Anda di halaman 1dari 14

Tabel Perbedaan Visum et Repertum dengan Rekam Medis

KARAKTERISTIK VISUM ET REPERTUM REKAM MEDIS


PENGERTIAN Suatu laporan medik Berkas yang berisi catatan dan
forensik oleh dokter atas dokumen yang terdiri dari
dasar sumpah jabatan identitas pasien, pemeriksaan
terhadap pemeriksaan yang telah dilakukan,
barang bukti medis pengobatan yang diberikan,
(hidup/mati) atau barang tindakan dan pelayanan lain
bukti lain, biologis (rambut, oleh dokter yang diberikan
sperma, darah), non-biologis kepada pasien. (UU Praktik
(peluru, selongsong) atas Kedokteran Pasal 46 ayat (1))
permintaan tertulis oleh
penyidik yang ditujukan
untuk peradilan. (Lembar
negara No. 350 tahun 1973
Pasal 1 dan 2)
TUJUAN Sebagai salah satu barang Wajib dibuat setelah setiap
bukti (corpus delicti) yang pelayanan kesehatan yang
sah di pengadilan. (Pasal diberikan.
184 KUHAP ayat (1)) (Pasal 46 ayat (1) UU Praktik
Kedokteran)
BENTUK Tertulis. Dapat tertulis maupun
elektronik.
(Permenkes Nomor
269/MenKes/Per/III/2008)
JENIS 1. Berdasarkan Sifat 1. Berdasarkan Bentuk:
a. VeR Sementara a. Rekam medis tertulis
b. VeR Lanjutan b. Rekam medis elektronik
c. VeR Definitif 2. Berdasarkan Isi:
2. Berdasarkan Jenis Pidana a. Rekam medis pasien rawat
a. VeR Perlukaan jalan
b. VeR Kejahatan Susila b. Rekam medis pasien rawat
c. VeR Jenazah inap
d. VeR Psikiatri c. Rekam medis pasien gawat
3. Berdasarkan Jenis darurat
Pemeriksaan d. Rekam medis dalam
a. Pemeriksaan Luar (KUHP keadaan bencana
pasal 133) (Permenkes Nomor
b. Pemeriksaan Luar dan 269/MenKes/Per/III/2008)
Dalam (KUHAP pasal 133)
SUSUNAN/ISI 1. Pembukaan a. Identitas pasien
2. Pendahuluan b. Tanggal dan waktu
3. Pelaporan c. Anamnesis (keluhan, riwayat
4. Kesimpulan penyakit)
5. Penutup d. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau
tindakan
h. Persetujuan tindakan bila
perlu
i. Catatan observasi klinis (bila
ada) dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge
summary) (bila ada)
k. Nama dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan
kesehatan.
l. Pelayanan lain yang telah
diberikan oleh tenaga
kesehatan tertentu
m. Untuk kasus gigi dan
dilengkapi dengan odontogram
klinik
(Permenkes Nomor
269/MenKes/Per/III/2008)
CARA a. Diketik di atas kertas a. Dapat diketik atau
PENULISAN berkepala surat merupakan tulisan
instansi pemeriksa tangan
b. Terdapat nomor VeR b. Terdapat nomor rekam
dan tanggal medis dan tanggal
c. Mencantumkan Pro c. Boleh menggunakan
Justitia singkatan yang lazim
d. Menggunakan bahasa digunakan di dalam
Indonesia yang baik kedokteran
dan benar d. Boleh menggunakan
e. Tidak menggunakan bahasa latin
singkatan e. Bila terjadi kesalahan
f. Tidak menggunakan penulisan, tidak boleh
istilah asing dihapus. hanya boleh
g. Ditandatangani dan dicoret kemudian
diberi nama jelas dibubuhi paraf petugas
h. Berstempel instansi
yang bersangkutan
pemeriksa tersebut f. Ditandatangani dan
diberi nama jelas
PERMINTAAN Dibuat berdasarkan Pemeriksaan dilakukan atas
permintaan penyidik secara permintaan pasien sesuai
tertulis. (KUHP Pasal 133 dengan indikasi medis dan
ayat 1) penulisan rekam medis
otomatis diperlukan menyertai
pemeriksaan.
PEMBUAT Dokter. Dokter, dokter gigi, dan tenaga
kesehatan lain. (Permenkes
Nomor
269/MenKes/Per/III/2008)
KEPEMILIKAN (-) Berkas: milik dokter, dokter
gigi, atau sarana pelayanan
kesehatan.
Isi dan lampiran: milik pasien
dalam bentuk ringkasan rekam
medis.
(Permenkes Nomor
269/MenKes/Per/III/2008)
DUPLIKAT Hanya diberikan kepada Ringkasan rekam medis dapat
penyidik peminta VeR. diberikan, dicatat, atau dicopy
Apabila ada lebih dari satu oleh pasien atau orang yang
instansi peminta dan diberi kuasa atau atas
keduanya berwenang untuk persetujuan tertulis pasien
itu, maka masing-masing atau keluarga pasien yang
diberikan VeR asli. berhak untuk itu.
Arsip dapat merupakan
salinan mengikuti ketentuan
arsip pada umumnya.
KORBAN/PENDE Merupakan barang bukti Merupakan pasien.
RITA medis.

VISUM et REPERTUM

Pengertian

Menurut bahasa: berasal dari kata latin yaitu visum (sesuatu yang dilihat) dan
repertum (melaporkan).

Menurut istilah: adalah laporan tertulis yang dibuat oleh dokter berdasarkan
sumpah jabatannya terhadap apa yang dilihat dan diperiksa berdasarkan
keilmuannya.

Menurut lembar negara no. 350 tahun 1973 Pasal 1 dan 2: Suatu laporan medik
forensik oleh dokter atas dasar sumpah jabatan terhadap pemeriksaan barang
bukti medis (hidup/mati) atau barang bukti lain, biologis (rambut, sperma,
darah), non-biologis (peluru, selongsong) atas permintaan tertulis oleh penyidik
ditujukan untuk peradilan.

Maksud dan Tujuan Pembuatan Visum et Repertum

Maksud pembuatan VeR adalah sebagai salah satu barang bukti (corpus delicti)
yang sah di pengadilan karena barang buktinya sendiri telah berubah pada saat
persidangan berlangsung. Jadi VeR merupakan barang bukti yang sah karena
termasuk surat sah sesuai dengan KUHP pasal 184.

Ada 5 barang bukti yang sah menurut KUHP pasal 184, yaitu:

1. Keterangan saksi

2. Keterangan ahli

3. Keterangan terdakwa

4. Surat-surat

5. Petunjuk

Ada 3 tujuan pembuatan VeR, yaitu:

1. Memberikan kenyataan (barang bukti) pada hakim

2. Menyimpulkan berdasarkan hubungan sebab akibat

3. Memungkinkan hakim memanggil dokter ahli lainnya untuk membuat


kesimpulan VeR yang lebih baru

Pembagian Visum et Repertum

Ada 3 jenis visum et repertum, yaitu:

1. VeR hidup

VeR hidup dibagi lagi menjadi 3, yaitu:

a. VeR definitif, yaitu VeR yang dibuat seketika, dimana korban tidak memerlukan
perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga tidak menghalangi pekerjaan
korban. Kualifikasi luka yang ditulis pada bagian kesimpulan yaitu luka derajat I
atau luka golongan C.

b. VeR sementara, yaitu VeR yang dibuat untuk sementara waktu, karena korban
memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga menghalangi
pekerjaan korban. Kualifikasi luka tidak ditentukan dan tidak ditulis pada
kesimpulan.

Ada 5 manfaat dibuatnya VeR sementara, yaitu

- Menentukan apakah ada tindak pidana atau tidak

- Mengarahkan penyelidikan
- Berpengaruh terhadap putusan untuk melakukan penahanan sementara
terhadap terdakwa

- Menentukan tuntutan jaksa

- Medical record

c. VeR lanjutan, yaitu VeR yang dibuat dimana luka korban telah dinyatakan
sembuh atau pindah rumah sakit atau pindah dokter atau pulang paksa. Bila
korban meninggal, maka dokter membuat VeR jenazah. Dokter menulis
kualifikasi luka pada bagian kesimpulan VeR.

2. VeR jenazah, yaitu VeR yang dibuat terhadap korban yang meninggal. Tujuan
pembuatan VeR ini adalah untuk menentukan sebab, cara, dan mekanisme
kematian.

3. Ekspertise, yaitu VeR khusus yang melaporkan keadaan benda atau bagian
tubuh korban, misalnya darah, mani, liur, jaringan tubuh, tulang, rambut, dan
lain-lain. Ada sebagian pihak yang menyatakan bahwa ekspertise bukan
merupakan VeR.

Susunan Visum et Repertum

Ada 5 bagian visum et repertum, yaitu:

1. Pembukaan

Ditulis pro justicia yang berarti demi keadilan dan ditulis di kiri atas sebagai
pengganti materai.

2. Pendahuluan

Bagian pendahuluan berisi:

- Identitas tempat pembuatan visum berdasarkan surat permohonan mengenai


jam, tanggal, dan tempat

- Pernyataan dokter, identitas dokter

- Identitas peminta visum

- Wilayah

- Identitas korban

- Identitas tempat perkara

3. Pemberitaan
Pemberitaan memuat hasil pemeriksaan, berupa:

- Apa yang dilihat, yang ditemukan sepanjang pengetahuan kedokteran

- Hasil konsultasi dengan teman sejawat lain

- Untuk ahli bedah yang mengoperasi ? dimintai keterangan apa yang diperoleh.
Jika diopname ? tulis diopname, jika pulang ? tulis pulang

- Tidak dibenarkan menulis dengan kata-kata latin

- Tidak dibenarkan menulis dengan angka, harus dengan huruf untuk mencegah
pemalsuan.

- Tidak dibenarkan menulis diagnosis, melainkan hanya menulis ciri-ciri, sifat,


dan keadaan luka.

4. Kesimpulan

Bagian kesimpulan memuat pendapat pribadi dokter tentang hubungan sebab


akibat antara apa yang dilihat dan ditemukan dokter dengan penyebabnya.
Misalnya jenis luka, kualifikasi luka, atau bila korban mati maka dokter menulis
sebab kematiannya.

5. Penutup

Bagian penutup memuat sumpah atau janji, tanda tangan, dan nama terang
dokter yang membuat. Sumpah atau janji dokter dibuat sesuai dengan sumpah
jabatan atau pekerjaan dokter.

Kualifikasi Luka

Ada 3 kualifikasi luka pada korban hidup, yaitu:

1. Luka ringan / luka derajat I/ luka golongan C

Luka derajat I adalah apabila luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau
tidak menghalangi pekerjaan korban. Hukuman bagi pelakunya menurut KUHP
pasal 352 ayat 1.

2. Luka sedang / luka derajat II / luka golongan B

Luka derajat II adalah apabila luka tersebut menyebabkan penyakit atau


menghalangi pekerjaan korban untuk sementara waktu. Hukuman bagi
pelakunya menurut KUHP pasal 351 ayat 1.

3. Luka berat / luka derajat III / luka golongan A

Luka derajat III menurut KUHP pasal 90 ada 6, yaitu:

- Luka atau penyakit yang tidak dapat sembuh atau membawa bahaya maut
- Luka atau penyakit yang menghalangi pekerjaan korban selamanya

- Hilangnya salah satu panca indra korban

- Cacat besar

- Terganggunya akan selama > 4 minggu

- Gugur atau matinya janin dalam kandungan ibu

Prosedur Permintaan, Penerimaan, dan Penyerahan Visum et Repertum

Pihak yang berhak meminta Ver:

1. Penyidik, sesuai dengan pasal I ayat 1, yaitu pihak kepolisian yang diangkat
negara untuk menjalankan undang-undang.

2. Di wilayah sendiri, kecuali ada permintaan dari Pemda Tk II.

3. Tidak dibenarkan meminta visum pada perkara yang telah lewat.

4. Pada mayat harus diberi label, sesuai KUHP 133 ayat C.

Syarat pembuat:

- Harus seorang dokter (dokter gigi hanya terbatas pada gigi dan mulut)

- Di wilayah sendiri

- Memiliki SIP

- Kesehatan baik

Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk
membuat VeR korban hidup, yaitu:

1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan.

2. Langsung menyerahkannya kepada dokter, tidak boleh dititip melalui korban


atau keluarganya. Juga tidak boleh melalui jasa pos.

3. Bukan kejadian yang sudah lewat sebab termasuk rahasia jabatan dokter.

4. Ada alasan mengapa korban dibawa kepada dokter.

5. Ada identitas korban.

6. Ada identitas pemintanya.


7. Mencantumkan tanggal permintaan.

8. Korban diantar oleh polisi atau jaksa.

Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk
membuat VeR jenazah, yaitu:

1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan.

2. Harus sedini mungkin.

3. Tidak bisa permintaannya hanya untuk pemeriksaan luar.

4. Ada keterangan terjadinya kejahatan.

5. Memberikan label dan segel pada salah satu ibu jari kaki.

6. Ada identitas pemintanya.

7. Mencantumkan tanggal permintaan.

8. Korban diantar oleh polisi.

Saat menerima permintaan membuat VeR, dokter harus mencatat tanggal dan
jam, penerimaan surat permintaan, dan mencatat nama petugas yang
mengantar korban. Batas waktu bagi dokter untuk menyerahkan hasil VeR
kepada penyidik selama 20 hari. Bila belum selesai, batas waktunya menjadi 40
hari dan atas persetujuan penuntut umum.

Lampiran visum

- Fotografi forensik

- Identitas, kelainan-kelainan pada gambar tersebut

- Penjelasan ? istilah kedokteran

- Hasil pemeriksaan lab forensik (toksikologi, patologi, sitologi, mikrobiologi)

Apa Definisi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis


adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-
tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan
dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan
bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi
dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis
dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai
aturan yang berlaku.

Apa isi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus


dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit
rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat
jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-
data sebagai berikut:

1. Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan


j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila perlu

i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu.


e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

g. Diagnosis

h. Pengobatan dan/atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat


dan rencana tindak lanjut.

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke


sarana pelayanan kesehatan lain dan

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tanggal lahir :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Golongan Darah :

Status pernikahan :

Nama orang tua :

Pekerjaan Orang tua :

Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai


kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.
Menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, rekam medis
merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas
pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh
dokter, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, Rekam Medis
merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan pada
pasien oleh sarana pelayanan kesehatan.

Kedua pengertian ini menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes menekankan


pada sarana pelayanan kesehatan tetapi UU Praktik Kedokteran pengaturan
berlaku untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.

Isi Rekam Medis

a. Catatan terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,


pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan oleh dokter dan dokter
gigi atau tenaga kesehatan lain sesuai kompetensinya.

b. Dokumen adalah kelengkapan dari catatan tersebut misalnya: foto rontgen,


hasil pemeriksaan laboratorium dan keterangan lain sesuai kompetensi.

Sumber: KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA, 2006

Isi Rekam medis menurut KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA sebagai berikut:

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:


data identitas pasien.

hasil pemeriksaan fisik

catatan diagnosis/masalah

catatan tindakan/pengobatan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:

data identitas pasien

catatan dan data pemeriksaan

diagnosis/masalah

lembar persetujuan tindakan medis (bila ada) yang ditanda tangani sebagai
persetujuan.

catatan tindakan/pengobatan;

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

C. Pendelegasian Membuat Rekam Medis


Selain dokter dan dokter gigi yang membuat catatan rekam medis maka tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat rekam medis atas pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter
gigi.

Sumber: KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA, 2006

Menurut Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: dokter dan dokter gigi wajib
membuat rekam medis setelah memberikan pelayanan kesehatan. Wajib
mengisi atau menulis semua pelayanan praktik ke dalam rekam medis secara
lengkap dan menulis nama, waktu, dan tanda tangan. Bila rekam medis
menggunakan teknlogi informasi elektronik maka kewajiban membubuhi tanda
tangan diganti dengan nomor identitas pribadi/personal identification number
(PIN). Bila terjadi kesalahan pencatatan pada rekam

Medis maka catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus. Dengan
cara apapun. Bila terjadi perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis
dilakukan dengan pencoretan dan kemudian diparaf petugas kesehatan yang
bersangkutan.

Sumber: KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA, 2006

Berdasarkan UU Praktik Kedokteran, maka semua berkas rekam medis adalah


milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan sedangkan isi, data rekam medis dan lampiran dokumen
adalah milik pasien.

Sumber: KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA, 2006

Anda mungkin juga menyukai