Anda di halaman 1dari 10

DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN

PADA POKJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN AKREDITASI


PUSKESMAS

BAB STANDAR KRITERIA DOKUMEN YANG DISIAPKAN

BAB I 1.1 Analisis kebutuhan 1. SK Penetapan jenis pelayanan. Brosur,


PPP masyarakat dan Papan pemberitahua dan Poster
Perencanaan Puskesmas 2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat
3. RUK dan RPK
4. Notulen rapat penyusunan perencanaan
5. Renstra
6. POA
1.2 Pembahasan bersama 1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
masyarakat untuk tanggap masyarakat terhadap mutu
mengetahui respon thd 2. Hasil identifikasi
mutu dan kinerja 3. Analisis umpan balik masyarakat
pelayanan
1.3 Peluang 1. Hasil identifikasi peluang perbaikan dan
pengembangan upaya tindak lanjut
pusk. dan pelayanan 2. Bukti inovasi dalam perbaikan program di
diidentifikasi dan Pusk
ditanggapi secara inovatif 3. Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja
dan / penggunaan teknologi intuk
perbaikan mutu
1.4 Perencanaan 1. Renstra lima tahunan pencapaian SPM
operasional Puskesmas Puskesmas
disusun secara terintegrasi
1.5 Pemimpin dan 1.SOP menotoring
penanggung jawab Upaya 2.Bukti monitoring
Puskesmas wajib 3.SK Penetapan indikator prioritas
4.Analisis hasil monitoring
memonitor
5.Revisi rencana kegiatan berdasarkan hasil
monitoring
2.1 Jenis- jenis pelayanan 1. idem
puskesmas memenuhi
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
masyarakat
2.2 Informasi tentang 1. Rekam bukti pemberian informasi kepada
kegiatan Puskesmas LP/LS tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian infomasi
2.3 Akses masyarakat thd 1. Hasil evaluasi tentang akses thd petugas
pengelola dan pelaksana yg melayani program dan akses thd
pelayanan puskesmas
2. Hasil evaluasi kemudahan untuk
memperoleh pelayanan
3. Jadwal pelayanan dan pelaksanaan
4. Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan puskesmas
2.4 Penjadwalan
5. Media komunikasi
pelayanan disepakati 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
bersama 2. Hasil evaluasi apakah sudah sesuai dengan
jadwal
2.5 Penyelenggaraan 1. SOP Koordinasi dan integrasi
pelayanan dan upaya 2. Bukti pendokumentasian dan pencatatan
puskesmas didukung oleh kegiatan
suatu mekanisme kerja 3. SOP tentang kajian masalah spesifik
4. Hasil kajian terhadap masalah masalah
yang potensial yan g terjadi
5. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
6. Bukti pemberian informasi
7. SOP koordinasi dalam pelaksanan program
8. SK tentang penerapan manajemen risiko
2.6 Adanya umpan balik 1. SOP keluhan dan umpan balik
dan penanganan keluhan 2. Media komunikasi untuk penyampaian
pengguna pelauyanan umpan balik
3. Hasil analisis dan RTL keluhan dan uimpan
balik
3.1 Kinerja puskesmas dan 1. SOP penilaian kinerja
penyelenggaraan upaya 2. Rencana monitoring dan penilaian kinerja
puskesmas dianalisis dan tindak lanjut
sebagai bahan perbaikan.
Hasil dibahas dan TL
3.2 Evaluasi meliputi 1. Kaji banding
pengumpulan data dan 2. Rekam tindak ;anjut kinerja dalam bentuk
analisis terhadap indikator upaya perbaikan kinerja
kinerja puskesmas 3. RUK memuat data dan analisis penilaian
kinerja
4. Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
kepada Dikes Kab/Kota
BAB II 1.1 Lokasi pendirian 1. Bukti analaisis kebutuhan pendirian
KMP Puskesmas harus sesuai Puskesmas
dengan tata ruang kota 2. Bukti pertimbangan tata ruang daerah
dalam pendirian Puskesmas
3. Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan.
4. Bukti izin operasional Puskesmas
1.2 Bangunan Puskesmas 1. Materi telusur dengan observasi
bersifat permanen dan
tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang lain. Bangunan
memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat
1.3 Bangunan Puskesmas 1. Denah Puskesmas
memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan,
dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan.
1.4 Prasarana Puskesmas 1. Jadwal pemeliharaan dan bukti
tersedia, terpelihara, dan pelaksanaan pemeliharaan
berfungsi dengan baik 2. Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil
untuk menunjang akses, monitoring
keamanan, kelancaran 3. Bukti tindak lanjut monitoring
dalam memberikan
pelayanan sesuai dngan
pelayanan yang
disediakan.
1.5 Peralatan medis dan 1. Daftar inventaris peralatan medis dan non
non medis tersedia, medis
terpelihara, dan berfungsi 2. Jadwal pemeliharaan dan bukti
dengan baik pelaksanaan pemeliharaan
3. Bukti tindak lanjut
4. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi
5. Bukti izin peralatan
2.1 Kepala Puskesmas 1. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
adalah tenaga kesehatan 2. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
yang kompeten 3. Uraian tugas Kepala Puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian dan
Persyaratan Kepala Puskesmas
2.2 Tersedia tenaga medis, 1. Bukti analisis kebutuhan tenga
tenaga kesehatan, dan 2. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis
tenaga non kesehatan tenaga yang ada
sesuai dengan kebutuhan 3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
dan jenis pelayanan yang tenaga terhadap persyaratan rencana
disediakan pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
4. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
tersedia
5. Bukyi berupa surat izin sesuai yang
dipersyaratakan

3.1 Struktur organisasi 1. Struktur organisasi yang ditetapkan oleh


ditetapkan dengan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
kejelasan tugas dan 2. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
tanggungjawab, ad alur penanggung jawab program Puskesmas
kewenangan dan 3. SOP/SPO komunikasi dan koordinasi
komunikasi, kerjasama,
dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain
3.2 Kejelasan tugas, peran, 1. Uraian tugas Kepala Puskesmas,
dan tanggungjawab Penanggung Jawab Program, dan
pimpinan Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Penanbgung Jawab 2. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
3.3 Struktur organisasi 1. Buki evaluasi terhadap struktur organisasi
pengelola dikaji ulang Puskesmas
secara regular dan kalau 2. Bukti tindak lanjut kajian struktur
perlu dilakukan perubahan organisasi

3.4 Pengelola dan 1. Persyaratan kompetensi Kepala


pelaksana Puskesmas Puskesmas, Penanggung Jawab Program
memenuhi standar dan pelaksana kegiatan
kompetensi yang 2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan kompetensi
rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
sesuai dengan standar yng Program dan pelaksana kegiatan
telah ditentukan 3. Kelengkapan file kepegawaian untuk
semua pegawai di Puskesmas yang apdate
4. Bukti pelaksnaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL, Sertifikat pelatihan,
dsb)
5. Bikti dan tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan
3.5 Karyawan baru harus 1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti orientasi supaya mengikuti program orientasi bagi Kepala
memahami tugas pokok Puskesmas, Penanggung Jawab Program
dan tanggung jawab, yang dan pelaksana kegiatan yang baru
diberikan kepada nya. 2. Kerangka acuan program orientasi, bukti
Karyawan wajib mengikuti pelaksanaan kegiatan orientasi
Diklat yang dipersyaratkan 3. SOP/SPO untuk mengikuti seminar dan
Diklat
3.6 Pimpinan Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
menetapkan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
tujuan dan tata nilai agar 2. SOP/SPO entang komunikasi visi, misi,
mampu memenuhi tujuan dan tata nilai Puskesmas
kebutuhan masyarakat 3. SOP/SPO tentang peninjauan kembali tata
nilai dan tujuan Puskesmas disertai
dengan bukti
4. SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi, misi tujuan, tata nilai
Puskesmas.
3.7 Pimpinan Puskesmas 1. SOP Pengarahan Kepala Puskesmas
menunjukkan arah strategi maupun oleh Penangung Jawab Program
dalam pelaksanaan dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
pelayanan, upaya/ jawab
kegiatan Puskesmas dan 2. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan
bertanggung jawab 3. SOP/SPO Penilaian kinerja dan bukti
terhadap pencapaian penilaian kinerja
4. Struktur organisasi setiap program
tujuan , kualitas konerja
5. SOP/SPO pencatatan dan pelaporan
dan terhadap pengunaan 6. Dokumen pencatatan dan pelaporan
sumber daya
3.8 Puskesmas 1. Uraian tugas Kepala Puskesmas,
memfasilitasi Penanggung Jawab program dan
pembangunan yang pelaksana kegiatan yang menunjukkan
berwawasan kesehatan tanggung jawab untuk memfasilitasi
dan pemberdayaan kegiatan pembangunan berwawasan
masyarakat dalam kesehatan dan pemberdayaan Puskesmas.
program kesehatan di 2. SOP Pemberdayaan masyarakat dalam
wilayah kerja Puskesmas perencanaan, maupun pelaksanaan
mulai dari perencanaan, program Puskesmas
pelaksnaaan dan evaluasi 3. SOP komunikasi dengan sasaran program
pelayanan. tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas

3.9 Pimpinan Puskesmas 1. Kerangka Acuan, SOP/SPO, instrument


dan Penanggunbg Jawab akuntabilitas Penanggung Jawab Program
Upaya Puskesmas dan Penanggung Jawab Pelayanan
menunjukkan 2. SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO
kepemimpinan untuk pendelegasian kewenangan
melaksanakan strategi, 3. SOP/SPO umpan balik (pelaporan) dari
mendelegasikan pelaksna kepada Penanggung Jawab
wewenang apabila program dan pimpinan Puskesmas untk
meninggalkan tugas dan perbaikan kinerja
memberikan pengarahan
dalam pelaksanaan
kegiatan
3.10 Pimpinan dan 1. Hasil minilokakarya lintas program dan
Penanggung Jawab upaya lintas sektoral tentang identifikasi pihak-
Puskesmas membina tata pihak terkaitdalam penyelenggaraan
hubungan kerja dengan program dan kegiatan Puskesmas
pihak terkait baik lintas 2. Uraian tugas dari masing-masing lintas
program maupun lintas terkait
sektoral 3. SOP komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait
4. SOP evaluasi peran pihak terkait . Hasil
evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut
3.11 Pedoman dan 1. Panduan (manual) mutu Puskesmas,
prosedur penyelenggaraan Pedoman Pelayanan Puskesmas,
program / Upaya Pedoman/Kerangka Acuan
Puskesmas dan kegiatan Penyelenggaraan Program
pelayanan Puskesmas 2. Pedoman dan panduan kerja
disusun, di penyelenggaraan untuk masing-masing
dokumentasikan dan upaya Puskesmas
dikendalikan. Semua 3. SOP/SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan
rekaman hasil Upaya Puskesmas
4. SK, Pedoman dan SOP/SPO pengendalian
pelaksanaan Upaya
dokumen dan SOP/SPO pengendalian
Puskesmas dan kegiatan
rekaman
pelayanan dikendalikan
3.12 Komunikasi internal 1. SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
antara Pimpinan internal
Puskesmas, Penanggung 2. SOP/SPO komunikasi internal
Jawab Upaya Puskesmas 3. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
dan Pelaksana, internal
dilaksanakan agar upaya 4. Bukti pendokumentasian pelaksanaan
Puskesmas dan kegatan komunikasi internal
Puskesmas dilaksanakan 5. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
secara efektif dan efesien komunikasi internal (coffe morning)

3.13 Lingkungan kerja 1. SOP/SPO tentang kajian dampak negatif


dikelola untuk kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
meminimalkan risiko bagi 2. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
pengguna Puskesmas dan manajemen risiko. Panduan Manajemen
karyawan Risiko. Hasil pelaksanaan manajemen
risiko. Identifikasi risiko. Analisis risiko,
pencegahan risiko
3. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negative terhadap
lingkungan dan pencegahannya.
3.14 Jringan pelayanan 1. Identifikasi jaringan dan jejaring
Puskesmas dan jejaring fasyankesyg ada di wilayah kerjanya
fasilitas pelayanan 2. Program pembinaan dan jadwal serta
kesehatan di wilayah kerja penanggung jawab tiap pembinaan
dikelola dan dioptimalkan 3. Rekam kegiatan pembinaan
4. Rekam tindak lanjut
untuk meningkatkan akses
5. Lapora n
dan pelayanan kepada
masyarakat.
3.15 Pimpinan Puskesmas 1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
dan Penanggung jawab pengelola keuangan
upaya puskesmas 2. Panduan penggunaan anggaran
menunjukkan 3. Panduan pembukuan anggaran
4. SOP audit penilaian kinerja pengelola
profesionalisme dalam
keuangan
pengelolaan keuangan
5. Hasil audit pengelola keuangan
pelayanan
3.14 6.
3.16 Pengelolaan 1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
keuangan puskesmas pengelola keuangan
sesuai dengan peraturan 2. Panduan pengelolaan keuangan dan
yg berlaku dokumen rencana anggaran
3. Proses pengelolaan keuangan
4. Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan
5. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan
3.17 Tersedia data dan 1. SK Kepala Puskesmas tentang
informasi di Puskesmas ketersediaan data dan informasi
2. SK pengelola informasi sesuai dengan
uraian tugas dan tanggungjawab
3. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
pencarian kembali data
4.1 Hak dan kewajiban 1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
pengguna Puskesmas kewajiban sasaran program dan pasien
ditetapkan dan pengguna pelayanan puskesmas
disosialisasikan kepada 2. SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban
masyarakat dan semua 3. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan
pihak yg terkait kewajiban pengguna jasa puskesmas

4.2 Adanya peraturan 1. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan


internal Puskesmas tentang peraturan internal puskesmas
2. Sesuai dg visi, misi, tata nilai, tujuan
puskesmas

5.1 Adanya kontrak yang 1. SK Kepala Puskesmas tentang


jelas dengan pihak ke tiga penyelenggaraan kontrak pihak ketiga/PKS
2. SK penetapan pengelola kontral kerja
Dokumen Kontrak/PKS

5.2 Kerjasama pihak ke 1. Kejelasan indikator dan standar kinerja


tiga dalam pada dokumen kontrak
penyelenggaraan 2. SOP monitoring pihak kinerja ketiga,
pelayanan dimonitor dan instrument monitoring dan evaluasi.
dievaluasi berdasarkan 3. Hasil monitoring kinerja
4. Bukti tindak lanjut hasil monitoring
criteria yg telah ditetapkan
dan ditindaklanjuti
6.1 Pemeliharaan sarana 1. SK dan uraian tugas dan tanggungjawab
dan peralatan puskesmas pengelola barang
dilaksanakan dan 2. Daftar inventaris
didokumentasikan scara 3. Program pemeliharaan dan b ukti
4. SK penanggungjawab kebersihan
jelas dan akurat
lingkungan puskesmas.
5. Program kerja kebersihan lingkungan
6. SK Penanggungjawab kendaraan
7. Program kerja kendaraan
8. Dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris
BAB III 1.1 Poimpinan Puskesmas 1. SK Penangung jawab manajemen mutu
PMP menetapkan manajemen 2. Uraian tugas wewenang dan tnaggung
mutu jawab
3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas
4. SK Kepala Puskesmas tentang manajemen
mutu
5. Bukti yang menunjukkan adanya
komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu
secara tertulis
1.2 Pimpinan Puskesmas, 1. Rencana tahunan perbaikan mutu dan
penangungjawab mutu, kinerja puskesmas
penanggung jawab upaya 2. Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
puskesmas menerapkan kinerja
perbaikan kinerja yg 3. Pelaksanaan pertemuan tinjauan
berkesinambungan yg manajemen mutu
4. Pelaksanan rekomendasi hasil tinjauan
tercermin dalam
manajemen mutu
pengelolaan dan kegiatan
sehari-hari
1.3 Pimpinan puskesmas 1. Laporan kinerja, analisis data kinerja
dan penanggungjawab 2. SOP Audit internal
upay puskesmas 3. Tim Audit internal
4. Pelatihan tim audit internal
melalkukan evaluasi
5. Program kerja audit internal
kegiatan perbaikan melalui 6. Laporan hasil audit internal
audit internal yg 7. Lapofran tindak lanjut temuan audit
dilaksanakan secara internal
periodik 8. SOP rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
audit internal
1.5 Adanya upaya 1. SOP untuk mendapatkan asupan
memberdayakan pengguna tentang kinerja puskesmas
pengguna puskesmas 2. Bukti pelaksanaan survey atau kegiatan
untuk berperan serta forum-forum pemberdayaan masyarakat
dalam memperbaiki 3. Analisis dan tindak lanjutan terhadap
kinerja puskesmas asupan

1.6 Peningkatan kinerja 1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan


puskesmas dilaksanakan indikator mutu dan kinerja puskesmas.
secara berkesinambungan, 2. Data hasil pengumpulan indikator mutu
Jika hasil pelayanan dan dan kinerja yg dikumpulkan secara
hasil upaya/kegiatan yg periodik
tidak mencapai target 3. SOP tindakan korektif
maka dilakukan upaya 4. SOP tindakan preventif
5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
perbaikan berupa koeksi,
hasil yg tidak sesuai
tindakan koreksi maupun
tindakan preventif
1.7 Dilakukan kegiatan kaji 1. Rencana kaji banding (Kerangka Acuan)
banding dengan 2. Instrumen kaji banding
puskesmas lain tentang 3. Dokumen pelaksanaan kaji banding
kinerja puskesmas analisis hasil kaji banding
4. Rencana tindak lanjut kaji banding
5. Hasil evalasi tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan kegiatan kaji banding