LO No.

3 PATHOPHYSIOLOGY OF HEMATURIA, PROTEINURIA

AND EDEMA
Elsa Puteri Pratiwi

A. Proteinuria
Normalnya maksimal 150 gr/dl per 24 jam atau minimal 8-10 mg/dl per 24 jam
protein yang akan diekskresikan melalui urin, dengan variasi konsentrasi protein
antara 2-10 mg/dl tergantung volume urin. Yang berkontribusi dalam protein di urin
adalah albumin dan plasma protein; Tamm-Horsfall glycoprotein (uromucoid)
yang disekresikan oleh distal tubular cells dan oleh sel di ascending loop of
Henle; IgA; enzim; dan protein dari tubular epithelial cells dan other
desquamated cells & leukosit.
Jumlah abnormal protein pada urin adalah indicator yang penting untuk renal disease
karena protein memiliki very low maximal tubular rate of reabsorption.
Klasifikasi Proteinuria

I. Berdasarkan Functional atau Non functional

Functional / Transient proteinuria : Proteinuria dengan jumlah <0,5-1 g/dl per

24 jam. Pasien bersifat asymptomatic, normal anamnesis, normal physical
examination, dan normal renal function. Biasanya berkaitan dengan kondisi
dehidrasi, fever, strenous exercise, congestive Heart Failure, cold exposure. Bisa juga
terjadi saat kehamilan. Typically, akan di follow-up setiap 6 bulan untuk cek hipertensi
atau abnormalitas lainnya.

Persistent / Sustained proteinuria : Proteinuria dengan jumlah >1-2 g/dl per 24

jam, biasanya terjadi pada pasien dengan glomerular disease. Pasien akan bersifat
asymptomatic, tidak diketahui proteinuria sampai muncul gejala edema atau
notice foaming urine. Memiliki prognosis yg lebih buruk dibandingkan yg transient.

II. Berdasarkan Proteinuria Quantification

Informasi yang lebih berguna untuk mendiagnosis kidney disease adaalah dengan cara
analisis secara quantitative jumlah protein yang diekskresikan dalam waktu 24 jam.
Heavy Proteinuria (>4 g/hari)
Merupakan karakter dari nephrotic syndrome. Biasanya akan diikuti dengan tanda dan
gejala berikut ini : low serum albumin level, generalized edema, dan meningkatnya
serum lipids (kolesterol, trigliserida, dan fosfatida). Penyakit glomerulonephritis yang
akut, progresinya cepat dan kronis juga memiliki tanda heavy proteinuria yang diikuti
dengan hematuria. Penyakit lainnya : DM, malaria, SLE, malignant hypertension, renal
transplant rejection dan toxemia of preganancy.

Moderate Proteinuria ( 1 -4 g/hari)

Bisa ditemukan pada mayoritas renal disease termasuk nephrosclerosis, nephritis,
glomerulonephritis, multiple myeloma dan toxic nephropathies.
 Minimal Proteinuria (<1 g/hari)
Ditemukan di chronic pyelonephritis, nephrosclerosis, chronic interstitial nephritis,
congenital disease seperti polycystic disease, dan renal tubular disease.

III. Berdasarkan Qualitative Categories

Deteksi tipe protein yang ada di dalam urin membutuhkan electrophoretic separationof
urine proteins.
Glomerular Proteinuria
Glomerular disease menyebabkan heavy proteinuria. Loss/reduksi fixed negative
charge pada glomerular basement membrane menyebabkan albumin bisa lolos ke
Bowmans space dalam jumlah yang banyak, melebihi kapasitas proximal tubular
cells untuk me-reabsorpsi. Karena tubulus proximal cell masih normal, maka masih
bisa menyerap plasma protein. Large protein (2-macroglobulin dan -lipoprotein)
tidak ditemukan di urin. Kalau sampai ada large protein di urin, mengindikasikan kalau
glomerulus sudah rusak parah

Tubular Proteinuria
Terjadi pada penyakit yang mempengaruhi component tubule pada ginjal seperti
Fanconis syndrome, cystinosis, wilsons disease dan pyelonephritis. Akan
menimbulkan low molecular weight protein muncul di urin (harusnya bisa di
reabsorpsi di tubule ginjal). Contohnya : 1-microglobulin, -globulins, light chain
immunoglobulin, dan lysozyme. Volume proteinuria nya sekitar 1-2 g/hari dan
reagent strip test hasilnya negative (karena absence atau low amounts of
albumin)

Overflow Proteinuria
Disebabkan oleh overflow of excess levels of protein di sirkulasi tubuh dan akan
ada hemoglobin, myoglobin, atau immunoglobulin di urin. Protein2 ini awalnya tidak
ada asosiasi nya dengan kidney disease, tapi mereka bisa menimbulkan kidney
disease.

Bence Jones Proteinuria

Berkaitan dengan multiple myeloma, macroglobulinemia dan malignant lymphoma.

Microalbuminuria
Adalah keberadaan albumin di urin diatas normal level namun di bawah detectable
range of conventional urine dipstick methods. Lower albumin level ranging from 20-
200 mg/L.
 B. Hematuria
Adalah kondisi ditemukannya jumlah abnormal sel darah di urin. Disebut hematuria
(Medscape) apabila ditemukan >5 RBC per HPF di 3 of 3 consecutive centrifuged
speciments yang diambil at least 1 week apart. Pada pemeriksaan plasma
ditemukannya warnanya normal. Lalu pada saat dilakukan analisis urin ditemukan bbrp
hal berikut ini :
- Warna : normal / smoky / pink/red/brown
- Erythrocyte : Banyak
- Renal : RBC casts
- Protein : Marked increase
- Lower urinary tract : no casts
Etiologi hematuria diklasifikasikan menjadi 2 :
a. Glomerular hematuria -> hematuria yang berasal dari masalah di nephron ginjal.
Ciri khas : Red cell casts, dysmorphic RBC dan significant proteinuria.
Penyebab paling sering glomerular hematuria : IgA nephropathy (Bergers
Disease), Thin glomerular BM disease, dan Hereditary nephritis (Alports
syndrome)
b. Non-glomerular hematuria -> dibagi lagi apakah masalah nya di upper urinary
tract (ginjal dan ureter) atau di lower urinary tract (bladder dan urethra).
Upper Tract Lower Tract
Urolithiasis Bacterial cystitis (UTI)
Pyelonephritis Benign prostatic hyperplasia
Renal Cell Cancer Strenous exercise
Transitional Cell Carcinoma Transitional cell carcinoma
Urinary Obstruction Spurious hematuria
Benign Hematuria Instrumentation
Benign hematuria (cth. Interstitial systitis, trigonitis)
 C. Edema
Adalah peningkatan volume interstitial fluid. Berdasarkan penyebab dan mekanisme
nya, edema dibagi menjadi 2 yaitu localized dan generalized distribution. Edema dikenali
sebagai generalized distribution apabila ada facial puffiness yang terlihat di area
periorbital dan adanya indentation of the skin after pressure (pitting edema).
Tipe edeme fluid :

Transudate Exudate Lymphedema

Protein-poor (<3 g/dl) and cell Protein-rich (>3 g /dl) and cell- Protein rich fluid
poor fluid rich (e.g neutrophils) fluid
Produces dependent pitting Produces swelling of tissue but Non pitting
edema and body cavity effusions no pitting edema edema
Associated with an alteration in Result from
starling pressure lymphatic stasis

Tipe Edema
a. Pitting edema : Merupakan extracellular edema. Penyebab utamanya adalah
abnormal leakage cairan dari plasma ke interstitial space melalui kapiler
dan kegagalan limfatik untuk mengembalikan cairan dari interstitium
kembali ke darah. Akumulasi cairan interstitial yang elebihi kapasitas absorpsi
tissue gel. Tissue water menjadi mobile dan bisa di translokasi dengan tekanan
oleh jari misalnya

b. Non-pitting edema : Merupakan intracellular edema. Menunjukan adanya

akumulasi plasma protein di tissue space dan coagulated. Mostly terlihat di area
localized infection atau trauma.

Pathophysiology of Edema
 1. Alteration in Starling Pressure produces a transudate
Increased Vascular Decreased Vascular Renal Retention of
Hydrostatic Pressure Plasma Oncotic Pressure Sodium and Water
(Hypoalbuminemia)
Pulmonary edema in left Malnutrition with decreased Increased hydrostatic
sided HF protein intake pressure (increased plasma
volume)
Peripheral Pitting edema in Cirrhosis with decrease Decrease oncotic pressure
right sided HF synthesis of albumin (dilutional effect on
albumin)
Portal hypertension in Nephrotic syndrome with Acute renal failure,
cirrhosis producing ascites icreased loss of protein in glomerulonephritis
urine
Malabsorption with
decreased reabsorption of
protein
2. Increased vascular permeability
3. Lymphatic obstruction produces lymphedema :

i. Lymphedema following modified radical mastectomy and radiation

ii. Filariasis due to Wuchereria bancrofti

iii. Scrotal and vulvar lymphedema due to lymphogranuloma venereum

iv. Breast lymphedema (inflammatory carcinoma) due to blockage of subcutaneous

lymphatic by malignant cells

4. Increased synthesis of ECM components (e.g glycosaminoglycans)

Etiology
 MEKANISME PROTEINURIA, HEMATURIA,
EDEMA
- Immune mechanisms and inflammation are a major
cause of injury for both primary and secondary
types of acute glomerulonephritis. Immuneinjury
includes: (1) deposition of circulating antigen-
antibody immune complexes on the
glomerulus (type III hypersensitivity reaction); (2)
antibodies reacting in situ against planted
antigens within the glomerulus (type III
hypersensitivity); (3) action of antibodies
directed against the glomerular capillary wall
(antiglomerular basement membran antibodies),
The least common and most severe form of immune
injury (type II hypersensitivity); and (4) cell-
mediated immune injury (The IV hypersensitivity)
- The epithelial or podocyte layer of the glomerular
capillary membrane is disturbed with loss of
negatif charges and changes in membrane
permeability; the mesangial matrix may be
expanded or the basement membrane
thickened
- Disturbances in the glomerular basement
membrane (GBM) and podocyte injury lead to
increased permeability to protein and loss of electrical negative charge. Increase
permeability of the glomerular filtration membrane with pore size large enough to
allow the passage of RBC and protein. HEMATURIA AND PROTEINURIA
- There also may be swelling And proliferation of mesangial cells and expansion of
the extracellular matrix in the Bowman space, contributing to Crescent formation
(deposition of substances in the Bowman space forming the shape of a crescent
moon) and decreased glomerular blood flow. The result is decreased driving
hydrostatic pressure, decreased GFR, and alterations in microcirculatory blood
flow within the renal cortex (hypoxic injury).

- According to its primary and histopathologic localization the haematuric disorders may be
classified into: (1) Glomerular endothelial cell and surface layer injuries; (2) primary and
secondary GBM disorders; (3) Diseases with mesangial deposition; (4) Diseases with
subendothelial and subepithelial deposition; (5) Podocyte-associated disorders;
Sumber : McCance, Harrison Internal Medicine, Medscape, ncbi, henry