STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jawa Tengah
No. RM : 01314XX
Pemeriksaan : 15 Desember 2016

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kanan setelah kecelakaan lalu lintas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Tujuh jam sebelum masuk rumah sakit, pasien
dibonceng sepeda motor oleh temannya, pasien
menggunakan helm standar. Tiba-tiba dari arah
berlawanan terdapat sepeda motor yang menabrak sepeda
motor yang ditumpangi pasien. Pasien jatuh ke arah kanan,
tidak pingsan dan tidak kejang. Pasien mengeluh nyeri
hebat pada kaki kanan, oleh penolong, pasien dibawa ke
RSDM.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riw. KeluhanSerupa : disangkal
Riw. Hipertensi : disangkal
Riw. DM : disangkal
Riw. AlergiObat/Makanan : disangkal
Riw. Mondok : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riw. Keluhan Serupa : disangkal
Riw. Hipertensi : disangkal
Riw. DM : disangkal
Riw. Alergi Obat/Makanan : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Riw. Merokok : disangkal
Riw. Minum Alkohol : disangkal
1
 Riw. Obat-obatan : disangkal
Riw. Olahraga : disangkal

6. RiwayatSosialEkonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, 22 tahun, yang tinggal bersama
suami. Saat ini pasien berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS.

7. Anamnesa Sistemik
Kepala : pusing (-)
Mata : pandangan kabur(-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung : pilek (-/-), mimisan (-/-), hidung tersumbat (-)
Telinga :pendengaran kurang(-/-), keluar cairan(-/-), denging(-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-),sariawan (-),gusi berdarah
-), bibir pecah-pecah (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat
dingin(-), berdebar (-)
Gastrointestinal: mual (-), muntah (-),perut terasa panas (-), kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), nyeri (-/-),bengkak (-/-),luka (-/-),
terasadingin (-/-)
Bawah: pucat (-/-), nyeri (-/+), bengkak (-/+), luka (-/
+)terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
a. Airway : bebas
b. Breathing : spontan, pengembangan dada kanan sejajar dengan
pengembangan dada kiri, fremitus raba kanan sama kuat
dengan fremitus raba kiri, sonor/sonor, suara dasar:
vesikuler/vesikuler, suara tambahan: -/-, RR:20 x/menit
c. Circulation : Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit
d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil
isokor (3 mm/3 mm)
e. Exposure : suhu 36.8C, kelainan lihat status lokalis

2
Secondary Survey
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Derajat kesadaran : compos mentis
2. Kulit
Kulit sawo matang, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)
3. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut.
4. Wajah
Edema (-)
5. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi (-/-)
7. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8. Telinga
Normotia, sejajar, sekret (-)
9. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak
meningkat
11. Toraks : simetris, retraksi (-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

3
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
12. Abdomen
Inspeksi : Perut distended (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 10x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, NT (+) di region suprapubic, Hepar dan lien
tidakteraba
13. Ekstremitas
Akral dingin Edema

- - - -

- - - -
14. Genital urinaria
BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-), luka (-)
15. Status Lokalis
Regio Femur
Look : Terpasang long leg slab
Feel : NVD (-)
Movement : ROM terbatas slab
Regio Cruris
Look : Terpasang long leg slab
Feel : NVD (-)
Movement : ROM terbatas slab

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil LaboratoriumDarah(04 Des 2016 di RSUD Dr.Moewardi)
Hb : 13 g/dl
Hct : 40 %
AL : 16,9 ribu/ul
AT : 303 ribu/ul
AE : 4.88 juta/ul
Golongandarah :A
PT : 15,8 detik
APTT : 34,5 detik
INR : 1.340
Creatinine : 0.7 mg/dl

4
 Ureum : 24 mg/dl
HbsAg : Non reaktif

2. Foto Thorax AP (04 Des 2016 di RSUD Dr.Moewardi)

Kesimpulan:
- Cor dan paru tidak tampak kelainan
- Tak tampak garis fraktur

3. Foto Pelvis AP (04 Des 2016 di RSUD Dr.Moewardi)

Kesimpulan:
- Foto pelvis tak tampak kelainan
- Tak tampak garis fraktur ataupun dislokasi

4. Foto Femur AP (04 Des 2016 di RSUD Dr.Moewardi)

Kesimpulan:
- Tampak fraktur komplit 1/3 tengah os femur kanan dengan shortening dan
displace fragmen distal fraktur ke arah posteromedial disertai soft tissue
swelling di sekitarnya yang terpasangan external fiksasi (back slab)
dengan alignment dan aposisi tidak baik

5. Foto Cruris AP-Lat (04 Des 2016 di RSUD Dr.Moewardi)

Kesimpulan:
- Tampak fraktur kominutif 1/3 tengah os fibula kanan dan fraktur
segmental 1/3 proksimal et 1/3 distal os tibia kanan yang terpasangan
external fiksasi (back slab) dengan alignment dan aposisi tidak baik

E. ASSESMENT
- Closed fracture shaft femur dekstra 1/3 tengah oblique type displaced
winquist hansen I
- Closed fracture shaft tibia dekstra segmental type
- Closed fracture shaft fibula dekstra 1/3 tengah comminutive type

F. PLANNING
Pro ORIF femur + tibia
Infus RL 20 tpm
Injeksi ranitidine 50 mg/8 jam
Injeksi metamizole 1g/8 jam

5
Pertahankan slab, monitoring NVD distal, awasi tanda-tanda sindrom
kompartemen