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CONSENSO CHILENO DE REHABILITACIN RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CON EPOC

III. Evaluacin clnica de los pacientes


con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
en los programas de rehabilitacin respiratoria
JUANA PAVI G.*, MANUEL DE LA PRIDA C.*, FRANCISCO ARANCIBIA H.**,***,
CAROLA VALENCIA S.*,****, MARA JOS HERRERA R.*,****,
SUSANA JORCANO S.*,****, XIMENA VALLE M.*,****, NORMA SARMIENTO CH.*,****,
KAREN STRM V.*,**** y ERICK LETELIER M.*,****

Clinical evaluation of patients with chronic obstructive pulmonary disease in


pulmonary rehabilitation programs
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) are the largest tributaries of the
pulmonary rehabilitation programs. This chapter discusses the necessary evaluation required for
patients with COPD, before entering the pulmonary rehabilitation program. Scienti c evidence exists
regarding the bene ts of these programs. The assessment method recommend is: general evaluation,
lung function, exercise tolerance (6-minute walk test, incremental walking test), dyspnea (scale of Borg,
modi ed Medical Research Council scale) and health-related quality of life (Saint Georges question-
naire). Also, BODE index, psychological and nutritional assessment and a cardiovascular evaluation
to rule out cardiac pathology that contraindicates rehabilitation, should be carried out. Following the
evaluation, the patient will be into a pulmonary rehabilitation program, the team should consist of a
multidisciplinary and include: 1) education of patients and their families, 2) muscle testing and training
of: lower extremities, upper extremities and respiratory muscles, and 4) psychosocial support. The pul-
monary rehabilitation program provides signi cant bene ts to patients with COPD in terms of reducing
dyspnea, improve exercise capacity and quality of life (quality evidence A, strong recommendation).
Physical space is required for the evaluation of patients and a training room. It is recommended that
pulmonary rehabilitation program must be personalized and centred on the needs of the patient and has
a duration of 6 to 12 weeks. Programs effectiveness is independent of where they are carried out and
it depends primarily on its structure. It is important to work out a strategy study and control program
for evaluating its success.
Key words: Pulmonary rehabilitation program, assessment method, COPD.

Resumen
Los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva crnica (EPOC) son los mayores tributarios
de los programas de rehabilitacin respiratoria. En este capitulo se analiza la evaluacin que requieren
los pacientes con EPOC antes de ingresar al programa de rehabilitacin respiratoria y la evidencia
cient ca que existe en cuanto a sus bene cios. El mtodo de evaluacin recomendado es: una evalua-
cin general, la funcin pulmonar, la tolerancia al ejercicio (prueba de caminata de 6 minutos, prueba
de caminata incremental), la disnea (escala de Borg, escala del Medical Research Council modi cada)
y los relacionados con la calidad de vida con el cuestionario de Saint George. Adems, evaluacin del
ndice BODE, evaluacin psicolgica y nutricional y una evaluacin cardiovascular para descartar
patologa cardiaca que contraindique la rehabilitacin. Efectuada la evaluacin, se ingresa al paciente
a un programa de rehabilitacin respiratoria, el cual debe constar de un equipo multidisciplinario y
debe incluir : 1) Educacin de los pacientes y su familia; 2) Evaluacin y entrenamiento muscular de
extremidades inferiores, superiores y msculos respiratorios; 3) Soporte nutricional, y 4) Apoyo psi-
cosocial. El programa de rehabilitacin pulmonar proporciona importantes bene cios a los pacientes

* Servicio de Salud Via del Mar - Quillota, V Regin.


** Servicio Mdico Respiratorio y Unidad de Paciente Crtico, Instituto Nacional del Trax.
*** Unidad de Respiratorio, Clnica Santa Mara.
**** Kinesilogo (a).

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EVALUACIN CLNICA DE LOS PACIENTES CON EPOC EN LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIN RESPIRATORIA

con EPOC en trminos de reduccin de la disnea, mejora en la capacidad de ejercicio y en la calidad


de vida (calidad de la evidencia A, recomendacin fuerte). Se debe contar con espacio fsico para la
evaluacin de los pacientes y con una sala de entrenamiento. Se recomienda que el programa de reha-
bilitacin respiratoria debe ser personalizado y centrado en las necesidades del paciente y debe tener
una duracin de 6 a 12 semanas. La efectividad del programa es independiente del lugar donde se lleva
a cabo y depende principalmente de su estructura. Es importante elaborar un estudio de estrategia y
programa de control para evaluar su xito.
Palabras clave: Programas de rehabilitacin respiratoria, mtodo de evaluacin, EPOC.

Introduccin comprometidos en esta enfermedad en diferentes


grados dependiendo de la etapa evolutiva en que
El paciente con Enfermedad Pulmonar Obs- se encuentra1,9,11. Para alcanzar estos objetivos,
tructiva Crnica (EPOC) es el mayor tributario de la rehabilitacin pulmonar debe cubrir un amplio
los programas de rehabilitacin respiratoria (RR) espectro de problemas pulmonares y extrapulmo-
en todo el mundo1 y esto es lgico si se considera nares, que no son adecuadamente abordados por
que esta enfermedad contina aumentado tanto el tratamiento medicamentoso, tales como la falta
en su prevalencia como en su mortalidad. Se es- de entrenamiento fsico, el relativo aislamiento
tima que esta entidad clnica ser la tercera causa social, la alteracin del estado de nimo (en es-
de muerte en la poblacin mundial durante el pecial la depresin), la prdida de masa muscular
prximo decenio2. Si bien es cierto que el aban- y la reduccin de peso corporal12.
dono del hbito tabquico constituye la principal No se debe considerar a la rehabilitacin res-
medida costo-efectiva en el manejo global de la piratoria como el ltimo recurso en los pacientes
enfermedad, la efectividad de los programas de con EPOC avanzado, y si nos atenemos a la cla-
RR como intervencin integrativa en la EPOC sicacin GOLD13, se ha demostrado la utilidad
ha sido demostrada ampliamente1-3. Esto no de la RR desde los estadios moderados (GOLD
implica que la rehabilitacin no se pueda aplicar II) hacia delante incluyendo los casos muy se-
en las otras enfermedades respiratorias crnicas, veros, independiente de la edad, la presencia de
sobre todo considerando que la mayor parte de hipoxemia y/o hipercapnia y la presencia o no de
ellas tambin tiene un componente multisistmi- tabaquismo1,9,13. En todos ellos, los programas de
co, con morbilidades secundarias7, adems del RR han mejorado uno o ms de los aspectos con-
compromiso respiratorio de la EPOC y de hecho siderados en los objetivos detallados previamen-
as lo demuestra la literatura4-6. An as, es en el te, lo cual puede variar dependiendo del estado
paciente con EPOC donde con mayor frecuencia de la enfermedad14. En este sentido es de vital
se realiza esta intervencin y donde la mayora importancia determinar cules son los mtodos de
de la evidencia ha demostrado la utilidad de los evaluacin que nos permitirn pesquisar a aque-
programas de rehabilitacin respiratoria8. llos pacientes con EPOC que se beneciarn con
Los programas de rehabilitacin respiratoria se esta intervencin, deniendo su gravedad inicial,
denen como una intervencin multidisciplina- magnitud de la disnea como sntoma importante
ria basada en la evidencia en pacientes portadores en estos pacientes, la tolerancia al ejercicio y
de enfermedades respiratorias crnicas, que son objetivar la calidad de vida. Tambin la evalua-
sintomticos y con disminucin de la capacidad cin clnica deber estar orientada a determinar
fsica, integrada al tratamiento individualizado eventuales criterios de exclusin que puedan
del paciente, con el propsito de reducir los sn- contraindicar esta intervencin, as como para
tomas, mejorar la capacidad funcional, aumentar disponer de parmetros de evaluacin tiles para
la participacin y reducir los costos asociados al el seguimiento de los enfermos dentro del pro-
cuidado de la salud, estabilizando o revirtiendo grama y una vez que ste haya nalizado1,3,9,11,13.
las manifestaciones sistmicas de la enferme-
dad1,9. Se debe recomendar los programas de Preguntas
rehabilitacin respiratoria a todo paciente con 1. Los programas de rehabilitacin respiratoria
EPOC que persiste sintomtico despus de recibir son beneciosos para el paciente con EPOC?
un tratamiento medicamentoso y no medicamen- 2. Qu pacientes debieran ingresar a un progra-
toso apropiado10. ma de rehabilitacin respiratoria y cules son
Los objetivos bsicos de la rehabilitacin los criterios de exclusin?
respiratoria en el paciente con EPOC son reducir 3. Qu metodologa de evaluacin se recomien-
la disnea, aumentar la tolerancia al ejercicio y da en pacientes con EPOC que ingresan a un
mejorar la calidad de vida. Aspectos que estn programa de rehabilitacin respiratoria?
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J. PAVI G. et al.

Pacientes pacientes, los cuales fueron asignados al azar a un


Pacientes portadores de EPOC desde un es- programa multidisciplinario de RR durante seis
tadio GOLD II en adelante, que no presenten semanas (n = 99) o manejo mdico estndar (n
criterios de exclusin. = 101), y se evalu el uso de servicios de salud.
Los autores no encontraron diferencias signica-
Intervencin tivas en la admisiones hospitalarias, pero si en el
Metodologa de evaluacin clnica y funcional tiempo de estada hospitalaria siendo menor en el
en pacientes con EPOC que ingresan a un progra- grupo que realiz RR (10,4 9,7 das vs 21,0
ma de rehabilitacin respiratoria. 20,7, p = 0,022). Adems, los pacientes rehabi-
litados requirieron menor nmeros de visitas do-
Objetivo miciliarias de los servicios de atencin primaria
Examinar la metodologa de evaluacin clnica (1,5 2,8 vs 2,8 4,6, p = 0,037) en comparacin
y funcional de los pacientes con EPOC que ingre- con el grupo control. En otro estudio, Puman y
san a un programa de rehabilitacin respiratoria, cols17, encontraron que la RR, despus de una
que nos permita discriminar a los pacientes que exacerbacin aguda, permita reducir signicati-
se beneciarn de la intervencin, clasicarlos vamente el riesgo de rehospitalizacin. Adems,
de acuerdo a su severidad y diferenciar los que se ha demostrado que la rehabilitacin respira-
presenten criterios de exclusin de acuerdo a la toria realizada en forma precoz en el perodo
literatura. de recuperacin despus del alta hospitalaria de
una exacerbacin aguda de la EPOC, conduce a
Resumen de la evidencia mejoras signicativas en la capacidad funcional
En 1996, Lacasse y cols, publicaron un y calidad de vida de los enfermos comparado con
meta-anlisis que examinaba la ecacia de los la atencin habitual18.
programas de rehabilitacin respiratoria en pa- Adems, se ha comunicado que los pacientes
cientes con EPOC y evaluaron el efecto sobre los con EPOC que participan en un programa de RR
sntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad pueden mejorar el ndice BODE. En un estu-
de vida. Los autores revisaron sistemticamente dio prospectivo de caso-control de tres aos de
catorce estudios aleatorizados y controlados que duracin en que fueron incluidos 80 pacientes
evaluaron programas de entrenamiento fsico con EPOC moderado a severo, se encontr que
de al menos cuatro semanas de duracin aso- la rehabilitacin respiratoria comparada con el
ciado o no a educacin y/o soporte psicolgico. tratamiento usual mejoraba el ndice de masa
Los grupos control no realizaron rehabilitacin corporal (IMC), la funcin pulmonar y el estado
respiratoria. Ellos concluyen que los pacientes de salud19. Otros autores tambin han encontrado
con EPOC que recibieron rehabilitacin respi- mejora del ndice BODE con esta intervencin20.
ratoria presentaron mejora signicativa de la De este modo, los programas de RR deberan
disnea, capacidad de ejercicio (media: 55,7 m), estar disponibles para todos los pacientes con
capacidad de esfuerzo mximo (media: 8,3 W) EPOC moderado, grave o muy grave y/o que
y calidad de vida relacionado a la salud. Estas se consideren ellos mismos con algn grado de
mejoras son clnicamente importantes y despus incapacidad9,11,21,22.
de este anlisis qued claro que los programas No se recomienda esta intervencin a los
de rehabilitacin respiratoria deberan constituir pacientes que presenten alguna disfuncin del
una parte integral de la atencin de los pacientes aparato locomotor que les impida la realizacin
con EPOC15. de ejercicios o del sistema cardiovascular como
Posteriormente, estos datos fueron conrma- angina inestable, infarto agudo de miocardio
dos por otro estudio publicado el ao 2006 por la reciente, estenosis artica severa, insuciencia
base de datos Cochrane, realizado sobre 31 estu- cardaca grave refractaria a tratamiento, arritmias
dios aleatorizados controlados. Ellos concluyen cardacas graves o hipertensin pulmonar seve-
que la rehabilitacin respiratoria ha demostrado ra9,13,23. En la Tabla 1 se enumeran las principales
ampliamente su ecacia en el paciente con EPOC entidades clnicas que limitan el ingreso a un
y no se requieren ms estudios que validen su programa de rehabilitacin respiratoria.
utilidad9. La mayor parte de los trabajos, como los de
Tambin existe evidencia que los pacientes Sabit y cols24 y Haave y cols25, demuestran que
con EPOC que participan en un programa de los factores como la edad, gnero y la condicin
rehabilitacin respiratoria tienen impacto en la de fumador no excluyen de los benecios de
utilizacin de los recursos de salud. Grifths y la rehabilitacin respiratoria, an cuando se ha
cols16, publicaron un estudio que inclua a 200 demostrado que pueden determinar junto a los

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EVALUACIN CLNICA DE LOS PACIENTES CON EPOC EN LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIN RESPIRATORIA

Tabla 1. Contraindicaciones de los pacientes incluya hemograma, parmetros bioqumicos, ga-


con EPOC para ingresar a un programa de ses en sangre arterial y electrolitos plasmticos13.
rehabilitacin respiratoria De igual modo, todos los pacientes deben
contar, para establecer el diagnstico y la seve-
Pobre motivacin o falta de colaboracin ridad de la EPOC, con una espirometra con y
Trastornos psiquitricos severos no compensados sin broncodilatador13,28,29. En cuanto a los ex-
Estenosis artica menes complementarios, podemos diferenciar
Arritmias: Fibrilacin auricular-Extrasistola ventri- aquellos que evalan la magnitud de la disnea,
cular frecuente la capacidad de ejercicio, calidad de vida, fuerza
Insuciencia cardaca CF III-IV muscular inspiratoria y espiratoria, fuerza mus-
cular de extremidades inferiores y superiores,
Angina inestable o a esfuerzos leves
evaluacin global con ndice BODE, evaluacin
Infarto agudo de miocardio reciente (menos de 3 psicolgica, evaluacin nutricional y evaluacin
meses) cardiovascular.
Aneurisma artico o cerebral
Bloqueo aurculo-ventricular completo Evaluacin de la capacidad al ejercicio
Hipertensin arterial descompensada (PAD 100
mmHg y/o PAS 180 mmHg) a) Prueba de caminata de 6 minutos. sta nos
PAD mayor o igual a 115 mmHg durante el ejercicio permite objetivar por una parte la magnitud
de la disnea y como lo demuestran Spencer
Hipertensin pulmonar severa
y cols30, el efecto de la RR en la capacidad
Trombosis venosa profunda reciente (menor a 1 mes) de realizar ejercicio durante la rehabilitacin
Tromboembolismo pulmonar o accidente vascular y despus de ella31-33. En los programas de
cerebral reciente (menor a 1 mes) rehabilitacin pulmonar se espera obtener un
Aterosclerosis de extremidades inferiores severa: clau- rango de incremento de 25 a 54 m 10% sobre
dicacin intermitente el examen basal34,35.
Frecuencia cardaca en reposos mayor o igual a 120 b) Prueba de caminata incremental36. Se emplea
ciclos/min tambin para evaluar la capacidad de realizar
Infeccin aguda (ej: Neumona comunitaria) ejercicio, especcamente puede ser usado
Diabetes mellitus no controlada
para determinar la carga de entrenamiento
inicial. Se estima que aumente con la RR de
Tirotoxicosis - Mixedema
acuerdo a Singh y cols37, a lo menos 48 me-
Insuciencia renal tros.
Hipokalemia
Exacerbacin de la enfermedad respiratoria de base al Evaluacin del impacto de la disnea y
momento de la evaluacin del estado de salud relacionado
Alteraciones neuro-msculo-esquelticas con la calidad de vida
Enfermedades del aparato locomotor, accidentes
cerebro-vasculares u otras que impidan la ejecucin o La evaluacin de la disnea tambin es un com-
colaboracin en el programa de entrenamiento ponente fundamental dentro del programa, ya que
PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial
sta es un sntoma predominante y determinante
sistlica. de la limitacin de la actividad fsica de los pa-
cientes, siendo el ms relevante por su naturaleza
invalidante11,13,14. Adems, existe una fuerte re-
factores psicosociales menor adherencia o incum- lacin entre la disnea y las pruebas asociadas a
plimiento de esta terapia no farmacolgica26,27. actividades de la vida diaria, como la prueba de
Un paciente con EPOC, candidato a ingresar a caminata de 6 minutos.
un programa de rehabilitacin respiratoria debe Existen diferentes tipos de escalas, que bus-
contar en primer lugar con una historia mdica can valorar la disnea en diferentes aspectos o
completa, incluyendo los antecedentes persona- situaciones (durante el ejercicio, en actividades
les, hbitos con especial nfasis en tabaquismo, de la vida diaria o como condicionante de la
antecedentes laborales, entorno y soporte fami- calidad de vida). En cambio, el impacto social
liar y social, grado de motivacin y la presencia de la enfermedad respiratoria debe ser medido
de comorbilidades no respiratorias, as como el con instrumentos que evalen el estado de salud,
examen fsico correspondiente, tambin debe so- previamente referidos como medidas de calidad
licitarse una evaluacin bsica de laboratorio que de vida.
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J. PAVI G. et al.

Tabla 2. ndice BODE para la evaluacin de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Variable Puntos en ndice BODE


0 1 2 3
VEF1 (porcentaje terico) a 65 50 - 64 36 - 49 35
Distancia caminada 6 minutos (m) 350 250 - 349 150 - 249 149
MMRC escala de disnea 0-1 2 3 4
ndice de masa corporal (kg/m )
2
> 21 21

a) Escala de Borg de disnea durante el ejerci- la carga de trabajo que puede soportar. Puede
cio o escala visual anloga. Se utilizar slo utilizarse mediciones circunferenciales o trans-
durante la prueba de caminata, como lo seala versales o a travs de imgenes (ecografa,
la norma tcnica de este examen, ya que es tomografa o RNM) en casos especcos. Esto
una escala de evaluacin de la disnea aguda o nos permite elegir el mtodo de entrenamiento
relacionada a actividad especca38,39. ms recomendable3,9,13,45.
b) Escala de disnea del Medical Research Coun-
cil Modi cada (MMRC). Esta escala emplea
un rango de puntuacin entre 0 (sin disnea) y 4 Evaluacin global de la EPOC: ndice BODE
(mxima disnea) 40. Esta escala ha demostrado
ser ms til para discriminar entre pacientes A pesar de haber sido desarrollado como un
que para evaluar los efectos de la RR41. marcador pronstico en los pacientes con EPOC
especialmente en lo referente a mortalidad46, el
La evaluacin del estado de salud implica una ndice BODE ltimamente ha ido ganado ms
cuanticacin estandarizada del impacto de la aceptacin como mtodo evaluativo en otros as-
enfermedad y es uno de los principales resultados pectos de la enfermedad, uno de ellos sera para
valorados en los programas de rehabilitacin1,9,11. medir la ecacia teraputica de los programas de
Indirectamente, se evala a travs de cuestiona- rehabilitacin respiratoria20. El valor del ndice
rios de calidad de vida, de los cuales el ms usado BODE se obtiene a partir de puntajes asignados
en los programas de rehabilitacin respiratoria ha a cada una de las siguientes cuatro variables:
sido el Cuestionario Respiratorio de Saint George 1) VEF1 (porcentaje del valor terico post bron-
(SGRQ) del Dr. Paul Jones (1991). El cuestio- codilatador); 2) Prueba de caminata de 6 minutos
nario evala tres componentes: los sntomas, las (en metros); 3) Magnitud de la disnea por escala
actividades y el impacto de la enfermedad, en 50 MMCR; y 4) ndice de masa corporal: peso cor-
tems29. Permite evaluar los efectos del tratamien- poral/talla2 (kg/m2) (Tabla 2).
to y las intervenciones de manejo en el paciente Dado que se obtiene a partir de parmetros
con EPOC. Se sugiere que este cuestionario sea usualmente registrados en la evaluacin de los
aplicado por personal entrenado o capacitado en pacientes con EPOC que ingresaran a un pro-
ello. En un programa de rehabilitacin respira- grama de RR, se aconseja su empleo, ya que su
toria se espera obtener una diferencia mayor o medicin permite integrar diferentes aspectos de
igual a 4 puntos para considerar que se logr un la EPOC y el riesgo asociado a comorbilidades
cambio signicativo en la calidad de vida42. signicativas.

Evaluacin de la fuerza muscular inspiratoria Evaluacin psicolgica


y espiratoria y la fuerza muscular de las extre- Es frecuente que los pacientes con EPOC
midades inferiores (cudriceps), especialmente avanzado presenten cuadros de ansiedad y de-
en los pacientes que presentan atro a muscular presin asociados a su patologa de base47. Si
bien, son escasos los estudios que han evaluado
a) La medicin de la fuerza de los msculos el efecto de la RR en los trastornos del nimo de
respiratorios se realiza mediante la medicin los enfermos, y un estudio realizado por Toshima
de la Presin Inspiratoria Mxima (Pimax) y y cols, (n = 119) no demostr efectos benecio-
Presin Espiratoria Mxima (Pemax), que se sos48; no obstante, se recomienda realizar una
logra mediante un manovacumetro43,44. evaluacin psicolgica, en particular de aquellos
b) Se recomienda evaluar la fuerza de las extre- con trastornos depresivos severos, antes de in-
midades superiores e inferiores, determinando gresar a un programa de RR. En nuestro medio

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EVALUACIN CLNICA DE LOS PACIENTES CON EPOC EN LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIN RESPIRATORIA

Tabla 3. Programas de rehabilitacin respiratoria y entrenamiento muscular recomendados por Sociedad


Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y la Asociacin Latinoamericana de Trax (ALAT)10

Programa Tcnicas Requisitos


Entrenamiento a resistencia de extre- Bicicleta A una intensidad suciente de su
midades inferiores Tapiz rodante capacidad mxima (evaluada por
Andar consumo de O2, frecuencia cardaca
Subir escaleras o sntomas)
Duracin: 30-45 min/da, tres veces
por semana
Entrenamiento a resistencia de extre- Movimientos sin soporte Duracin: 30 min/da, tres veces por
midades superiores (levantamiento de pesos semana
pequeos o barra)
Movimientos con soporte
(ergonmetro de brazos)

Entrenamiento a fuerza de extremi- Ejercicio con pesas o Cargas elevada (aproximadamente


dades aparatos gimnsticos 80% mximo tolerado). Series de
pocas repeticiones
Entrenamiento de msculos respi- Umbral de presin (Threshold) Control del patrn respiratorio. In-
ratorios Resistencia (Plex) tensidad equivalente al 30% de la
presin inspiratoria mxima
Duracin: 15 min/da, 2 sesiones/da
Todos los programas deben ser precedidos de maniobras de calentamiento y estiramiento.

podemos utilizar la escala de depresin CIE 10 Ficha de recoleccin de informacin


(Ministerio de Salud de Chile) disponible en Los pacientes que ingresen al programa es im-
salud pblica. A nivel internacional se emplea portante que mantengan en forma independiente,
la escala hospitalaria de ansiedad y depresin de adems de su cha clnica, una hoja de recolec-
Zigmond49, la cual est validada. cin de datos que los identique, contenga sus
antecedentes clnicos bsicos, los parmetros de
Evaluacin nutricional evaluacin realizados a su ingreso al programa de
Es recomendable incluir en la evaluacin de RR, la clasicacin diagnstica, su severidad y la
los candidatos a RR, un informe nutricional a posibilidad de reevaluaciones en el tiempo. Esto
cargo de especialista y consignar el ndice de permite denir el lugar y la modalidad de rehabi-
masa corporal (IMC) de cada paciente, dado el litacin respiratoria para cada paciente y por otro
factor pronstico que ello conlleva50,51, tratando lado, realizar evaluaciones peridicas del propio
de pesquisar a los pacientes con dcit de peso paciente y del programa en general53. La Figura
(desnutricin) y/o desbalance entre la masa ma- 1 muestra un ejemplo de cha de recoleccin de
gra y masa grasa52. datos para un programa de rehabilitacin respira-
toria, la cual puede ser modicada de acuerdo a
Evaluacin cardiovascular la realidad local de cada lugar.
El objetivo bsico es discriminar entre los pa-
cientes que eventualmente pudiesen tener alguna Componentes mnimos de un programa de
comorbilidad cardiovascular que pudiera poner rehabilitacin respiratoria
en peligro su vida al realizar el programa de Se requiere de un equipo multidisciplinario,
entrenamiento muscular, en particular los diag- con el n de aplicar el programa de rehabilitacin
nsticos de angina inestable y/o estenosis artica respiratoria, el cual dene y determina el personal
severa. La presencia de hipertensin pulmonar necesario para realizarlo, el cual debe estar inte-
no contraindicara la rehabilitacin respiratoria, a grado por lo menos por un mdico coordinador,
menos que sea severa y se acompae de sncope. idealmente un neumlogo encargado de evaluar
En este sentido, se recomienda realizar un elec- a los enfermos, y un profesional de la salud (ki-
trocardiograma de reposo a todos los pacientes nesilogo) que efecte las pruebas y realice el
como mtodo de pesquisa y eventualmente una entrenamiento fsico41. El programa de rehabili-
ecocardiografa bidimensional si se sospecha tacin debe incluir los siguientes elementos fun-
patologa cardaca3,7,9,11. damentales: 1) Educacin de los pacientes y su
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familia; 2) Evaluacin y entrenamiento muscular Estructura y equipamiento requerido para un


de extremidades inferiores, superiores y msculos programa de rehabilitacin respiratoria
respiratorios (Tabla 3); 3) Soporte nutricional, y Para realizar un programa de rehabilitacin
4) Apoyo psicosocial. respiratoria se requiere de espacio fsico para

Figura 1. Ficha clnica de recoleccin de informacin de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
que se incorporan a un programa de rehabilitacin respiratoria.

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EVALUACIN CLNICA DE LOS PACIENTES CON EPOC EN LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIN RESPIRATORIA

realizar la evaluacin de los pacientes, una sala de nen un leve efecto sobre los benecios a largo
entrenamiento amplia y ventilada y un pasillo para plazo9.
realizar la prueba de caminata de 6 minutos41. No Es recomendable mantener durante el ma-
obstante, se han implementado programas de reha- yor tiempo posible los efectos favorables de la
bilitacin respiratoria ambulatorios en el domicilio rehabilitacin respiratoria1, para ello se sugiere
del paciente, con buenos resultados clnicos54. realizar: 1) Programas sucesivos de rehabilitacin
En cuanto al equipamiento necesario para rea- pulmonar; 2) Programas de rehabilitacin respi-
lizarla un programa de rehabilitacin respiratoria, ratoria efectivos; 3) Emplear herramientas para
se requiere el siguiente equipo: incentivar la actividad fsica luego de nalizada
la rehabilitacin pulmonar; 4) Prolongar la dura-
Mnimo Opcionales cin de los programas de rehabilitacin pulmonar.
Oxmetro de pulso Pesa Evaluacin de la e cacia de un programa
Monitor de frecuencia cardaca Espirmetro de rehabilitacin respiratoria
Esgmomanmetro Glucmetro Cuando se organiza un programa de reha-
Treadmill y/o cicloergmetro bilitacin respiratoria, es importante plantear
Mancuernas una estrategia de estudio y control, por tanto, el
Bandas elsticas programa debe constar de: 1) Evaluacin inicial;
Podmetros y/o cuentapasos 2) Perodo de intervencin (RR) y 3) Evaluacin
Escabel/Step nal. Los parmetros que sern evaluados al in-
Equipo de emergencia: carro de greso y al trmino del programa son: 1) Magnitud
paro y personal entrenado de la disnea, fatigabilidad, depresin/ansiedad; 2)
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS);
Duracin y frecuencia del programa 3) Capacidad de realizar actividad fsica y esfuer-
de rehabilitacin respiratoria zo; 4) Costos y 5) Supervivencia.
Se recomienda que el programa de rehabili-
tacin respiratoria tenga una duracin de 6 a 12 Grado de recomendacin
semanas, con al menos tres sesiones semanales
supervisadas y cada sesin de 3 a 4 horas de Todos los pacientes con EPOC, excepto aque-
duracin3. En los pacientes con compromiso llos con criterios de exclusin, se benecian de
funcional grave, puede ser necesario prolongar los programas de rehabilitacin respiratoria con
el entrenamiento hasta los 6 meses. mejora signicativa de los sntomas respirato-
rios, capacidad de realizar ejercicio y calidad
Donde realizar los programas de de vida (calidad de la evidencia A, calidad de la
rehabilitacin respiratoria recomendacin fuerte).
Se ha demostrado que la rehabilitacin respi-
ratoria es una intervencin efectiva en pacientes Conclusiones
con EPOC hospitalizados y ambulatorios, ma-
nejados en el hospital y en el hogar. Por otro Los estudios clnicos controlados y las eva-
lado, una revisin sistemtica de la literatura luaciones sistemticas han demostrado fehacien-
realizada el ao 2010 concluye que la rehabili- temente los benecios clnicos de los programas
tacin respiratoria automonitoreada y efectuada de rehabilitacin respiratoria en pacientes con
en el domicilio, puede ser una alternativa a los enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La
programas extrahospitalarios, lo que facilitara su aplicacin de un programa de rehabilitacin
implementacin y la accesibilidad de los pacien- respiratoria debe ser individualizada y adecuada
tes. La efectividad del programa es independiente a cada paciente. El paciente debe ser evaluado
del lugar en que se lleva a cabo y depende funda- inicialmente desde el punto de vista clnico, ra-
mentalmente de la estructura del programa1,9,55. diolgico, de funcin pulmonar, de capacidad de
esfuerzo y de calidad de vida relacionada con la
Duracin y prolongacin del efecto salud. De esta forma, se puede establecer el grado
de la rehabilitacin pulmonar de limitacin o incapacidad fsica del paciente, y
Los benecios de la rehabilitacin respiratoria, se podr disear un programa de rehabilitacin
en programas de 6-12 semanas, se mantienen personalizado centrado en las necesidades del
durante 1 a 2 aos9 y en programas de ms larga paciente. Del mismo modo, es conveniente re-
duracin (> 12 semanas) los benecios perduran petir las mediciones al nalizar el programa, con
ms tiempo. Las tcnicas de mantenimiento tie- el objetivo de poder evaluar los resultados del
Rev Chil Enf Respir 2011; 27: 94-103 101
J. PAVI G. et al.

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