Contoh Format SOP

JUDUL SOP

N0.
: SPO/Admen/01
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal : dd/mm/yyyy
Terbit
Halaman : 1/1
UPT NAMA KEPALA
PUSKESMAS Ttd PUSKESMAS
NIP.
SALE
Pengertian

...
Tujuan

...
Kebijakan

...
Referensi

...
Prosedur 1. ..

a. ..

b. ..

2. .

6. Langkah- 1.

langkah 2.

3.

7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang

perlu .

diperhatikan
9. Unit terkait 4. ..

5. ..

6. ..
5 10. 1. ..

Dokumen 2. ..
terkait
6 11.
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Rekaman
diberlakukan
histori

perubahan
 Contoh Format Keputusan
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALE
Jl. Lasem - Sale Km. 27,7 Telp. ( 0356 ) 551807
Desa : Sale Kecamatan : Sale, KP. 59265
e-mail : puskesmas_sale@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALE

NOMOR TAHUN
TENTANG
...

KEPALA UPT PUSKESMAS SALE,

Menimbang : a. bahwa ..

b. bahwa ..

Mengingat : 1. ..

2. ..

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SALE TENTANG

..

KESATU : mengangkat ..

KEDUA : menugaskan .

KETIGA :

..

Ditetapkan di Sale,
pada tanggal 1 April 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS SALE,

Ttd dan Cap Puskesmas

NAMA LENGKAP