KUESIONER INDIVIDU

KETERANGAN PENGUMPUL DATA

NamaPengumpul Data :

TanggalPengumpul Data :
A
PROFIL MASYARAKAT

KarakteristikResponden

NamaResponden :

Umur :
1. Apakah status pekerjaan Anda ?
Tetap
Tidak tetap
2. Berapa lama masa kerja anda?
<1 tahun
1-5 tahun
>5 tahun
3. Berapa lama jam kerja dalam sehari ?
1-4 jam / hari
4-8 jam / hari
> 8 jam / hari
4. Berapa lama jam istirahat kerjadalam sehari ?
< 15 menit / hari
15-30 menit / hari
> 30 menit / hari
ASPEK PELAYANAN KESEHATAN
PosyandudanImunisasi
5. Apakahandamemanfaatkanfasilitasposyandu ?
Iya
Tidak
6. Apakahandamerasapuasterhadappenyelenggaraan program imunisasi?
Iya
Tidak
7. Bagaimana status kelengkapanimunisasibayiAnda ?
Lengkap
Tidak
8. Catatan Imunisasi :
No. JenisImunisasi Pemberian
1 Hepatitis B
2 BCG/Polio 1
3 DPT/HB 1, Polio 2
4 DPT/HB 2, Polio 3
5 DPT/HB 3, Polio 4
6 Campak
Tgl / Bln / ThnPemberian
PembiayaanKesehatan
9. Apakah terdapat alokasi biaya kesehatan keluarga ?
Ada
Tidak
10. Berapa jumlah alokasi biaya kesehatan setiap bulan ?
Rp.50.000-100.000
> 100.000
> 250.000
11. Apakahandatahuterhadapkeberadaandankebermanfaatanjaminan pemeliharaan kesehatan ?
Tahu
Tidak tahu
12. Darimana sumber biaya yang digunakan untuk mengakses pelayanan kesehatan?
Biaya sendiri
pat alokasi biaya kesehatan keluarga ?

Tidak
h alokasi biaya kesehatan setiap bulan ?
Rp.50.000-100.000
> 100.000
> 250.000
ahuterhadapkeberadaandankebermanfaatanjaminan pemeliharaan kesehatan ?

Tidak tahu
mber biaya yang digunakan untuk mengakses pelayanan kesehatan?
Biaya sendiri
 Jaminan kesehatan
13. Jikasumberbiayaberasaldarijaminankesehatan, apa jenis jaminan pemeliharaan kesehatan yang Anda ikuti ?
BPJS Kesehatan
BPJS Ketenagakerjaan
Badanjaminankesehatanswasta
14. Apakahandamerasamembutuhkanadanyajaminanpemeliharaankesehatan ?
Butuh
Biasa saja
Tidak butuh
aan kesehatan yang Anda ikuti ?
 Kesehatan Ibu
15. Apakah terdapat kegiatanpemberianimunisasipadaibuhamil?

16. Dimana tempat persalinan yang dipilih oleh ibu hamil?

17. Adakahkegiatanpemberiannutrisitambahanbagiibuhamil ?

Jumantik
18. Apakah terdapat kader jumantik?
 Ada
Tidak ada

RS Pemerint
ah
RS Swasta
Puskesma s
Balai
Pengobat
an/Klinik
Praktek
Dokter
Praktek
perawat/ Bidan
Pustu
Polindes
Poskesdes
Lainnya
(dukun)

Ada
Tidak ada

Ada
Tidak ada
ASPEK KEPENDUDUKAN
Penggunaan KB
30. Apakah Saudara atau pasangan mengikuti program KB?
Ya

Tidak
31. Apakah Saudara atau pasangan menggunakan KB?
Ya

Tidak
32. Dimana Saudara mendapat pelayanan KB?
Bidan

Puskesmas

Rumah Sakit
Lainnya : ......
33. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan?
Pil KB

Implant

Suntik KB

IUD
KB Kalender

Kondom

Lainnya : .....
34. Berapa rata-rata jarak kelahiran setiap anak responden?
1-2 tahun

2-3 tahun
3-4 tahun

4-5 tahun

Lainnya: ....
35. Jikajawaban No. 31 tidak, apa faktor yang melatar belakangi responden tidak mengikuti program KB?
Kepercayaan agama

Pasangan tidak menyetujui

 Ingin punya anak lagi

Takut

Tidak ada biaya

Lainnya : ....
36. Apakah terdapat keluhan yang dialami responden saat menggunakan program KB?
u pasangan mengikuti program KB?

u pasangan menggunakan KB?

ndapat pelayanan KB?

i yang digunakan?

k kelahiran setiap anak responden?

tidak, apa faktor yang melatar belakangi responden tidak mengikuti program KB?
cayaan agama

gan tidak menyetujui

punya anak lagi

uhan yang dialami responden saat menggunakan program KB?

19. Apakah terdapat kegiatanpemeriksaanjentikolehkaderjumantik?

Fogging
20. Apakah terdapat kegiatan fogging (pengasapan)?

21. Apakah dilakukan kegiatan fogging pada saat ditemukan wabah
DBD?
22. Kapan waktu dilaksanakannya kegiatan fogging? 1 tahun
sekali
6 bulan
sekali
3 bulan
sekali
Tidak
pernah
23. Apakah terdapat pelayanan kesehatan yang dilakukan secara
tradisional?

Antenatal Care
24. Kapanbiasanyaandamelakukanpemeriksaanrutinterhadapjaninand asaathamil Kehamilan
( antenatal care) ?
trimester pertama
(<14
minggu)
Kehamila
n trimester kedua
(14-28
minggu)
Kehamila
n trimester ketiga
(28-36
minggu dan
sesudah minggu
ke-36)
Belum
pernah
 Ada
Tidak ada

Ada
Tidak ada
Iya
Tidak

1 tahun
sekali
6 bulan
sekali
3 bulan
sekali
Tidak
pernah
Ada
Tidak ada
 Kehamilan
trimester pertama
(<14
minggu)
Kehamila
n trimester kedua
(14-28
minggu)
Kehamila
n trimester ketiga
(28-36
minggu dan
sesudah minggu
ke-36)
Belum
pernah
25. Dimanabiasanyaandamelakukanpemeriksaan antenatal care?

26. Apakahsaatkehamilanandamerasamembutuhkanpemeriksaan antenatal care?

PromosiKesehatan

27. Seberapaseringandahadirdalamkegiatanpromosikesehatan ?

28. Apakahandamerasamembutuhkanadanyapromosikesehatan ?

Hygiene Sanitasi Makanan dan Minuman

29. Apakahadakegiatansanitasitepatumumdan hyena
sanitasimakanandanminuman ?
 sama
sekali

RS
Pemerintah
RS Swasta
Puskesma
s
Balai
Pengobata n/Klinik
Praktek
Dokter
Praktek
perawat/B idan
Pustu
Polindes
Poskesdes
Lainnya
(dukun)

Ya
Biasasaja
Tidak

Selalu
Jarang
Tidak
pernah

Ya
Biasa saja
Tidak
 Ada
Tidak ada
 Ya, sebutkan.

Tidak
37. Berapa rata rata jarakkelahiransetiapanak ?
1-2 tahun
2-3 tahun

3-4 tahun

4-5 tahun

Lainnya
STATUS KESEHATAN MASYARAKAT
Morbiditas
38. Apakah di keluargaandaadaanggotakeluarga yang sakitdalam 1 bulanterakhir?
Ada
Tidak
39. Penyakitapa yang biasanyaseringdideritadi keluargaandadalam 1 tahunterakhirberdasarkan diagnosis dokter?
Penyakitmenular,.
Penyakittidakmenular,.
40. Apakahandamengalamikeluhanseperti di bawahini ?
PENYAKIT MENULAR
ISPA(panas disertai batuk berdahak/kering/pilek)
DIARE(kotoran/tinja lembek atau cair)
PNEUMONIAradangparu (demam, batuk,kesulitan bernafas dengan atau tanpa rasa nyeri dada)
DHF(demamnaikturun), disertaibintik-bintikmerahpadakulit, nyeriperutdansakitkepalabe

TB PARU ( batukdisertaidarah, demam, nyeri dada, nafsumakanmenurun, beratbadanmenurun)

HEPATITISsakit hepatitis (dengan gejala demam, lemah, mata/kulitberwarnakuning, gangguansalurancerna (mua
KUSTA (gejalabercakputihsepertipanudanmati rasa, timbulbintik-bintikmerah, alisdanrambutrontok, mukab
PENYAKIT TIDAK MENULAR
ASMA ( sesaknafassaatdingin, daerahberdebu, kelelahan)

KANKER
n diagnosis dokter?

eriperutdansakitkepalaberat)

ratbadanmenurun)

guansalurancerna (mual, muntah, tidaknafsumakan), nyeripadaperutkananatas, disertaiwarnaurinseperti air tehpekat)

anrambutrontok, mukabenjol-benjoldantegang)
air tehpekat)
 DIABETES MELLITUS (seringkencing, cepatlapar, seringhaus, lemas, BB
turun, lukasulitsembuh )
ASAM URAT (sendi terasa sakit)
HYPERTENSI

PenyakitSendi / rematik
41. Apakah dalam keluarga andaada anggota keluarga yang pernah mengalami kecelakaan
kerja selama 1 tahun terakhir ?
Ada
Tidak
42. JikaAda, jeniskecelakaankerjasepertiapa yang pernahdialami?
Luka bakar
Luka lecet
Luka memar
Luka terbuka
Terkilir
Patah tulang
Keracunan
Lainnya..
Prevalensi penyakit (gondok, KEP, anemia, KVA)
43. Apakah di dalamkeluargasaudaraadaanggotakeluarga yang mengalamipenyakitgondok ( pembesarankelenjartiroid
Ada
Tidak
44. Apakahpernahmengalamigejala/riwayatsebagaiberikut :
Marasmus
Tampaksangatkurus, tinggaltulangterbungkuskulit
Wajahseperti orang orangtua
Cengeng / rewel
Keriput
Seringdiare / susahbuang air besar
Kwashiorkor
Bengkak di seluruhtubuhterutamapada kaki
Wajahbulatsembab
Ototmengecil
 Seringrewel, cengengdanacuhtakacuh
embesarankelenjartiroid ) ?
 Seringmenolaksegalajenismakanan
Pembesaranhati
Diare
Rambutkusam
Gangguankulit (mudahmengelupasdanberubahmenjadihitam)
Pandanganmatatampaksayu
ANEMIA
Lemah, lelah, lesu, lelah, letih, lalai (5L)
Bibirtampakpucat
Nafsumakanberkurang
Susah buang air besar
Kadang-kadangpusing
KVA
Kulit tampak kering dan bersisik sepertiikanterutamapadatungkaibawahbagiandepandanlenganatasbagianbelakang
Kekeringanpadakongjungtivadankornea
Korneatampaklunak
Gangguankemampuanpenglihatanpadasenjahari
45. Apakahdalamkeluargasaudaraadaanggotakeluarga yang mengalamigangguanmental ?
Ada
Tidak
46. Pemeriksaan Lingkar Lengan Atas (LILA) (khusus wanita subur, 15 49 tahun)
enganatasbagianbelakang
LILA A. < 23,5 cm (KEK)
B. 23,5 cm (Normal)
C. > 23,5 (Gizi Lebih)
47. BeratBadan (BB) waktulahir
BeratBadan A. berat badan bayi lahir <2.500gr
(BB) waktulahir B. berat badan bayi lahir 2.500-4.000 gr
C. berat badan bayi lahir >2.500gr
ASPEK PERILAKU KESEHATAN
PengetahuanGizi
48. Apakah anda tahu apa yang dimaksud dengan gizi seimbang ?
Tahu

Tidak Tahu
49. Jenis makanan apa yang tiap hari anda konsumsi ?
Air

Sumber Karbohidrat

Sayuran
Buah-Buahan

Sumber Protein

Minyak, Gula, Garam

Apakah jenis makanan tersebut sudah termasuk dalam jenis makanan dengan gizi seimbang ?
Tahu
Tidak tahu
50. Apa manfaat makanan bergizi?
Menyehatkan

Mengenyangkan

Menguatkan
PolaKonsumsi
51. Jenis makanan apa saja yang anda konsumsi setiap hari?
Nasi
Ubi-ubian

Sayur

Buah

Daging/Ikan

Tahu/Tempe
Susu

Roti, Kue, Snack

52. Berapa kali anda makan dalam sehari ?
1 kali ( kurang )

2 kali ( cukup )

3 kali ( lebih dari cukup )

>3 kali ( Sangat cukup )
PolaMakanSeimbang
53. Berapa frekuensi anda mengkonsumsi sumber-sumber karbohidrat serta keberagamannya, seperti nasi, umbi-umb
1 kali ( kurang )

2 kali ( cukup )

3 kali ( lebih dari cukup )

gizi seimbang ?
a, seperti nasi, umbi-umbian, jagung, roti?
 >3 kali ( Sangat cukup )
54. Berapa frekuensi anda mengkonsumsi sumber-sumber protein hewani serta
keberagamannya, seperti daging, ikan, telur?
1 kali ( kurang )

2 kali ( cukup )
3 kali ( lebih dari cukup )

>3 kali ( Sangat cukup )

55. Berapa frekuensi anda mengkonsumsi sumber-sumber protein nabati serta
keberagamannya, seperti tahu, tempe, kacang-kacangan?
1 kali ( kurang )

2 kali ( cukup )
3 kali ( lebih dari cukup )

>3 kali ( Sangat cukup )

56. Berapa frekuensi anda mengkonsumsi sayuran serta keberagamannya, seperti sayuran
berwarna hijau, merah,ungu?
1 kali ( kurang )

2 kali ( cukup )

3 kali ( lebih dari cukup )

>3 kali ( Sangat cukup )
57. Berapa frekuensi anda mengkonsumsi buah-buahan serta keberagamannya?
1 kali ( kurang )

2 kali ( cukup )

3 kali ( lebih dari cukup )

>3 kali ( Sangat cukup )

Cara Pengolahan Dan Penyimpanan Pangan
58. Adakahkandunganiodiumpadagaram yang dipakaiolehresponden ?
Ada iodium

Tidakadaiodium
Pemberian ASI
59. Darimana anda mendapatkan pengetahuan atau informasi mengenai pentingnya pemberian ASI eksklusif kepada b
Penyuluhan kesehatan oleh tenaga kesehatan
 Media elektronik
n ASI eksklusif kepada bayi?
 Membaca media cetak

Lainnya:...................
60. Apakah Anda memberikan Kolostrum sesaat setelah bayi anda dilahirkan?
Ya
Tidak
61. Apakah anda memgetahui tentang manfaat kolostrum pada bayi saat pertama kali
menyusui?
Tahu

Tidak Tahu
62. Apakah anda memberkan ASI kepada anak anda?. Jika ya, apakah Anda memberikan ASI
Eksklusif ? Berapa lama memberikan ASI Eksklusif pada bayi Anda ?
< 6 bulan
6 bulan

Tidak diberi sama sekali

63. Jika tidak, apakah alasan Anda tidak memberikan ASI Eksklusif pada bayi Anda ?
ASI tidak dapat keluar

Ibu menderita suatu penyakit

Tidak mengetahui tentang ASI eksklusif

Lainnya:.........
PASI (Pengganti ASI)
64. Apakah jenis pengganti ASI yang diberikan ?
Susu Formula

Lainnya
65. Berapa umurbayi saat pemberian PASI ?
Sejaklahir
>6 bulan
PemberianMakananPendamping ASI
66. Apakah anda mengetahui tentang makanan pendamping ASI (Air Susu Ibu) yang berguna untuk melatih pencern
Ya

Tidak
67. Berapa usia bayi anda saat dilakukan Pemberian makanan pendamping Air Susu Ibu?
 Usia 6 bulan

Usia < 6 bulan

Usia > 6 bulan

Tidak diberikan sama sekali
a untuk melatih pencernaan bayi serta mengenalkan berbagai macam tekstur makanan kepada bayi?
68. Jenis makanan pendamping ASI apa saja yang diberikan responden kepada bayi?
Susu formula

Buah-buahan

Nasi Tim
Bubur

Sayur

Daging
PersepsitentangSehatdanSakit
69. Apakahandatahuapa yang dimaksuddengansehat ?
Tahu. Sehatsecarajasmani, mental dan social

Tidaktahu :
sehatjasmani

sehat mental

sehat social

lainnya
70. Apakahandatahuapa yang dimaksuddengansakit ?
Tahu :kondisicacatataukelainan yang disebabkanolehgangguanpe
Tidaktahu :

Kondisicacatataukelainan yang disebabkanga

Kondisicacatataukelainan yang disebabkanem

Kondisicacatataukelainan yang disebabkan social

Lainnya..
PerilakuHidupBersihdanSehat (PHBS)
71. Apakahanadamemilikikebiasaanmencucitangansebelummakan ?
Ya

Tidak
72. Apakahsaatmencucitanganandaselalumenggunakansabun ?
Ya
Tidak
73. DimanabiasanyaandaBAB ?
 Di sungai

Jamban
ng disebabkanolehgangguanpenyakit, emosional/cacat, dan social.

yang disebabkangangguanpenyakit

yang disebabkanemosional / cacat

 Tanah lapang
74. Berapa kali andamandidalamsehari ?
>2 kali

2 kali
1 kali
75. Berapa kali andamenggosokgigisalamsehari ?
>2 kali

2 kali

1 kali

Tidaksamasekali
76. Apakahandamerokoksaatini ?
Ya, setiaphari

Ya , kadang kadang

Tidak, mantanperokok

Tidak, bukanperokok
77. Mulaiusiaberapaandapertama kali merokok ?..........tahun
78. Berapabatangrokok yang andahisapdalamsehari ?.......batang
79. Jenisrokok yang dihisap :
Filter
Mild
Kretek
Lainnya.
80. Apakahandasetujubahwamerokokdapatmenyebabkangangguankesehatan ?
Setuju Tidaksetuju
81. Jika setuju, Apakah dampak dari merokok?
Jantung
Paru-paru
Gangguan kehamilan
Lain-lain..........
82. Dimana Anda biasa merokok?
Di dalam rumah
Di luar Rumah
AksesInformasiKesehatan
83. Apakahandapernahmendapatkaninformasikesehatan ?
 Ya
Tidak
84. Dari manakahandamendapatkaninformasikesehatan ?
Penyuluhankesehatanolehtenagakesehatan
Media elektronik
 Membaca media cetak
Lainnya :.
85. Apa media yang digunakanuntukmengakses informasi kesehatan ?
Penyuluhan kesehatan Media elektronik
Media cetak Lainnya:....
86. Penyuluhandilakukanolehsiapa ?
Bidan PetugasKesehatan
Kader Lainnya :..
87. Berapa kali penyuluhandilakukandalam 1 tahunterakhir ?
1 kali 3 kali
2 kali
88. Apakahandamengertitentangapa yang dimaksuddengannkesehatandankeselamatankerja ?
Mengerti
Tidakmengerti
89. Apakahandamengertitentangbahaya yang ada di tempatkerja ?
Mengerti

Tidak mengerti
90. Apakah tersedia alat K3 di tempat kerja anda ?
Ya
Tidak
91. Apakah anda menggunakan APD di tempat kerja ?
Ya
Tidak
92. Apakahandamengertiterkaitpenggunaan APD di tempatkerja ?
Mengerti

Tidakmengerti