BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Limfoma adalah kanker pada sel-sel limfatik dari sistem kekebalan tubuh.
Biasanya, limfoma hadir sebagai tumor padat sel limfoid. Penanganan dapat
melibatkan kemoterapi dan dalam beberapa kasus dapat melibatkan
radioterapi dan /atau transplantasi sumsum tulang, prognosis tergantung pada
jenis, histologi, dan tahap penyakit.1 Sel-sel ganas sering berasal dari kelenjar
getah bening, bermanifestasi sebagai pembesaran node (tumor). Hal ini juga
dapat mempengaruhi organ lain yang disebut sebagai ekstranodal limfoma.
Situs ekstranodal meliputi kulit, otak, usus dan tulang. Limfoma berhubungan
erat dengan leukemia limfoid, yang juga berasal dari limfosit tetapi biasanya
hanya melibatkan peredaran darah dan sumsum tulang (di mana sel-sel darah
dihasilkan dalam suatu proses yang disebut haematopoesis) dan biasanya tidak
membentuk tumor statis.1 Ada banyak jenis limfoma, dan pada gilirannya,
limfoma adalah bagian dari kelompok yang luas yang disebut penyakit
neoplasma hematologi.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan ini adalah selain memenuhi tugas referat

kepaniteraan klinik, juga untuk menambah wawasan penulis dan pembaca
mengenai limfoma maligna.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Sejarah Penyakit

 Walaupun limfoma bukan kanker yang pertama kali ditemukan tetapi
limfoma maligna merupakan kanker yang pertama kali dapat diobati oleh
seorang dokter dengan sukses. Limfoma Hodgkin (HL) pertama kali di
perkenalkan oleh seorang ahli anatomi Italia, Prof. Marcello Malpighi (1628-
1694) pada tahun 1666. Beliau memperkenalkan limfoma dalam bukunya
yang berjudul De viscerum structura: exercitatio anatomica (Concerning the
Structure of The Viscera : Anatommical Excercise, London, 1669). 4
Namun bagaimana pun juga orang pertama yang secara lebih teliti
mendeskripsikan limfoma maligna adalah Dr. Thomas Hodgkin (1798-1866),
seorang dokter dari Guys Hospital di London. Hodgkin menulis penelitiannya
tentang tumor abdomen dan bagaimana penyebaranya dalam dua volume.
Pada tahun 1832, Hodgkin menulis paper berjudul On The Morbid
Appearances of The Royal Medical and Surgical Society of London, pada
tulisannya dia menuliskan tipe limfoma yang sekarang dikenal sesuai dengan
namanya, Hodgkin Lymphoma.4
Begitu luar biasa Hodgkin dapat membedakan penyakit ini secara relatif
dengan penyakit limfatik lainnya seperti tuberculosis dan leukemia tanpa
penelitian secara mikroskopik. Bahan dari HL yang asli, dikenal dengan nama
lymphogranulomatosis tetap exist di Guys Hospital dianggap sebagai
inflamasi kronis sampai ada pemeriksaan berikutnya secara mikroskopik
setelah 6 tahun kematian Hodgkin yang menemukan aneuploidi dan
monoclonality dalam sel yang menyatakan keganasan.4,2
Sejak saat itu, bentuk-bentuk lain dari limfoma mulai dideskripsikan,
dikelompokkan dalam beberapa klasifikasi. Klasifikasi formulasi tahun 1982
menjadi sangat populer, memperkenalkan kategori Limfoma Non-Hodgkin
(NHL), dibagi menjadi 16 penyakit yang berbeda. Namun, karena limfoma
yang berbeda memiliki beberapa kesamaan satu sama lain, label NHL hanya
mempunyai fungsi terbatas untuk dokter atau pasien dan secara perlahan
ditinggalkan. Klasifikasi terakhir oleh WHO (2001), 43 daftar berbagai bentuk
limfoma dibagi dalam empat kelompok besar.2

2.2 Embriologi
 Sistem limfatik berkembang setelah munculnya sistem cardiovaskuler
yang akan terbentuk setelah minggu ke-5 kehamilan. Awal perkembangan
pembuluh limfe tidak begitu jelas , diduga berasal dari mesenkim in situ atau
muncul seperti kantung yang keluar dari endotelium pembuluh darah. Enam
lymph sacs primer terbentuk : 2 jugular (hubungan subclavia dan v.cardinal
anterior), 2 iliaca (hubungan iliac dan v.cardinal posterior), 1 reroperitoneal
(dekat dengan percabangan a.mesenterica) dan 1 cisterna chyli (dorsal dari
retroperitoneal sac).6

Beberapa pembuluh dapat menghubungkan masing-masing sacs dengan

drainase limfe dari extremitas, permukaan tubuh, kepala dan leher. Dua
penghubung utama, ductus thoracicus kanan dan kiri bergabung dengan
jugular sac dan cisterna chyli sehingga terbenyuk anastomosis dari hubungan
tersebut. Akhirnya terbentuk ductus thoracicus dari anastomosis ductus
thoracicus kanan dan kiri, yang merupakan bagian distal dari ductus thoracicus
kanan dan bagian cranial dari ductus thoracicus kiri. Sehingga terbentuk
ductus limfatik yang berkembang dari bagian cranial ductus thoracicus kanan.
Kedua ductus berhubungan dengan sistem pembuluh darah dan berkahir pada
junction v.jugular interna dan v.subclavia. 6

2.3 Anatomi
 Sistem limfatik terdiri dari cairan limfe, pembuluh limfe dan jaringan
limfe yaitu limfatik node dan nodulus, lien dan timus. Seperti kita sistem
limpatik mengandung banyak limfosit yang dihasilkan dari bone marrow
berfungsi sebagai pertahanan tubuh dari benda asing dan penyakit.9
 Limfe adalah nama untuk cairan tubuh yang masuk ke kapiler limfe,
seperti yang kita tahu filtrasi dari kapiler menghasilkan cairan tubuh yang
berasal dari plasma, kebanyakan cairan tersebut kembali ke kapiler darah
dengan tekanan osmotik. Tetapi cairan yang menetap pada ruang interstitial
harus kembali ke darah melewati pembuluh darah limfe, tanpa pengembalian
cairan tubuh ke darah maka volume darah dan tekanan darah akan menurun
drastis. 9
Pembuluh limfe muncul sebagai dead-end dari kapiler yang tersebar di
ruang antar jaringan. Kapiler limfe sangat permeabel dan mengandung banyak
cairan dan protein. Kapiler limfe merupakan penerusan dari pembuluh limfe
besar yang strukturnya seperti vena. Tidak ada pompa untuk sistem limfatik
tetapi mekanisme perpindahan cairan antar limfe sama dengan mekanisme
aliran darah balik vena. Pembuluh limfe dari bagian kiri atas tubuh akan
berdrainase ke a.subclavia sinistra dan pembuluh limfe dari bagian kanan atas
tubuh akan berdrainase ke a.subclavia dextra.9
Limfe node pada manusia, tersebar sepanjang pembuluh limfe. Berbentuk
seperti ginjal dengan panjang 1 inch (2,5 cm), walaupun kadang dapat
berubah-ubah, terbungkus oleh capsule dengan jaringan fibrous dan terdapat
pembuluh limfe yang keluar masuk seperti arteri dan vena.4
Lien terletak di kuadran kiri atas dari rongga badomen, dibawah diafragma
dan dibelakang gaster. Costa bawah melindungi ginjal dari trauma fisik. Pada
janin, lien memproduksi eritrosit yang akan diproduksi oleh bone marrow
setelah lahir. Fungsi dari lien adalah : 1. Mengandung plasma cell yang
menghasilkan antibodi dalam tubuh, 2. mengandung makrofag (RE sel) yang
dapat memfagositosis patogen atau beda asing dari darah, juga memfagositosis
eritrosit yang sudah tua dan membentuk bilirubin, melalui siklus portal,
bilirubin dikirim ke hati dan akan diekskresikan ke empedu, 3. Mengandung
platelet dan merusaknya jika lama tidak digunakan.9
Timus terletak di inferior dari kelenjar tiroid. Saat janin dan bayi, timus
berukuran besar tetapi semakin meningkatnya usia, timus akan menyusut dan
relatif mengecil walaupun masih aktif.9

2.4 Fisiologi
 Semua tipe limfoma berasal dari sel-sel imun. Memahami sistem imunitas
tubuh merupakan hal yang penting untuk mengetahui bagainamana terjadinya
limfoma. Sistem imunitas adalah sistem yang melindungi tubuh dari penyakit
dengan pengEnalan dan penghancuran substansi asing dari luar tubuh. Sistem
imuntas merupakan pertahanan utama dari segala jenis infeksi dan
memberikan peranan penting tentang bagaimana tubuh kita merespon penyakit
seperti limfoma dan kanker lainnya. Sistem imun terdiri dari komponen-
komponen penting termasuk sistem sirkulasi meshwork-like, yaitu semua
sistem limfatik di seluruh tubuh : kelenjar limfe, tonsil, limpa, thymus dan
bone marrow.1
Fungsi dari sistem limfatik adalah menghancurkan benda asing dari
pembuluh darah dan pembuluh limfe, mencegah munculnya penyakit,
mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh dan mengabsorbsi lemak
dari sistem pencernaan.8

2.5 Definisi

Limfoma adalah kelompok heterogen dari suatu keganasan jaringan

limfoid, terhitung > 3% kejadian limfoma maligna di seluruh dunia. Limfoma
terbanyak adalah limfoma yang berasal dari sel B dan sebagian kecil dari sel
T. Limfoma maligna terbagi menjadi dua kelompok besar yaitu Limfoma
Hodgkin (HL) dan Limfoma Non Hodgkin (NHL), dimana Limfoma Hodgkin
(HL) merupakan keganasan dari sel B yang ditandai oleh reed-sternberg cell
dan Limfoma Non Hodgkin (NHL) merupakan keganasan dari sel B dan sel
T.5

2.6 Etiologi

Etiologi limfoma sampai saat ini masih sulit ditegakan. Sebagian kecil
limfoma dapat disebabkan oleh gangguan kongenital (translokasi kromosom),
immunosuppresive (AIDS), akibat penggunaan obat-obatan (phenytoin) dan
radiasi, infeksi virus dan bakteri (Epstein Barr Virus, Helicobacter Pylori dan
Human T-cell Leukemia Virus) atau autoimune disease (Sjorgen Syndrome
dan Rheumatoid Artritis). Diduga penyebab-penyebab tersebut hanya merukan
5,7
co-faktor dari munculnya antigen yang belum diketahui. Melalui klasifikasi
 Revised European-American Lymphoma (REAL) pada tahun 1994 dan 2001,
WHO membagi limfoma menurut morfologi, imunophenotipe, genetik dan
manifestasi klinis.

2.7 Epidemiologi

Insiden untuk NHL diperkirakan 1,6-17,1 kasus/100.000 orang/tahun pada

pria dan 0,7-11,7 kasus/100.000 orang/tahun pada wanita. Insiden tertinggi
terjadi di AS, Canada dan Australia sedangkan insiden rendah di El-Savador,
Fiji dan Bangladesh. Lebih sering terjadi pada bangsa kulit putih
dibandingkan dengan bangsa kulit hitam. Insiden HL tercatat 0,2-5,7/100.000
pada pria dan 0,1-4,9/100.000 pada wanita. Insiden tertinggi terjadi di Eropa,
Amerika Selatan dan Australia dan terendah di Asia Tenggara.3
Menurut American Cancer Society tahun 2004, kira-kira 7.880 kasus HL
didiagnosis di AS. HL lebih sering terjadi pada mereka dengan usia 20-30
tahun dan > 55 tahun. Sepuluh dari 15% kasus terjadi pada usia < 17 tahun.
Selama tiga puluh tahun ini angka kematian HL turun 60% karena perbaikan
dari penanganan. Sampai tahun 2004, 94% anak didiagnosis dengan HL dapat
bertahan hidup > 5 tahun.4

2.8 Patogenesis

Limfoma Hodgkin
HL menggabungkan tanda-tanda reaksi inflamasi serta tanda-tanda
keganasan. Infeksi virus yang terjadi selama dewasa muda dapat memicu
proliferasi sel limfoid premaligna pada individu tertentu misalnya infeksi oleh
virus Epstein-Barr (EBV). Penelitian menyebutkan 50% kasus HL di Amerika
Utara, ditemukan adanya EBV tetapi tidak semua kasus positif maka
kemungkinan besar EBV hanya co-faktor untuk agen yang belum diketahui.5
Manifestasi klinis dari pasien yang positif EBV dengan pasien yang
negatif EBV tidak jauh berbeda. Reed-sternberg merupakan patognomonik
dari HL dan sel ini berasal dari sel B. Kehadiran sel Reed-Sternberg dapat
ditemukan dari klonal ulang spesimen primer HL dengan micromanipulasi.
Hasil akan membuktikan karakter ganas dari HL dengan menunjukkan
clonality dari Hodgkin dan sel Reed-Sternberg. Selain itu, deteksi mutasi
somatik dalam pembentukan gen imunoglobulin termasuk germinal center or
 postgerminal-center B-cell dapat menjadi prekusor munculnya reed-sternberg
karena mutasi tersebut muncul ditengah terjadinya perkembangan sel B.5
Oleh karena itu pasien HL yang tidak diobati biasanya memiliki cacat
imunitas selular, dengan manifestasi klinis tergantung dari sitokin yang
diekskresikan oleh reed-sternberg sel. Interleukin-1, sebuah sitokin yang
mungkin menjelaskan demam dan keringat di malam hari, Tumor
nekrosis faktor (TNF)- dan TNF-, juga dapat memberikan manifestasi
klinis, dan pembentukan (TGF)- ditandai sebagai penyebab imunosupresif
utama.5

Limfoma Non Hodgkin

Patogenesis dari HNL tergatung dari klasifikasinya, berbeda dengan HL

yang hanya menyerang sel-B pada NHL menyerang sel-B dan sel-T. Yaitu >
80% berasal dari sel-B, yang awalnya bisa indolent kemudina berubah
menjadi agresif.7

2.9 Manifestasi Klinis

Limfoma Hodgkin
Manifestasi khas HL indolent adalah pembesaran dari kelenjar getah
bening atau beberapa kelenjar getah bening tanpa disertai nyeri, paling sering
di leher dan kadang di aksila. Meskipun semua kelenjar getah bening dapat
dipengaruhi, hanya < 10% kasus yang terjadi di kelenjar getah bening
inguinalis atau femoralis. Manifestasi klinis khas dari pembesaran kelenjar
getah bening mediastinum dapat menyebabkan dyspnea atau tanpa gejala,
yang hanya ditemukan pada foto x-ray dada. Jika menyerang kelenjar getah
bening abdomen dan limpa yang membesar, maka akan menyebabkan
ketidaknyamanan pada perut.5
 Paru-paru atau hati mungkin terlibat, dan secara umum menunjukan
adanya sebuah metastasis, tetapi bisa juga karena desakan langsung dari massa
limfatik. Keadaan ini memiliki prognosis lebih baik dan masih dapat
disembuhkan dengan pengobatan lokal. Keterlibatan bone marrow terjadi pada
< 5% kasus. Keterlibatan sistem saraf pusat biasanya terjadi hanya pada fase
progresif akhir.5
Pasien mungkin memiliki gejala-gejala sel-B, terutama pada tahap yang
berat seperti keringat malam dan demam yang tidak jelas, yang mungkin
disebabkan karena infeksi EBV, kadang terjadi penurunan berat badan> 10%
dalam waktu 6 bulan. Sesuatu yang tidak biasa (<2% dari kasus)
tetapi merupakan gejala yang khas adalah nyeri pada pembesaran kelenjar
getah bening atau jaringan yang terlibat setelah mengkonsumsi alkohol. Lebih
sering (sekitar 10% dari kasus), pasien mengeluhkan pruritus.5
Pola khas dari progresifitas penyakit adalah lymphogenous dan per
continuitatem. Pada tahap awal, penyakit ini bisa berkembang
perlahan, dan kadang-kadang pembesaran kelenjar getah bening berhenti
untuk beberapa waktu. Daerah-daerah kelenjar getah bening yang mungkin
terlibat pada HL dan diatasi dengan dua bidang radioterapi (mantel lapangan
dan Y terbalik) seperti ditunjukan pada gambar:

Penemuan laboratorium
Anemia (normochromic, normocytic)
Leucositosi (eosinofilia)
Leuco-erythroblastic blood film
Peningkatan eritrosit sedimentasion rate (ESR)
Peningkatan LDH (untuk mengetahui fungsi hepar)
 Limfoma Non Hodgkin

Umum
Sama seperti HL, limphadenopati tanpa rasa nyeri, hepatomegali dan
splenomegali, gejala infeksi dan sistemik.
Sub tipe
o Chronic lymphocitic leukemia (CLL)
Indolent NHL, folicular lymphoma biasanya muncul pada usia >
60 tahun, dengan gejala klinis yang tidak jelas dan butuh
observasi.
o Myeloma-like
Paraprotein, limpadenopati dan splenomegali.
o Gastrointestinal lymphomas include mucosa-associiated
lymphoid tissue (MALT)
Dapat menyebabkan coeliac disease.7
Penemuan laboratorium
Anemia (normochromic, normocytic)
Leucositosi (eosinofilia)
Leuco-erythroblastic blood film
Peningkatan eritrosit sedimentasion rate (ESR)
Peningkatan LDH (untuk mengetahui fungsi hepar)
Pancitopenia (kegagalan bone marrow)
Limfositosis perifer
Paraprotein dan hypogammaglobulinemia

2.10 Diagnosis, Diagnosis Banding dan Staging

Limfoma Hodgkin
 Jika terdapat kelenjar getah bening mencurigakan dengan diameter > 2 cm
dan bertahan selama lebih dari 4-6 minggu, atau jika terdapat gejala sel-B atau
ada tanda-tanda lain yang menunjukan suatu limfoma ganas, kelenjar getah
bening harus dibiopsi tanpa ditunda. Jika tidak didapat diagnosis yang jelas,
biopsi harus diulang, bila memungkinkan, pada kelenjar getah bening perifer.5
Diferensial diagnosa dari biopsi tersebut bisa berupa tumor lain, kelompok
NHL, atau proses reaktif, seperti toksoplasmosis atau pseudolymphomas. Jika
diagnosis HL positif, maka tahap selanjutnya adalah menetukan stadium
tumor.5

Prosedur pemeriksaan lain mungkin juga berguna, seperti Magnetic

Resonance Tomography yang dapat mendeteksi pembesaran limpa atau
kelenjar getah bening abdomen. Lymphography merupakan metode sensitif,
tetapi invasif untuk mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening abdomen
dan telah ditinggalkan. Dalam beberapa situasi, Positron Emission
Tomography (PET) menggunakan fluorodeoxyglucose sensitif dalam
menentukan stadium dan follow up dari HL. Pada pasien yang tidak bisa
ditangani dengan stadium tinggi ditemukan 20% kasus menggunakan PET
dikombinasikan dengan pencitraan konvensional.5
PET juga dapat digunakan pada pasien dengan massa tumor sisa untuk
membedakan antara penyakit aktif dan jaringan fibronecrotic. Pencitraan PET
dapat memberikan informasi yang berguna lebih lanjut untuk menilai respon
dini dari kemoterapi dan untuk menentukan hasil dari SCT autologous.
Penentuan stadium dengan laparotomi sudah menjadi kontroversi selama
bertahun-tahun karena penganan yang lambat dan konsekuensi imunologis
tipe lambat.5

Histopatologi dari HL agak berbeda. Sel Reed-Sternberg (lobulated besar,

sel-sel multinuklear dengan nukleolus menonjol) pada umumnya dianggap
menjadi bagian dari populasi sel tumor ditemukan sepanjang jaringan dengan
sel stroma, sel limfoid reaktif, eosinofil, dan neutrofil.5
 Reed-Sternberg sel ditemukan dalam kasus keturuna dari sel-B. Marker
analisis menunjukkan positif untuk CD30, kadang positif untuk CD15 dan
CD25, dan negatif dalam banyak kasus untuk CD45 dan CD20. Selain itu, sel-
sel ini menanggung penanda sel dendritik. Reaktivitas dengan antibodi
terhadap CD30 merupakan tanda khas penyakit Hodgkin, tetapi tidak spesifik,
sebagai sel limfoid dan limfoma anaplastik aktif juga positif. Nodular limfosit-
HL dominan memiliki imunofenotipe berbeda, CD15 dan CD30 negatif, dan
CD20 dan antigen umum leukosit (LCA)-positif.5
WHO mengklasifikasikan HL hanya 2 kelompok besar yaitu The Nodular
Limfosit-Dominan HL dan Classic HL:
Nodular limfosit-dominan HL 5%
Classic HL:
1. Limfosit-rich HL 5-8%
2. Nodular-sclerosis HL 35-55%
3. Campuran-cellularity HL 20-35%
4. Lymphocytic-depletion HL 3-4%
 Frekuensi subtipe ini berbeda di berbagai belahan dunia. Saat ini,
dengan pengobatan yang efektif untuk HL, subtipe prognosis tidak lagi
relevan. Namun, beberapa jenis ini memiliki fitur klinis khusus: nodular
sclerosis lebih sering pada wanita muda dengan massa mediastinum besar.
Nodular HL limfosit-dominan menyerupai limfoma, low-grade B-sel, dan
dapat diperlakukan dengan iradiasi terbatas setidaknya pada tahap awal.5
Faktor prognosis HL adalah umur, jenis kelamin, stadium, dan serum
marker seperti tingkat sedimentasi dan solulable CD25. Baru-baru ini, skor
prognostik didirikan untuk HL advanced. Skor ini, di mana ada tujuh
parameter klinis dan laboratorium, memprediksi kegagalan pengobatan
(albumin serum rendah, anemia, laki-laki, umur > 45 tahun, stadium IV,
leukositosis, dan limfositopenia).5

Limfoma Non Hodgkin

Pemeriksaan pada NHL pada dasarnya sama dengan HL yang
membedakan adalah hasil dari pemeriksaan tersebut, selain itu pada NHL
terbagi menjadi beberapa subtipe yang memiliki karakteristik berbeda satu
sama lain, tetap dalam gamabaran histologi ada kesamaan diantar subtipe
tersebut, yaitu dalam menunjukan penyakit ini indolent atau agresif. Dalam
penentuan stadium, pada NHL juga tidak begitu penting karena > 50% kasus
biasanya didiagnosis dengan indolent NHL sudah mencapai stadium IV dan
perkembangannya menjadi lebih agresif.
2.11 Penatalaksanaan

Limfoma Hodgkin
 Untuk pilihan pengobatan, stadium dan manifestasi sistemik sel-B
merupakan dua komponen utama untuk stratifikasi pasien dengan HL.
Kelenjar getah bening berukuran besar (<10 cm) telah muncul sebagai faktor
prognostik ketiga dalam konsep pengobatan. Therapi pada HL tergantung dari
stadium:

- Radioterapi saja digunakan pada pasien stadium IA dan IIA

- Stadium IB, IIB, III dan IV dapat ditangani dengan rioterapi dan
kemoterapi menggunakan regimen standar sebanyak 6 siklus
(Adriamicin,bleomycin, vinblastine dan dacarbazin, ABDV)
- Untuk bulky mediastinal, terutama pada wanita muda dengan nodular
sclerosingHL, kemoterapi diikuti DXT.

AWAL-TAHAP PENYAKIT (TAHAP KLINIS I DAN II)

Sampai beberapa tahun lalu, HL stadium tahap awal ditangani dengan

radiasi jangka panjang tanpa kemoterapi. Namun, insiden tinggi kambuh
(sekitar 25%), menunjukkan bahwa terapi penyelamatan itu perlu, yang
menyebabkan kelangsungan hidup keseluruhan yang bagus yang hampir 95%
setelah 10 th. Tapi diperpanjang-medan radiasi terapi plus terapi penyelamatan
diberikan kepada sekitar 25% pasien menyebabkan toksisitas meningkat,
seperti neoplasma sekunder, jantung toksisitas, infertilitas, dan lain-lain.
Untuk alasan ini, diperpanjang-lapangan radioterapi telah diganti mendukung
modalitas pengobatan kombinasi yang terdiri dari sebuah shortduration
kemoterapi (misalnya, dua sampai empat siklus ABVD [adriamycin
(doxorubicin), bleomycin, vinblastine, dan] dacarbazine) diikuti oleh terlibat-
lapangan radioterapi (20-30 Gy). Meskipun perbaikan lebih lanjut dari
kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak bisa untuk dicapai, komplikasi
pengobatan jangka panjang sehingga bisa berkurang. Apakah kemoterapi saja
sudah cukup untuk mengendalikan penyakit belum ditentukan.

TAHAP AWAL-PENYAKIT

Di masa lalu, pasien dengan stadium klinis I dan II dengan faktor risiko
yang menjalani extended-field iradiasi memiliki kelangsungan hidup kambuh
bebas miskin 10-tahun di 50% jangkauan. Oleh karena itu, berlaku umum hari
ini bahwa pasien ini memenuhi syarat untukkombinasi modalitas terapi.
Dibanyak institusi, empat siklus diikuti ABVD dengan melibatkan-lapangan
iradiasi telah menjadi rejimen standar untuk kurang baik stadium penyakit I-II.
Karena 5% dari mereka kemajuan pasien dan 15% kambuh awal,
rejimen lebih intens dievaluasi dalam studi klinis (Stanford V, BEACOPP
[Bleomycin, etoposid, adriamycin (doxorubicin), cyclophosphamide, Oncovin
(Vincristine), procarbazine, dan] prednisone) dalam kombinasi dengan
terlibat-bidang radioterapi. Untuk pasien tidak termasuk dalam studi klinis,
pada saat ini empat siklus ABVD diikuti oleh iradiasi terlibat-lapangan dapat
dianggap sebagai pengobatan pilihan. Terlibat-medan radiasi sudah cukup
untuk mengendalikan penyakit gaib bila dikombinasikan dengan kemoterapi.

TAHAP ADVANCED (KLINIS TAHAP III DAN IV)

Stadium lanjut HL terdiri dari pasien dengan keterlibatan kelenjar getah

bening di atas dan di bawah diafragma, dan mereka dalam tahap IV dengan
keterlibatan tambahan extralymphatic manifestasi (paru-paru, hati, tulang,
sumsum tulang). Sampai awal 1960-an, pasien dengan penyakit stadium lanjut
yang uncurable. Laporan De Vita dan rekannya dari efektivitas MOPP
(mechlorethamine, vincristine, procarbazine, dan prednison) dengan angka
kesembuhan 50% tetap menjadi tengara di kisah sukses pengobatan di HL.
Kemudian, menjadi jelas bahwa berganti-ganti rezim MOPP dan ABVD lebih
unggul untuk MOPP sendirian. Setelah 15 tahun, secara keseluruhan
kelangsungan hidup sekitar 65%. ABVD sendiri tampaknya sama efektifnya
dengan bergantian MOPP / ABVD protokol. Keuntungan utama dari ABVD
sendiri adalah relatif rendah insiden efek toksik jangka panjang dibandingkan
dengan alkilasi agentsbased rejimen. Untuk mengatasi tingkat masih besar
kegagalan pengobatan pada penyakit lanjut dengan rejimen konvensional, uji
klinis dengan eskalasi dosis dan pengenalan dari etoposid sebagai agen
kemoterapi baru diselidiki pada klinis studi. Stanford V adalah tujuh-obat
(mechlorethamine, doxorubicin, vinblastine, vincristine, bleomycin, etoposid,
dan granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF]) rejimen yang diberikan
mingguan untuk total 12 minggu dalam kombinasi dengan konsolidasi
radioterapi ke situs penyakit besar awal. Dalam studi fase-II 142 pasien,
kebebasan 5-tahun dari perkembangan 89% dan kelangsungan hidup
keseluruhan 96% pada rata-rata 5,4 tahun itu tercapai. The BEACOPP rejimen
meningkat diusulkan oleh kelompok studi Jerman (cyclophosphamide,
doxorubicin, etoposid, procarbazine, prednison, vinkristin, dan bleomycin;
Tabel 3) dikelola setiap minggu 3 dengan G-CSF mencapai kebebasan 87%
dari kemajuan dan 91% keseluruhan hidup setelah 5 tahun. Kedua skema
bersifat toksik dan karena itu seharusnya hanya diberikan di pusat-pusat yang
lebih besar dengan banyak pengalaman dan dalam uji klinis. Terjadinya
sembilan kasus leukemia akut setelah dosis meningkat BEACOPP merupakan
alasan untuk perhatian, namun, komplikasi ini harus dipertimbangkan
terhadap rendah tingkat pengembangan awal dan tingkat kelangsungan hidup
lebih tinggi kegagalan bebas dan keseluruhan tingkat ketahanan hidup di 5
tahun. Di luar uji klinis saat ini, empat siklus ganda dari MOPP / ABVD atau
delapan siklus ABVD mungkin masih dianggap sebagai standar pengobatan.
Selama bertahun-tahun, sejumlah kelompok telah membahas manfaat
tambahan radioterapi di HL maju. Sejumlah studi ini kurang bertenaga untuk
menunjukkan manfaat klinis yang bermakna. Dalam sebuah penelitian multi-
pusat baru-baru ini EORTC pada 739 pasien, yang terlibat-bidang radioterapi
tidak meningkatkan hasil pada pasien dengan stadium lanjut HL yang
memiliki remisi lengkap setelah MOPP / ABV kemoterapi. Namun, ia
menyimpulkan bahwa hanya pasien yang mendapatkan manfaat dari
radioterapi adalah mereka dalam remisi parsial setelah kemoterapi.

Limfosit-dominan HL

HL nodular limfosit-dominan adalah subtipe langka yang menyumbang

kurang dari 5% dari semua kasus HL. Sebagian besar kelenjar getah bening
perifer yang terlibat, 75% dari pasien memiliki tahap penyakit IA, dan
keterlibatan organ jarang terjadi. The klinis saja indolen dengan sering
kambuh, tetapi responsif terhadap pengobatan. Pasien pada tahap I-IIA
penyakit harus ditangani dengan radiasi yang terlibat-bidang (30 Gy). Pasien
dalam tahap yang lebih tinggi mungkin harus diperlakukan lebih agresif
oleh kemoterapi karena mereka menunjukkan perkembangan secara
substansial lebih buruk bebas kelangsungan hidup dan kelangsungan hidup
secara keseluruhan dibandingkan pasien dengan stadium awal limfosit-
dominan penyakit. Baru-baru ini, yang rituximab antibodi anti-CD20
digunakan untuk pengobatan saat diagnosis pertama atau kambuh. Tingkat
remisi dari 80% yang diamati belum ada data untuk tindak lanjut jangka
panjang.

Limfoma Non Hodgkin

Penatalaksanaan tergantung pada hasil histopatology, terdapat suatu

kejadian yang paradoksal dimana tumor yang agresif secara dramatik lebih
mudah ditangani daipada tumor yang indolent. Namun bagaimanapun juga
akan leih agresif jika tidak ditangani, mudah terjadi relaps dan berhubungan
dengan kematian dalam jangka waktu dekat.

Agresif :

NHL stadium I dan II yang agresif, penatalaksanaan menggunakan radioterapi

(DXT) dengan adjuvant kombinasi kemoterapi (3 siklus CHOP, per 21 hari,
Cyclophosphamide, Hdroxy Daunorubucin (Adramycin), Vicristine dan
Prednisolone). Stadium advanced pada agresif NHL di tangani menggunakan
kemoterapi CCT (sampai remisi komplit) ditambah dengan DXT. Pasien
dengan limfoblastic limfoma lebih baik ditangani dengan agresif regimen CCT
untuk limfoblastic leukemia akut dan merupakan target dilakukannya
allogenic stem cell transplantation.7

Indolent :

Pasien tanpa gejala tidak perlu diterapi untuk beberapa bulan atau tahun.
Ketika terapi dibutuhkan, dapat digunakan DXT, single kemoterapi
(chlorambucil oral) an CCT dengan atau tanpa DXT. Angka kekambuhan
sangat tinggi. Agresif kemoterapi diikuti stem cell transplantation harus
dilakukan pada pasien muda.7

Therapy baru:
 Penggunaan antibodi monoclonal, interleukin-, interferon, agen kemoterapi
baru ( fludarabine, 2-cholodeoxy-adenosine (2-CDA) pada limfoma indolent)
dan penggunaan antisense oligonucleotida terhadap oncogen BCL-2 masih
dilakukan pengamatan.7

2.12 Prognosis

Limfoma Hodgkin

Stadium akan menentukan pronosis. Kira-kira > 90% stadium I dan II

dapat diatasi dan berubah menjadi progresif mencapai 50% pada stadium IV.
Pasien usia tua mempunyai prognosis yang buruk.7

Limfoma Non Hodgkin

Prognosis tergantung gambaran histologi, adanya bulky disease, multiple

extranodal, umur, keadaan klinis dan parameter laboratorium seperti LDH dan
B2 microglobulin level, akan mempengaruhi pronosis.7

DAFTAR PUSTAKA
1. Parham, Peter (2005). The immune system. New York: Garland
Science. p. 414.

2. Hellman, Samuel; Mauch, P.M. Ed. (1999). Hodgkin's Disease.

Chapter 1: Lippincott Williams & Wilkins. p. 5.

3. Marcus, Robert, dkk (2007). Lymphoma : Pathology, Detection and

Treatment. UK : Cambridge University Press.

4. Freedman, Jeri (2006). Lymphoma Current and Emerging Trends

in Detection and Treatment. New York: The Rosing Publishing Group. P.9

5. Murner, Reinhold (2007). Modern Hematology: Biology and

Clinical Management, Second Edition. Totowa : Humana Press

6. Saddler, T.W (2000). Langmans Embriology Ninth Edition.

Montana: Two Bridges

7. Metha, Arthur & Victor Hoffbrand (2000). Haematology et A

Glance. London : Black Well Science

8. Seeley (2004). Anatomy and Physiology Seeley Sixth Edition. AS :

Mc Graw Hill

9. Scanlon, Valeriae dkk (2007). Essential of Anatomy and

Physiology Fifth Edition. Philadelphia : Davis Company
 REFERAT

Limfoma Maligna

Disusun Oleh :

Fuchsia zein

2012730046

Pembimbing :

dr. H. Usman, Sp.B

STASE BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI

2017