FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan, Jakarta

Nama Mahasiswa : Apriandy Pariury Tanda Tangan

NIM : 112016227 ...................

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Kathleen Juanita Gunawan S, Sp.OG
...................

IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Identitas Suami
Nama : Ny. Y Nama : Tn. N
Umur : 32 tahun Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : KP. Rawa Selatan RT/RW 02/07 Alamat : KP. Rawa Selatan RT/RW 02/07
Masuk RS : 13 April 2017 G3P2A0

I. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 13 April 2017 pukul 11.00

1. Keluhan utama: Os datang ke RSUD Tarakan untuk memeriksa kehamilan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Os berusia 32 tahun datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan untuk memeriksakan
kehamilannya. Os mengatakan ini adalah kehamilan ketiganya, sudah hamil 32 minggu,
belum pernah keguguran. Os ingin mengetahui keadaan dan jenis kelamin janin di
kehamilan ketiganya ini. OS baru pertama kalinya memeriksakan kehamilan ke RSUD
Tarakan, sebelumnya OS memeriksa kehamilannya di puskesmas dekat tempat tinggalnya .
Os hanya mengonsumsi obat penambah darah yang diminum satu kali sehari di malam hari.
Os merasa sedikit pusing, tetapi tidak mual dan muntah. Tidak ada merasa mulas atau nyeri

Status Obstetri dan Ginekologi

perut. Os mengatakan tidak ada darah maupun cairan yang keluar dari kemaluannya. Tidak
ada riwayat alergi. Selama kehamilan Os dan suami tidak pernah melakukan perilaku buruk
yang membahayakan kehamilannya. Os mengatakan tidak melakukan aktivitas berat
maupun pekerjaan berat dan memiliki waktu istirahat yang cukup selama kehamilan. Os
tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan, merokok maupun konsumsi alkohol selama masa
kehamilan.

3. Riwayat Haid

Haid pertama umur : 14 tahun

Siklus : Teratur, 28 hari

Lamanya : 4 5 hari

HPHT : 14 Agustus 2016

Taksiran partus : 21 Mei 2017

4. Riwayat Perkawinan

Kawin : sudah

Kawin : 1 kali Dengan suami sekarang sudah 11 tahun

5. Riwayat Obstetrik

G3P2A0
Hamil Pertama: Tidak ada penyakit dalam kehamilan, kelahiran pervaginam tanpa
komplikasi, bayi lahir hidup, cukup bulan, berjenis kelamin laki-laki, berat badan lahir 3200
gram. Anak telah beruia 10 tahun.
Hamil Kedua: Tidak ada penyakit dalam kehamilan, kelahiran pervaginam tanpa komplikasi,
bayi lahir hidup, cukup bulan, berjenis kelamin perempuan, berat badan lahir 3000 gram.
Anak telah berusia 8 tahun.

Abortus: 0 kali; pada umur kehamilan : - minggu; dikuret/tidak : tidak, lain-lain: tidak ada

6. Riwayat Keluarga berencana (kontrasepsi) (tidak menggunakan kontrasepsi)

(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain:

Status Obstetri dan Ginekologi

7. Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

8. Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) - Laki-laki Meninggal Lanjut usia
Kakek (dari ibu) - Laki-laki Meninggal Lanjut usia
Nenek (dari ayah) - Perempuan Meninggal Lanjut usia
Nenek (dari ibu) - Perempuan Meninggal Lanjut usia
Ayah 65 Laki-laki Sehat -
Ibu 60 Perempuan Sehat -
Saudara 45 Laki-laki Sehat -
Anak 10 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Artritis - + -
Rematisme - + -
Hipertensi - + -
Jantung - + -
Ginjal - + -
Lambung - + -

Status Obstetri dan Ginekologi

9. Riwayat Sosial-Ekonomi
Os dan suami sangat siap dalam masa kehamilan yang ketiga ini. Dukungan keluarga
terhadap kehamilan maupun aktivitas OS sangat baik dan responnya positif. Di keluarga yang
bekerja adalah suami, dengan penghasilan yang cukup untuk kebutuhan keluarga. OS dan
suaminya dalam hal keuangan tidak ada kesulitan. OS mengatakan lingkungan tempat
tinggalnya padat tetapi bersih.

10. Riwayat Kebiasaan

Pola makan dan minum OS sebelum dan selama masa kehamilan masih tetap sama sebanyak
3 kali, teratur, tidak ada pantangan makan, dan tidak ada keluhan lain. BAB dan BAK OS
selama hamil dan sebelum hamil ferkuensinya tetap sama sebanyak 3x/sehari. Personal
higiene seperti mandi 2x sehari, setiap mandi sering gosok gigi, keramas, dan ganti pakaian.

II. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 13 April 2017, Jam 11.00
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sehat
Kesadaran : Compos mentis
Mata (konjungtiva, sklera) : Anemis (-), Ikterik (-)
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 79 kg
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22 x/menit, reguler, torakoabdominal
Suhu : 36,4oC
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Kulit
Warna : kuning langsat Effloresensi : Tidak ada

Status Obstetri dan Ginekologi

 Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada penonjolan
Suhu raba : Hangat Lembab/kering : lembab
Keringat : Umum :- Turgor : normal
Setempat :- Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada
Lain-lain : Striae gravidarum (+)

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak dilakukan
Supraklavikula : Tidak dilakukan
Leher : Tidak dilakukan
Ketiak : Tidak dilakukan
Lipat paha : Tidak dilakukan

Dada
Bentuk : Normal, simetris, tidak tampak adanya retraksi ataupun pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Buah dada : Hiperpigmentasi pada areola mammae, tampak membesar

Paru-paru
Depan Belakang
Kanan Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Inspeksi
Kiri Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
Kanan vokal fremitus normal
Palpasi
Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
Kiri vokal fremitus normal
Kanan Sonor di seluruh lapang paru
Perkusi
Kiri Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif
Auskultasi
Kiri Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Status Obstetri dan Ginekologi

Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Katup mitral BJ 1 > BJ 2, murni regular, murmur (-) gallop (-)
Tricuspid BJ 1 > BJ 2, murni regular, murmur (-) gallop (-)
Pulmonal BJ 2 > BJ 1, murni regular, murmur (-) gallop (-)
Aorta BJ 2 > BJ 1, murni regular, murmur (-) gallop (-)

Perut
Inspeksi : perut tampak membuncit, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
Palpasi : Hepar, lien, ginjal (balotement, bimanual) tidak dilakukan
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik

III. PEMERIKSAAN OBSTETRIK

Inspeksi: Perut tampak membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+), bekas operasi (-)
Palpasi :
Leopold I : tinggi fundus 1 jari dibawah prosessus xyphoideus, bagian fundus teraba
bagian yang lunak, tidak bulat dan tidak melenting
Leopold II : bagian rata berada disebelah kiri, dan bagian-bagian kecil teraba
disebelah kanan, punggung kiri
Leopold III: pada bagian bawah teraba bagian yang keras, bulat dan melenting, dapat
digerakkan, belum masuk pintu atas panggul
Leopold IV: tidak dilakukan

Auskultasi : Denyut jantung janin : 136 x/menit, teratur

His :-

Genitalia eksterna
Inspeksi: pertumbuhan rambut pubis merata dan pendek, labia mayora tampak
membuka dan lembab, pada klitoris panjangnya kurang lebih 2 cm, warna merah muda gelap,
tidak terdapat fistula, lesi, iritasi, dan inflamasi, struktur himen terdapat robekan.

Colok vagina
Tidak dilakukan.

Tungkai dan Kaki

Luka : tidak ada

Status Obstetri dan Ginekologi

 Varises : tidak ada (-/-)
Edema : tidak ada (-/-)
Lain-lain : tidak ada

IV. LABORATORIUM
Lab tanggal : 12 Maret 2017 (didapat dari hasil laboratorium pada ante natal care
sebelumnya)

Darah Rutin Hb : 14,3 g/dL

Ht : 39,3 %
Eritrosit : 4,16 juta/uL
Leukosit : 19250/mm3
Trombosit : 290900/mm3
Golongan Darah : A
Rhesus : Positif

Hemostasis Masa Perdarahan/BT : 2 menit

Masa Pembekuan/CT : 11 menit

Kimia klinik Gula Darah Sewaktu : 108 mg/dL

V. PEMERIKSAAN LAIN
USG Abdomen: Janin tunggal hidup intrauterine, sesuai hamil 33 minggu, DJJ (+),
presentasi kepala, punggung kiri, jenis kelamin laki-laki.
Kesan : hamil 33 minggu dengan presentasi kepala.

VI. RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis :

Status Obstetri dan Ginekologi

 Ny.Y gestasi 32 minggu, G3P2A0 datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan
untuk memeriksakan kehamilannya. OS datang untuk mengetahui keadaan dan jenis kelamin
janin, selain itu OS mengeluhkan sedikit pusing namun tidak ada keluhan lain.

Pemeriksaan Fisik :
Status generalis
Keadaan umum: sehat Suhu: 36,4C
Tekanan darah: 100/70 mmHg Abdomen: linea nigra +, striae gravidarum +
Nadi: 82x/menit
RR: 22x/menit

Status obstetrik
Tinggi fundus uteri adalah 1 jari dibawah processus xiphoideus dengan presentasi kepala,
punggung di sebelah kiri dan kepala belum masuk panggul.
Leopold I : tinggi fundus 1 jari dibawah prosessus xyphoideus, bagian fundus teraba bagian
yang lunak, tidak bulat dan tidak melenting
Leopold II: bagian rata berada disebelah kiri, dan bagian-bagian kecil teraba disebelah kanan,
punggung kiri
Leopold III: pada bagian bawah teraba bagian yang keras, bulat dan melenting, dapat
digerakkan, belum masuk pintu atas panggul
Leopold IV: tidak dilakukan
His : -
Denyut Jantung Janin: 136x/menit, teratur.

Pemeriksaan Penunjang:
Pada USG: janin tunggal hidup intrauterine, sesuai hamil 35 minggu, DJJ (+), presentasi
kepala, punggung kiri, jenis kelamin laki-laki.

Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis

1. Diagnosis kerja : G3P2A0 gravida 33 minggu multi gravida, anak tunggal, hidup
intrauterine, letak normal, punggung kiri, belum inpartu, dengan presentasi kepala.

2. Dasar diagnosis : Pasien terakhir haid tanggal 14 Agustus 2016, pada pemeriksaan
leopold didapatkan tinggi fundus uteri adalah 1 jari dibawah processus xiphoideus,
presentasi kepala, punggung di sebelah kiri. DJJ Janin 136x/menit. USG didapatkan kesan
hamil 33 minggu.

Status Obstetri dan Ginekologi

Diagnosis Banding : - (diagnosis pasti)

Pemeriksaan yang dianjurkan

Pemeriksaan darah lengkap (LED, Golongan Darah, HbSAg, Gula darah puasa)
Pemeriksaan urin lengkap
Pemeriksaan imunologi (TORCH, HIV)

Rencana pengelolaan
- Pemberian Asam folat 500 mcg 1x1 PO
- Pemberian Ferrous sulfat 320 mg 1x1 PO

Edukasi pasien
- Lanjutkan konsumsi obat penambah darah
- Jaga kondisi tubuh, makanan sehat, olahraga ringan.
- Tetap lakukan ANC, minum obat teratur.
- Rutin kontrol minimal 2x (1 minggu sekali)
- Membersihkan organ kewanitaan dengan teratur dan rutin
- Jika perdarahan, langsung ke rumah sakit atau bidan terdekat.
- Memberitahukan pasien untuk mempersiapkan perencanaan persalinan

Prognosis :
Ibu:
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Janin:
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Status Obstetri dan Ginekologi