do proces-
limitaes impostas por caractersticas pes- so pela dupla. Esse um momento do trata-
soais do paciente, entre outras) e externos mento em que o terapeuta explicita sua posi-
(morte, problemas financeiros, violaes de o, concordando ou refutando a proposio
limites). de alta.

Este captulo tem por objetivo estudar al- H situaes, no raras, em que o terapeuta
guns aspectos tericos e tcnicos da fase final precisa dar incio ao processo, pois o paciente
de tratamentos psicoterpicos bem-sucedidos. pode estar inconscientemente negando essa
Ainda que a alta seja, inevitavelmente, um mo- possibilidade em funo da separao que ine-
mento importante de qualquer psicoterapia, vitavelmente acontece, o que desencadeia sen-
nas psicoterapias de orientao analtica que es- timentos muito intensos. Acreditamos que em
140 Cordioli e cols.

toda psicoterapia o momento da deciso pelo final do tratamento com liberdade de ao, ain-
trmino, que implica a separao da dupla da que siga evitando situaes de muito tumul-
terapeuta-paciente, crucial. Ainda assim, por to ou locais muito cheios. Ele pode ter desen-
ser o trabalho com as emoes e o inconscien- volvido formas mais adaptativas de lidar com
te a matria principal da psicoterapia de orien- sua ansiedade, atenuando o sintoma, a princ-
tao analtica, nesta que a forma como for pio impeditivo para sua vida.
trabalhada a separao mais interferir nos re-
sultados e efeitos a longo prazo.
Modificaes na qualidade
das relaes pessoais
Indicadores de alta
As modificaes nas relaes so indicado-
A alta assinalada pela melhora do pacien- res essenciais modificaes na vida familiar,
te. Vrias so as formas pelas quais se encon- tanto com o companheiro e os filhos, se hou-
tram descritos os indicadores de melhora na li- ver, como com os pais e os irmos; ou na vida
teratura. Cabe salientar que a avaliao da pos- social, com os amigos e os companheiros de
sibilidade de o paciente estar em condies de trabalho ou de estudo. A noo de melhora im-
alta no deve ser feita a partir de apenas um plica a capacidade para obter mais prazer na
desses indicadores. Mesmo em psicoterapias vida de relaes ou na sexualidade. Uma das
que visam melhora especfica de sintomas, a manifestaes comuns dessas melhoras apare-
determinao de alta leva em conta mais de um ce em comentrios dos pacientes de como um
indicador e refere-se a um conjunto de aspec- amigo est mais simptico, a mulher mais inte-
tos. Alguns desses possveis indicadores de alta ressante ou mais estimulada sexualmente ou de
sero descritos a seguir. como est mais fcil de lidar com os filhos, por
exemplo. No incomum que pacientes rela-
tem ter ouvido comentrios de como haviam
Remisso da sintomatologia melhorado, feitos por pessoas que nem sabiam
que eles estavam em tratamento.
A remisso ou a atenuao dos sintomas
podem ser usados como indicadores de alta. Em
alguns tipos de psicoterapia, notadamente na
psicoterapia cognitivo-comportamental, a re- Modificaes na capacidade
misso total dos sintomas pretendida. Em para as atividades de trabalho
outros modelos psicoterpicos, em que a (profissionais ou de estudo)
sintomatologia compreendida em um contex-
to que a relativiza por entender que ela faz par- A liberao da capacidade de trabalho, com
te de um padro de funcionamento que deve a possibilidade de obter satisfao (no somen-
ser modificado, valorizada a mudana de ati- te, mas tambm material) outro indicador im-
tude com relao aos sintomas: que estes se tor- portante. A ampliao dos interesses, com apro-
nem menos centralizadores da vida psquica e veitamento de outras habilidades, como artsti-
que possam ser tolerados, medida que sejam cas e culturais, tambm so indicaes a serem
atenuados. Como no caso de pacientes que pro- levadas em considerao. H pacientes que
grediram de uma sensao de morte ou desas- comeam a trazer para as sesses materiais re-
tre iminente diante da quebra de rituais obses- lativos a filmes, livros ou expresses artsticas,
sivos para uma necessidade de seguir com al- como veculos para expressar seus conflitos.
guma rigidez os esquemas de horrio, por exem- So, tambm, novas possibilidades de satisfa-
plo. Outro exemplo seria o de um paciente cuja o e enriquecimento em suas vidas pessoais
fobia o impedia de sair de casa e que chega ao que tornam, por vezes, mais ricas as sesses.
Psicoterapias 141

Modificaes na relao
EXEMPLO CLNICO com o terapeuta
Uma senhora de 60 anos iniciou o tratamento
deprimida, muito queixosa dos filhos, que no lhe As modificaes na relao com o terapeuta
davam a devida ateno. medida que foi pro- so variveis importantes e trabalhadas, basica-
gredindo na psicoterapia em direo aceitao mente nas psicoterapias de orientao analtica,
da independncia dos filhos, agora adultos, co- pois, nessa tcnica, a observao e a interpreta-
meou a freqentar um grupo de cinema, como o da forma de relacionamento que o paciente
fizera na juventude. O enriquecimento em sua estabelece com o terapeuta, sua percepo da
vida proporcionou-lhe novas relaes e uma ou- aproximao do terapeuta e suas reaes a essa
tra possibilidade de convvio com os filhos, com percepo so consideradas um instrumento
quem podia agora assistir e conversar sobre fil- inestimvel e o principal veculo para auxiliar o
mes. As sesses, de montonas, tornaram-se ri- paciente a no ficar prisioneiro de uma forma
cas e estimulantes. rgida e estereotipada de relacionar-se, de pen-
sar e, portanto, de agir. Nessa modalidade de
tratamento, busca-se que o paciente utilize de
forma criativa e livre suas capacidades, o que
tambm leva ao enriquecimento de seus recur-
Capacidade de admitir e assumir sos para lidar com a realidade. Ainda que no
as prprias responsabilidades abordada em outras psicoterapias, a relao com
o terapeuta reconhecida como fator determi-
Alguns autores do modelo psicanaltico nante nos resultados.
(Meltzer, 1971; Etchegoyen,1987) assinalam As modificaes na relao do paciente com
um aspecto que consideram fundamental: a o terapeuta so percebidas durante o tratamento
capacidade de responsabilizar-se pelos seus de diferentes maneiras. Um dos principais si-
problemas em vez de atribuir essa responsa- nais, se no o principal indicativo, a mudan-
bilidade aos outros, que passam, ento, a ser a no clima das sesses, que ficam mais harm-
os que devem tomar providncias para resol-
nicas, com uma vivncia de maior cooperao
ver a situao conflitiva. Essa maior respon-
entre o paciente e o terapeuta; por vezes, a co-
sabilizao traz a mudana de uma atitude e
incidncia de percepes ou idias, a sensao
postura mais passiva para uma mais ativa, o
de que a relao est viva e de que o tratamen-
que possibilita que aconteam mudanas. Essa
to est acontecendo so indicadores disso.
modificao tambm permite ser possvel ao
Esses sentimentos so, muitas vezes, explici-
paciente enfrentar novas situaes potencial-
mente patognicas em sua vida de uma forma tados pelos pacientes, em frases como eu esta-
diferente, mais efetiva do que aquela que o va louco para vir aqui ver se entendia melhor
trouxe a tratamento. Ainda que esse seja um por que fiz isto. O estado da relao terapeu-
ponto de vista essencial nas psicoterapias de ta-paciente , sem dvida, um indicador segu-
orientao analtica, cabe pensar que a alta, ro, at porque somos testemunhas e participan-
em qualquer modalidade psicoterpica, exige tes dessa relao. Entre terapeutas de crianas
inevitavelmente que essa capacidade tenha se h uma brincadeira de que, quando esto
desenvolvido, sob pena de tornar-se imposs- comeando a ficar cada vez mais queridos, os
vel a separao do terapeuta. Seria til que pacientes vo embora. Alm dos sentimentos
autores de orientaes diversas estudassem que a alta, com a separao inevitvel que traz,
esse resultado do tratamento, visando a aper- desperta em ambos, paciente e terapeuta, apa-
feioar o conhecimento dos recursos e instru- rece, tambm, o reconhecimento da modifica-
mentos de melhora. o na relao de que se falava.
142 Cordioli e cols.

Capacidade para mento, dizendo: Fui na psicloga, fazer aque-


pensar sobre si mesmo les testes. Eu me lembrava dela, mas o engra-
ado que eu me lembrava dela como uma
Esta capacidade um dos mais valorizados velha chata. Alis, eu tambm te achava uma
resultados de tratamento, e tambm um dos in- velha chata. Acho que eu que era uma cha-
dicadores de melhora em qualquer tipo de tra- ta! importante destacar que, no incio do tra-
balho psicoterpico. Segundo Etchegoyen (1987), tamento, a menina era descrita pela me com a
espera-se que, aps a alta, o paciente mantenha mesma palavra chata. Da mesma forma, um
uma capacidade de observao e reflexo a seu paciente adulto, em torno de 30 anos, tambm
prprio respeito. Essa capacidade pode ser ilus- j terminando sua psicoterapia, descreveu o
trada pelo exemplo clnico a seguir. seguinte: Eu estava em uma reunio no traba-
lho e vi que estava comeando a me sentir irri-
tado e desconfiado, a fim de encrencar com
EXEMPLO CLNICO tudo o que sugerissem. Me dei conta disso por-
que um colega deu uma sugesto muito boa,
Pedro, 20 anos, em psicoterapia h trs, che- que at iria me favorecer, e eu s queria con-
gou sesso contando que estava prestes a ter um trariar, queria guerra, mesmo. A parei e pen-
comportamento repetitivo e prejudicial, quando sei: afinal, o que est acontecendo? E me dei
teve certeza do que a terapeuta iria dizer e mu- conta direitinho do que era: eu no estava sen-
dou de atitude. Questionado sobre o que lhe pa- do o galo daquela reunio; no era eu quem
recera isto, pensou um pouco, riu e disse que j estava dando as melhores idias. Ento parei,
sabia reconhecer dentro de si mesmo o que fazia. parecia um milagre, quando vi no s que no
Depois de um silncio, em um tom triste, falou de estava contrariando o cara, como, ainda, que
seus sentimentos quando sara do colgio para acabamos tendo uma reunio super produtiva,
entrar na faculdade. Era o que tinha desejado, mas e sa me sentindo muito bem!. Cruz (1989)
deixar os colegas de tantos anos, com quem pas- sugere que o grau de insight no estgio final de
sara tantas coisas, no tinha sido fcil, mesmo que uma psicoterapia de orientao analtica deve
ainda continuasse amigo de muitos deles. per- ser suficiente para permitir ao ego exercer, de
gunta da terapeuta sobre o que ele achava que es- maneira razoavelmente livre de conflitos in-
tava falando, respondeu que devia ser sobre ter conscientes, sua funo de organizar e unir, uns
alta. Assim, iniciou-se o trabalho de trmino. com os outros, vrios impulsos, tendncias e
funes dentro da personalidade, habilitando
o indivduo a sentir, pensar e agir de uma ma-
neira direta e organizada(p. 409).

Insight
Capacidade de perceber
A capacidade do paciente de olhar para si
mesmo e para seu funcionamento, ou seja, o
a si mesmo e aos outros
insight obtido, destacada por Cruz (1989), de forma mais realista
entre outros, como um dos indicadores do fi-
nal da psicoterapia. O exemplo clnico nos mos- O que tambm se pode observar, e que ser-
tra aquilo que esse autor descreve como o es- ve como um indicador da alta, a possibilidade
tabelecimento de uma nova e mais realista cone- de o paciente perceber de forma mais objetiva
xo de significados (p. 408). Outro exemplo suas caractersticas, qualidades e defeitos. Disto
o de uma menina de sete anos de idade, h dois resulta um maior bem-estar consigo mesmo e
em psicoterapia, que volta da reavaliao psi- em relao aos outros. Em muitos pacientes, sur-
colgica que fez, com vistas ao final do trata- ge uma maior tolerncia consigo e com os ou-
Psicoterapias 143

tros. A diminuio das necessidades narcisistas, Quem introduz o tema da alta?


da onipotncia, tambm favorece o humor, que
pode se tornar uma forma de expresso e uma No h um consenso na literatura sobre
possibilidade de relacionamento menos exigen- quem introduz o tema da alta. Para Etchegoyen
te, tanto para consigo mesmo como para com as (1987), a iniciativa deve sempre partir do pa-
outras pessoas. Nas sesses, no raro que o ciente, posio diferente da de outros autores,
paciente, na fase final da psicoterapia, faa refe- como Machado (1989), que afirma iniciar-se a
rncias irnicas ou engraadas a caractersticas fase de finalizao com a colocao da ques-
reais do terapeuta, o que pode estar sinalizando to do trmino, cuja iniciativa pode corres-
para um reconhecimento mais diferenciado des- ponder tanto ao terapeuta como ao paciente,
te, o que tambm um indicador de trmino. de preferncia a este ltimo (p. 4 02).
Etchegoyen (1987) afirma que cabe ao tera-
peuta, no mximo, interpretar o paciente quan-
Limitaes no to ao material referente ao trmino que apare-
a sem ser explicitado. Mesmo que no se com-
uso dos critrios partilhe totalmente da posio de Etchegoyen
no que diz respeito a quem deveria introduzir
A alta a meta pretendida para qualquer o tema do trmino, sua advertncia de que os
paciente que inicie uma psicoterapia, indepen- indicadores de final de tratamento devem ser
dentemente da modalidade. Ainda assim, a tc- espontneos coerente com a idia de que o
nica de trabalho com o trmino diferente para terapeuta deve estar constantemente alerta, se-
modelos diferentes de trabalho. Como dito an- guindo aquele processo de avaliao de seu
teriormente, nas psicoterapias de orientao paciente (e da psicoterapia) que iniciou na pri-
analtica que a ateno separao imposta pela meira consulta.
alta adquire centralidade. No entanto, a efeti-
vao da alta deve ser contextualizada em todos
os tipos de psicoterapia. O que deve ser consi- Como marcar a data da alta?
derado, na avaliao das possibilidades de alta
de um paciente, o que se refere a ele mesmo, A maneira pela qual a alta ser marcada
sua individualidade, s condies nas quais pro- depende das teorias e do estilo do terapeuta, o
curou o terapeuta e as metas do trabalho. Por- que tambm determinar o manejo desta fase.
tanto, nem todos os indicadores referidos preci- Independentemente dessas peculiaridades, a
sam estar presentes para a alta estar indicada. constatao de que a psicoterapia cumpriu seus
necessrio que sejam pensados indicadores de objetivos exige que sejam tomadas medidas, a
alta para cada paciente especfico. S assim po- comear pela combinao de uma data para o
dem ser aplicados os indicadores de forma ade- trmino, mesmo naquelas terapias em que isso
quada, sem exigir do paciente algo que ele no cabe exclusivamente ao terapeuta. Em psicote-
pode ou no pretende conseguir. Esse cuidado rapias de orientao analtica, convm que essa
necessrio para no se incorrer naquilo que data seja determinada de comum acordo com
Freud alertou que fosse evitado: tentar transfor- o paciente. Essa abordagem permite o exame
mar o paciente na nossa pessoa ideal. de caractersticas do paciente diante de situa-
es de separao, como a alta. Alguns pacien-
tes podem sugerir datas quase imediatas, em
Aspectos tcnicos da alta uma tentativa de evitar os sentimentos que ine-
vitavelmente surgem no momento de interrom-
A deciso de alta impe questes tcnicas per um convvio to prximo e significativo.
especficas, que sero descritas, sucintamente, Outros sugerem datas to distantes que quase
nesta seo. seria possvel esquecer que a separao se
144 Cordioli e cols.

aproxima, o que pode servir aos mesmos pro- ainda implicava com ela na aula e a professora
psitos inconscientes descritos para a situao ainda lhe chamava a ateno, por vezes, em sala
inversa. Ambas as manifestaes devem ser de aula, o que introduz o tema das expectativas
entendidas e trabalhadas, como se fez com todo mgicas. A marcao da data da alta, especifica-
o material at ento. Ou seja, at o ltimo mo- mente, possibilita o exame de aspectos do mun-
mento de uma psicoterapia de orientao ana- do interno e externo que de outra maneira po-
ltica, o terapeuta mantm sua posio de pro- deriam passar despercebidos.
curar compreender com o paciente as motiva- Esse tema no mais penoso do que aquele
es inconscientes para suas aes. No deve que diz respeito gratido e ao reconhecimen-
haver mudana na postura do terapeuta. Quan- to de ter sido possvel construir uma relao
do examinados os sentimentos que determina- proveitosa, que agora se deve encerrar, ao me-
ram a proposio de datas inadequadas para a nos externamente. So momentos intensos para
alta, o prprio paciente estabelece uma data vi- o terapeuta e para o paciente, que exigem mui-
vel. Vivel porque necessrio tempo para se to tambm de ns, terapeutas, para que possa-
tratar os sentimentos diante dessa despedida e mos ajudar nossos pacientes a se despedir e se-
para arcar com a preocupao pela tarefa de guir em frente com suas vidas, nas quais no
pensar sobre si mesmo, que dever ser assumi- somos mais necessrios como presenas con-
da agora sem a presena fsica do terapeuta. Nas cretas. A alta , portanto, um momento de gran-
palavras de Etchegoyen (1987), o grande pa- de intensidade emocional para ambos. um
radoxo (...) que se deve terminar no momento perodo de agudas vivncias na relao trans-
em que se converteu [a psicoterapia] em provei- ferncia/contratransferncia.
tosa e criativa; porm, uma aquisio funda-
mental da maturao justamente que nos fa-
amos a par da passagem do tempo e, com isto, Com a aproximao da
do prmio por acabar a tarefa que temos na fase final do tratamento,
mo, solicitados por outras do futuro (p. 382). devem-se espaar as sesses?
Ao longo do perodo at a data marcada che-
gar, o tema central do tratamento de orientao Em psicoterapias de orientao dinmica, no
analtica passa a ser, inevitavelmente, a alta. perodo de trmino, deve-se enfocar o processo
comum que uma retomada do que se passou seja de separao da dupla paciente-terapeuta, pro-
feita, com uma avaliao das conquistas e limi- curando-se auxiliar o paciente a resolver os con-
taes. Frustraes aparecem, seja pelo desliga- flitos mobilizados pelo trmino. Essa prtica diz
mento do terapeuta, seja por gratificaes no respeito noo de que a manuteno das me-
obtidas ou limitaes que tiveram que ser admi- lhoras influenciada pela adequada elaborao
tidas. um momento em que aspectos da reali- da ansiedade de separao. Incluem-se nisso as
dade ficam mais expostos, inclusive o fato de reaes realistas diante do trmino e o reconhe-
que no existe um cotidiano sem frustraes. cimento de que este constitui uma perda signifi-
Nesse sentido, lembramos o caso da paciente cativa de uma figura real positiva para o pacien-
Maria, de 9 anos, que ficou em psicoterapia ana- te. A despedida deve ser o foco do tratamento
ltica duas vezes por semana durante dois anos. nesse momento (Machado, 1989).
A criana no se relacionava com colegas e fa-
miliares e apresentava um importante isolamen- No recomendado mudar a tcnica emprega-
to. Aps meses de tratamento, ela apresentou da at ento, com relao durao, freqn-
significativa melhora, tendo bom desempenho cia das sesses e ao trabalho interpretativo,
em todas as reas de seu funcionamento. Entre- devendo-se manter as combinaes at a lti-
tanto, ao ser explicitada a possibilidade de alta, ma sesso.
insistia em no ter condies: um coleguinha
Psicoterapias 145

Aps o trmino, devem-se Aspectos


fazer entrevistas de seguimento? psicodinmicos da alta
Todo o trabalho psicoterpico deve ter por A alta implica uma separao e, como tal,
meta atender s necessidades do paciente den- reproduz situaes arcaicas de separao e luto.
tro do enquadre mais indicado. Alta, em qual- Seja qual for o modelo terico pelo qual tente-
quer psicoterapia, implica separao. Ainda que mos compreender a fase final da psicoterapia,
seja combinada uma alta gradativa, h uma l- sentimentos de perda, tristeza e luto so descri-
tima sesso, que impe a separao. Depois
tos. A perda no s transferencial, no sentido
disso, o paciente pode solicitar contato com o
de serem revividas perdas primitivas, tambm
terapeuta, o que pode servir como seguimento.
uma perda real do terapeuta atento e com-
Mas, conceitualmente, entrevistas de seguimen-
preensivo, do espao dedicado unicamente
to so solicitadas pelos terapeutas. Atendem, em
busca de melhores condies para si mesmo e
geral, a interesses de pesquisa, sendo, portan-
das sesses, que passaram a fazer parte do dia-
to, uma necessidade do terapeuta. Assim, en-
a-dia. Nessa dupla dimenso, de conquista e de
trevistas de seguimento so instrumentos valio-
perda, que a alta deve ser compreendida.
sos para essa rea essencial de construo e va-
A maneira pela qual o paciente lida com esse
lidao do conhecimento, que resulta, em lti-
ma instncia, em benefcio ao paciente. Contu- momento possibilita que muito se aprenda so-
do, em princpio, no so fatores da psicoterapia bre seu funcionamento psquico. , tambm,
individual. uma oportunidade para reforar as melhoras
Realizar entrevistas de follow up, ou seja, obtidas, que envolvem, inevitavelmente, movi-
acompanhar o paciente por meio de entrevis- mentos de discriminao e independncia. No
tas peridicas aps a alta, no , ainda, um pro- modelo de trabalho dirigido ao insight, Dewald
cedimento padro. Em tratamentos de orienta- (1972) enfatiza a necessidade de estabelecer um
o analtica, Etchegoyen (1987) prope que os perodo de tempo de certa durao (at mesmo
pacientes venham aps trs e seis meses e, de- alguns meses) para a alta, pois costumam dar-
pois, uma ou duas vezes por ano, por um tem- se repeties muito exatas das reaes e padres
po varivel; no entanto, isso depende da von- de comportamento do paciente ao separar-se de
tade do paciente. Segundo esse autor, o desti- objetos-chave no incio da vida (p. 301).
no de um bom analista a nostalgia, a ausncia A intensidade das vivncias dessa fase justifi-
e, a longo prazo, o esquecimento (p. 377). ca o surgimento de reaes que podem ser desde
aparentes pioras sintomticas at quadros mais
severos, como fobias melhora (Etchegoyen,
Aps o trmino da 1987), que podem ser de difcil resoluo. Para
psicoterapia, o tipo de evitar a despedida, alguns pacientes chegam a
programar viagens ou pensar em faltar lti-
vnculo pode ser modificado ma sesso, o que precisa ser examinado. A lti-
entre o terapeuta e o paciente? ma sesso um momento especial; a despe-
dida em si. A forma pela qual os pacientes se
Como no se sabe se o paciente vai precisar despedem est determinada principalmente por
retomar o atendimento, no aconselhvel tro- suas caractersticas pessoais (inclusive idade e
car a relao psicoterpica por uma relao de hbitos sociais), mas tambm pelas do terapeu-
amizade. Assim, o paciente no teria mais a fi- ta e da psicoterapia tal como aconteceu. Alguns
gura do analista como referncia, se desejar pacientes nos abraam ou beijam na despedi-
voltar a se tratar. Esse cuidado vale para todo da. Outros se expressam de forma diferente ou
tipo de psicoterapia. mesmo no conseguem faz-lo. Quando se tra-
146 Cordioli e cols.

ta de pacientes adultos, convm deixar a eles a em relao a algum transtorno especfico, como
iniciativa e a definio da atitude ao se despedir. a terapia cognitivo-comportamental em trans-
A alta no repercute s no paciente, mas, tornos alimentares. Tais artigos no foram con-
na mesma medida, no terapeuta. Tambm este siderados na elaborao do presente captulo.
revive nesse momento lutos primitivos e sofre Nos escassos artigos referentes alta em psico-
uma perda no s de um objeto investido terapia, as limitaes metodolgicas so
contratransferencialmente, mas tambm da marcantes. A maioria, por exemplo, baseia-se
pessoa real do paciente. Esses sentimentos es- em estudos de caso e oriunda de poucos gru-
to expressos na brincadeira dos terapeutas pos de pesquisa, limitando muito a interpreta-
em relao criana, a que se fez referncia o e a validade externa dos resultados.
anteriormente. possvel que a escassez de estudos sobre
Alm de preocupaes materiais que podem alta em psicoterapia seja um reflexo da insufi-
surgir no terapeuta com o final dessa psicotera- cincia de estudos sobre a efetividade das psico-
pia, gratificaes narcisistas podem estar sendo terapias de orientao analtica e/ou da psica-
perdidas. Aqui, como em tantos outros pero- nlise. Revisando-se os estudos sobre resulta-
dos dessa nossa difcil profisso, a necessidade dos em psicoterapia, observou-se, por exem-
de o terapeuta poder estar o mais livre possvel plo, que existe uma grande variabilidade na
de motivaes inconscientes no trabalho com escolha de quais so os fatores preditores para
os pacientes se faz evidente, reforando a no- aferio de desfecho positivo em um tratamen-
o de que a anlise pessoal um instrumento to ( Jung et al., 2006). No entanto, grande parte
de trabalho. das pesquisas considera como um importante
Tambm ns, terapeutas, aprendemos e nos fator preditor positivo as mudanas nas medi-
desenvolvemos com o crescimento de nossos das de funcionamento global, como aferidas pe-
pacientes. E, se acreditamos que fica neles, como las escalas Global Assessment of Functioning
elemento estruturante de suas identidades, como (GAF), pelo Inventory of Interpersonal
ressaltou Ritvo (1966), a capacidade de pensar Problems circumplex (IIP-C) e pelo Global
adquirida na psicoterapia, tambm a nossa iden- Improvement (Puschner et al., 2007; Philips et
tidade profissional se estrutura em grande parte al., 2006; Friedman et al., 2005; Lorentzen;
nessas experincias compartilhadas. Hoglend, 2005; Lima et al., 2005). Tambm, a
durao do tratamento por pelo menos dois anos
pode ser um forte preditor positivo para me-
Fatores preditores de lhora (Puschner et al., 2007; Friedman et al.,
resultados: evidncias de 2005; Lorentzen; Hoglend, 2005; Sandell et al.,
2000). Entretanto, este ltimo dado deve ser
pesquisa, implicaes para a interpretado com muita cautela, pois pacientes
clnica e questes em aberto mais graves tm maior dificuldade em perma-
necer mais tempo aderidos a um tratamento,
O assunto alta em psicoterapia, apesar de reforando a necessidade de pesquisas que ajus-
ser relevante, ainda pouco pesquisado. Em tem os resultados para a presena de diferentes
reviso da literatura, realizada por meio do fatores de confuso. Assim, mediante a escas-
Pubmed, foram encontradas 142 citaes (a pa- sez de estudos na rea, os dados ainda no po-
lavra-chave usada foi: patient discharge, pois o dem ser conclusivos.
termo alta em psicoterapia, no foi encontra- Outro aspecto relevante a ser considerado
do na lngua inglesa). A maioria dos artigos re- como so avaliados os critrios necessrios
feria-se a violaes no vnculo terapeuta-pacien- para a determinao da alta. A literatura suge-
te aps o trmino do tratamento ou a aplicaes re que deve haver uma sincronia entre os obje-
de uma determinada abordagem psicoterpica tivos alcanados pelo paciente e aqueles espe-
Psicoterapias 147

rados pelo terapeuta, nos quais um descom- Referncias


passo pode gerar resistncias e impasses. En-
tretanto, ficam algumas questes: Cruz JG. O insight na fase final da psicoterapia. In:
Eizirik C, Aguiar R, Schestatsky S. Psicoterapia de
Ser que este critrio suficiente para a orientao analtica: teoria e tcnica. Porto Alegre:
concretizao da alta? Artmed; 1989. p.405-10.
O que devemos considerar como melho- Dewald PA. Psicoterapia: un enfoque dinmico.
ra em um paciente? Barcelona: Toray; 1972. p. 318, 301, 352.
Quais medidas para a avaliao do fun-
Etchegoyen RH. Fundamentos da tcnica psicana-
cionamento mental e do bem-estar de- ltica. Porto Alegre: Artmed; 1987.
vem ser utilizadas?
Como definir estas medidas? Fortes H, Pacheco G. Dicionrio mdico. Rio de
Janeiro: Fabio M. de Mello; 1968. p.61.
Qual ponto de vista tem que ser levado
em conta, em caso de discordncia, o do Freud S. Anlise terminvel e interminvel. In:
paciente ou o do terapeuta? Freud S. Moiss e o monotesmo, esboo de psica-
nlise e outros trabalhos. Rio de Janeiro: Imago;
H uma insuficincia de dados de pesquisa 1969. p.239-87. (Obras psicolgicas completas de
Sigmund Freud, vol 23)
para responder a tais questes. Alm das difi-
culdades de pesquisa intrnsecas a essa ques- Friedman RC, Garrison WB 3rd, Bucci W, Gorman
to, a generalizao dos resultados ao nosso con- BS. Factors affecting change in private psychothe-
rapy patients of senior psychoanalysts: an effective-
texto deve ser vista com limitaes, visto que
ness study. J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry.
envolve, por exemplo, a necessidade de adap- 2005 Winter;33(4):583-610.
tao e validao transcultural de instrumen-
tos em diferentes meios culturais. Holanda AB. Novo dicionrio da lngua portugue-
sa. 2. ed. rev amp. Rio de Janeiro: Nova Fronteira;
1986. p. 92.
Consideraes finais Jung SI, Fillippon APM, Nunes MLT, Eizirik CL.
Histria recente e perspectiva atuais da pesquisa de
At o presente momento, os critrios de alta resultados em psicoterapia psicanaltica de longa
durao. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. 2006 Sep/Dec;
parecem ser mais determinados por alguns pres- 28(3):298-312.
supostos tericos consagrados por meio da ex-
perincia clnica. H, entretanto, uma insufi- Lima EN, Stanley S, Kaboski B, Reitzel LR, Richey
cincia de dados oriundos de pesquisas que va- A, Castro Y, et al. The incremental validity of the
MMPI-2: when does therapist access not enhance
lidem ou refutem tal sistemtica. Para uma psi-
treatment outcome? Psychol Assess. 2005 Dec;17(4):
coterapia analtica, ainda no h, por exemplo, 462-8.
algoritmos de tratamento como os j dispon-
veis para outras situaes, como transtorno do Lorentzen S, Hoglend P. Predictors of change after
pnico ou transtornos de humor. Um dos maio- long-term analytic group psychotherapy. J Clin
Psychol. 2005 Dec;61(12):1541-53.
res desafios das pesquisas em psicoterapia con-
siste em criar meios objetivos para avaliar medi- Machado SP. Terminao de psicoterapia que atin-
das to subjetivas como o bem-estar emocional. giu seus objetivos: aspectos tcnicos bsicos. In:
Ressalta-se que o vnculo com o terapeuta par- Eizirick C, Aguiar R, Schestasky S. Psicoterapia de
orientao analtica: teoria e tcnica. Porto Alegre:
te fundamental em qualquer modalidade de psi-
Artmed; 1989. p. 401-4.
coterapia. Talvez outras abordagens psicoter-
picas possam beneficiar-se da experincia das Meltzer D. O processo psicanaltico. Rio de Janei-
psicoterapias de orientao analtica na ateno ro: Imago; 1971. p.153.
aos sentimentos despertados no paciente com Philips B, Wennberg P, Werbart A, Schubert J.young
relao ao trmino do tratamento. adults in psychoanalytic psychotherapy: patient
148 Cordioli e cols.

characteristics and therapy outcome. Psychol Psy- Roe D, Dekel R, Harel G, Fennig S. Clients reasons
chother. 2006 Mar;79(Pt 1):89-106. for terminating psychotherapy: a quantitative and
qualitative inquiry. Psychol Psychother. 2006
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PARTE 2
Os principais modelos
de psicoterapia
9 Psicanlise e
psicoterapia de
orientao analtica
Cludio Laks Eizirik
Simone Hauck

A psicanlise e a psicoterapia psicanaltica tm suas razes no trabalho realizado por


Sigmund Freud, que, a partir da observao de pacientes psiquitricos e da aplicao siste-
mtica do mtodo psicanaltico, fundou a psicanlise como cincia no incio do sculo XX.
Uma grande variedade de tratamentos foi desenvolvida desde ento para o tratamento das
psicopatologias e distrbios de natureza emocional. No entanto, a terapia analtica se carac-
teriza por buscar ampliar a capacidade da mente e as possibilidades de escolha do indiv-
duo, alm da melhora dos sintomas.
Neste captulo, apresentaremos a histria da elaborao terica e tcnica da terapia ana-
ltica a partir dos estudos de Freud, os desenvolvimentos posteriores de maior relevncia e
os aspectos que caracterizam o mtodo analtico. Sero tambm revisadas as evidncias dis-
ponveis de sua eficcia, alm do seu papel na realidade atual.

O mtodo psicanaltico instituiu-se como dade e aumento da capacidade de adaptao


cincia a partir da investigao emprica de dos pacientes. Apesar da extensa experincia
Sigmund Freud sobre a vida mental de pacien- clnica validar plenamente o mtodo, estudos
tes psiquitricos e portadores de sofrimento controlados em psicanlise so ainda incipien-
psquico. Ao longo dos anos, a evoluo dos tes. Entretanto, o mesmo no verdade em re-
conceitos tericos descobertos por Freud e dos lao psicoterapia psicanaltica, cuja eficcia,
preceitos tcnicos por ele propostos propiciou j demonstrada clinicamente, foi tambm com-
um extenso conhecimento sobre os processos provada por uma srie de ensaios clnicos con-
mentais, com a aquisio de ferramentas im- trolados, que investigaram sua efetividade no
portantes para alvio de sintomas, diminuio tratamento de psicopatologias especficas
do sofrimento, melhora da qualidade das rela- (Kernberg et al., 1972; Gabbard et al., 2002;
es interpessoais, desenvolvimento da criativi- Leichsenring, 2005).
152 Cordioli e cols.

O surgimento de alternativas teraputicas estava fora da conscincia. A livre associao de


comprovadamente eficazes, entre elas a psico- idias passou a ser utilizada na tentativa de
farmacologia e os diversos tipos de psicotera- acessar as memrias reprimidas. No processo
pias, levanta a questo de qual tratamento fun- de buscar ferramentas que propiciassem o aces-
ciona melhor para determinado paciente. im- so ao inconsciente, Freud percebeu que as for-
portante salientar que, alm da reduo de sin- as que se opunham recordao (resistncias)
tomas, a psicanlise objetiva uma expanso da eram profundas e arraigadas, manifestando-se
capacidade intrapsquica, no sentido de um alheias vontade do indivduo. Alm da livre
aumento do conhecimento sobre si mesmo e associao, ele descobriu que os sonhos eram um
das possibilidades de escolha. O entendimento caminho para o inconsciente; alis, na sua ex-
do referencial terico e dos objetivos da tcni- presso, eram a estrada real, apresentando de
ca torna-se importante para que a indicao do forma mascarada desejos e fantasias reprimidos,
tratamento leve em considerao tanto os ob- especialmente de cunho sexual, sendo dirigi-
jetivos daquele paciente em particular quanto dos ao genitor do sexo oposto. Da mesma for-
o investimento necessrio para alcanar esses ma que as situaes traumticas vividas de fato,
objetivos. eles eram mantidos fora da conscincia por
meio de poderosos mecanismos de defesa.
Com a elaborao da teoria topogrfica, Freud
A origem da psicanlise descreveu a diviso da mente em inconsciente,
pr-consciente e consciente, assim como o jogo
J reconhecido pelo seu trabalho investiga- entre as foras opostas do inconsciente (dese-
tivo no campo da fisiologia, Freud se interes- jos e impulsos) e a parte consciente do indiv-
sou pelo mtodo da hipnose, em 1882, por meio duo. Nasce um preceito-chave da psicanlise:
dos relatos do neurologista Breuer sobre sua tornar consciente o inconsciente. A partir da, o con-
paciente Ana O. Breuer escreveu a Freud, rela- flito psquico (inconsciente), representado sim-
tando que a recordao de situaes traumti- bolicamente pelos sintomas, passou a ser con-
cas ocorridas no passado, por meio do estado cebido como o embate entre as foras instinti-
hipntico, ocasionava importante alvio dos sin- vas e repressoras. Institui-se, ento, a psicanli-
tomas, o que denominou de ab-reao ou se como uma nova cincia, com referenciais
catarse. A existncia de fatos que no podiam tericos e tcnicos prprios, especficos e con-
ser recordados pela simples vontade do indiv- sistentes (Freud, S., 1968; Zimerman, 1999).
duo, mas que geravam sintomas e influam no Embora o trauma real tenha tido lugar
comportamento, levou Freud a estabelecer, indiscutvel na origem da psicanlise, constitu-
posteriormente, a existncia de o que ele de- indo a primeira teoria elaborada por Freud, a
nominou de inconsciente. Essa parte da vida men- teoria do trauma, que considerava situaes
tal, autnoma e em constante movimento, de- traumticas impostas pela realidade externa
terminaria em grande medida as decises do como causadoras diretas dos sintomas, deu lu-
dia-a-dia. A partir desses conceitos, postulou gar ao entendimento das fantasias e desejos do
outra noo fundamental da psicanlise: o prin- paciente na gnese da neurose, possibilitando
cpio do determinismo psquico (Freud, S., 1968). desenvolvimentos importantes na teoria e na
Em 1885, Freud foi ao encontro de Charcot, tcnica psicanaltica. importante salientar, no
eminente neurologista da clnica Salptrire, em entanto, que o prprio Freud passou a reconsi-
Paris, com a inteno de aprender o mtodo derar a importncia do trauma real ao obser-
da hipnose. No entanto, ao utilizar a hipnose var as neuroses de guerra. De fato, a recorda-
no tratamento de suas pacientes histricas, o do trauma tem um lugar importante na psi-
Freud percebeu que era um mau hipnotizador, canlise atual, mas no apenas com uma fun-
e a busca pela situao traumtica que teria ori- o catrtica, e sim como uma possibilidade de
ginado a neurose levou ao desenvolvimento de ressignificar o passado. Afinal, no possvel es-
estratgias alternativas para ter acesso ao que quecer-se de algo que no se consegue lembrar,
Psicoterapias 153
mas que, mesmo que esquecido, fonte cau- medida que sempre haver alguma influncia
sadora de sintomas e sofrimento. da pessoa do terapeuta na configurao desse
Consciente da fora da resistncia como campo (Eizirik, 1993; Zimerman, 2004).
inimiga implacvel da evoluo do tratamento Em 1923, Freud elaborou a teoria estrutural,
psicanaltico, e, portanto, parte imprescindvel que introduziu as diferentes instncias psqui-
dele, Freud passou a utilizar a interpretao como cas: ego, id e supergo. Foram descritas as bata-
instrumento para dissipar suas foras, com o lhas permanentes entre id e ego, paralelas a ten-
objetivo de trazer conscincia do paciente tativas integradoras do ego em busca da sobre-
desejos e fantasias at ento proibidos. A vivncia psquica e da adaptao ao mundo real,
explicitao da natureza e da finalidade das re- contando com a participao do superego de
sistncias possibilitaria a transposio desse obs- um ou de outro lado do conflito. A interao
tculo no caminho da conscientizao. permanente do mundo interno com a realida-
A partir das dificuldades enfrentadas no fa- de externa descrita. Outra contribuio im-
moso caso Dora, Freud reconhece a impor- portante de Freud foi a definio da clivagem
tncia fundamental da transferncia como resis- como defesa inter e intra-sistmica, ou seja, no
tncia e como instrumento de trabalho, incluin- apenas entre as diferentes instncias psquicas
do seu entendimento e sua resoluo como como tambm dentro do prprio ego (Freud,
fundamentais no tratamento analtico. Em 1914, S., 1968).
Freud afirmou, inclusive, que um tratamento
analtico seria definido como aquele que consi-
dera o trabalho das resistncias e da transfe- A partir do estudo sistemtico de pacientes por-
rncia como centrais no processo teraputico. tadores de sofrimento psquico e da aplicao
Mesmo com a finalidade primria de repetir para do mtodo analtico para o alvio desse sofri-
no lembrar, a relao transferencial passou a mento, Freud introduziu uma srie de concei-
ser concebida como mais uma forma de recor- tos tericos e recomendaes tcnicas que ser-
dar o passado, uma vez que se tratava da repe- viriam de alicerce para o desenvolvimento da
tio, na relao com o analista, dos sentimen- cincia psicanaltica, constituindo sua base at
tos e das fantasias dirigidas a figuras importan- os dias de hoje. Dentre esses conceitos esto a
tes na histria do paciente (Freud, S., 1968). existncia do inconsciente, as resistncias, a
Na busca da reedio do conflito prim- transferncia, a importncia dos sonhos e da
rio, nasceu o conceito de neutralidade, que se livre associao como via de acesso ao materi-
tornou essencial, medida que a relao tera- al reprimido, a instituio terica das instnci-
putica deveria refletir, como um espelho, o con- as psquicas (id, ego e superego), o uso de de-
flito do paciente com suas figuras primrias, e fesas contra a angstia, como a clivagem, alm
no a relao com o analista como pessoa real. da instaurao de recomendaes tcnicas im-
O setting (do qual fazem parte o div, a fre- prescindveis ao processo analtico, como o uso
qncia das sesses e a prpria neutralidade) de interpretaes e a neutralidade.
viria ao encontro desse objetivo ao propiciar
um aumento na intensidade da relao entre
paciente e analista, ao mesmo tempo em que
procura limpar o campo analtico (formado Evoluo da teoria
por essa relao) da influncia da pessoa real psicanaltica
do terapeuta (Freud, S., 1968). No entanto,
com a evoluo da teoria psicanaltica, princi- Muitos dos conceitos originais e recomen-
palmente a partir dos desenvolvimentos de daes tcnicas permaneceram inalterados ao
Bion, o conceito da pessoa do analista sofreu longo dos anos, mas inmeras contribuies
algumas transformaes. A neutralidade segue possibilitaram a evoluo da psicanlise e a ex-
como uma meta imprescindvel ao tratamen- panso de seu alcance e de sua indicao. Den-
to, mas surgiu a idia de neutralidade possvel, tre os autores que mais contriburam nesse sen-
154 Cordioli e cols.

tido esto Klein e Bion. A partir da anlise de to, introjetada (gravada na memria) como
crianas, Klein introduziu a idia de que as re- um padro possvel de relacionamento. A intro-
laes do beb com seus objetos (figuras exter- jeo (ou imagem interna daquela possibilida-
nas e suas representaes internas) existiriam de de relao) contm as atitudes e os compor-
desde o nascimento e constituiriam a base da tamentos percebidos, mas tambm os sentimen-
vida mental. , de fato, uma teoria em que no tos experienciados e o estado emocional que
existe vida mental fora da relao com o outro. resultou dessa vivncia. Esse processo se repe-
A mente descrita como um palco povoado te ao longo da vida, resultando nas inmeras
de personagens que se relacionam entre si e relaes objetais que compe o mundo interno.
so coloridos e construdos a partir do jogo de Dessa forma, a transferncia toma um sen-
projeo e introjeo que ocorre desde o incio da tido menos assptico, medida que o conte-
vida. Quando nasce, o beb interpreta a reali- do projetado, em alguma medida, ser modifi-
dade externa a partir da projeo de seus im- cado pela reao do analista, que nunca estar
pulsos amorosos e agressivos sobre as figuras im- completamente livre da projeo de suas pr-
portantes. Ou seja, o cuidador percebido prias relaes objetais. Obviamente, na medi-
como possuidor de parte desses impulsos (que da do possvel, a anlise pessoal do analista e a
so originalmente do beb), e a mistura dessa constante auto-observao pretendem que ele
percepo com a reao real do objeto externo entenda e signifique o que est se passando nes-
(cuidador) internalizada como uma represen- se jogo de projees. Com a evoluo desses
tao daquele objeto no mundo interno. A partir conceitos e o entendimento do mecanismo da
disso, as percepes subseqentes sero basea- identificao projetiva (descrito inicialmente por
das na projeo dessa representao sobre os Klein, em 1946) a relao teraputica passa a
objetos externos, sero modificadas por eles, ser no apenas um meio de compreender a re-
reintrojetadas como novas representaes e/ou alidade psquica do paciente como um instru-
como modificaes da representao original mento para modific-la, por meio da introje-
e, assim, sucessivamente. Os objetos do mun- o de relaes de objeto mais salutares.
do interno, por projeo, do significado rea- Klein introduziu outro conceito de impor-
lidade externa. As pulses de vida e de morte (de tante relevncia para a psicanlise: a noo de
amor e de agresso) esto misturadas e se orde- posio depressiva e esquizo-paranide. O fun-
nam em torno das relaes de objeto, com as cionamento da mente de todos os indivduos
fantasias e angstias associadas a elas (Meltzer, oscila entre esses dois estados. Na posio esquizo-
1984; Bleichmar; Bleichmar, 1992; Favalli, paranide, preponderante nos primeiros trs
2005). meses de vida, os objetos (distorcidos e fantasi-
Em outras palavras, poderamos pensar o ados) so percebidos como exclusivamente
beb como um sujeito dotado de imensa capa- bons ou exclusivamente maus. Esse processo
cidade perceptiva, que, inicialmente, conta ape- ocorre por meio de um mecanismo de defesa
nas com os seus sentimentos (amor e agressivi- chamado ciso e tem a finalidade de proteger
dade inatos) para adivinhar a realidade ex- os bons objetos (idealizados e continentes dos
terna, as intenes e os comportamentos das impulsos amorosos) e o self da agressividade
outras pessoas. inevitvel que espere en- (projetada) dos maus objetos (vividos como
contrar fora dele aquilo que pode perceber (sen- persecutrios). uma manifestao da diviso
tir, experimentar) em si. Aps isso, em um entre seio bom e seio mau: representaes da
interjogo perceptivo dinmico, o sujeito utiliza gratificao e da frustrao das necessidades do
o que sente para adivinhar o que sentido ego. Na posio depressiva, tanto os objetos inter-
pelo outro. A reao de fato do outro se mis- nos quanto externos esto mais integrados (con-
tura com aquilo que ele imagina que seja a in- tendo seus aspectos bons e maus), e, portanto,
teno desse outro e constitui o que o sujeito mais prximos da realidade. A posio depres-
percebe como realidade. Essa percepo, en- siva seria o resultado da percepo dessa inte-
Psicoterapias 155
grao, em oposio idealizao e onipo- seja, age impulsivamente para livrar-se da an-
tncia (quando a ciso diz respeito ao self) gstia como no transtorno da personalidade
(Bleichmar; Bleichmar, 1992). borderline (Bion, 1991b).
Seres humanos so, desde o nascimento, par-
ticularmente atentos reao do outro. Em par-
Para Klein, as relaes com os cuidadores no te, porque na espcie humana, mais ainda que
incio da vida seriam a pedra angular da vida nas demais, necessita-se de um outro para so-
mental. Surge a idia de que a mente povoa- breviver por um longo perodo. Manter o
da por modelos de relaes com o outro (obje- cuidador por perto , literalmente, uma ques-
to) e consigo (self ), que so construdos desde to de vida ou morte, e o beb interage inten-
o nascimento e reconstrudos ao longo de toda samente com seus cuidadores em busca da so-
a vida, a partir das projees e introjees de brevivncia.
impulsos amorosos e agressivos. Esses mode- Se o afeto um objetivo primrio, ou se
los so utilizados permanentemente para resultado do processo de garantir o apego, no
apreender a realidade. Klein introduziu a essencial. O fato que a experincia afetiva
idia de que o sujeito oscila entre dois estados fundamental para a estruturao da mente, le-
emocionais: a posio esquizo-paranide, em vando ao sucesso ou ao fracasso psquico. A par-
que amor e dio esto dissociados, e a posio tir dessa experincia que se constri a percep-
depressiva, quando se percebe que um mesmo o da realidade, bem como a gama de reaes
objeto (ou o self ) contm aspectos positivos e afetivas e comportamentais s diversas situaes
negativos. interpessoais e emocionais. A forma como agir
diante de um sentimento de angstia, desespero
ou solido fundamentalmente resultado da
Bion, a partir dos desenvolvimentos de vivncia inicial, compartilhada, diante dessas
Klein, salientou a importncia da capacidade emoes (Hauck et al., 2007).
de pensar, do conhecimento e da linguagem importante destacar que, para Bion, o pen-
no processo analtico. O autor introduziu o con- samento nasce na ausncia. Ou seja, se houves-
ceito de elementos beta, que seriam angstias e se uma fonte inesgotvel de contnua gratifica-
sentimentos inominados (sem sentido), que no o, no seria necessrio pensar para solucionar
puderam ser simbolizados e traduzidos em lin- a falta ou significar o desconforto resultante da
guagem. A capacidade de conter esses elemen- frustrao. O sujeito permaneceria do nascimen-
tos beta e, posteriormente, decodific-los em to morte em um estado de gratificao absolu-
algo compreensvel para o paciente (ou elemen- ta, que no precisaria ser modificado. Diante de
tos alfa) parte essencial do tratamento analti- um paciente em grande sofrimento psquico, a
co. Para Bion, o simples aumento da capacida- capacidade de suportar aquele sofrimento sem
de de conter os elementos beta j um ganho agir para expuls-lo do campo analtico sin-
substancial que pode advir da anlise. A capa- nimo de continncia e tem a importncia vital
cidade de conter (ou a ausncia dela) seria de transmitir ao paciente a noo de que pos-
aprendida a partir das figuras primrias (cuida- svel suportar tal estado.
dores iniciais), na medida em que o beb vai Bion descreveu a existncia de uma parte
experimentando sensaes desconhecidas e an- psictica da personalidade em todos os indiv-
gustiantes desde o seu nascimento e utilizando duos. preciso distinguir esse conceito da psi-
as reaes dos cuidadores como modelo. O cose clnica, pois se refere a uma parte compos-
modo de lidar com essas angstias, mais do que ta, por exemplo, por inveja excessiva, intolern-
a sua simples significao, define a capacidade cia absoluta s frustraes, uso exagerado de
de conter. A continncia especialmente impor- identificao projetiva, hipertrofia da onipotn-
tante naquelas patologias em que o paciente cia em lugar da capacidade de pensar e dio s
atua sistematicamente no lugar de pensar, ou verdades (externas e internas). Alm disso, acres-
156 Cordioli e cols.

centou um novo entendimento ao conceito de tico. Esse conceito foi introduzido pelo casal
identificao projetiva. Alm da inteno de livrar- Baranger, em 1961. Pode-se dizer que preten-
se do sofrimento ao coloc-lo dentro do outro, de descrever como se d o que Freud identifi-
destacou a funo de comunicar tais sentimen- cou como comunicao de inconsciente para
tos em busca de ajuda e de um continente efi- inconsciente, ao considerar os componentes
caz. A identificao projetiva passa a ter um pa- da relao transferencial como um todo. Fa-
pel central no entendimento do paciente e no zem parte do campo a moldura de espao e
manejo da situao teraputica. Segundo Ferro, tempo, o dilogo analtico (como elemento
no modelo proposto por Bion, os personagens manifesto), as expectativas do par, as tarefas
so ns de uma rede narrativa interpessoal, de cada um, as experincias subjetivas indivi-
ou melhor, intergrupal, que nascem como duais e as manifestaes dessa subjetividade
holografias da inter-relao emocional atual no dilogo. Segundo Ferro, nesse contexto
analista-paciente. Na sesso, esto em jogo emo- que tenta apreender a complexidade das rela-
es, ou melhor, estados de esprito muito pri- es humanas o trabalho da anlise (e do
mitivos, que ainda no tiveram acesso possibi- analista) ser integrar essas reas do tecido
lidade de serem pensados e que esto aguardan- comunicativo do par (diversos aspectos dos
do que o analista e o paciente, usando todos os componentes do campo analtico que podem
meios disponveis, saibam recolh-los, no per- comunicar e ser traduzidos), para que possam,
maneam neles submersos e possam narr-los paciente e analista, alcanar uma viso comum
um ao outro (Bion, 1991a; Ferro, 1995). sobre o que acontece na profundidade de seu
funcionamento psquico (Baranger; Baranger,
1969; Favalli, 2005).
Bion descreve a importncia da capacidade de
conter e decodificar sentimentos de angs-
tia e sofrimento (elementos beta) em algo que Conceitos bsicos
possa ser pensado e compreendido (elemen-
tos alfa), caracterizando esse processo como A teoria e a tcnica psicanaltica podem ser
parte fundamental do trabalho analtico. Para consideradas como uma obra em construo
Bion, o pensamento nasce na ausncia, na frus- (Eizirik, 2006), mas diante das inmeras elabo-
trao, e a forma como aprendemos a lidar com raes dos diferentes autores da psicanlise,
essa ausncia (bero da capacidade de conter cabe a mesma preocupao de Freud, em 1914:
e pensar) ter suas bases nas reaes dos preciso manter em mente as caractersticas
cuidadores primrios diante das angstias tcnicas e tericas que definem a psicanlise
sem nome do seu beb. A identificao proje- como tal.
tiva, ato de colocar angstia e sofrimento den- Poderamos dizer que, independentemente
tro do outro por meio de mecanismos inconsci- do referencial em que o analista se baseia, os
entes, passa a ter um papel de comunicao, re- seguintes preceitos tericos e tcnicos mantm-
presentando a expulso de elementos beta se constantes:
espera de um sentido emocional e cognitivo.
Inconsciente: a base da psicanlise a
existncia do inconsciente, ou seja, de
Na seqncia da evoluo do entendimen- foras alheias vontade consciente do
to do encontro analtico como uma atividade indivduo que determinam as escolhas
interpessoal, em que a mente do analista par- (e pensamentos conscientes) que com-
te ativa do processo (contendo, sentindo, com- pem o dia-a-dia. Fazem parte do incons-
preendendo) na construo de uma realidade ciente as fantasias, os desejos e impul-
intrapsquica mais salutar e de uma maior ca- sos, as representaes internalizadas de
pacidade de apreender a realidade e ampliar relaes objetais e os mecanismos de
a percepo, surgiu o conceito de campo anal- defesa que protegem o indivduo do con-
Psicoterapias 157
tato indesejvel com alguns aspectos da os conflitos internos do analista possam
realidade externa e com o contedo do interferir minimamente, ou o menos
prprio inconsciente. possvel, ou, ainda, que o analista possa
Livre associao: para o desenvolvi- compreender, ao longo do processo, a
mento do processo analtico, o paciente dinmica da transferncia/ contratrans-
deve vir sesso com a inteno de fa- ferncia (campo analtico) naquele mo-
lar tudo o que vier a sua mente, mesmo mento da anlise (Money-Kyrle, 1956;
que possa parecer vergonhoso ou sem Hartke, 1989; Favalli, 2005).
sentido, possibilitando ao analista iden- Campo analtico: define-se como o con-
tificar o contedo latente (inconsciente) junto da relao teraputica. O entendi-
por meio de seu discurso. mento do que est se passando nesse cam-
Resistncia: refere-se existncia no in- po leva compreenso dos mecanismos
divduo de foras profundas e alheias psquicos do paciente. Fazem parte do
sua vontade que impedem o contato com campo a moldura de espao e tempo, o
o contedo inconsciente. A interpreta- dilogo analtico, as expectativas do par,
o das resistncias parte essencial da as tarefas de cada um, as experincias sub-
anlise, possibilitando o acesso ao mate- jetivas individuais e as manifestaes des-
rial reprimido. sa subjetividade no dilogo (Baranger;
Transferncia: a transferncia a reedi- Baranger, 1969; Favalli, 2005).
o com o analista das relaes com ob- Neutralidade: para que seja possvel o
jetos do passado, ou, segundo alguns trabalho analtico, o analista deve evitar
autores, a reencenao das relaes en- apresentar-se como uma pessoa real na
tre os objetos do mundo interno e o self. vida do paciente. Por exemplo, no pode
Esses objetos, na realidade, so represen- dar conselhos, emitir julgamentos, falar
taes das relaes originais e configu- de sua vida pessoal, tomar partido no
ram o mundo interno do paciente. Re- conflito, punir ou gratificar o paciente,
sultam na sua maneira de se relacionar etc. Mesmo que, atualmente, a relao
com o mundo e, portanto, com o analis- em si seja sabidamente teraputica, para
ta. Para a instaurao do processo anal- que expresse da melhor maneira a din-
tico, preciso que a transferncia atinja mica psquica do paciente preciso que
um grau de intensidade que se equipare o analista se oferea como receptculo
fora das relaes primrias interna- dos conflitos: uma tela (que j no est
lizadas (neurose de transferncia), permi- em branco) em que o mundo interno do
tindo a elaborao do conflito primrio paciente vai sendo pintado gradativa-
(internalizao dos aspectos patolgicos mente por ele e por seu analista. Isso s
ou no das relaes iniciais). vivel se o analista mantiver em men-
Contratransferncia: a contrapartida te a busca da neutralidade possvel, que
da transferncia. Descrita por Heimann consiste em manter uma certa distncia
e Raker em 1950 como a repercusso da em relao transferncia e personali-
transferncia no mundo interno do ana- dade do paciente, contratransferncia,
lista. A contratransferncia considera- s presses do meio externo, aos prprios
da, hoje, como um dos principais instru- valores do analista e s teorias psicanal-
mentos de acesso ao funcionamento ps- ticas, sem perder a naturalidade e a es-
quico do paciente, por se tratar, em suma, pontaneidade (Eizirik, 1993).
de uma comunicao de inconsciente Interpretao: a ferramenta principal
para inconsciente. O entendimento e do analista. Poderia se dizer que a finali-
manejo desse instrumento requer, no dade bsica da interpretao segue fiel-
entanto, um alto nvel de conhecimento mente a um pressuposto presente desde
pessoal e treinamento tcnico para que os primrdios da psicanlise: tornar
158 Cordioli e cols.

consciente o inconsciente. Pode-se enten- um desenvolvimento que tem suas estruturas


der como interpretao toda interveno nas relaes iniciais (primeiros anos de vida).
que tem por objetivo explicitar o funci- Por uma srie de razes mencionadas anterior-
onamento psquico do paciente, seja evi- mente, todo o desenvolvimento futuro ser
denciando mecanismos defensivos, o pa- direcionado por essas conexes, estabelecidas
dro de relaes objetais ou o contedo na infncia, que implicaro diretamente na per-
latente (fantasias e desejos inconscientes), cepo da realidade externa e interna e na for-
a partir do material trazido sesso por ma de lidar com elas.
meio da livre associao. A interpreta-
o pode ser transferencial, dizendo res-
peito relao do paciente com o ana- O conflito primrio diz respeito ao padro de
lista, ou extratransferencial, dizendo res- relaes objetais internalizado nesse perodo,
peito relao com outras pessoas. Tan- ao desenvolvimento ou no da capacidade de
to pode se referir ao aqui e agora, conter e pensar e dos sentimentos, fantasias e
explicitando o funcionamento do paci- desejos estabelecidos juntamente aos modelos
ente naquele momento, como pode ser primrios de relao objetal. O conflito prim-
referente ao passado. Uma interpretao rio vai determinar, de forma dinmica, o quan-
pode tambm incluir o entendimento do to o indivduo distorce mais ou menos a reali-
aqui e agora, o funcionamento do paci- dade e estabelecer a forma de lidar com a(s)
ente e a sua relao com o passado, na realidade(s) percebida(s).
tentativa de uma reconstruo da hist-
ria do desenvolvimento da personalida-
de do paciente. Um fator de crucial im- Estudados mais detalhadamente por Anna
portncia, quando se discute o que e em Freud (Freud, A. 1968), os mecanismos de defe-
que momento interpretar, a observa- sa so uma descrio de alguns padres de fun-
o de que a interpretao do contedo cionamento mental e comportamental utilizados
associado maior intensidade de afeto para lidar com a ansiedade e a angstia
durante a sesso mais efetiva. Esse pon- provocadas por eventos estressores externos ou
to de concentrao de afeto o ponto internos. Tm a funo de manter a homeostase
de urgncia e deve ser buscado ao longo do aparelho psquico. A onipotncia, por exem-
de cada sesso (Etchegoyen, 1985; plo, seria uma forma de lidar com a vulnerabili-
Riesenberg-Malcolm, 1995). dade humana e a fragilidade, utilizando um re-
curso de pensamento e comportamento que es-
tabelece como (pseudo) verdade: posso tudo,
no preciso de ningum.
Conflito primrio e A somatizao uma forma de desviar a
mecanismos de defesa energia do conflito e da angstia para o cor-
po, na forma de dor. A idealizao parte do
Por sua importncia na definio do mto- pressuposto de que existe uma figura (por ve-
do psicanaltico e na escolha da indicao do zes outro, por vezes o self ) perfeita, detentora
modelo teraputico mais adequado, alm de do saber e da verdade. A formao reativa, por
uma freqente confuso quanto definio do exemplo, transforma sentimentos de raiva e
conflito primrio, esses conceitos merecem inveja no seu oposto, e o indivduo trata o ob-
ateno especial. jeto a quem esses sentimentos se dirigem com
Como descrito anteriormente, e embasado extrema benevolncia e complacncia. Existe
em diversas contribuies tericas de reconhe- uma srie de mecanismos de defesa (American
cidos autores no campo da psicanlise, quem Psychiatric Associaton, 2002), e cada indivduo
somos e como nos relacionamos com o mundo utiliza um vasto repertrio. No entanto, alguns
(somos o que agimos ou o que pensamos ser?) mecanismos so mais maduros, favorecendo a
Psicoterapias 159
adaptao (afiliao, sublimao), enquanto Indicaes
outros trazem prejuzos (somatizao, onipotn-
cia, atuao, dissociao). A freqncia com que Embora utilizem ferramentas semelhantes,
se usa cada um deles vai determinar nosso grau alguns procedimentos tcnicos e o objetivo do
de adaptao e qualidade das relaes interpes- tratamento constituem as maiores diferenas
soais. Como os demais aspectos da personali- entre anlise e psicoterapia. Considerando-se
dade, a preferncia por determinada combina- que a personalidade do indivduo toma forma
o de defesas, tende a ser fortemente baseada a partir do conflito primrio, ou seja, a partir
nos modelos vivenciados na infncia. das relaes com as figuras primitivas ou
cuidadores iniciais (figuras parentais ou seus
substitutos), o funcionamento mais ou menos
Psicanlise e psicoterapia adaptativo desse indivduo vai se dever, em
grande parte, qualidade dessas relaes.
de orientao analtica
Uma vez fundados os alicerces da teoria psi- Costuma-se dizer que, para indicar corretamen-
canaltica, Freud e seus seguidores iniciaram um te anlise ou psicoterapia, imprescindvel
complexo convvio com os considerados dissi- avaliar em que grau o conflito atual (p. ex., com
dentes da teoria original, que propunham mo- a esposa) est relacionado com o conflito pri-
dificaes tericas e tcnicas que, segundo eles, mrio. Que quer dizer isso? De certa forma, o
romperiam com esses preceitos. A partir da, conflito atual sempre ser resultado da intera-
surge a necessidade de definir o que de fato a o do conflito primrio com fatores advindos
psicanlise. Se no incio o prprio Freud utilizava da realidade externa ou da interpretao que o
as palavras anlise e psicoterapia como sinni- sujeito d a ela. O conflito atual (e o prprio in-
mos, a necessidade de instituir uma identidade divduo) pode ser mais ou menos independen-
ao mtodo psicanaltico leva a uma definio ra- te do conflito primrio, de acordo com o grau
dical: preciso separar o ouro puro da psicanli- que a conflitiva primria d forma percepo
se do cobre da sugesto direta. Ou um tratamen- da realidade e ao processo de pensamento.
to era definido como anlise ou era mera suges-
to. Essa posio foi defendida por algum tempo
pelas instituies psicanalticas e ainda encontra Se o conflito atual guarda algum grau de au-
alguma ressonncia (Wallerstein, 2005b). tonomia, possvel trat-lo por meio da psico-
Embora baseados nos mesmos preceitos te- terapia. Por autonomia entende-se a possibili-
ricos, os objetivos de uma anlise e de uma dade de modificar o funcionamento atual, por
psicoterapia psicanaltica so claramente dife- meio do entendimento sobre si mesmo e pela
rentes. Mas como distinguir, na prtica, uma utilizao de defesas mais maduras, sem a mo-
coisa da outra? E considerando-se a existncia dificao definitiva do conflito primrio (ou seja,
legtima da psicoterapia psicanaltica como uma dos modelos bsicos de relao de objeto e os
modalidade de tratamento que tem suas pr- sentimentos, desejos e fantasias correlacionados).
prias indicaes e objetivos, o que a define? Enquanto a intensificao da neurose de
Uma posio mais atual considera uma clara transferncia, obtida por meio de tratamentos
diferena entre a anlise e a psicoterapia psica- mais longos, do uso do div, de uma freqn-
naltica, mas h, na prtica, superposies das cia das sesses de trs a cinco vezes por sema-
caractersticas de uma e de outra em um cont- na e do uso predominante de interpretaes
nuo em que em um plo est a psicanlise e transferenciais, pretende a elaborao do con-
em outro a psicoterapia psicanaltica, com re- flito primrio, a psicoterapia no tem esse ob-
as em que tal diferenciao nem sempre fa- jetivo. A conflitiva primria certamente foco
cilmente realizvel (Wallerstein, 1989; Macha- de ateno na psicoterapia, mas na tentativa
do; Vasconcelos, 1998; Wallerstein, 2005a). de compreend-la dentro do contexto do de-
160 Cordioli e cols.

senvolvimento da personalidade do paciente. Um paciente que tem as relaes atuais e a


O objetivo instrumentalizar melhor o indiv- percepo da realidade amplamente pautadas
duo pela ampliao do entendimento sobre seu (e distorcidas) pela conflitiva primria tem in-
funcionamento, resultando no uso de defesas dicao de anlise, desde que possua, por exem-
mais maduras e na melhora do padro de rela- plo, alguma capacidade de tolerar frustrao e
es objetais. de ter controle sobre seus impulsos. Pacientes
Quanto indicao da terapia analtica para com amplo prejuzo em seu funcionamento,
tratamento de psicopatologias especficas, deve- mas sem essas condies, como, por exemplo,
se tomar o cuidado de no generalizar a indi- os pacientes limtrofes, podem se beneficiar de
cao, revelia dos aspectos individuais. A ex- tcnicas analticas modificadas, como aquelas
perincia clnica de mais de cem anos compro- propostas por Kernberg (2005), em que alguns
va que pacientes com transtorno da personali- parmetros como rgidos contratos anti-suic-
dade obsessiva, evitativa, histrica e narcisista, dio so utilizados para tentar suprir graves
bem como pacientes com algumas formas de deficincias do ego.
perverso, obtm notveis benefcios com tra- Tempo e dinheiro so tambm determinan-
tamento analtico. Algumas patologias, no en- tes definitivos para a escolha da teraputica: a
tanto, tradicionalmente tm sido associadas a melhor indicao no se sobrepe realidade,
desfechos pouco favorveis, como o caso do e paciente e analista (ou psicoterapeuta) tm
transtorno da personalidade anti-social. Outras de trabalhar com os recursos disponveis.
patologias, dependendo da gravidade (p. ex., Qualquer tratamento analtico impe uma
depresso e ansiedade), podem ser tratadas com premissa contrria busca atual de solues
psicoterapia ou anlise, por haver evidncias mgicas e velozes. Na realidade, o mais pro-
de igual efetividade da psicoterapia e da psico- vvel que haja um aumento inicial do sofri-
farmacologia. Em diversas outras situaes, o mento do paciente, no momento em que ele
benefcio do tratamento combinado (frmaco reconhece sua parte no conflito. A tomada de
mais psicoterapia) tem sido consistentemente conscincia sobre si mesmo exige uma capa-
apontado. Patologias graves da personalidade, cidade de abstrao e simbolizao que possi-
como o transtorno da personalidade borderline, bilite que o paciente pense sobre as motivaes
tm sido efetivamente tratadas por meio de in- inconscientes dos prprios pensamentos, sen-
tervenes psicanalticas modificadas. Por fim, timentos e condutas. Alm disso, a motivao
vale salientar que, alm dos sintomas, o foco inicial para o tratamento analtico tem relao
da psicoterapia o indivduo e seu aparelho direta com a probabilidade de sucesso. Tem
psquico. Muitas pessoas sem um diagnstico associao com essa motivao o grau de sofri-
formal de transtorno psiquitrico, mas com as- mento, a capacidade de pensar psicologicamen-
pectos disfuncionais na sua vida diria, podem te e a curiosidade psquica. Alm da viabilida-
beneficiar-se enormemente do mtodo. Em
suma, o diagnstico clnico uma das vari-
veis a ser considerada, mas no a nica nem
necessariamente a mais importante.

Se por um lado a indicao de psicoterapia im-


plica uma maior autonomia em relao ao con-
flito primrio (logo, uma melhor adaptao pr-
via), para a indicao de anlise necessrio
um grau mnimo de integrao do ego, que to-
lere a regresso necessria para o estabeleci-
mento da neurose de transferncia. Figura 9.1 Modelo de planejamento de uma
psicoterapia.
Psicoterapias 161
de real de realizar o tratamento (disponibilida- Psicanlise e cincia:
de de tempo e de recursos), fatores relaciona-
dos personalidade do paciente, como quali-
evidncias de eficcia
dade das relaes objetais, grau de adaptao,
tolerncia frustrao, controle de impulsos, Por definio, a psicanlise em si uma ci-
etc., so tambm bastante importantes (Qua- ncia com mtodos prprios de investigao.
dro 9.1) (Valbak, 2004). A aliana teraputica, No entanto, em um contexto em que a busca
que pode ser definida como a capacidade do por evidncias tornou-se central na escolha de
paciente de formar uma aliana de trabalho teraputicas, principalmente com o advento dos
com o objetivo de levar a cabo o trabalho ana- planos de sade privados e da assistncia p-
ltico, tem sido associada ao desfecho de forma blica, a incluso de metodologias de pesquisa
consistente, particularmente se medida no in- que no faziam parte do mtodo analtico tor-
cio do tratamento (Martin et al., 2000). nou-se necessria. Entretanto, quando pensa-
mos no modelo de ensaio clnico randomizado,
que tem contribudo em varias reas da cin-
Na realidade, o processo analtico impe um
cia, percebemos que restries ao uso desse tipo
estresse adicional vida do indivduo, que
de pesquisa em psicanlise so evidentes. Com
deve ter recursos mnimos para manter-se fun-
a inteno de garantir a validade interna por
cional durante o tratamento, apesar do sofri-
meio da padronizao do mtodo, corrompe-
mento imposto pelo contato com verdades in-
ternas e externas antes ignoradas, muitas vezes se uma srie de pressupostos e desenvolvimen-
com o objetivo de evitar esse mesmo sofrimen- tos previamente citados, restringindo a tcnica
to (Dewald, 1984). Por outro lado, o objetivo e afastando o tratamento daquele aplicado na
desse tratamento vai bem alm da reduo de realidade. No mesmo sentido, a normatizao
sintomas, e busca uma verdadeira ampliao da de parmetros subjetivos e a definio do que
capacidade da mente, de pensar, de criar e de seria normal em busca de desfechos positivos
se relacionar. Vale mencionar que o conheci- so temerosas. Como soluo, uma srie de
mento sobre si mesmo em uma cultura na qual autores tm sugerido o uso de modelos de pes-
a tentao convencionalidade impera pode quisa hbridos, que integrem o modelo de efi-
ampliar consideravelmente a capacidade de es- ccia dos ensaios clnicos randomizados com o
colha daquele indivduo (Eizirik, 1997). desenho naturalstico. A busca por uma maneira
confivel de pesquisar resultados em psicanli-

Quadro 9.1
Critrios de indicao de psicoterapia psicanaltica

1. Busca espontnea 12. Pensar psicolgico


2. Disponibilidade de tempo 13. Tolerncia frustrao
3. Atividade profissional 14. Difuso de identidade
4. Inteligncia 15. Conflitos com dependncia
5. Boa adaptao prvia 16. Descontrole de impulsos
6. Teste de realidade 17. Assume responsabilidades
7. Relao de qualidade no passado 18. Fator desencadeante
8. Qualidade das relaes de objeto 19. Conflito focal identificvel
9. Expectativas realistas 20. Motivao para mudana
10. Sofrimento psquico 21. Aliana teraputica
11. Curiosidade psquica
162 Cordioli e cols.

se vem tomando forma ao longo das ltimas rapia, quanto s mudanas psquicas, dimi-
dcadas, ao mesmo tempo em que o meio psi- nuio do nmero de faltas ao trabalho por do-
canaltico habitua-se com essas novas metodolo- ena e mobilidade social, encontraram 70 a
gias e com a necessidade de dialogar com ou- 80% de boas e estveis mudanas psquicas nos
tras cincias que tm trazido contribuies to dois grupos (Leuzinger-Bohleber et al., 2003).
relevantes para a psiquiatria, como a psicofar- Um estudo que objetiva investigar resulta-
macologia, a neurocincia e as diversas formas dos em psicanlise e psicoterapia psicanaltica,
de psicoterapia (Maat et al., 2007). segundo os moldes de um estudo naturalstico,
Wallerstein descreve a existncia de quatro foi o Stockholm Outcome Psychotherapy Project
geraes de pesquisa de resultados em psica- (STOPP), que incluiu 756 pacientes alocados
nlise e psicoterapia psicanaltica, tanto no que para psicoterapia psicanaltica, psicanlise ou
se refere questo temporal quanto ao grau de lista de espera de uma ou de outra. A randomi-
sofisticao e de complexidade conceituais e zao foi tentada, mas devido s especificidades
metodolgicas: 1) fase de contagens estatsti- da indicao e preferncias dos pacientes, no
cas de resultados em diferentes categorias de foi efetiva. Dentre os resultados obtidos ao lon-
pacientes (1917 dcada de 1960); 2) avaliao go de trs anos de acompanhamento de 331
de resultados por meio de estudos pr e ps- pacientes em diversas fases de psicoterapia de
tratamento, por meio de instrumentos padro- longa durao (uma a duas sesses por sema-
nizados e pesquisa de preditores (dcada de na) e de 74 em psicanlise (quatro a cinco ses-
1950 dcada de 1980); 3) gerao contempo- ses por semana), destaca-se a associao da
rnea anterior, trata do processo teraputico, reduo dos sintomas (medida pela SCL-90)
ou seja, como o mtodo funciona (dcada de com a freqncia e a durao do tratamento,
1950 dcada de 1980); 4) utiliza novas medi- tendo os pacientes em psicanlise obtido os me-
das de resultado para avaliao da estrutura lhores resultados. Os pacientes em psicanlise
psicolgica, mudana estrutural e processo (de continuaram melhorando aps a alta do trata-
1980 at o presente) (Wallerstein, 2005; Jung mento, achado infreqente em outras formas
et al., 2006). de psicoterapia (Sandell et al., 2000).
Desde a dcada de 1990, importantes con- Outro grande estudo pr e ps-tratamento,
tribuies tm sido feitas, por meio de estudos que incluiu 763 crianas que foram examina-
de seguimento e ensaios clnicos. Dentre os das e receberam tratamento psicanaltico no
principais estudos realizados, as pesquisas Instituto Anna Freud, em Londres, revelou da-
publicadas por Rudolf (1991) e Rudolf e cola- dos sobre os tipos de psicopatologia que mais
boradores (1994), no chamado estudo de responderam ao mtodo. Crianas com fobias
Berlim III A e B, evidenciaram eficcia da tiveram melhora considervel, enquanto isso
psicanlise e da psicoterapia psicanaltica em no foi verdade para aquelas com depresso.
reduzir sintomas psquicos e corporais e traos Crianas severamente doentes (trs ou mais diag-
narcsicos, alm de melhorar os relacionamen- nsticos do Eixo I (American Psychiatric Asso-
tos interpessoais e o teste de realidade. Publi- ciaton, 2002) foram surpreendentemente bem
cado em 1996, o estudo prospectivo de em psicanlise, mas no tiveram benefcio com
Heidelberg, que avaliou 208 pacientes em di- psicoterapia psicanaltica. Crianas com trans-
ferentes modalidades de tratamento analtico, torno de conduta tiveram menos benefcio do
evidenciou melhora da sintomatologia, dos que aquelas com igual severidade mas sem o
objetivos individuais de tratamento, da avalia- transtorno. Ao contrrio das crianas, adoles-
o psicolgica e da satisfao com o tratamento centes no se beneficiaram de um maior n-
(Von Rad et al., 1998). Leuzinger-Bohleber e mero de sesses por semana, mas a durao do
colaboradores, ao avaliarem 401 pacientes, 6,5 tratamento esteve correlacionada com melho-
anos aps o trmino da anlise ou da psicote- res desfechos. Resultados preliminares indicam
Psicoterapias 163
que o ganho obtido aps um ano de tratamen- recem, no mnimo, instigantes, se no bastante
to manteve-se cinco anos depois (Target; promissoras (Solms, 2005).
Fonagy, 1994a; Target; Fonagy, 1994b).
Ao acompanhar 36 pacientes de anlise,
Leichsenring (2005) encontrou uma mudana Questes em aberto
significativa em uma srie de parmetros como
sintomas, problemas interpessoais, qualidade de e perspectivas futuras
vida, bem-estar e problemas especficos defini-
dos pelos pacientes com tamanhos de efeito im- Uma das questes mais inquietantes nesse
portantes (1,28 a 2,48). Um ano aps o trmino momento o questionamento do papel da
da anlise, os parmetros permaneceram est- psicanalse no mundo atual. Uma srie de mo-
veis ou melhoraram (Leichsenring et al., 2005). dificaes culturais, muitas delas resultado da
J no caso da psicoterapia psicanaltica bre- evoluo tecnolgica, da poltica capitalista e da
ve, metanlises que reuniram resultados de es- massificao da informao, geraram um ambi-
tudos randomizados realizados nas ltimas d- ente cultural em que os preceitos psicanalticos
cadas comprovam de forma consistente sua efi- parecem andar, muitas vezes, na contramo. Ao
ccia em uma srie de psicopatologias (Lei- revisar a questo da interao entre psicanlise
chsenring; Leibing, 2003; Leichsenring, 2005). e cultura, Eizirik levanta uma srie de contribui-
Por outro lado, quando os pacientes so agru- es sobre o contexto atual, que apontam reas
pados estritamente por categorias nosolgicas, de possvel conflito com a psicanlise.
a eficcia das diferentes psicoterapias bastan-
te semelhante. Estudos que investiguem carac- A evoluo galopante dos meios de comuni-
cao propiciou uma disseminao global da
tersticas individuais dos pacientes, como as informao. Embora inegavelmente haja um
variveis psicolgicas envolvidas na indicao aparente aumento das possibilidades de aqui-
de psicoterapia psicanaltica, por exemplo, so sio intelectual, pode-se pensar o ser huma-
necessrios para esclarecer o que funciona me- no de hoje como soterrado por essa informa-
lhor para determinados pacientes. o, facilmente tolhido do espao de criao
Alm da evoluo da metodologia de pes- individual. O apogeu da imagem e da propa-
quisa de resultados e processo, um campo que ganda difunde uma resoluo rpida de qual-
quer frustrao, bem como uma imagem do
merece especial ateno a interao entre
que seria o ser humano ideal. Imagem essa,
psicanlise e neurocincia. J vislumbrada por predominantemente pautada justamente em
Freud no incio do sculo passado, tem evolu- imagem, ou seja, no que aparentamos ser
do, mesmo que sistematicamente pautada por (Eizirik, 1997).
importante controvrsia. Dentre os autores que
se dedicam ao tema, Solms sugere a metodolo- Nesse contexto, a noo de ser confunde-se
gia da correlao clnico-anatmica, desenvol- facilmente com o que parecemos ser. Parece
vida por Luria e conhecida como localizao haver uma preferncia por massificar prefern-
dinmica, como um instrumento capaz de des- cias, solues e pensamentos. O afluxo inces-
velar as inevitveis relaes entre mente e c- sante de imagens afasta o ser humano da ne-
rebro: Isto , creio que ele nos permite mapear cessidade de lidar com o ausente. E, como diz
a organizao neurolgica de tudo o que, em Bion, o ausente a fonte do pensamento e da
psicanlise, conhecemos sobre as estruturas e ampliao das capacidades da mente.
funes da mente (p. 123). No cabe aqui um Inegavelmente, o rompimento de precon-
detalhamento do mtodo, mas a sua exitosa ceitos e da rigidez do sistema social que esteve
aplicao funo do sonho, e a implementao vigente nos ltimos sculos propicia um cami-
de projetos que pretendem utilizar o mtodo nho potencial para o crescimento e para a acei-
voltado ao prprio processo psicanaltico pa- tao do ser individual. Paradoxalmente, o que
164 Cordioli e cols.

vemos um estmulo necessidade de solues Referncias


rpidas, de gratificaes mais superficiais (ma-
teriais, aparentes), de ser um eu idealizado,
pr-determinado pela massa e propagado pela American Psychiatric Associaton. DSM-IV-TRTM::
mdia. Nesse contexto, como aproveitar a liber- manual diagnstico e estatstico de transtornos men-
dade para a construo de um eu criativo, livre tais. Porto Alegre: Artmed, 2002.
e consciente de si? Baranger W, Baranger M. La situacin analtica
Olhando para dentro da psicanlise, ao en- como campo dinmico: problemas del campo psico-
xergar as divergncias tericas que esto sendo analtico. Buenos Aires: Kargieman; 1969: p.129-64.
enfrentadas e constantemente discutidas (modifi- Bion W. Diferenciao entre a personalidade psictica
cao de alguns aspectos da tcnica, o que e o e a personalidade no-psictica. In: Spillius EB.
que no psicanlise, etc.), alguns adotam uma Melanie Klein hoje. Rio de Janeiro: Imago; 1991a.
postura melanclica (algo apocalptica) caracteri- vol 1, p. 69-86.
zando uma suposta crise da psicanlise. Por ou- Bion W. Uma teoria do pensar. In: Spillius EB.
tro lado, no seria isso mesmo (o conflito e, por- Melanie Klein hoje. Rio de Janeiro: Imago; 1991b.
tanto, a possibilidade de expanso) que deveria vol 1, p. 53-72.
estar acontecendo segundo a prpria psicanlise? Bleichmar NM, Bleichmar CL. Melanie Klein: a fan-
tasia inconsciente como cenrio da vida psquica. In:
Bleichmar NM, Bleichmar CL. A psicanlise depois
Ao contrrio do que pode parecer primeira de Freud: teoria e clnica. Porto Alegre: Artmed; 1992.
vista, o pensamento psicanaltico , de fato, es- Dewald PA. Indicaes para psicoterapia e avalia-
sencial nesse momento, por carregar consigo o do paciente. In: Dewald PA. Psicoterapia: uma
aspectos humanos negligenciados pela realida- abordagem dinmica. Porto Alegre: Artmed; 1984.
de. Situa-se, assim, ao lado de outras expres-
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de pr-conceitos, na busca do aumento da ca- cos: a tcnica da psicanlise infantil. Rio de Janeiro:
pacidade de relacionamento e da aproximao Imago; 1995. p.15-34.
com o outro. Busca-se, assim, ampliar o espao Freud A. O ego e os mecanismos de defesa. Rio de
da criatividade e, dessa forma, tanto como m- Janeiro: Biblioteca Universal Popular, 1968
todo de tratamento como instrumento para pen-
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10 Terapia focal: psicoterapia
breve psicodinmica
Vera Braga Lemgruber

A psicoterapia breve psicodinmica tem sua origem na psicanlise freudiana. A terapia


focal uma modalidade de psicoterapia breve psicodinmica que se desenvolveu, princi-
palmente, a partir das contribuies de Ferenczi (Tcnica Ativa), Alexander (Experincia Emo-
cional Corretiva), Malan (Foco e Tringulos de Interpretao), Sifneos (Psicoterapia como ex-
perincia de aprendizado para o paciente) e McCullough (Integrao de diferentes tticas
teraputicas). A terapia focal baseia-se nos conceitos de experincia emocional corretiva e
efeito carambola, possuindo caractersticas tcnicas especficas que a distinguem das ou-
tras psicoterapias breves psicodinmicas.

O termo psicoterapia breve (PB) originou- psicoterapias breves psicodinmicas


se da tentativa de Ferenczi e Rank (1924) de (PBPs);
encurtar o tempo de durao dos tratamentos As de abordagem cognitiva e comporta-
psicanalticos. Na poca, era imprescindvel a mental, originadas das teorias de apren-
referncia psicanlise, por no haver outra dizagem de Skinner e Thorndike
modalidade de tratamento psicoteraputico. psicoterapias breves cognitivo/compor-
At a Segunda Guerra Mundial, a psicanlise tamentais (PBC/Cs).
foi utilizada quase como uma panacia univer-
sal para qualquer tipo de problema mental. So- Em um estudo comparativo de literatura, efe-
mente a partir do desenvolvimento de mlti- tuado por Blagys e Hilsenroth (2000), foram
plas abordagens teraputicas que surgiram identificadas sete caractersticas mais comumente
alternativas viveis de atendimento psicotera- enfatizadas nas PBPs do que nas PBC/Cs:
putico. Com isso, atualmente as PBs so divi-
didas em duas grandes linhas: Afeto
Resistncia
As de abordagem psicodinmica, com Identificao de padres consistentes de
origem nos primeiros atendimentos psi- relacionamentos, sentimentos e compor-
canalticos do incio do sculo XX tamentos
168 Cordioli e cols.

Experincia passada PBPs, como fazendo parte da primeira gera-


Experincia interpessoal o de PBPs. Nos primeiros anos da psicanli-
Relacionamento teraputico se, os tratamentos eram bastante curtos e efica-
Desejos, sonhos ou fantasias zes, mas o tratamento psicanaltico tornou-se
progressivamente mais longo porque Freud
O desenvolvimento maior da PB ocorreu abandonou sua tcnica inicial, desenvolvendo
aps a Segunda Guerra Mundial, em um con- uma formulao mais complexa de sua teoria.
texto no qual a populao mundial era de um Seu discpulo, Ferenczi, props, ento, tcnicas
bilho e seiscentos milhes de pessoas. Nos ativas para abreviar os tratamentos psicanalti-
primeiros anos do sculo XXI, esse nmero cos e, em colaborao com Rank (Ferenczi;
chegou a mais de seis bilhes e quinhentos mi- Rank, 1924), introduziu diversos conceitos que
lhes, e o incremento populacional est ra- at hoje so bsicos em relao PBP:
zo de um milho de nascimentos por semana
no mundo, o que provocou um aumento de Importncia dos fatos da vida atual, em
demanda por tratamento psicoterpico. Atual- relao aos da infncia do paciente; con-
mente, entretanto, a utilizao cada vez maior ceito depois desenvolvido por Alexander
de sistemas de seguro-sade (no Brasil, cerca (1946);
de 40 milhes de pessoas tm hoje seguro-sa- Importncia de fixar-se uma data para o
de, por meio da rede privada) vem refletindo- trmino do tratamento, a fim de criar a
se na restrio do atendimento psicoteraputico possibilidade de trabalhar as questes li-
particular a situaes de crise e problemas gadas separao; posio desenvolvi-
emergenciais e, tambm, na diminuio da pro- da posteriormente por Mann (1973);
cura por psicoterapias que no possam ser co- Importncia do nvel de motivao do
bertas pelo sistema de seguro. paciente para mudana; considerado por
Sifneos (1972, 1989, 1993) como elemen-
to essencial para o tratamento, desde
Por ser uma abordagem objetiva e de fcil quando iniciou seus estudos sobre psicote-
aplicao, inclusive em mbito institucional, rapia breve, no final da dcada de 1950.
e por apresentar slida fundamentao te-
rica e cientfica, a terapia focal (TF) certamen- Crits-Christoph e Barber incluem tambm
te ter destaque na rea de sade mental nes- Alexander nesta primeira gerao da PBP,
te milnio. composta basicamente por psicanalistas. No li-
vro Psicoterapia Breve: A Tcnica Focal, Alexander
descrito como o fundador da PBP, por ter
No presente captulo, so apresentadas as criado o conceito de experincia emocional cor-
caractersticas e um breve histrico das PBPs, retiva (EEC), e Ferenczi, como o pai dessa
discutidas as dificuldades de trabalhos de pes- abordagem, por ter ousado lanar sua proposta
quisa que so inerentes s peculiaridades da da tcnica ativa na ocasio em que Freud pro-
abordagem psicodinmica e, tambm, explica- punha abstinncia e neutralidade (Lemgruber,
dos os fundamentos tericos e as tticas espec- 1984).
ficas da TF. Alm disso, so apresentados al- A EEC foi rechaada por vrias dcadas e
guns exemplos clnicos. injustamente desvalorizada na rea das psico-
terapias psicodinmicas na poca em que foi
apresentada, possivelmente por reatncia em
Histrico funo da posio muito inovadora de Alexan-
der. Ele sugeriu, inclusive, que seu modelo
Os trabalhos pioneiros de Freud e seus se- teraputico, denominado reeducao emocio-
guidores foram identificados por Crits- nal, fosse considerado como a quinta etapa da
Christoph e Barber (1991), em livro sobre as evoluo da psicanlise, sendo as fases ante-
Psicoterapias 169

riores: hipnose catrtica, sugesto em estado de sintomas como expresso de conflitos internos,
viglia, associao livre e neurose transferencial. mecanismos de defesa e relao entre paciente
Os estudos de psicologia social demonstram e terapeuta como fator de tratamento so at
que, quando uma nova idia apresentada de hoje elementos fundamentais para a compre-
forma totalmente oposta e contrria s nossas enso do paciente e para o manejo das tcnicas
crenas e valores arraigados, a tendncia pro- de PBP.
vocar uma reatncia pela oposio firme s Porm, para evoluir no conhecimento da
novas propostas, a fim de se preservar os valo- dinmica do funcionamento do psiquismo, aps
res preestabelecidos (Rodrigues, 1979). Hoje, mais de um sculo decorrido desde a criao
sabemos que a proposta de Alexander era a de da psicanlise, torna-se essencial agregar s in-
uma abordagem teraputica inovadora e dife- formaes dos trabalhos de Freud e seus segui-
rente, que viria a ser o fundamento da tcnica dores, do final do sculo XIX, os dados de pes-
atual da TF. quisas da neurocincia do incio do sculo XXI.
A segunda gerao de PBP surgiu com as Nem sempre os novos modelos precisam subs-
propostas de Malan (1979, 1981), Mann (1973), tituir os antigos, mas sim ampli-los, agregan-
Sifneos (1972, 1989, 1993) e Davanloo (1982). do-lhes valor. Freud mesmo havia sido um dos
Ainda de acordo com os critrios de Crits- primeiros a enfatizar que a natureza humana
Christoph e Barber, a terceira gerao da PBP poderia ser submetida investigao cientfica
corresponderia s abordagens psicodinmicas sistemtica procura de leis que regessem a
que desenvolveram manuais de tratamento, mente: Podemos esperar que a biologia nos
especificando os detalhes do processo terapu- d as mais surpreendentes informaes e no
tico. Esse tipo de manual foi originalmente cria- podemos imaginar quais respostas, daqui a de-
do para as terapias comportamental e cognitiva. zenas de anos, ela dar para as questes que
Os primeiros manuais com abordagem psicodi- agora lhe fazemos. Elas podem ser de um tipo
nmica foram o de Luborsky, como uma esp- que venham a destruir toda a estrutura artificial
cie de codificao dos princpios bsicos da sua de nossas hipteses (Freud, 1978).
tcnica de apoio-expressiva (1984), e o de
Strupp e Binder (1984).
Teoria neurocientfica das emoes

Uma quarta gerao da PBP a ser proposta A PBP vem absorvendo os conhecimentos
a que se desenvolveu com o trabalho de obtidos por meio dos dados da moderna
Vaillant (1997, 2003), integrando diferentes t- neurocincia e da teoria evolutiva, desenvolvi-
ticas psicoteraputicas dentro de um modelo da por Darwin no final do sculo XIX, que vem
mdico. Essa abordagem representa importan- sendo confirmada pelos resultados do Projeto
te contribuio para o embasamento terico e Genoma. A revoluo molecular do Projeto
tcnico do posicionamento mais ecltico em Genoma comprova a relativa autonomia em re-
psicoterapia, que se baseia no paradigma lao ao destino que os seres humanos tm e,
neurocientfico da integrao crebro/mente. tambm, comprova que temperamento e car-
ter so variveis, em parte determinadas geneti-
camente, em parte pelo meio ambiente. Portan-
to, em relao ao antigo dilema nature x nurture,
Fundamentos tericos os estudos de biologia gentica demonstram que
h flexibilidade em relao determinao ge-
A PBP est embasada em conceitos psicodi- ntica e que o ser humano nasce equipado com
nmicos oriundos da teoria de desenvolvimen- uma espcie de setup neuroqumico, passvel de
to da personalidade elaborada por Freud. As- modificao pelo meio ambiente em seus
pectos importantes da metapsicologia freudia- neuromoduladores, comprovando-se, assim, a
na, tais como processos mentais inconscientes, plasticidade neuronal do crebro humano.
170 Cordioli e cols.

nos centros de recompensa subcorticais dos


Esses dados demonstram que, mesmo que os crebros infantis. Em funo desses dados, foi
genes estabeleam as regras gerais, ser por dito que, em um certo sentido, me droga
meio da interao do indivduo com o meio am- (Lemgruber, 2004). Van der Kolk (1997), por
biente que os genes se tornaro ativos ou no. A meio de estudos com crianas que sofreram
possibilidade de mudana do paciente por meio maus-tratos ou foram abandonadas, mostrou
da relao com o terapeuta est nessa capacida- que a me no s age como modulador do es-
de de alterao do fentipo. Como a expresso tado afetivo da criana como tambm regula a
gentica depende das circunstncias externas produo dos neurohormnios, ativando o sis-
com as quais os genes se defrontam, sempre ha- tema de ao dos genes e programando, assim,
ver espao para a interveno psicoteraputica. o crescimento estrutural de regies cerebrais
essenciais para o futuro desenvolvimento
socioemocional da criana. Trabalhos de Amine
e colaboradores (1996) mostraram evidncias
A teoria das emoes (Tomkins, 1962, p. 3) de que, ao nascer, o beb est equipado com
ressaltou a tendncia dos seres humanos adap- um sistema de memria funcional e que, nesse
tao ao meio por intermdio de suas emoes. estgio de desenvolvimento, a memria est
Define essa espcie de kit de sobrevivncia mais apta aprendizagem implcita do que
afetivo como um conjunto de afetos naturais aprendizagem explcita.
do ser humano, o qual nasce com uma gama
variada de afetos com o objetivo de facilitar sua
adaptao ao meio ambiente. uma viso mais Esses estudos do embasamento terico para
prxima do conceito darwiniano sobre o papel a explicao da influncia da psicoterapia na
das emoes no processo de adaptao dos ho- estrutura do crebro. Assim como uma nova
mens e dos animais, ampliando o modelo freu- relao de apego pode modificar a memria
diano dual de motivao humana (duas pulses processual implcita, mudanas no armazena-
opostas: amorosas e agressivas). Neurocientista mento de informaes adquiridas durante a
premiado com o Nobel de medicina em 2000, vida do indivduo podem ocorrer em funo
Kandel verificou que experincias ocorridas na das novas experincias de relao interpessoal
fase pr-verbal ficam registradas no crebro com o terapeuta (EEC).
humano sob a forma de memria processual
ou implcita, mecanismo de registro de mem-
ria inconsciente (Kandel, 1998). Com base em Pesquisas recentes com imagem cerebral
resultados de pesquisas, Soussumi (2001) indi- demonstram que qualquer mudana no com-
ca que experincias traumticas ocorridas nos portamento do indivduo provoca alteraes em
momentos precoces da vida determinam per- seu crebro. As novas tecnologias de imagem
turbaes nas formas bsicas de funcionamen- funcional (principalmente os atuais estudos de
to orgnico e podem estar presentes por toda a tomografia cerebral computadorizada por emis-
vida. Estudos sobre neuropsicobiologia realiza- so de psitrons e ressonncia magntica fun-
dos por Schore (2003) demonstraram que a cional), que propiciam a visualizao do cre-
interao feita pelo olhar entre me e beb re- bro em plena atividade e medem o fluxo san-
presenta a forma mais intensa e benfica de co- gneo local inferido pelas variveis do consu-
municao interpessoal, aumentando o grau de mo de oxignio e metabolismo da glicose, es-
afeto e engajamento mtuo. A viso do rosto to sendo usadas para avaliar a eficcia da psi-
da me desencadeia altos nveis de opiceos coterapia. A primeira pesquisa foi feita por
endgenos no crebro infantil, e essas endorfi- Baxter e colaboradores (1992), demonstrando
nas so bioquimicamente responsveis pelas ca- que pacientes com transtorno obsessivocom-
ractersticas agradveis da interao social e dos pulsivo (TOC) apresentavam modificaes no
relacionamentos afetivos, agindo diretamente metabolismo da regio do ncleo caudato aps
Psicoterapias 171

tratamento com terapia comportamental, de


A capacidade de mudanas de conexes en-
forma anloga aos pacientes com TOC trata-
tre os neurnios (plasticidade neuronal) du-
dos com medicao serotoninrgica.
rante toda a vida bsica para a sobrevivn-
cia do ser humano. Esse fato permite a apren-
dizagem em todas as etapas da vida e indica a
Experincia emocional corretiva possibilidade de reestruturao e modificao
de comportamentos e atitudes por meio das
O conceito de EEC foi considerado por
vivncias de EEC.
Malan (1981) como o aspecto central do pro-
cesso psicoteraputico. Para Alexander (1946),
a EEC pode ocorrer sem haver conhecimento Efeito carambola
completo das causas determinantes da proble-
mtica atual por parte do paciente. Por analogia ao termo do jogo de bilhar (o
impulso de uma tacada em uma bola gera mo-
vimento em outras bolas que no foram direta-
A EEC representa a possibilidade de o paciente mente atingidas pelo impacto inicial do taco),
experimentar situaes traumticas do passa- foi desenvolvido o conceito de efeito carambola
do penosamente reprimidas, revivendo-as na para explicar o mecanismo de potencializao
relao com o terapeuta. A idia que uma nova dos ganhos teraputicos na TF por repetidas
experincia emocional possa ocorrer na rela- EECs (Lemgruber, 1995).
o teraputica.

O conceito de EEC precisou ser explicado ini-


Cordioli (1998) cita trabalhos de Strup que cialmente pela metapsicologia freudiana
explicam as mudanas ocorridas tanto na psi- (Lemgruber, 1984). Atualmente, melhor com-
canlise como na TF por meio de mecanismos preendido a partir dos dados da neurocincia,
de aprendizagem. Sifneos (1972) considerava o como o estabelecimento de novas conexes
tratamento psicoterpico uma experincia de sinpticas e a formao de novos circuitos
aprendizado para o paciente. De acordo com neuronais por meio de experincias de apren-
Kandel (1999), a aprendizagem biologia. dizagem.
Conforme afirma a neurocientista Nancy
Andreasen (2001), podemos mudar quem so-
mos e o que somos, atravs do que vemos, ou- O efeito carambola resultante das experin-
vimos, falamos e fazemos. O importante trei- cias de reaprendizagem emocional, promoven-
nar as atividades certas do nosso crebro. Esse do novas conexes neuronais mais satisfatrias
processo de aprendizagem inerente no s em relao problemtica do paciente e levando
infncia, mas tambm idade adulta e mesmo a constantes modificaes na plasticidade das
ao envelhecimento. Lent (2001) diz ser poss- sinapses. Vivenciar uma EEC d um novo sig-
vel desenvolver novas habilidades e aumentar nificado s experincias passadas. Surge outra
a capacidade do sistema nervoso central (SNC) interpretao, e formam-se trajetos para as per-
criando novas combinaes entre seus elemen- cepes e comportamentos. Novas redes de
tos e aumentando a eficincia das conexes j conexes neuronais so estabelecidas, e mapas
existentes, por meio de treinamento e repeti- corticais so remodelados, o que resulta em
o de um determinado estmulo. Assim como novas representaes internas do self. Isso leva
as combinaes de genes contribuem para o possibilidade de formatao biolgica do do-
comportamento humano, os fatores sociais e o mnio psicolgico e reestruturao emocio-
prprio comportamento agem diretamente no nal interna pela modificao dos circuitos de
funcionamento cerebral, modificando a expres- memria, tanto explcita quanto implcita
so gentica por meio da aprendizagem. (Lemgruber; Junqueira, 2002).
172 Cordioli e cols.

O efeito carambola provoca mudana no ferido como profundas modificaes e rea-


script usado habitualmente pelo paciente, isto es em cadeia representa o mecanismo de
, na maneira como ele se percebe e reage potencializao dos ganhos teraputicos obti-
diante da vida. As repetidas interaes correti- dos pelo denominado efeito carambola.
vas criam um novo set cognitivo e afetivo e pos-
sibilitam a reestruturao da imagem interna
da pessoa como um todo, transformando a for- Teoria de crise
ma como ela v o mundo e sua relao com
outros indivduos. Para Fosha (2000), mesmo Segundo Bloom (1992), por ser uma tcnica
que o poder transformador no seja decorren- planejada, a PBP cresceu rapidamente na dca-
te da relao teraputica em si ou da empatia da de 1960, especialmente durante a adminis-
terapeuta-paciente (ainda que esses sejam in- trao do presidente John Kennedy, perodo em
gredientes fundamentais), a acelerao do pro- que houve o desenvolvimento do movimento
cesso de mudana deve-se possibilidade de o comunitrio de sade mental. Essa abordagem
paciente poder experimentar/vivenciar os afe- baseou-se no conceito de crise (Lindemann,
tos durante o processo teraputico. Isso pode 1944/1994), desenvolvido a partir do trabalho
ser ilustrado com palavras de um paciente ao com sobreviventes de um incndio em uma
comentar seu processo de tratamento de um epi- boate em Boston, no qual foram utilizadas as
sdio depressivo: efeito carambola tornar um palavras estresse e crise de forma semelhante, de-
crculo vicioso em crculo virtuoso. finindo uma sndrome com sintomatologia psi-
colgica e somtica que aparece imediata-
mente aps o estresse. Lindemann props o
Proporcionando repetidamente EECs mediante atendimento de crise por meio de intervenes
interaes menos patolgicas com o paciente, o imediatas e enfatizou a necessidade de se
terapeuta age como uma espcie de coach (trei- disponibilizar ajuda psicoteraputica para todos
nador), em um progressivo treinamento. Seu pa- que a necessitassem, estimulando um atendi-
pel ser o de servir de catalisador no processo mento rpido e eficiente.
de mudana do paciente. Com base nos estu- A abordagem preventiva, que j era utiliza-
dos neurocientficos que comprovam as modi- da para outros problemas de sade pblica, foi
ficaes cerebrais resultantes do processo de proposta para ser aplicada na rea de sade
aprendizagem do ser humano, infere-se que a mental da seguinte forma (Caplan, 1966):
EEC ajuda a estabelecer novas conexes neuro-
nais, mais satisfatrias em relao problem- Preveno primria: evitar o apareci-
tica original do paciente. mento do distrbio mental;
Preveno secundria: evitar que o pro-
blema surgido se torne crnico, com o
Na segunda metade do sculo XX, em al- objetivo de reduzir a incapacitao e pro-
guns textos sobre o desenvolvimento da PBP, mover a reintegrao social;
registrava-se a perplexidade dos autores com Preveno terciria: tratamento dos dis-
as profundas modificaes de personalidade trbios inevitveis, graves e/ou crnicos.
relatadas nos tratamentos psicoteraputicos bre-
ves, mesmo que o paciente no tivesse se Caplan distinguiu as crises acidentais (de-
conscientizado sobre as causas e razes dos seus terminadas por situaes inesperadas) das cri-
problemas ou as tivesse elaborado: reaes em ses evolutivas (parte do ciclo de vida do indi-
cadeia ocorrem sem que haja interferncia de vduo). Para ele, as crises previsveis (crises
nenhuma deliberao consciente, em virtude evolutivas ou normativas) poderiam ser evi-
de foras que escapam ao nosso conhecimen- tadas por aes de preveno primria, atravs
to (Wolberg, 1965). Exatamente o que era re- de campanhas de divulgao em mbito comu-
Psicoterapias 173

nitrio e/ou por trabalhos com grupos de ges- Tcnica


tantes, mes, adolescentes, etc. Em relao s
crises imprevisveis (acidentais ou traum- Ressaltando apenas o critrio temporal da
ticas), o nvel de atuao recomendado por ele menor durao do tratamento em compara-
seria o da preveno secundria, mediante a o ao tratamento psicanaltico clssico, o ter-
interveno em crise. mo PB (para os autores ingleses brief psychothe-
A constatao da existncia de fases crticas rapy, para os norte-americanos, short-term
ao longo da vida dos indivduos datava de muito psychotherapy) inadequado para designar uma
tempo, mas, em funo de sua possvel relao tcnica teraputica, por deixar de lado aspec-
com o surgimento de transtornos mentais, pas- tos essenciais que conferem especificidade e
sou a haver uma maior ateno na rea de sa- originalidade tcnica.
de mental em relao a esses pontos de mu- Cordioli (1998), explicando como atuam as
dana. Meyer (Winters, 1950) procurou esta- psicoterapias, cita a diviso feita por Luborsky
belecer uma correlao entre situaes estressan- em dois grandes grupos de fatores: as tcnicas
tes da vida do indivduo e a presena de per- especficas utilizadas por cada abordagem e os
turbaes emocionais, chegando at a esquema- fatores no-especficos da relao paciente-
tizar um grfico de vida, relacionando o in- terapeuta.
cio da doena mental com a ocorrncia de even- De acordo com estudo realizado sobre as
tos exteriores marcantes, como entrada para a publicaes de trabalhos de PBP (Leichsenring;
escola, morte na famlia e etc. Para Erickson Rabung; Leibing, 2004), de uma forma geral,
(1959), no s as situaes externas como tam- as abordagens de PBP apresentam as seguintes
bm as internas seriam potencialmente desen- caractersticas tcnicas:
cadeadoras de crise. Porm, tanto essas situa-
es podem propiciar a instalao de uma cri- Terapeutas mais ativos, que estimulam o
se como o sucesso em venc-las pode fortale- desenvolvimento da aliana teraputica
cer a pessoa para o enfrentamento de novos e transferncia positiva;
conflitos e crises no futuro (por meio do forta- Focalizao em conflitos especficos ou
lecimento de seu ego e por mudanas no self e temas definidos previamente no incio
na auto-imagem). Dessa forma, seria possvel da terapia;
cham-las de situaes potencialmente crti- Manuteno de foco de trabalho e obje-
cas, mas, apesar de salientar que as situaes tivos definidos;
crticas decorrentes dos conflitos internos ca- Ateno dirigida para as experincias
ractersticos das etapas do desenvolvimento atuais do paciente, inclusive os sintomas;
psicolgico do ser humano seriam apenas po- nfase na situao transferencial da di-
tencialmente desencadeadoras de crises, menso do aqui e agora, que no ne-
Erickson denominou-as crises normativas. Os cessariamente correlacionada ao pas-
conflitos inerentes a cada uma dessas etapas sado.
seriam entre os sentimentos de confiana x
desconfiana bsica, autonomia x vergonha ou Em PBP utilizam-se tticas psicanalticas
dvida, iniciativa x culpa, atividade x inferiori- especficas, tais como associao livre, resis-
dade, e identidade x disperso, que correspon- tncia, transferncia e insight. Porm, confor-
deriam aproximadamente aos estgios de de- me destacado por Eizirik e colaboradores
senvolvimento psicossexual (oral, anal, flico, (1998), a neurose de transferncia no deveria
latncia e adolescncia) descritos por Freud. ser utilizada nem estimulada, e a transfern-
Alm desses, Erickson acrescentou conflitos que cia, em especial a negativa, deveria ser inter-
considerou caractersticos da idade adulta: in- pretada no contexto da relao teraputica e
timidade x isolamento, produo x auto-absor- imediatamente remetida ao foco, servindo
o e integridade x desespero. como um elemento a mais para que o pacien-
174 Cordioli e cols.

te possa perceber a vinculao de seu sintoma EEC, atividade, planejamento e foco


ou problema atual com algum conflito incons- Abordagem psicodinmica na compreen-
ciente que foi identificado. As defesas adaptati- so do problema
vas so interpretadas em PBP com a finalida- Flexibilidade, efeito carambola
de de fortalecimento, sendo que confrontao
e clarificao so tticas utilizadas em relao
s defesas mal-adaptadas, de forma que o pa- Experincia emocional
ciente possa identific-las e, posteriormente,
abrir mo delas ou substitu-las por outras mais
corretiva (EEC), atividade,
saudveis. Os silncios devem ser ativamente planejamento e foco
desencorajados e interpretados como resistn-
cia, bem como outras manifestaes como atra- EEC
sos, faltas, tentativas de inundar o tratamento
com mltiplos assuntos, etc. Conforme enfatizado por Alexander e cola-
Quanto aos fatores no-especficos, de acor- boradores (1946), para uma melhor compreen-
do com Sifneos (1972), para estimular e manter so dos conflitos psicodinmicos, importante
a aliana teraputica em um processo de PBP, que o terapeuta faa uma adequada avaliao
torna-se necessria a interpretao precoce tan- das dificuldades do paciente e da gnese de seus
to da resistncia como da ambivalncia e da problemas. Dessa forma, apoiado em uma sli-
transferncia negativa. da teoria de desenvolvimento psicolgico, ele
Entretanto, como h uma razovel variabi- poder aumentar a probabilidade de propiciar,
lidade dentro das diversas abordagens em PBP durante a terapia, vivncias de EEC, criando
em relao ao uso de tcnicas, prefervel usar possibilidades de que o paciente experimente,
uma denominao especificando o tipo de abor- em um contexto relacional diferente e seguro,
dagem que est sendo utilizada. No caso da TF, as relaes conturbadas que originaram seus
essa designao identifica uma abordagem ba- conflitos. O terapeuta adota deliberadamente
seada no trip que indica as nfases em deter- uma postura diferente da atitude da pessoa sig-
minadas tticas teraputicas especficas: nificativa no passado do paciente, permitindo-
lhe reformular internamente seus conflitos ao
Foco reestruturar sua vivncia de ansiedade diante
Atividade/planejamento de situaes emocionais antes insuportveis. A
EEC/efeito carambola oportunidade de enfrentar aquelas vivncias
emocionais penosas no tempo presente, sob
Essas tticas teraputicas da TF se contra- circunstncias favorveis, que permite ao pa-
pem ao trip bsico da tcnica psicanaltica ciente trat-las de forma diferente do que fazia
tradicional: anteriormente. Para a ocorrncia de experin-
cias corretivas na relao teraputica, preciso
Regra fundamental da associao livre que essa experincia esteja apoiada em uma
Regra de abstinncia aliana teraputica bem estabelecida. Geral-
Neurose de transferncia (Lemgruber, mente, s quando a aliana teraputica se de-
1984) senvolve que se torna possvel ao paciente
reviver a lembrana traumtica em um contex-
As tticas ou intervenes psicoteraputicas to de segurana.
que so utilizadas especificamente na TF e a di- Visando a acelerar o processo psicoterpico
ferenciam das demais abordagens psicoterapu- em TF, torna-se necessrio potencializar o efei-
ticas, permitindo alcanar objetivos teraputicos to das EEC que ocorrem dentro do processo
em prazo bem mais curto, so as seguintes: psicoteraputico com as conseqncias das EEC
Psicoterapias 175

vivenciadas no cotidiano, e vice-versa. As con-


quistas e progressos realizados no processo EXEMPLO CLNICO
psicoteraputico resultaro, em parte, das expe-
rincias concretas de relaes interpessoais no Um paciente de 33 anos, casado, profissional li-
cotidiano do paciente. Ferenczi e Rank (1924/ beral, procurou atendimento queixando-se de uma
1956) j haviam dado importncia aos dados megaangstia que vem sentindo neste ltimo ano,
concretos da vida atual do paciente. Alexander com muita presso no peito, ansiedade e falta de von-
e colaboradores (1946) afirmaram que o pacien- tade de trabalhar. Atribua ao excesso de trabalho a
te no sofre por suas recordaes, mas pela difi- falta de nimo com a profisso e a falta de vontade
culdade de lidar com os problemas atuais. de sair com os amigos, mas preocupou-se quando leu
a respeito de depresso. Disse que desde os oito
anos de idade debatia com o pai temas a respeito da
Atividade e planejamento origem da vida e o destino do Universo, apesar do
que era tudo muito ldico, brincava na biblioteca do
A maior atividade e participao do tera- meu pai, que era leitor de Plato. O pai havia faleci-
peuta no processo d-se desde o incio, pois do h um ano, aos 82 anos de idade, de complicaes
preciso planejar o tratamento e estabelecer, por de Alzheimer. Era profissional liberal, aposentado,
meio de um processo diagnstico, o foco cen- bem mais velho que a me do paciente, e, quando se
tral que ser seguido durante a TF e as possibi- casaram, j era separado de um primeiro casamento,
lidades de EEC. Dessa forma, a TF segue o do qual tinha uma filha. Ex-esposa e filha acabaram
modelo mdico, valorizando o diagnstico e o falecendo em um acidente automobilstico. O pai, que
planejamento teraputico, assim como a tera- teria entrado em depresso profunda e, por isso, re-
pia interpessoal (TI), criada na dcada de 1970, solveu ter um filho para sair da depresso, dedicou
nos E UA, por Gerald Klerman e Mirna o resto de sua vida a educar o filho, participando in-
Weissman, para o tratamento de depresso, com tensamente de sua formao intelectual e moral. O
a diferena de que o foco de tratamento no paciente cursou mestrado em uma universidade nor-
fica restrito s questes interpessoais ligadas ao te-americana de grande prestgio, ocasio em que
problema de depresso, aplicando-se a outros teve o diagnstico de glomerulonefrite que, embora
focos de ateno clnica. estabilizada com medicao, precisa ser acompanha-
Como a TF no indicada para todo tipo da por mdicos (nefrologista, cardiologista e clnico
de paciente, torna-se fundamental uma boa geral), apesar de no haver sido identificada a prote-
avaliao inicial do quadro apresentado, sen- na estranha nos seus rins. O paciente negava uso de
do que a indicao teraputica precisa neces- tabaco e outras drogas, bebia pouco e socialmente,
sariamente estar baseada no diagnstico fazendo uso eventual de Alprazolam, fornecido pela
nosolgico do caso e na avaliao da estrutura esposa, que seria ansiosa e estaria em tratamento
de personalidade do paciente. com psiquiatra.
Ao enfatizar a realidade objetiva e procurar
solues mais adaptativas dos problemas no pra-
zo mais breve possvel, buscando mudanas le- Consideraes sobre
gtimas nas vidas das pessoas, e no somente a o exemplo clnico
eliminao de sintomas, o apoio ou o autoconhe-
cimento, na TF, desde a primeira consulta, par- Hiptese diagnstica nosolgica (DSM-IV)
te-se da queixa, conflito ou dificuldade especfi-
ca que levou o paciente a procurar ajuda, esta- Eixo I: transtorno de adaptao, misto
belecendo-se, por meio da anamnese e do exa- de ansiedade e depresso, crnico
me psquico, as hipteses diagnsticas tanto Eixo II: no foi identificado nenhum
nosolgicas como psicodinmicas. transtorno
176 Cordioli e cols.

Eixo III: glomerulonefrite crnica vel, uma situao de instabilidade torna a pes-
Eixo IV: morte do pai h um ano soa mais suscetvel s influncias externas. A
Eixo V: AGF 80 maior vulnerabilidade e a maior suscetibili-
dade diante de uma situao de crise favore-
Hiptese psicodinmica cem uma ao imediata com o objetivo de evi-
(tringulo do conflito) tar a instalao e a cronicidade do distrbio.
O indivduo em crise, pressionado pela ansie-
Defesas/comportamentos mal-adaptados: dade e pela tenso elevadas, tem uma necessi-
angstia, apatia, desinteresse, ambivalncia com dade imperiosa de resolver a crise, ficando
relao sua carreira profissional mais suscetvel a mudanas. Desse modo, uma
Ansiedade/afetos inibitrios: culpa ajuda proporcionalmente pequena tem poten-
Impulso/afetos ativadores: satisfao pessoal cial para levar o indivduo a mudanas profun-
Self: estou deprimido das, facilitando assim o mecanismo do efeito
Planejamento teraputico: tratamento inte- carambola dentro de um processo focal, como
grado de TF + Brupropiona 150 mg 1/0/0 se observa no exemplo clnico apresentado.

Foco
Ambivalncia entre ser muito bem-sucedido
Foco
profissional e financeiramente e no se dedicar
Na TF, ressalta-se a contribuio de Malan
inteiramente carreira acadmica, que era
para o conceito de foco, o qual foi desenvolvido
muito valorizada por seu pai/av e para a qual
a partir dos trabalhos anteriores de Balint (1972),
havia sido educado e encaminhado.
produzidos na Tavistok Clinic, de Londres.
Evoluo
O paciente viajou de frias com a esposa Focalizar significa adotar uma postura seme-
para a cidade em que havia cursado sua ps- lhante de um fotgrafo que procura ressaltar
graduao e retornou aps dois meses relatan- um objeto ou uma pessoa que vai ser fotogra-
do estar se sentindo muito bem com a medica- fado em relao a um fundo, que dever ser me-
o, achando desnecessrio iniciar um proces- nos ntido, como no mecanismo de figura e fun-
so psicoteraputico. Disse que nesse perodo do da teoria da percepo.
pensou muito no que tinha sido visto na con-
sulta. O fato de sentir que tinha sido educado
por um pai/av para levar uma vida intelec- Mesmo que o foco seja circunscrito e o obje-
tual e estar levando outro tipo de vida havia tivo do tratamento inclua a eliminao de sinto-
sido muito esclarecedor. Decidiu que, por ser mas, este no se limita cura sintomtica, pois
difcil viver somente de vida acadmica no Bra- uma determinada rea pode conduzir a altera-
sil, faria um acordo na instituio de ensino em es em outras reas do comportamento do pa-
que trabalhava para diminuir o nmero de tur- ciente. Busca-se com a resoluo do conflito fo-
mas sob sua responsabilidade, a fim de poder, cal atingir o desenvolvimento positivo da perso-
assim, manter suas atividades no escritrio de nalidade do paciente por meio do efeito
advocacia, pois sentia que o sucesso financeiro carambola. No incio do tratamento, a colabora-
era importante para sua satisfao pessoal e, o do paciente deve ser assegurada, explican-
tambm, para a segurana econmica da fam- do-se com clareza ao paciente o foco estabeleci-
lia que pretendia construir. do. essencial que o paciente possa sair da en-
Quando se considera uma situao poten- trevista com a sensao de que foi entendido e
cialmente crtica como um deslocamento de de que ser cuidado da forma que necessita.
equilbrio, que pode gerar tanto um equilbrio Para a psicanlise clssica, as mudanas no
mais estvel como um equilbrio mais inst- psiquismo do paciente ocorreriam, principal-
Psicoterapias 177

mente, nas sesses teraputicas; porm, para e por ter que lidar com a incompreenso do mari-
Alexander e colaboradores (1946), o processo do que no colabora com as restries impostas.
teraputico estende-se para o cotidiano do pacien- Trs semanas aps o nascimento do filho, que tem
te: O grau no qual deveramos nos apoiar no nove meses de idade, sentiu uma dormncia em
efeito teraputico das experincias de vida do pa- uma das pernas e problemas para articular a ou-
ciente depende da natureza do caso e da fase do tra, ocasio em que foi feito o diagnstico da EM.
tratamento. Em geral, a parte da terapia que pode Relata ter ficado muito nervosa durante a gravidez
dar-se fora das sesses ser tanto maior quanto porque aos cinco meses da gestao teria sido
menos grave seja o caso, e a repercusso das ex- aventada a hiptese de o feto ter sndrome de
perincias extrateraputicas pode ser igual ou ain- Down e, mesmo assim, teriam desaconselhado a
da maior do que as intrateraputicas. amniocentese. Conta ter perdido uma filha aos
Do ponto de vista psicodinmico, o pro- nove meses de gestao por problemas de pres-
cesso de focalizao feito pela identificao so alta e afirma ter ficado em estado de choque
dos sentimentos e comportamentos avaliados com essa primeira gravidez h cinco anos, que te-
nos plos do tringulo de conflito, que ser ria sido inesperada e teria motivado o casamento.
explicado a seguir. De modo a facilitar o trei- Atualmente, tem necessitado da ajuda de sua me
namento dos psicoterapeutas na TF em rela- e receia estar ficando dependente dela, porque
o avaliao e identificao dos proble- est delegando os cuidados do beb totalmente a
mas que devero ser focalizados durante o pro- ela. Relata ser uma pessoa com tendncia a pre-
cesso psicoteraputico, utiliza-se, no setor de ver um futuro ruim, porm, quando a questo
psicoterapia da SCMRJ, uma ficha baseada no muito sria, finge que no v, para faz-la desapa-
questionrio elaborado por Vaillant para o pro- recer. Sistematicamente tem esquecido de tomar
grama de pesquisa em psicoterapia da escola os remdios, s o fazendo quando sua me a lem-
mdica de Harvard, na qual o paciente relaci- bra de tom-los.
ona trs problemas que gostaria que fossem
abordados em sua terapia, alm de, em uma
escala de 1 a 10, classificar a gravidade desses Consideraes sobre
problemas. o exemplo clnico
A paciente do exemplo clnico apresentado
a seguir foi atendida por uma psicloga em trei- Hiptese diagnstica nosolgica (CID-10)
namento em TF no setor de psicoterapia da
SCMRJ (Lemgruber et al., 2004). F.43.2: transtorno de ajustamento
G.35: esclerose mltipla

EXEMPLO CLNICO Hiptese psicodinmica


(tringulo do conflito)
Uma paciente de 33 anos, sexo feminino, jor-
nalista, casada h 5 anos, procurou o Setor de Defesas/comportamentos mal-adaptados:
Psicoterapia quando foi diagnosticada como por- falta de cuidado no tratamento de sua doena
tadora de esclerose mltipla. Ela sabe ser porta- Ansiedade/afetos inibitrios: medo e raiva
Impulsos/afetos ativadores/motivadores: dor
dora de patologia neurolgica crnica e potencial-
Self: dependente, desesperanada, me sin-
mente incapacitante e diz que esse fato vem lhe
to uma bomba-relgio
gerando muito sofrimento. Sente-se muito agita-
AGF 75
da e insegura, uma bomba relgio prestes a explo-
dir a qualquer momento, porque est ciente de
que as crises que vem tendo, eventualmente, po- Foco
dem deixar seqelas. Quer ajuda para lidar com o Medo incapacitante da doena que precisa
fato de agora no poder mais ir praia no hor- enfrentar e processo de dependncia a que est
rio que quer, nem poder se cansar ou se estressar se entregando
178 Cordioli e cols.

Planejamento teraputico: TF em 30 sesses gligncia seletiva, preconizadas por Malan


(conforme o modelo adotado no Setor de Psi- (1979) para os terapeutas, de forma a dirigir a
coterapia na ocasio do atendimento) ateno do paciente para o foco que ser o cen-
tro das interpretaes seletivas.
FICHA DE AVALIAO INICIAL
Principais problemas:
Esclerose mltipla: aceitao tranqila Abordagem psicodinmica
da doena: 9 para a compreenso dos
Relacionamento com pessoas difceis: 4 problemas do paciente
Medo do futuro: 6
Como se sente em relao s reas abaixo:
Na TF, usa-se como base psicodinmica para
Humor, ansiedade, medo: 7
a compreenso dos comportamentos e dificul-
Relacionamento social: 0
dades dos pacientes o modelo de McCullough,
Trabalho, escola: 0
que, no se restringindo ao enfoque intra-
Famlia: 2
psquico psicanaltico clssico, acrescentou a
teoria das emoes de Tomkins ao modelo
Evoluo psicodinmico de interpretao do esquema dos
Nas ltimas sesses, a paciente comentou a tringulos, criado pelo grupo de orientao psi-
respeito de sua sensao de bem-estar, falando canaltica da clnica Tavistock, de Londres, e
sobre seus sentimentos em relao doena e utilizado por Malan como o princpio univer-
sobre seu relacionamento com a me, com o sal da psicoterapia psicodinmica.
marido e da forma como est curtindo seu fi-
lho. Na ltima etapa do processo, faltou a uma
sesso e, na seguinte, chegou muito abatida, re- O tringulo do conflito, conhecido tambm
latando ter tido outra crise de EM e ter sido como tringulo psicanaltico, derivou-se da teo-
internada para fazer pulsoterapia. Na ltima ria estrutural de Freud e era, geralmente, inter-
sesso, fez um balano do que conseguiu me- pretado sob o referencial do conflito inerente
lhorar na sua vida com o processo psicotera- s trs instncias da segunda tpica freudiana
putico e preencheu a ficha de avaliao final (id, ego e superego).
sobre seu funcionamento atual: O tringulo da pessoa um esquema represen-
tativo de padres de respostas mal-adaptadas
Principais problemas: do paciente, originadas nas relaes passadas
Esclerose mltipla: aceitao tranqila e que continuam a ser repetidas tanto nas rela-
da doena: 1 es de seu cotidiano como na relao com o
Relacionamento com pessoas difceis: 1 terapeuta.
Medo do futuro: 0 Da articulao desses dois tringulos ser pos-
Como se sente em relao s reas abaixo: svel planejar as EECs.
Humor, ansiedade, medo: 0
Relacionamento social: 0
Trabalho, escola: 0 Vaillant (1997) levou a figura geomtrica pla-
Famlia: 0 na do tringulo para a perspectiva tridimensio-
Avaliao final do terapeuta: AGF 82 nal da pirmide, onde colocou o conceito do
self no pice, incluindo tambm a psicologia
Durante a terapia, o paciente levado a do self de Kohut (1971) no esquema de avalia-
identificar seus problemas e dificuldades e a o psicodinmica (Fig. 9.1).
relacion-los com situaes de sua vida diria No tringulo do conflito, o plo dos impul-
e de seus relacionamentos interpessoais, por sos/sentimentos originalmente era identificado
meio das posturas de ateno seletiva e ne- com os impulsos do id; o plo das defesas, equi-
Psicoterapias 179

parado s barreiras erigidas pelo ego, e o plo cionarem como uma espcie de sinal de alerta,
da ansiedade, com o superego. Entretanto, no tornam-se aversivos e auto-atacantes, causan-
esquema proposto por Vaillant, a anlise do tri- do conflito, porque levam a uma ao desequi-
ngulo do conflito no se limita mais posio librada dos afetos ativadores/motivadores e
dual freudiana (impulsos sexuais e agressivos geram sintomas e/ou comportamentos mal-
como motivao bsica do comportamento adaptados que podem ser identificados no plo
humano). adotada uma posio mais abran- da defesa.
gente, sob a tica da teoria das emoes, que Na abordagem de Vaillant para o esquema
abarca uma gama variada de reaes emocio- dos tringulos, os mecanismos do tratamento
nais classificadas em dois grandes grupos: afe- sempre que possvel so descritos em termos de
tos ativadores e afetos inibidores. O plo im- comportamentos observveis, para auxiliar o
pulsos/sentimentos passa ento a ser identifi- processo de reestruturao do paciente. O trin-
cado com os afetos ativadores/motivadores, que gulo do conflito usado de forma didtica na
representam os afetos normalmente desperta- identificao da psicopatologia, de maneira que
dos na vida diria e que motivam as aes hu- pacientes e terapeutas discriminem as formas
manas, e o plo da ansiedade identifica o gru- no-adaptativas (defensivas) nas quais os afetos
po dos afetos inibidores, que correspondem s se manifestam, identificando a expresso mal-
respostas naturais, responsveis pelas formas adaptada das emoes. Como o afeto ativador/
adaptativas de comportamento e que fazem motivador a ser evitado no plo dos impulsos/
parte da herana biolgica do ser humano para sentimentos geralmente no percebido cons-
reagir ao estresse e evitar situaes aversivas. cientemente pelo paciente, torna-se mais fcil
Em condies adversas, em que h dificuldade para o terapeuta comear pela identificao das
para a expresso adaptada dos desejos e/ou ne- defesas, que podem ser observadas mais clara-
cessidades, os afetos inibidores, em vez de fun- mente pelos sintomas e problemas de adapta-

Figura 9.1 Esquema dos dois tringulos de Malan, de acordo com o modelo de Vaillant.
180 Cordioli e cols.

o apresentados. Em seu manual para tratamen- Reconhecimento das representaes


to com PBP, Vaillant (2003) especifica trs per- mal-adaptadas a respeito do self/outros
guntas importantes para a identificao dos p- e dos comportamentos da decorrentes;
los do tringulo do conflito: Identificao das respostas recebidas no
relacionamento interpessoal;
Como o afeto adaptativo est sendo evi- Abandono das representaes inadequa-
tado? (Plo das defesas) das e substituio por percepes mais
Quais afetos ativadores esto sendo evi- adaptativas que possam levar a relacio-
tados? (Plo dos impulsos/sentimentos) namentos receptivos com os outros e
Por que o afeto adaptativo est sendo consigo mesmo.
evitado? (Qual afeto inibitrio est sen-
do usado de forma excessiva no plo da
ansiedade) Flexibilidade
Nesse modelo, a maioria dos sintomas, in- e efeito carambola
cluindo os que fazem parte dos critrios que
definem os diagnsticos dos eixos I e II do Flexibilidade
DSM-IV, considerada como comportamen-
to defensivo. A relao complementar entre o Alexander j preconizava, na dcada de 1940,
diagnstico nosolgico e os comportamentos uma postura de flexibilidade no processo
defensivos pode ser identificada por meio da teraputico. Segundo ele, a psicoterapia basea-
comparao dos sintomas do diagnstico da em princpios psicodinmicos deve buscar
nosolgico com os comportamentos identifica- uma adaptao mais satisfatria do paciente ao
dos no plo das defesas do tringulo do conflito. seu meio ambiente pelo desenvolvimento har-
Essa correlao entre os diagnsticos nosolgico monioso de suas capacidades e possibilidades.
e psicodinmico foi chamada de prova dos A importncia do contexto relacional inter-
nove, como uma espcie de frmula matem- pessoal do paciente tambm bastante ressal-
tica para comprovao didtica (Lemgruber; tado pelo grupo da terapia interpessoal (TI)
Junqueira, 2002). A prova dos nove permite (Weissman et al., 1979), porm em uma abor-
ao terapeuta certificar-se quanto ao seu racioc- dagem cognitivo-comportamental. Alm disso,
nio diagnstico e quanto avaliao da proble- ambas as abordagens lanam mo de vrias tc-
mtica do paciente, alm de facilitar o estabe- nicas durante o processo teraputico.
lecimento do foco e o planejamento do proces- Na TF, mesmo mantendo uma perspectiva
so psicoteraputico. psicodinmica na compreenso do foco, diver-
O tringulo da pessoa mostra como os pa- sas tcnicas de diferentes abordagens teraputi-
dres de respostas no-adaptativas, originados cas so utilizadas de forma integrada ao se lidar
em relaes passadas, podem estar sendo com o paciente. Alm das tticas baseadas na
revividos na relao do paciente com o tera- tcnica psicanaltica, muitas vezes so emprega-
peuta ou nas suas relaes interpessoais do co- das intervenes modificadas de outras aborda-
tidiano. Como os afetos representam a base da gens, principalmente das abordagens cognitivo-
motivao humana e respondem aprendiza- comportamentais, para suscitar oportunidades de
gem, o tratamento deve focalizar a reestru- o paciente vivenciar EEC e, assim, obter resul-
turao da experincia afetiva, que ser resul- tado teraputico em prazo mais curto.
tante da reorganizao do modo como o pa- Alm disso, com o objetivo de potencializar
ciente v, experimenta e se recorda do mundo. a ao psicoteraputica, possvel tambm a
Como o sentimento do self se origina no con- integrao com a psicofarmacoterapia. O mo-
texto interpessoal, ele s pode ser modificado delo de atendimento integrado de psicoterapia
no mesmo contexto, no qual a reestruturao e farmacologia segue a orientao dos princi-
da relao do self/outros ocorre em trs etapas: pais centros mundiais de atendimento em sa-
Psicoterapias 181

de mental e o intenso desenvolvimento de no- Consideraes sobre


vas medicaes psicotrpicas nos ltimos anos, o exemplo clnico
principalmente dos modernos antidepressivos.
Com o advento da fluoxetina, primeiro dos
Hiptese diagnstica nosolgica (DSM-IV)
antidepressivos inibidores da recaptao da
serotonina, houve um avano importante no Eixo I: transtorno de ansiedade trans-
tratamento dos problemas mentais, possibilitan- torno de pnico sem agorafobia
do a integrao da farmacoterapia com a psi- Transtorno somatoforme transtorno de
coterapia. essa psicoterapia integrada que somatizao
vem recebendo dos meios cientficos o reco- Eixo II: transtorno de personalidade de-
nhecimento como mtodo mais completo para pendente
o tratamento dos distrbios mentais. Eixo III: sndrome do clon irritvel (?)
Questionamentos socrticos e declogo das Eixo IV: problemas com o grupo prim-
distores cognitivas so tticas amplamente uti- rio de apoio
lizadas em TF. Aspectos cognitivos de psicoedu- Eixo V: AGF 60
cao a respeito dos mecanismos da doena so
trabalhados antes mesmo de se poder iniciar a Hiptese psicodinmica
psicoterapia propriamente dita do transtorno (tringulo do conflito)
de pnico, como mostrado no exemplo clni-
co a seguir. Defesas/comportamentos mal-adaptados:
ataques de pnico, somatizao, incapacitao,
dependncia
EXEMPLO CLNICO Ansiedade/afetos inibidores: medo de de-
sagradar, culpa
Uma paciente de 31 anos, ensino superior com- Impulsos/afetos ativadores: ser amada e cui-
pleto, do lar, casada, foi indicada para tratamento dada
pelo cardiologista que a atendeu em regime de Self: sou doente
urgncia no hospital que havia procurado, quei- Planejamento teraputico: tratamento inte-
xando-se de falta de ar, dor no peito, sensao de grado de TF + fluoxetina 20 mg 1/0/0,
desmaios. A paciente achava que estava enfartan- alprazolam 0,25 mg 1/1/1/S.O.S. + psicoedu-
do e iria morrer. No ano anterior, fora diversas cao sobre mecanismo bioqumico do ataque
vezes a um mdico clnico com diferentes queixas de pnico; handouts com esquema cognitivo
fsicas. H dois anos, quando o marido estava em A.C.A.L.M.E. S.E.; diagrama do modelo de
viagem de negcios no exterior, o filho foi hospi- Clark da retroalimentao cognitiva do pnico.
talizado por estar com meningite. Quando ela vol-
tou para casa, com o filho j recuperado, ficou dois Foco
dias totalmente sem voz, e o pediatra do filho lhe Mecanismo de ganho secundrio dos sinto-
disse ser uma reao emocional. A paciente relata mas (pnico e somatoformes) para manter o vn-
que comeou a apresentar problemas intestinais culo de dependncia com os pais e dificuldade
e, ao procurar explicaes pela internet, ficava de assumir sua posio de esposa e me na nova
mais preocupada. Diz ter piorado quando, aps famlia nuclear.
uma colonoscopia, teve o diagnstico de sndrome
do clon irritvel. Aps o nascimento do filho, h Evoluo
cinco anos, teve depresso ps-parto. Sempre es-
tudou em bons colgios, viajava muito com a fam- Um ms aps o incio da terapia, a paciente
lia, era muito mimada e tinha tudo que queria. relatou que o marido recebeu excelente oferta
Relata que o pai e o marido competem muito entre de emprego na cidade de So Paulo, mas ela
si, e at o filho j percebe isso. achava que no deviam aceitar porque estava
iniciando seu tratamento e sentindo-se melhor.
182 Cordioli e cols.

Apontou-se a tentativa de utilizao do trata- ses, j trabalhava as questes relativas ao tr-


mento como recurso para manter-se na depen- mino do tratamento durante todo o processo
dncia da famlia original e enfatizou-se a opor- teraputico. Segundo ele, a perspectiva de alta
tunidade que a mudana de cidade poderia re- origina quatro conflitos bsicos no paciente:
presentar para o fortalecimento dos laos de sua
famlia nuclear, garantindo-se a indicao de Independncia x dependncia
um profissional de confiana para continuar seu Atividade x passividade
tratamento em So Paulo. Auto-estima adequada x perda da auto-
Durante os preparativos para a mudana, estima
acentuaram-se as divergncias entre o pai e o Luto no resolvido ou postergado
marido e afloraram mais claramente as interfe-
rncias da sogra, recentemente viva, na vida
Efeito carambola
do casal. Solicitou-se a presena do marido
consulta, juntamente com a paciente. Como ele A meta da TF no atingir todos os aspec-
centralizava os problemas na sintomatologia do tos de mudanas estruturais do paciente. Para
pnico da paciente, mostrou-se que isso repre- ajudar de modo eficaz um paciente, necess-
sentava apenas a ponta do iceberg e apontou-se rio que sejam vivenciadas EECs intraterapu-
para o fato de que ambos so participantes ati- ticas suficientes para que, em um processo de
vos de um problema de excessiva lealdade de feedback positivo, possa haver continuidade no
cada um deles para com sua respectiva famlia seu crescimento em outros relacionamentos em
de origem. sua vida, por meio do mecanismo do efeito
Nas consultas subseqentes, antes da mudan- carambola.
a para So Paulo, a paciente referiu estar muito O efeito carambola representa uma impor-
mais tranqila. Relatou que marido havia mu- tante caracterstica da TF, pois os benefcios
dado radicalmente sua posio em relao aos desse mtodo no ficam circunscritos a uma
problemas que estavam enfrentando, reconhe- determinada rea da vida do paciente. Com a
cendo que a dependncia era tambm dele com resoluo do conflito focal, podem ocorrer mo-
sua me e que a interferncia nos assuntos do dificaes em diversos outros setores, como
casal vinha de ambas as famlias. Ela relatou tam- resultado da reformulao do aspecto especfi-
bm que, alm de j haver matriculado o filho co focalizado e trabalhado durante a terapia.
em uma escola perto do apartamento que alu- Mesmo que o processo de TF possa ocorrer
garam em So Paulo e ter deixado agendada a entre quatro e 30 sesses, a questo da alta
consulta com o profissional para quem foi crucial, pois representa um momento em que
indicada naquela cidade, est se sentindo muito paciente e terapeuta podem avaliar se o pro-
mais segura de si e da escolha que fizeram. cesso atingiu seus objetivos de uma forma que
Na TF, o princpio da flexibilidade fica bem deixe ambos com a sensao de bem-estar, de
claro, tanto em relao questo da durao tarefa cumprida. Conforme afirmado por Eizirik
do tratamento, que geralmente limitada, po- e colaboradores (1998), na etapa da alta do
dendo-se ou no marcar de antemo um pero- tratamento que as modificaes obtidas pode-
do especfico para o trmino do tratamento ou ro ser avaliadas e consolidadas.
determinar a alta do paciente na ocasio consi- No caso de TF, dentro de uma instituio,
derada adequada, como tambm em relao costuma-se fixar em 20 sesses semanais o aten-
freqncia das consultas, que, geralmente, no dimento, de forma a facilitar o manejo de ques-
ultrapassa uma vez por semana. tes institucionais, tais como filas de espera,
Mann (1973), em sua abordagem com data pessoal fixo e/ou salas disponveis, presena ou
de trmino e nmero predeterminado de ses- no de profissionais em treinamento.
Psicoterapias 183

Indicaes e
Atualizando os critrios de Sifneos (1972) e
contra-indicaes Malan (1981) para a indicao de PBP, o pa-
ciente com melhores condies de se benefi-
Coexistem, hoje, vrias opes de inter- ciar dessa abordagem seria aquele que apre-
venes teraputicas e nenhuma tcnica deve sentasse as seguintes condies pessoais:
ser indicada indiscriminadamente para qual- Queixa circunscrita ou possibilidade de
quer caso ou situao. A escolha do tipo de identificao de um foco ativo e psicologi-
psicoterapia mais adequado no dever ser camente atual
ditada somente pela sintomatologia, sndrome Bom nvel de funcionamento egico (AGF
ou quadro clnico, mas sim, pela estrutura da maior que 50)
personalidade e condio egica do pacien- Alto nvel de motivao para mudana
te, uma vez que um dos requisitos essenciais Capacidade de rapidamente estabelecer um
para o sucesso da TF ser a disponibilidade vnculo com o terapeuta e uma aliana tera-
de recursos internos do paciente, que possam putica
vir a ser estimulados pelas EEC (Lemgruber, Capacidade para insight
1997).
A TF tem indicao especfica para as situ- So considerados fatores de excluso para
aes de crise que, em sua maioria, esto en- PBP:
quadradas no eixo IV da avaliao multiaxial
do DSM-IV, classificadas como problemas AGF menor que 50, que indicaria prejuzo no
interpessoais e/ou conflitos emocionais, e tam- funcionamento egico
bm no eixo I, classificadas entre os transtor- Falta de motivao
nos de ansiedade, de depresso e de ajusta- Falta de capacidade de viso psicolgica
mento. Falta de controle dos impulsos agressivos
A motivao do paciente para a mudana Dificuldades graves de funcionamento na
serve como um critrio essencial na indicao vida diria
de tratamento com TF. Para o bom resultado Problemas legais srios ou doenas clnicas
teraputico, necessria uma avaliao de fun- graves
cionamento do ego do paciente. A escala AGF Diagnstico nosolgico no eixo I do DSM-IV:
(avaliao global de funcionamento), eixo V do Transtornos orgnicos
DSM-IV, muito til para esse objetivo, pois, Dependncias qumicas
de forma independente do diagnstico nosol- Transtornos psicticos
gico e/ou psicodinmico, serve para o terapeu- e no Eixo II:
ta identificar, por meio de uma avaliao Retardo mental
emprica e em termos globais, o grau de Transtornos de personalidade dos clus-
disfuno e/ou funcionamento psicolgico so- teres A e B
cial e ocupacional do paciente, quantificando-
o de acordo com um continuum que varia de 1 a
100.
Cordioli e colaboradores (1991) desenvol-
veram uma escala composta por cinco itens para Evidncias de eficcia da PBP
avaliar se o paciente tem boas chances de se
beneficiar da PB. Tais itens so foco, motiva- Os critrios diagnsticos dos modernos sis-
o, nvel de adaptao prvia, capacidade de temas classificatrios (DSM-IV e CID-10) so
insight e aliana teraputica. basicamente fenomenolgicos, o que significa
184 Cordioli e cols.

que, apesar de bastante aprimorados para a po- Medidas diagnsticas com validade e fi-
ca em que foram criados, sabe-se atualmente dedignidade
estarem desatualizados na medida em que v- Dados suficientes para calcular os efei-
rios mecanismos psicobiolgicos compartilham tos do tamanho da amostra
diferentes categorias diagnsticas. Decorre da
que s haver certeza a respeito dos procedi- Apesar de terem sido analisados todos os
mentos psiquitricos e psicoteraputicos quan- trabalhos citados na bibliografia especializada
do a evidncia obtida em pesquisas neurocien- pesquisada, compreendida em um perodo de
tficas permitir a diferenciao dos mecanismos 34 anos, interessante notar que, como os cri-
neurofisiolgicos subjacentes s diferentes ca- trios de incluso dessa avaliao eram muito
tegorias diagnsticas. rigorosos, somente 17 estudos foram includos.
Por isso, na implantao do conceito de me- Mesmo mostrando que a PBP um tratamento
dicina baseada em evidncias na prtica de psi- eficaz, os autores dessa metanlise salientaram
coterapia e na conseqente validao das inter- haver necessidade de pesquisas sobre PBP em
venes psicoteraputicas, surgem dificuldades transtornos psiquitricos especficos, bem como
nos trabalhos de pesquisa inerentes s peculiari- de estudos que avaliem os elementos ativos da
dades das abordagens psicodinmicas. Apesar tcnica. Alm disso, tambm ressaltaram ser
disso, um amplo estudo de metanlise de dados necessria a realizao no s de estudos sobre
obtidos no MEDLINE, Psy INFO e Current a eficcia da PBP, mas tambm sobre sua
Contents foi realizado para medir a eficcia da efetividade.
PBP (Leichsenring; Rabung; Leibing, 2004). Fo- Seligman (1995), analisando o levantamen-
ram avaliados os trabalhos encontrados nessas to realizado pela publicao Consumer Reports,
publicaes no perodo compreendido entre 1/ apontou para o fato de que a efetividade da
11/1970 e 30/09/2004, tendo sido caracteriza- psicoterapia poderia ser bem maior do que sua
dos os seguintes elementos teraputicos comuns eficcia. Isso ocorre porque, nos estudos tra-
s PBP: dicionais sobre eficcia, os pacientes so colo-
cados aleatoriamente em um tratamento com
Tempo limitado: geralmente entre 16 e caractersticas controladas ou em um grupo con-
30 sesses, com um limite de 7 a 40 ses- trole, podendo haver uma avaliao diminu-
ses (terapias com 6 ou menos sesses da da efetividade do tratamento psicoterapu-
foram consideradas ultrabreves) tico, quando comparado com aquele que
Freqncia de uma ou duas sesses por aplicado em circunstncias naturais (nas quais
semana o prprio paciente escolhe o terapeuta e a
Enquadre face-a-face terapia que mais lhe convm, em vez de ser
Tcnicas elaboradas e modificadas a par- submetido a uma terapia e a um terapeuta de-
tir de princpios gerais de psicoterapia signados pelas necessidades de um estudo es-
psicodinmica pecfico).
Em 2003, foram estudados 65 pacientes tra-
Para incluso nessa metanlise foram utili- tados no Setor de Psicoterapia do Servio de
zados critrios rigorosos: Psiquiatria do Prof. Jorge Alberto Costa e Sil-
va, no Hospital Geral da SCMRJ, como parte
Ensaios randomizados da tese de doutorado da psicloga Ana Stingel,
Uso de manuais de tratamento e certeza no Instituto de Psicologia da UFRJ (Stingel,
de haver uniformidade de tcnica 2003). No estudo, foram aplicadas trs escalas:
Terapeutas com experincia ou especifi- BES (bem-estar subjetivo), SWB (Subjective
camente treinados em PBP Well-Being Scale) e PANAS (Positive Affect e
Tratamentos de pacientes com transtor- Negative Affect Scale), para avaliar se haveria
nos psiquitricos especficos variao antes e depois do tratamento.
Psicoterapias 185

um paradigma de ativao neuronal foi reali-


O resultado do estudo mostrou que pacientes zada no Canad, comprovando que, se mu-
de PBP do setor de psicoterapia do Servio de damos a mente, mudamos o crebro (Paquette
Psiquiatria/SCMRJ apresentam uma dimenso et al., 2003). Alm disso, um recente trabalho
de bem-estar subjetivo significativamente mai- de Stein e colaboradores (2006) comparando
or quando terminam o tratamento do que quan- variveis comportamentais, cognitivas e afetivas
do chegam, evidenciando a eficcia da tcnica, entre indivduos classificados como preocupa-
medida a partir da manifestao dos prprios dos e guerreiros (worries x warriors) traz in-
usurios, que avaliaram estados subjetivos an- dicaes de que, em um futuro prximo, ape-
tes e depois de seu tratamento. sar de toda a complexidade do comportamen-
to humano, talvez seja possvel compreender
os mecanismos de base gentica dos fentipos
comportamentais.
Questes em aberto
e perspectivas futuras
Consideraes finais
Em funo de todas as dificuldades mencio-
nadas a respeito da possibilidade de se ter da-
dos confiveis baseados em evidncias, vrias Em uma instituio que atende pessoas de
questes permanecem em aberto e, dentre elas baixa renda, por ser aplicada de forma indivi-
destacamos: dual, muitos pacientes ficam sem oportunida-
de de atendimento com a TF. Com o aumento
Quanto questo de se afirmar que as da demanda de atendimento psicoteraputico
modificaes observadas na TF se man- no Servio de Psiquiatria/SCMRJ, em funo
tm ao longo do tempo, conforme pre- do empobrecimento da classe mdia no pas,
coniza a hiptese terica do efeito ca- dentre outras causas, foi sentida a necessidade
rambola, h necessidade de trabalhos de de adaptao da TF. Por isso, foi iniciado o Pro-
seguimento, ainda no executados. grama de Atendimento em Grupo (PAG), novo
Quanto verificao da possibilidade de tipo de trabalho no qual esto sendo modifica-
se obter mudanas profundas na perso- dos vrios aspectos da TF, visando sua ade-
nalidade do paciente em perodos cur- quao ao atendimento de dez pacientes em
tos de tempo, ainda no existem condi- grupos abertos. Nesse trabalho, cada paciente
es adequadas de mensurao. tem seu foco individualizado durante uma fase
de avaliao teraputica prvia (PAT), e esse
H ainda questes como: qual o paciente foco dever ser lidado em conjunto dentro do
mais suscetvel a mudanas rpidas? Como e por grupo. Tratando-se de uma nova modalidade
que elas ocorrem? Qual o papel do terapeuta e de atendimento, ainda em fase de implantao,
dos fatores no-especficos? Somente sero obti- no possvel, por enquanto, avaliar a situa-
das respostas a essas questes quando houver o de nenhum dos dois grupos que foram ini-
condies de se mensurar de forma mais objeti- ciados no final de 2006.
va as mudanas ocorridas durante um processo A versatilidade inerente TF propiciou tam-
psicoteraputico. S ento ser possvel no se bm a implantao, no Servio de Psiquiatria
restringir verificao somente da eficcia das da SCMRJ, de outro projeto no ano de 2007, o
psicoterapias, mas tambm de seus efeitos Programa de Atendimento Ps-Trauma (PAPT)
neurobiolgicos no crebro do paciente. para portadores de transtorno de estresse ps-
J esto sendo realizados estudos nesse sen- traumtico, mais especificamente para as vti-
tido, e a primeira investigao dos efeitos da mas e circunstantes da violncia e criminalida-
psicoterapia cognitivo-comportamental usando de, hoje corriqueiras no pas.
186 Cordioli e cols.

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188 Cordioli e cols.

Psicoterapia de apoio 11
Aristides Volpato Cordioli
Cludio Joaquim P. Wagner
Edson Machado Cechin
Ellen Alves de Almeida

A psicoterapia de apoio (PA) um modelo de psicoterapia bastante utilizado em momen-


tos de crise ou descompensaes temporrias, com o objetivo de restaurar ou reforar as
defesas e integrar capacidades que foram prejudicadas. utilizada, tambm, em diferentes
psicopatologias nas quais h dficit das funes do ego. Caracteriza-se por ser uma modali-
dade de tratamento na qual o terapeuta mantm um relacionamento teraputico e uma alian-
a de trabalho baseados na realidade, oferecendo apoio, esclarecimento e auxlio na soluo
de problemas.
Neste captulo, pretende-se apresentar a psicoterapia de apoio: conceito, objetivos, indi-
caes e contra-indicaes, bases tericas, tcnicas e intervenes mais comuns, bem como
mencionar as pesquisas que confirmam sua eficcia.

A psicoterapia de apoio (PA) um modelo tm psicopatologias mais graves. Nessas condi-


ecltico de psicoterapia, provavelmente o mais es, existe uma gama muito ampla de inter-
praticado tanto em instituies como em con- venes possveis, associadas ou no a outras
sultrios privados. Embora seu ensino tenha modalidades, como a farmacoterapia ou tera-
sido negligenciado na formao dos profissio- pias psicossociais, sendo difcil, muitas vezes, a
nais de sade mental, hoje a PA considerada escolha da(s) alternativa(s) tcnica(s) mais ade-
o modelo mais importante a ser aprendido du- quada(s) para cada situao. Assim, as regras
rante a formao dos psicoterapeutas (Langsley; se tornam menos claras, os limites mais difusos
Yager, 1988). e, conseqentemente, menos precisa (e confor-
Havia a concepo de que a psicoterapia de tvel) a posio do terapeuta.
apoio seria uma forma mais simples de terapia As opinies a respeito da psicoterapia de
e que exigiria menos preparo. Deve-se lembrar apoio comearam a se modificar, em parte, pos-
que os pacientes submetidos s psicoterapias de sivelmente pela divulgao dos resultados do
apoio geralmente so mais comprometidos e projeto de pesquisa em psicoterapia da Funda-
Psicoterapias 189
o Menninger, o qual verificou que a modali- quisa contrariam as idias iniciais de que ape-
dade de tratamento (de apoio ou expressiva) nas pacientes com doenas graves e sem capa-
por si s no afetou os resultados, que tendiam cidade para realizar psicoterapia dinmica es-
a ser semelhantes, independentemente do m- tariam indicados para psicoterapia de apoio.
todo (Kernberg et al., 1972). Foi observado ain-
da: a) que em todas as psicoterapias existiam
mais elementos de apoio do que inicialmente Esse crescente interesse pela psicoterapia de
se supunha, e que os resultados dos tratamen- apoio tem feito surgir, tambm, uma srie de
tos psicanalticos foram menores do que o es- manuais dessa modalidade de tratamento, eles
perado, enquanto, muitas vezes, os resultados so de diferentes orientaes e podem ser con-
das psicoterapias de apoio foram superiores ao sultados pelo leitor (Werman, 1984; Rockland,
esperado; b) todos os tratamentos se tornavam 1989; Pinsker; Rosental, 1992; Pinsker 1997).
mais suportivos com o tempo; c) em todos os
tratamentos, uma parte substancial das mudan-
as era decorrente mais das intervenes de Aspectos histricos
apoio do que das intervenes expressivas; d)
as mudanas alcanadas nas terapias mais vol- e fundamentos tericos
tadas ao apoio pareciam, com suficiente fre-
qncia, representar tanto a mudana estrutu- A PA, embora no exatamente como hoje
ral como as mudanas alcanadas nos casos ana- entendida, praticada desde a Grcia antiga,
lticos mais expressivos (Wallerstein, 2007). onde acreditava-se que o tratamento de pes-
Indicada, at recentemente, em primeiro lu- soas mentalmente enfermas poderia ser feito
gar, para pacientes com dficits crnicos, como com aconselhamento e apoio nos momentos
pacientes psicticos ou com transtornos ca- de crise.
racterolgicos graves ou problemas de funciona- O apoio sempre foi utilizado na medicina.
mento social deficiente, ela passou a ser indicada, Freud j afirmava que os mdicos, sem o saber,
tambm, em primeiro lugar, para pacientes con- praticam a psicoterapia, referindo-se influn-
siderados saudveis do ponto de vista psiquitri- cia que eles exercem sobre seus pacientes. Tal
co: bem-adaptados, com boa rede de apoio soci- influncia ocorre por fora de sua autoridade
al e que estejam passando por problemas breves e, conseqentemente, da sugesto que acom-
como uma crise, um trauma ou desastre. panha o ato mdico.
O mdico alemo Johan Reil foi o primeiro
a utilizar o termo psiquiatria e tambm o pri-
meiro sistematizador dos tratamentos psico-
Hellerstein e colaboradores (1998) realizaram terpicos no campo da medicina. Em seu livro,
um estudo no qual compararam resultados de editado em 1803, descreveu um mtodo com-
psicoterapia de apoio e psicoterapia dinmica pleto de psicoterapia para o tratamento dos
em pacientes com transtornos de personalida- transtornos mentais, enfatizando que a seguran-
de do cluster C. A psicoterapia de apoio mostrou- a, a estimulao e o conforto, executados por
se igualmente eficaz na comparao com a meio da conversao ou do discurso e acom-
psicoterapia dinmica no tratamento desses pa- panhados de massagens, msica, educao e
cientes. Alm disso, tanto os pacientes sorteados terapia ocupacional, eram um mtodo de tra-
para realizarem psicoterapia de apoio ou psico- tamento eficaz. Em razo do seu trabalho, com
terapia dinmica possuam um alto grau de fun- uma viso mais compreensiva dos transtornos
cionalidade prvio. Mostrou-se, tambm, que mentais e dos tratamentos mdicos, Reil foi
uma aliana teraputica estvel e positiva duran- chamado de fundador da psicoterapia racional
te o curso da psicoterapia de apoio foi preditiva e considerado, hoje em dia, o fundador da
de melhor desfecho. Assim, os resultados da pes- psicoterapia de apoio.
190 Cordioli e cols.

dentro da perspectiva da psicologia do ego


Bibring (1954) descreve os cinco principais gru- (Buckley, 1994), da teoria das relaes de objeto
pos de intervenes comuns s psicoterapias: (Kernberg, 1980) ou oferecendo uma explica-
1. Sugesto o para as mudanas dentro da teoria estrutu-
2. Ab-reao: produz alvio de emoes pa- ral (De Jonghe; Rijnierse; Janssen, 1994). Ou-
tolgicas pela catarse tros autores (Pinsker, 1992; Hellerstein et al.,
3. Manipulao (incluindo orientao, acon- 1994) destacam o carter ecltico da PA. Para
selhamento, manipulao do ambiente) eles, essa tcnica fundamenta-se em elementos
4. Clarificao (produz insight sobre material tericos e procedimentos tcnicos originrios
consciente e pr-consciente; no elimina o de diferentes escolas de psicoterapia e deveria
conflito) ser entendida, preferencialmente, como um
5. Interpretao (produz insight sobre con- conjunto de tcnicas (e no como um modelo
tedos inconscientes) definido) usadas por terapeutas de diversas orien-
taes tericas. De fato, se examinarmos as in-
tervenes utilizadas por essa modalidade de
tratamento encontraremos procedimentos que,
Bibring separava as psicoterapias explo- embora desenvolvidos de forma emprica, ou
ratrias das PA, afirmando que estas utilizam intuitiva, podem ser fundamentados nos prin-
sugesto, ab-reao, manipulao e clarificao, cpios tericos da escola psicodinmica, na te-
e no interpretao. oria comportamental, na teoria cognitiva, na
Dewald (1981) tem uma posio semelhan- teoria sistmica, etc.
te de Bibring. Para ele, o objetivo da PA o
alvio dos sintomas e a mudana do comporta-
mento manifesto, sem nfase na modificao O apoio psicoterpico
da personalidade ou na resoluo do conflito inerente relao teraputica
inconsciente. Nas PAs no se tenta trazer cons-
cincia os conflitos inconscientes, ante a inca- Deve-se distinguir a PA do apoio intrnseco
pacidade do ego de integr-los ou resolv-los, e inerente a todas as psicoterapias, que existe
o que resultaria em um aumento de ansiedade. em maior ou menor intensidade em decorrn-
Esse mesmo autor prope, ainda, como objeti- cia da prpria relao teraputica e que se in-
vo da PA, o exame das diferentes defesas teis clui nos chamados fatores inespecficos, consi-
ao paciente, reforando-as ou encorajando-as, derados por alguns autores (Rogers, Frank,
em vez de desfaz-las. Truaux) como os principais responsveis pela
Ainda para Dewald, a diviso entre psicote- influncia que o terapeuta exerce sobre o pa-
rapias de apoio e de insight inexiste e mera- ciente. Para Rogers (Frank, 1961), os fatores
mente didtica. Tais elementos, na prtica, se curativos em uma psicoterapia so os mesmos
misturam em todos os tratamentos, em diferen- existentes em qualquer relao humana de qua-
tes graus, no existindo formas puras de psico- lidade: a empatia, a autenticidade e o calor
terapia. As psicoterapias constituiriam um humano.
continuum, no qual em um extremo se situari-
am as psicoterapias predominantemente de
apoio e no outro as psicoterapias predominan- Atualmente, h um consenso de que em todas
temente de insight, enquanto em um ponto in- as psicoterapias, independentemente de sua
termedirio estariam as que so simultaneamen- orientao, existe em maior ou menor grau um
te de apoio e de insight. fator no-especfico responsvel em grande
Alguns autores (Kernberg, 1982; 1985; parte pela influncia que o terapeuta exerce
Buckley, 1994; De Jonghe; Rijnierse; Janssen, sobre o paciente e, em parte, por modificaes
1994) procuram conceituar a psicoterapia de que ocorrem durante o tratamento: o apoio.
apoio dentro da perspectiva psicanaltica, seja
Psicoterapias 191
O apoio um fator inerente a uma boa rela- Promover o crescimento psicolgico (aqui-
o teraputica. O simples fato de o paciente sio de maturidade emocional, autono-
sentir-se aceito por um terapeuta em quem ele mia, consolidao da identidade prpria,
deposita confiana e expectativas de que possa estabelecimento de uma auto-imagem es-
auxili-lo, muitas vezes, por si s, suficiente tvel e integrada do self) e melhorar a ca-
para alterar o seu estado de nimo e para mu- pacidade de julgamento da realidade.
dar suas expectativas em relao ao futuro.
Essa funo exercida pelo terapeuta pode Suas intervenes destinam-se no somen-
ser entendida como de suporte (holding, nos ter- te ao reforo do ego em situaes de crise agu-
mos de Winnicott); ela semelhante a uma boa da, nas quais o objetivo fazer com que o indi-
relao me-filho e condio indispensvel vduo retome o seu funcionamento prvio, mas,
para a introjeo de aspectos positivos do tera- tambm, a aumentar a auto-estima do paciente
peuta e para o fortalecimento e a estruturao por meio de tcnicas que melhorem o funcio-
do ego. namento adaptativo e minimizem o seu des-
conforto emocional. Nos pacientes severamen-
te incapacitados ou portadores de dficits ou
Conceito transtornos crnicos, a PA ajudar a promover
o crescimento ou manter os nveis mnimos de
funcionamento adaptativo. Pode durar dias, se-
Existem vrias definies de psicoterapia de manas, meses ou at mesmo anos.
apoio, mais restritas ou mais amplas. A comis- Rosenthal e colaboradores (1999) acreditam
so em terapias psiquitricas da Associao Psi- que a PA freqentemente conduz melhora do
quitrica Americana destaca como caractersti- funcionamento interpessoal e adaptativo, nive-
ca da PA a relao de apoio entre um paciente lando o que chama de mudana estrutural.
incapacitado e um terapeuta que, assumindo Essa mudana descrita como uma modifica-
uma posio de autoridade, proporciona ori- o em configuraes intrapsquicas, tais como
entao, apoio e teste de realidade (Hellerstein modelos de defesa, organizao do pensamen-
et al., 1994). to e do afeto e tolerncia ansiedade.
Destacando os elementos sobre os quais
existe consenso, pode-se definir a psicoterapia
de apoio como uma forma de psicoterapia que
tem por objetivo a eliminao de sintomas ou Classificao
de comportamentos desadaptativos, tanto em
indivduos que estejam atravessando crises agu- As psicoterapias de apoio podem ser classi-
das como em portadores de transtornos ou ficadas de acordo com o tempo de durao em:
dficits crnicos, por meio:
Psicoterapias de apoio de longa du-
Do reforo de mecanismos de defesa
rao: destinam-se a pacientes com im-
adaptativos e de aspectos sadios;
portantes incapacitaes de ego, tais
Do afastamento de presses ambientais
como: psicticos, portadores de transtor-
demasiado intensas;
nos psiquitricos crnicos, problemas
Da adoo de medidas que visam ao al-
caracterolgicos graves, ou com atrasos
vio dos sintomas e ao controle de con-
evolutivos acentuados (dficits).
dutas desadaptativas.
Psicoterapias de apoio de curta du-
A psicoterapia de apoio procura, ainda: rao: destinadas a controlar crises agu-
das que ocorrem isoladamente em indi-
Proporcionar apoio aos indivduos na vduos previamente sadios, no curso de
ultrapassagem das etapas evolutivas ou doenas crnicas ou de terapias prolon-
na superao de dficits maturativos; gadas, e restabelecer o nvel de funcio-
192 Cordioli e cols.

namento prvio do paciente. So exem- bre curiosidade sobre si mesmo e sobre


plos dessas psicoterapias as intervenes seus relacionamentos interpessoais.
e os apoios em crises (Sifneos, 1972). Baixa habilidade verbal: Dificuldade
em comunicar seus pensamentos e sen-
timentos de maneira inteligvel para o
Indicaes e terapeuta e obter alvio ao faz-lo.
contra-indicaes
Podem-se acrescentar, ainda, pacientes com:
As psicoterapias so utilizadas isoladamen-
te ou associadas a outras terapias (p. ex., psico- Incapacitaes agudas ou crnicas;
frmacos) em pacientes com diferentes graus Histria de atuaes;
de comprometimento das funes do ego: psi- Suporte social precrio;
coses, transtornos graves de carter, situaes Uso preponderante de defesas primitivas;
de crise com regresso intensa. Essa descrio Desorganizao cognitiva ou com a
est em vrios artigos, com poucas variaes cognio comprometida;
na forma (Gabbard, 2000; Rosenbaum et al., Falta de motivao ou desconfiana em
2006; Rosenthal et al., 1999; Aviran et al., 2004). relao ao tratamento;
O candidato mais comum para psicoterapia Tendncia a externalizar as causas de fra-
de apoio aquele que possui dficits significa- casso;
tivos de funcionamento do ego (Ursano, 2006): Tendncia a somatizar ou inabilidade
para falar de emoes (alexitimia).
Teste de realidade deficiente: inabili-
dade para separar fatos de fantasias e
para reconhecer os limites entre si mes-
mo e os outros. EXEMPLO CLNICO
Controle de impulsos deficiente: neces-
sidade freqente de descarregar afetos Transtorno bipolar
rapidamente por meio de atos que, mui- Paciente de 31 anos, sexo masculino, administra-
tas vezes, so destrutivos para si mesmo dor de empresas, foi hospitalizado por uma crise
ou para outras pessoas, implicando em manaca. Nunca havia realizado tratamento psiqui-
dificuldade de conter e examinar senti- trico. Era considerado uma pessoa com tempera-
mentos. mento forte, sendo impulsivo e irritadio, principal-
Dificuldade nos relacionamentos inter- mente com familiares e colegas. Comeou a apresen-
pessoais: incapacidade de formar e man- tar elevao do humor, diminuio da necessidade
ter um relacionamento estvel, no qual de sono e uma autoconfiana demasiada. O paci-
se inclui um nvel razovel de confiana ente fez gastos excessivos, abandonou o emprego e
e de intimidade, possuindo, ento, uma abusou de lcool e drogas durante a crise. Possua
capacidade limitada de manter relacio- um bom funcionamento prvio. Ficou internado por
namentos teraputicos. 21 dias, tendo sido diagnosticado com transtorno
Balano inadequado de afetos: pacien- bipolar e medicado adequadamente. Aps a alta,
tes que so sobrepujados por raiva ou alm de seguir com a medicao, foi indicada psico-
ansiedade e aqueles que experimentam terapia de apoio, com o propsito de ajud-lo a recu-
pouco ou nenhum tipo de afeto. perar sua funcionalidade aps o perodo de crise.
Falta de capacidade de sublimar: di- Aps seis meses, estava novamente empregado, ha-
ficuldade para canalizar energia para ati- via iniciado o pagamento das dvidas que contraiu
vidades criativas e socialmente teis. durante a crise e havia melhorado o relacionamento
Baixa capacidade de introspeco: pou- com familiares e colegas de trabalho.
ca capacidade para a auto-reflexo e po-
Psicoterapias 193
objetivos da terapia orientada para o insight,
As indicaes mais comuns da PA no tratamen- conforme Hellerstein e colaboradores (1998) e
to dos transtornos mentais e condies asso- Ursano (2006). Estes autores propem a carac-
ciadas so: terizao de dois tipos de candidatos PA, con-
Situaes de crise aguda (tentativa de suic- siderando o continuum sade/doena. De um
dio, luto, traumas) lado, os que so mais saudveis e adaptados do
Psicopatologia crnica ponto de vista psquico, mas que tm proble-
Transtornos graves de personalidade: narci- mas circunstanciais, e, de outro, os que tm pa-
sista, borderline , histrinica, esquizide tologias graves e crnicas.
(Aviram et al., 2004)
Esquizofrenia e transtornos delirantes
Transtornos do humor Caractersticas de candidatos
Transtornos somatoformes (Freyberger; para psicoterapia de apoio
Freyberger, 1994)
Portadores de doenas fsicas: Tipo I
Diabete Sobrepujado por uma grande crise, trau-
Doenas coronarianas (ps-infarto, ps- ma ou desastre e funcionando abaixo de
AVC) seu nvel usual em resposta a uma crise
Leucemia aguda Geralmente bastante saudvel do ponto
Colite ulcerativa de vista psiquitrico
Cncer Bem-adaptado
Infeco por HIV e AIDS Bons apoios sociais
Bons relacionamentos interpessoais
Contra-indicaes mais comuns da PA: Defesas flexveis
Retardo mental severo Bom teste da realidade
Transtornos factcios ou simulao Esperanoso em relao ao futuro
Prejuzo cognitivo ou de memria significa- Usa recursos
tivo
Agressividade oferecendo perigo ao tera- Tipo II
peuta
Pacientes que recusam qualquer forma de Dficits crnicos de ego e problemas de
tratamento psicoterpico funcionamento
Teste de realidade limitado
Dificuldades de controle de impulsos
Em uma srie de situaes mdicas (consul- Capacidade limitada de sublimar
toria ou interconsulta) que envolvem risco de Relacionamentos interpessoais limitados
vida, mudana nos padres de vida ou adapta- Nveis de agresso freqentemente ele-
tivos, ou que implicam dficits acentuados vados
(transplantes, insuficincia renal, amputaes, Capacidade limitada de confortar-se/
etc.), a PA pode ser de grande utilidade e pode realimentar-se
ser utilizada em associao com outras tcni- Baixa capacidade verbal e de intros-
cas, como psicofrmacos e terapia familiar. peco (Ursano, 2006)
Autores como Pinsker (1997) e Rockland
(1989) sugerem que a PA pode ser indicada
como o tratamento de primeira escolha para Evidncias de eficcia
pacientes que necessitem de uma interveno
mais breve ou menos intensa, e que a PA tam- No existem estudos sistematizados que
bm pode ser usada para atingir os mesmos avaliem a eficcia da PA. No entanto, a litera-
194 Cordioli e cols.

tura demonstra algumas evidncias de que a PA Esquizofrenia (Rosenbaum et al., 2006)


seja uma forma de tratamento eficaz. Em um Transtorno da personalidade borderline: a PA
estudo de Wallerstein (1986), em pacientes com foi bem tolerada por pacientes com compor-
patologias de personalidade e com sintomas tamento autodestrutivo, minimizando o po-
mltiplos, verificou-se que a PA foi mais efeti- tencial risco de suicdio (Aviram et al., 2004;
va do que a psicoterapia de orientao analti- Stone, 2006)
ca e que as tcnicas da PA produziram melho-
ras no funcionamento e na fora do ego,
comparveis quelas das tcnicas expressivas
e orientadas para o insight. Hellerstein e cola- Contra-indicaes
boradores (1998), em um estudo de pacientes
com diagnstico de Eixo II e do cluster C, obte- As PAs esto contra-indicadas para pacien-
ve resultados semelhantes. tes com incapacidade de estabelecer aliana te-
Luborsky (1984) props a psicoterapia raputica ou uma relao honesta com o tera-
suportivo-expressiva. Esta consiste de uma psi- peuta, sem motivao para mudanas ou com
coterapia psicodinmica manualizada para pa- sintomas que implicam ganho secundrio ou
cientes com transtorno de personalidade, que efeito agradvel difcil de ser abandonado. Tais
tem como foco os sistemas de crenas rgidas e pacientes tm dificuldade de se envolver em
padres de relacionamentos interpessoais mal- qualquer forma de terapia. As PAs no devem
adaptativos que caracterizam os transtornos de ser a opo preferencial para pacientes que apre-
personalidade, em vez de focar nos sintomas. sentam conflitos de natureza psicodinmica, pro-
Foram encontrados alguns resultados promis- blemas nas relaes interpessoais, com condi-
sores no tratamento de transtorno obsessivo- es para uma psicoterapia de orientao anal-
compulsivo utilizando essa modalidade de tra- tica, ou com transtornos psiquitricos para os
tamento (Barber et al., 1997). Vinnars e cola- quais as tcnicas comportamentais ou mesmo
boradores (2005) no conseguiram demonstrar outras tcnicas sejam mais efetivas.
diferenas em relao efetividade da psicote-
rapia suportivo-expressiva em comparao com
a psicoterapia psicodinmica no-manualizada Tcnica da psicoterapia
conduzida por psicoterapeutas experientes em
pacientes com transtornos da personalidade.
de apoio
As PAs exigem uma cuidadosa avaliao
Evidncias de eficcia em relao aos clnica, incluindo a identificao dos sintomas,
transtornos psiquitricos especficos fatores desencadeantes, diagnstico nosogr-
Evidncias consistentes: fico, aspectos da personalidade e, em muitas
situaes, uma compreenso profunda da psi-
Transtornos da personalidade do cluster C codinmica do paciente.
(Hellerstein et al., 1998)
Evidncias incompletas:
Transtornos da personalidade obsessivo- Avaliao do paciente
compulsiva e evitativa (suportivo-expressi-
va) (Barber et al., 1997) Na avaliao do paciente, deve-se estabe-
Transtornos da personalidade (suportivo- lecer:
expressiva) (Vinnars et al., 2005)
Depresso em adolescentes (diminuio do Diagnstico clnico: obtido pela histria
potencial para cometer suicdio e melhora clnica e pelo exame psiquitrico habi-
funcional) (Brent et al., 1997) tual. Envolve o diagnstico multiaxial,
Psicoterapias 195

por meio do qual se estabelece a presen-


a ou no de transtorno psiquitrico (Ei- EXEMPLO CLNICO
xo 1) e se verifica se o transtorno agu- Luto
do ou crnico (reagudizao ou recada)
e se h estressor atual. Paciente de 52 anos, sexo feminino, dona de
Diagnstico de personalidade: visa a casa, procurou atendimento ambulatorial aps a
identificar dficits no funcionamento do perda do filho de 19 anos, ocorrida seis meses an-
ego, mecanismos de defesa patolgicos tes. Ele morrera subitamente enquanto jogava fute-
predominantes, nvel de organizao bol. A paciente estava com extrema dificuldade para
estrutural da personalidade, assim como lidar com a situao; passava grande parte do dia
aspectos sadios e defesas maduras ou no quarto que pertencera ao filho, arrumava suas
adaptativas. roupas, ia repetidamente ao cemitrio e no deixa-
Diagnstico dinmico: identifica lacunas va que os outros filhos ouvissem msica dentro de
em processos evolutivos bsicos (sepa- casa, pois acreditava que eles estavam desrespei-
rao/individuao, aquisio da auto- tando o falecido. Durante a avaliao, foi evidenci-
nomia e da identidade de ego, controle ado que a paciente possua uma baixa capacidade
de introspeco e de verbalizao. Possua intensa
de impulsos, etc.), nas defesas predomi-
culpa em relao ao filho, pois desejou abort-lo
nantes, na capacidade de avaliar a reali-
quando soube da gestao, o que, provavelmente,
dade, nos aspectos sadios do ego, nas ha-
estava complicando a resoluo do processo de luto.
bilidades e capacidades do paciente e na
Foi indicada a psicoterapia de apoio. Progressiva-
rigidez do superego.
mente, a paciente pde voltar-se aos cuidados com
Predisposio gentica em funo da
os outros filhos e comeou a participar de um curso
presena de transtornos psiquitricos em
de artesanato. Conseguiu, ento, doar os objetos
familiares prximos ou de doenas cuja
pertencentes ao filho falecido e transformou o quar-
predisposio herdada: depresso,
to em uma pequena oficina onde fazia seus traba-
transtorno bipolar, transtornos de ansie-
lhos manuais. Diminuiu a freqncia de visitas ao
dade, esquizofrenia, etc. cemitrio, passando a ir apenas em datas especiais
Fatores ambientais: privaes, perdas, (aniversrio, dia de finados).
doenas fsicas (neurolgicas), problemas
evolutivos na infncia, ambiente familiar
e relaes com os pais, recursos do am-
biente e da comunidade.
Intervenes da
psicoterapia de apoio
Aps a avaliao, importante que seja As intervenes em psicoterapia de apoio
possvel formular uma explicao provisria destinam-se, basicamente, a reforar determi-
para a origem dos dficits identificados. Tal nadas funes do ego, utilizando a influncia
explicao dever servir de orientao para o que o terapeuta exerce sobre o paciente por
planejamento geral das intervenes de apoio. intermdio da sugesto e do aumento do
Verificar, ainda, se o paciente preenche os cri- autoconhecimento.
trios gerais de indicao de psicoterapia, co-
mo sofrimento psquico, motivao, capacida-
de para aliana teraputica, capacidade de Descrio das intervenes
insight, e se possui condies, tais como dispo-
nibilidade de tempo e dinheiro e acessibilida- Sugesto
de. Dependendo dessas condies, eventual- No sentido comum, significa indicar ao pa-
mente, poder ser proposto um outro enfoque ciente novas estratgias, condutas ou alternati-
psicoterpico. vas para lidar com seus problemas. O termo
196 Cordioli e cols.

pode ser utilizado ainda para oferecer novas nho do indivduo e so fontes de sofrimento
explicaes ou hipteses sobre os sintomas, seu psquico. Essa uma interveno por meio da
tratamento e prognstico, com a finalidade de qual o terapeuta expressa aprovao ou con-
modificar crenas muitas vezes errneas. Sua cordncia a respeito de idias ou atitudes do
finalidade, portanto, induzir novas idias, ou paciente que considera adaptativas e realistas,
convices, e sentimentos, ou mesmo influen- reforando-as, pois o paciente, por fora de seus
ciar na vontade e nas decises do paciente. problemas, est impedido de perceb-las. Des-
um recurso utilizado nas condies em que, por sa forma, estimula-o a tomar decises aparen-
limitaes pessoais, a capacidade de vislumbrar temente difceis e que pareciam impossveis,
sadas diferentes, examin-las criticamente e se- provocando, conseqentemente, uma mudan-
lecionar a mais conveniente est comprometi- a em convices distorcidas e na auto-estima.
da. O terapeuta vale-se, portanto, de sua pr- O reasseguramento utilizado, muitas vezes,
pria capacidade de examinar a realidade, em- em conjunto com tcnicas cognitivas para a
prestando-a temporariamente e assumindo, correo de pensamentos disfuncionais. Podem
durante espaos limitados de tempo, a incapa- ser utilizados, ainda, elogios, que funcionam
cidade do paciente para exercer tal funo. como reforadores de condutas ou atitudes de-
sejveis (Winston; Pinsker; McCullogh, 1986).
Persuaso
Aconselhamento
A persuaso visa a induzir uma idia, um
sentimento, alterando a vontade do paciente. Em psicoterapia de apoio, eventualmente, o
uma forma de interveno mais diretiva e firme terapeuta, de forma explcita e direta, recomen-
do que a sugesto, pois leva o paciente a crer da ou sugere atitudes, decises, com a finalida-
nas suas palavras, produzindo uma convico. de de reforar os aspectos sadios da personali-
dade, reduzir sintomas provocadores de estresse
ou, ainda, para evitar crises. Para tanto, deve
Controle ativo
guiar-se no pelos seus prprios valores, cultu-
O controle ativo uma interveno na qual ra, crenas religiosas, desejos e aspiraes, mas
o terapeuta assume funes de ego auxiliar, pelo seu conhecimento das necessidades efeti-
decidindo e executando (ele prprio ou auxili- vas e das capacidades do paciente. O acon-
ares por ele designados) funes que o pacien- selhamento til para pacientes muito regressi-
te momentaneamente incapaz de desempe- vos ou em situaes de crises agudas, nas quais a
nhar. O objetivo o rpido controle de compor- capacidade de avaliar a realidade est compro-
tamentos desadaptativos. Vale-se de sua pr- metida. Juntamente com o conselho, ofereci-
pria autoridade, tomando decises sobre a vida da uma explicao racional das vantagens ou
pessoal do paciente, em situaes nas quais o desvantagens da atitude aconselhada, elemento
mesmo est impossibilitado de faz-lo, ou o faz que deve pesar na deciso do paciente.
de forma precria (bipolares, psicticos, situa-
es de grande descontrole emocional ou pre- Ventilao (ab-reao ou catarse)
juzo cognitivo).
A ventilao a comunicao por parte do
Reasseguramento e paciente, no curso da terapia, de emoes ou
sentimentos reprimidos, revivendo, de forma
melhora da auto-estima
emocionalmente carregada, conflitos ou situa-
Na maioria dos transtornos mentais existe es traumticas e superando, assim, a repres-
algum grau de comprometimento da auto-ima- so a que estava submetido. A verbalizao de
gem, evidenciado por auto-acusaes, senti- emoes intensas chama-se de ab-reao ou
mentos depreciativos em relao a si mesmo, catarse e acompanhada de alvio imediato dos
que comprometem a auto-estima e o desempe- sintomas.
Psicoterapias 197

Psicoeducao es), o que sente e sua conduta nas diferentes


situaes do dia-a-dia. Um maior grau de in-
A psicoeducao uma interveno por tegrao dos processos mentais atingido me-
meio da qual o terapeuta d informaes sobre dida que aumenta essa congruncia.
a natureza e a gnese dos sintomas, a etiologia
do transtorno e o racional em que se baseia o
tratamento, ensinando o paciente a control-
los, suprimi-los ou evit-los. Isso fundamen- Aspectos gerais da tcnica
tal para que o paciente possa conviver com
dficits de funes e limitaes pessoais para Para os que esto mais familiarizados com as
as quais no h solues especficas. psicoterapias de orientao analtica, til esta-
belecer algumas diferenas entre esta modalida-
de de psicoterapia e as PAs.
Clarificao
A clarificao uma explicao nova na Neutralidade: na PA, normalmente, o
qual material consciente ou pr-consciente terapeuta no mantm uma posio neu-
integrado. Esse contedo reapresentado de tra; ativo e reativo, assumindo posies
modo diferente pelo terapeuta, de tal forma que mais rapidamente, respondendo questes
se torne compreensvel pelo paciente. Aspec- e afastando-se assim da escuta silenciosa
tos aparentemente desconhecidos de sua vida (Ursano, 2006). Por outro lado, impor-
so revelados sem um aprofundamento maior tante evitar a grandiosidade, a onipotn-
dos impulsos, medos, desejos ou fantasias cia e os vieses pessoais.
subjacentes. A explicao pode ser causal, li- Uso da regra fundamental: desacon-
gando situaes desencadeantes com suas con- selhada a livre associao, sendo esti-
seqncias e sintomas, com emoes reprimi- mulada a descrio detalhada de fatos
das ou com pensamentos disfuncionais. Tem dirios, nos quais se manifestem as for-
por objetivo aumentar o conhecimento sobre as e debilidades do ego. O foco , por-
sentimentos, cognies e suas relaes com sin- tanto, no aqui e agora, estimulando-se
tomas, atitudes e aspectos da realidade exter- os relatos dos eventos recentes mais sig-
na. Visa a diminuir a ansiedade. nificativos. comum em PA o estabe-
lecimento de dirios, com tarefas sema-
Confrontao nais ou quinzenais e suas revises du-
rante as sesses para reforo e apoio dos
A confrontao consiste em apontar seme- avanos, alm da reviso das tarefas e
lhanas, diferenas ou detalhes do material, de da anlise dos dados, buscando-se a su-
maneira a chamar a ateno do paciente para perao das dificuldades.
aspectos que ele no percebe por encontrarem- Transferncia: usualmente no so fei-
se dissociados. um tipo de interveno ativa, tas interpretaes transferenciais. Elas
destinada a aumentar a compreenso sobre os so utilizadas, entretanto, em situaes
processos mentais, que feita a partir de con- em que constituem resistncia ao trata-
tedos manifestos. mento. Podem, ainda, ser teis para evi-
Implica direcionar a ateno do paciente denciar relaes simbiticas de depen-
para elementos de sua experincia ou compor- dncia ou mecanismos de defesa primi-
tamento nele observados pelo terapeuta, que tivos como a dissociao e a identifica-
passaram at ento despercebidos, mas sem o projetiva, podendo, inclusive, pro-
fazer inferncias sobre os seus possveis signifi- duzir algum insight no momento em que
cados inconscientes. Uma ttica usual de con- o paciente est saindo da regresso e
frontao o exame da congruncia ou incon- adquirindo a capacidade de examinar
gruncia entre o que o paciente pensa (cogni- seus conflitos na relao teraputica. So,
198 Cordioli e cols.

Quadro 11.1
Intervenes em psicoterapia de apoio

Intervenes Mecanismos Objetivos

Educao Amplia o autoconhecimento Alvio dos sintomas mediante o aumento


da capacidade de control-los

Clarificao Refora as defesas do ego

Confrontao Aumenta a integrao dos processos


mentais

Aconselhamento Uso dos aspectos no-racionais da rela- Reduo dos sintomas como inseguran-
Sugesto o (transferncia positiva) para influ- a e idias de desvalia promovendo a
Persuaso enciar o paciente. Reforo da auto-ima- auto-estima
Reafirmao gem mediante o apoio externo

Controle ativo Uso da autoridade assumindo tempora- Restabelecimento do controle em situa-


riamente funes decisrias es emergenciais e afastamento de si-
tuaes estressantes

Confrontao Promoo do autoconhecimento e do Aumento da capacidade de discriminar a


juzo de realidade realidade interna da externa e reduo de
afetos e condutas inadequadas ou incon-
gruentes

Ventilao Busca o controle de afetos intensos e re- Alvio dos sintomas e melhora da relao
primidos mediante sua expresso verbal. terapeuta-paciente
Exige uma boa relao com o terapeuta

eventualmente, gratificados desejos trans- A idealizao do terapeuta: na PA, o


ferenciais. (Stone, 2006; Aviram et al., desenvolvimento do self pode ser facilita-
2004; Rosenthal et al., 1999) do pelo terapeuta ao possibilitar que o
Uso de interpretaes: praticamente paciente o veja como um espelho de si
no utilizada a interpretao com o ob- mesmo, ou como uma figura paterna ide-
jetivo de tornar manifesto o contedo in- alizada, por longos perodos de tempo. A
consciente existente nas comunicaes identificao com o terapeuta encoraja-
e nos comportamentos do paciente. So, da ativamente. Isso contrasta com o que
entretanto, utilizadas intervenes com ocorre em psicoterapia de orientao ana-
o objetivo de diminuir a ansiedade, pelo ltica, na qual o desenvolvimento de tais
aumento do autoconhecimento (insight atitudes seriam geralmente interpretadas
sobre material consciente) ou pela in- como defesas. So, portanto, mais tole-
fluncia direta exercida pela pessoa do radas a idealizao e a dependncia.
terapeuta, mais para aumentar do que Defesas: so mantidas e fortalecidas
para desfazer as defesas. quando adaptativas. Da mesma forma,
Psicoterapias 199
as resistncias geralmente no so abor- do desenvolvimento, psicodinmica, psicopato-
dadas. A regresso deve ser prevenida e logia, alm de ser capaz de avaliar adequada-
minimizada (Rockland, 1995). mente o paciente e selecionar aqueles que po-
Uso de psicofrmacos: so prescritos dem se beneficiar com esta forma de tratamen-
livremente. to (Vinnars et al., 2005; Gabbard, 2000).
Freqncia e durao das sesses: as O terapeuta deve, ainda, estar atento per-
sesses, normalmente, so semanais, mas manentemente ao risco de possveis aes
podem ser quinzenais ou mensais, depen- iatrognicas, pelas regras menos definidas des-
dendo da necessidade de um apoio maior sa terapia, em que os limites entre estimular a
ou menor em momentos de regresso. O regresso ou a autonomia e a progresso nem
terapeuta deve estar disponvel de forma sempre so ntidos.
previsvel e regular. O tratamento pode
durar dias, meses ou anos, sendo sua du-
rao flexvel. A alta deve ser considerada Mecanismos de mudana em
uma interrupo e no um trmino.
psicoterapia de apoio
Condies do terapeuta O objetivo principal da PA o reforo das
diferentes estruturas do ego do paciente. So
Ao contrrio do conceito prevalente, a tera- propostos, pelos diferentes autores, vrios me-
pia de apoio exige uma srie de condies pes- canismos