COMA MIXIDEMADATOSO

DOCENTE VIVIANA GONZALES

PRESENTADO POR ANYELA MILENA BENITEZ PINEDA

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERIA

BOGOTA 2017

GRUPO 505
Mixedema coma: diagnostico y tratamiento
CRISTEN RHODES pared, MD, de la Universidad de Texas Southwestern Medical
Center, Dallas, Texas

El coma de Mixedema, la manifestacin extrema de hipotiroidismo es una

condicin poco comn pero potencialmente letal. Los pacientes con hipotiroidismo
pueden exponer varias modificaciones fisiolgicas para compensar la carencia de
la hormona de la tiroides. Si estos mecanismos homeostticos son abrumados por
factores como la infeccin, el paciente puede descompnsate en el coma
mixedema. Los pacientes con hipotiroidismo tpicamente tienen una historia de
fatiga, aumento de peso, estreimiento e intolerancia fra. Los mdicos deberan
incluir hipotiroidismo en el diagnstico diferencial de cada paciente con
hiponatremia. Los pacientes con el coma mixedema sospechado deberan ser
admitidos a una unidad de cuidados intensivos para el apoyo pulmonar y
cardiovascular vigoroso. La mayor parte de autoridades recomiendan el
tratamiento con levotiroxina intravenoso (T4) a diferencia de liothyronine
intravenoso (T3). La hidrocortisona debera ser administrada hasta que la
insuficiencia suprarrenal que coexiste sea excluida. Los mdicos de familia estn
en una posicin importante para prevenir el coma mixedema manteniendo un alto
nivel de sospecha hacia hipotiroidismo.

El coma de Mixedema es una complicacin extrema de hipotiroidismo en el cual

los pacientes exponen anormalidades del rgano mltiples y empeoramiento
mental progresivo. El trmino mixedema a menudo es usado de modo
intercambiable con hipotiroidismo y coma mixedema. Mixedema tambin se
refiere al hinchazn de la piel y tela suave que ocurre en pacientes que son
hypothyroid. El coma de Mixedema ocurre cuando las respuestas compensadoras
del cuerpo a hipotiroidismo son abrumadas por un factor de precipitacin como la
infeccin.

Un error comn es que un paciente debe ser comatoso para ser diagnosticado con
el coma mixedema. Sin embargo, mixedema coma es un nombre poco apropiado
porque la mayor parte de pacientes no exponen ni el edema que no pica conocido
como mixedema, ni coma 1,2 en Cambio, la manifestacin cardinal del coma
mixedema es un empeoramiento del estado mental del paciente.

Cuando los pacientes slo comatosos se consideran, mixedema coma es

sumamente raro: un estudio relata que 200 casos entre 1953 y 1996.3 Aplicacin
de una definicin ms amplia causan un nmero considerablemente ms alto de
casos. Mientras el predominio actual del coma mixedema es desconocido, su
naturaleza letal exige el reconocimiento. Incluso con descubrimiento temprano y
tratamiento adecuado, las variedades de mortalidad de Mdicos de familia del 30 a
60 por ciento 3,4 deben ser conscientes de la posibilidad de hipotiroidismo no
diagnosticado en sus pacientes.

Epidemiologa
hipotiroidismo es cuatro veces ms comn en mujeres que en hombres; el 80 por
ciento de casos del coma mixedema ocurre en el coma de mujeres 5,6 Mixedema
ocurre casi exclusivamente en personas 60 aos y ms del 90 por ciento ms viejo
5 de casos ocurren durante los meses 6 de invierno que Esta presentacin
estacional es probablemente debido a la prdida relacionada con la edad de la
capacidad de sentir la temperatura y la produccin de calor inferior secundaria al
hypothyroidism.7

Rasgos histricos
Los pacientes con el coma mixedema por lo general tienen hipotiroidismo de hace
mucho tiempo, aunque no pueda haber sido diagnosticado antes. A menudo
demuestran sntomas clsicos de hipotiroidismo : fatiga; estreimiento; aumento
de peso; intolerancia fra; una voz profunda; pelo grueso; y piel seca, plida, chula.
Sin embargo, los pacientes mayores con hipotiroidismo a menudo tienen
presentaciones atpicas, como la movilidad disminuida, 8 y algunos pacientes con
hipotiroidismo compensado son el asymptomatic.9

PRECIPITACIN DE ACONTECIMIENTO
Descompensacin en el coma mixedema ocurre cuando los mecanismos
homeosttico del paciente hypothyroid son interrumpidos. Factores mltiples
pueden precipitar el coma mixedema (la Tabla 1).13,1014 Algunos factores de
precipitacin ms comunes incluyen infecciones, en particular pulmona y
urosepsis y ciertas medicaciones. Otro factor de riesgo potencial es el fracaso de
rehabilitar la terapia de reemplazo de la tiroides durante la hospitalizacin.

TABLA 1
Factores conocidos para precipitar coma mixedematoso

quemaduras

retencin de dixido de carbono

La hemorragia gastrointestinal

La hipoglucemia

Hipotermia

Infeccin

Neumona

Influenza

infeccin del tracto urinario / urosepsis

Septicemia

Los medicamentos

La amiodarona (Cordarone)

Anestesia

Los barbitricos

Bloqueadores beta

Los diurticos
 Litio

narcticos

fenotiazinas

Fenitona (Dilantin)

Rifampicina (Rifadin, Rimactane)

tranquilizantes

Carrera

Ciruga

Trauma

Informacin referencias 1 a travs de 3 y 10 a travs de 14 .

Los hallazgos fsicos

Los hallazgos fsicos en coma mixedema ( Tabla 2 ) pueden incluir la cara
mixedematoso clsico, que se caracteriza por hinchazn generalizada,
macroglosia, ptosis, edema peri orbital, y grueso, cabello escaso. Sin fvea edema
de las extremidades inferiores a veces est presente. Los resultados de un
examen de la tiroides generalmente son normales, pero un bocio pueden estar
presentes en algunos pacientes. La presencia de una cicatriz en el cuello podra
sugerir hipotiroidismo posquirrgico y puede ser una pista importante en el
diagnstico de un paciente que se encuentra en estado de coma. Un examen
neurolgico puede revelar disminucin de la relajacin del tendn reflejo y
invariablemente revelar mentacin alterado.

TABLA 2
Los hallazgos fsicos en coma mixedematoso
mentacin alterado

Alopecia

disfona de la vejiga y distensin

Cardiovascular

presin arterial diastlica temprana elevada

Hipotensin tarda

bradicardia

Retraso en la relajacin del reflejo

Seca, piel fra pastosa

Gastrointestinal

Disminucin de la motilidad

Distensin abdominal

leo paraltico

impactacin fecal

Mixedema megacolon tardo

La hiperventilacin

Hipotermia
cara mixedematoso

hinchazn generalizada

macroglosia

Ptosis

edema peri orbital

Gruesa, pelo ralo

El edema sin fvea

MENTACIN ALTERADA
Todos los pacientes con pantalla coma mixedematoso deterioro de su estado
mental. Esta disminucin puede ser sutil, que se manifiesta como la apata,
negligencia o una disminucin de la funcin intelectual; cambios ms obvios
incluyen confusin, psicosis y, rara vez, coma. Mientras que todos los pacientes
con este tipo de coma presentes con algn grado de cambio del estado mental,
pocos avances al coma. Cuando existen dudas acerca de un cambio en el estado
mental, pruebas formales del estado mental debe ser realizada.

Los mdicos tambin deben estar alerta ante la posibilidad de depresin en el

paciente aparentemente demente y realizar deteccin de la depresin en cualquier
paciente con alteraciones del estado mental. La puncin lumbar tambin puede
ser clnicamente apropiado.

HIPOTERMIA
Otra caracterstica clnica comn de este tipo de coma es la hipotermia. La
temperatura del paciente es generalmente menos de 35,5 C (95,9
F). 13 Condiciones que pueden precipitar coma mixedema tales como la
hipoglucemia y la exposicin al fro puede exacerbar la hipotermia. Sin embargo,
la temperatura del paciente no siempre es una ayuda para el diagnstico preciso,
ya que algunos pacientes presentan una temperatura normal.

CAMBIOS EN LA SANGRE PRESIN

Los pacientes con hipotiroidismo compensado a menudo presentan hipertensin
diastlica. La disminucin de consumo de oxgeno y la temperatura del cuerpo
resultado rebajado en la vasoconstriccin perifrica y la derivacin central. 2 Slo
cuando el paciente ha comenzado a descompensar hacen estos mecanismos
fallan neurovasculares. El paciente puede entonces mostrar la hipotensin
caractersticamente asociada con coma mixedema. Bradicardia, bajo gasto
cardaco y el dficit global del volumen de sangre con frecuencia agravan la
hipotensin.

HIPOVENTILACIN
Hipo ventilacin en los resultados de mixedema coma desde el cuerpo de
disminucin de la respuesta ventilatorio a la hipoxia e hipercapnia. 15 La disfuncin
respiratoria puede conducir a la apnea del sueo, 16 y las dificultades respiratorias
puede ser exacerbada por la infiltracin mixedematoso de la lengua y la
faringe. 15 , 17 La debilidad diafragmtica inducida por hipotiroidismo se invierte por
reemplazo de hormona tiroidea. 16 , 18

Las pruebas de diagnstico

Hallazgos diagnsticos mltiples son reportados en pacientes con este tipo de
coma. Este niveles hormonales impactos trastorno de la tiroides, los niveles de
electrolitos, la creatina quinasa (CPK) niveles y otros valores de laboratorio

TABLA 3
Las anormalidades de laboratorio en la mixedema Coma

Anemia

CPK elevada

elevacin de la creatinina

elevacin de las transaminasas

hipercapnia

hiperlipidemia

La hipoglucemia
La hiponatremia

La hipoxia

leucopenia

Acidosis respiratoria

CPK = creatina quinasa

LA HORMONA TIROIDEA
Hipotiroidismo primario a partir de la incapacidad de la glndula tiroides para
producir cantidades adecuadas de hormona tiroidea. Tpicamente, los pacientes
con coma mixedema tienen hipotiroidismo primario manifiesta por bajos niveles
sricos de tiroxina (T 4 ) y triyodotironina (T 3) y una alta estimulante de la tiroides
nivel hormonal (TSH). Sin embargo, hipotiroidismo primario debe diferenciarse de
hipotiroidismo secundario, hipotiroidismo terciario y la baja T 4 / T bajo
nivel 3 sndrome de nivel (sndrome del enfermo eutiroideo).

El hipotiroidismo secundario es el resultado de la disfuncin

pituitaria; hipotiroidismo terciario es causada por una anormalidad hipotalmica. Si
el paciente tiene insuficiencia hipofisaria, el nivel de TSH no est aumentado. Los
resultados de una baja T 4 niveles y bajo el mandato normal o disminucin del
nivel de TSH una bsqueda de anomalas de la pituitaria. Sin embargo, un bajo
nivel de suero de T 4 (y T 3 ) con un nivel de TSH normal puede indicar
simplemente que las pruebas de la funcin tiroidea del paciente se han alterado
como resultado de la enfermedad no relacionada con el tiroides (sndrome del
enfermo eutiroideo).

ALTERACIONES ELECTROLTICAS
La hiponatremia se ve en este tipo de coma es el resultado de una disminucin del
aclara miento de agua libre. Los niveles elevados de la hormona antidiurtica y / o
disminucin del flujo de sangre a los riones se cree que son responsables de la
incapacidad para excretar agua libre. 19, 20 hiponatremia se asocia clsicamente
con una osmolalidad srica baja. El nivel de creatinina en suero es generalmente
alto, y mientras que el nivel de calcio es generalmente baja, puede ser
elevado. 21 La hipoglucemia puede ser el resultado de la baja regulacin de
metabolismo visto en el hipotiroidismo 2 ; Tambin puede indicar la posibilidad de
insuficiencia adrenal.

ELEVACIN DE LA CREATININAQUINASA
Los pacientes con coma mixedema pueden ser mal diagnosticados con infarto de
miocardio basado en niveles elevados de CPK en asociacin con hallazgos
electrocardiogrficos no especfica (ECG). El aumento de CPK y otros
transaminasas se cree que el resultado de alteracin de la permeabilidad de la
membrana. 22 El fraccionamiento de la CPK revela una fuente de msculo
esqueltico. Cambios en el ECG incluyen bradicardia, disminucin de voltajes, ST
no especfica y los cambios de T, diferentes tipos de bloque y un intervalo QT
prolongado. A la inversa, los mdicos deben estar alerta a la posibilidad de infarto
de miocardio como un evento de activacin para el coma mixedema.

OTRAS ANORMALIDADES
Los gases arteriales a menudo revelan acidosis respiratoria, hipoxia e
hipercapnia. Leucopenia leve y una anemia normo citica tambin estn presentes
frecuentemente. Sin embargo, anemia macroctica y anemia perniciosa causada
por la disfuncin inmune asociada a veces estn presentes. 13 , 23 Una radiografa
de trax puede mostrar cardiomegalia y derrame pleural. Si est presente
cardiomegalia, un eco cardiograma se debe obtener para descartar un derrame
pericardio. Cuando se realiza, puncin lumbar tpicamente revela niveles elevados
de protenas 13 , 15 , 24 y una alta presin de apertura. Resultados de la
electroencefalografa son inespecficos. 13

Tratamiento
El paciente con este tipo de coma debe ser ingresada en la unidad de cuidados
intensivos, y la hipovolemia y alteraciones electrolticas corregido. La ventilacin
mecnica puede ser necesaria. estado cardiovascular debe monitorizarse
cuidadosamente, especialmente despus de la sustitucin de hormona tiroidea por
va intravenosa. El infarto de miocardio se debe descartar y se estabiliz la presin
arterial. Si es posible, compresores y ionotropes deben evitarse debido a su
tendencia a provocar arritmias en el marco de la sustitucin tiroidea por va
intravenosa. Los pacientes con hipotermia deben cubrirse con mantas
regulares; el uso de mantas de calentamiento debe ser evitada porque la
dilatacin perifrica resultante puede llevar a la hipotensin y colapso
cardiovascular.

TIROIDES DE REEMPLAZO HORMONAL

Cualquier paciente con sospecha de coma mixedema debe tratarse
presuntamente con la hormona tiroidea. Si bien no existe preocupacin con
respecto a la precipitacin de arritmias o infarto de miocardio mediante la
administracin de grandes dosis de levotiroxina intravenosa, esta preocupacin
debe equilibrarse con T 4 's potencialmente la vida de ahorro y por lo general
efecto nondetrimental. 25

Si bien la necesidad de reemplazo de hormona tiroidea por va intravenosa es

aparente, existe cierta controversia con respecto al uso y dosis de levotiroxina
(T 4 ) y liotironina (T 3 ). Debido a la cantidad relativamente pequea de pacientes
con coma mixedema, estudios controlados que comparan varias dosis de T 4 y
T 3 se carece. Debido a que T 3 es ms activo biolgicamente que T 4 , y debido a
la conversin de 26 , 27 T 4 a T 3 se suprime en coma mixedema, algunos han
defendido T 3 reemplazo. Sin embargo, los padres T 3 no slo es caro y difcil de
obtener, sino que tambin puede contribuir al aumento de la mortalidad. 27

Por lo tanto, la mayora de las autoridades recomiendan el uso de T 4 a

solas. 2 , 7 , 13 , 14 , 27 Una dosis de levotiroxina inicial de 100 a 500 mg administrados
por va intravenosa debe ser seguido por 75 a 100 mg administrada por va
intravenosa diariamente hasta que el paciente es capaz de tomar el reemplazo
oral. La dosis inicial ms baja debe ser administrado a pacientes que son frgiles o
que tienen otras comorbilidades, enfermedad particularmente cardiovascular. Los
pacientes ancianos requieren tpicamente 100 a 170 g de levotiroxina oral diaria. 13

ANTIBITICOS
La infeccin es a menudo la causa de la descompensacin del paciente; por lo
tanto, una etiologa infecciosa debe buscarse con cultivos de sangre y orina, as
como una radiografa de trax. Algunos expertos recomiendan el tratamiento
emprico con antibiticos intravenosos de amplio espectro. 2

ESTEROIDES
Debido a la posibilidad de hipotiroidismo secundario y hipopituitarismo asociado,
hidrocortisona debe administrarse hasta que la insuficiencia suprarrenal se ha
descartado. La hidrocortisona se debe administrar por va intravenosa a una dosis
de 100 mg cada ocho horas. La falta de tratamiento con hidrocortisona en la cara
de la insuficiencia adrenal puede resultar en la precipitacin de crisis adrenal. Un
nivel de cortisol aleatorio debe elaborarse antes de la terapia, y si no deprimido, la
hidrocortisona se puede interrumpir sin que se estrecha. Una prueba de
estimulacin de la hormona adrenocorticotrpica se puede administrar si se
justifica clnicamente.

Pronstico
El pronstico de los pacientes con este tipo de coma es difcil de definir debido al
pequeo nmero de casos reportados en la literatura. La severidad de la
condicin, sin embargo, est claro. Un estudio inform una tasa de mortalidad de
alrededor del 30 por ciento, mientras que otro sugiere que la tasa de mortalidad
puede ser tan alta como 60 por ciento. 3 , 4 Los factores asociados con un mal
pronstico incluyen la edad avanzada, la bradicardia y la hipotermia persistente. 27

comentario final
Los mdicos de familia deben estar atentos a este tipo de coma, particularmente
en mujeres de edad avanzada con cambios en el estado mental que se presentan
durante los meses de invierno. Un diagnstico preciso generalmente sigue a una
cuidadosa historia clnica, examen fsico y evaluacin de laboratorio. Los
elementos ms importantes en el tratamiento de este tipo de coma son el
reconocimiento temprano, reemplazo de hormona tiroidea presuntiva,
hidrocortisona y cuidados de apoyo apropiado. Si bien este tipo de coma tiene una
tasa de mortalidad significativa incluso con las pruebas y el tratamiento adecuado,
un diagnstico precoz de hipotiroidismo puede tambin salvar la vida de un
paciente.

El autor
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CRISTEN RHODES pared, MD, es profesor asistente en el Departamento de
Medicina Familiar y Medicina Comunitaria de la Universidad de Texas
Southwestern Medical Center en Dallas, donde recibi su ttulo de mdico. El Dr.
Wall es un graduado reciente del Programa de Baylor-Garland Familia Residencia
de Medicina, Garland, Texas. ...