STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN

A. Anatomi Dan Fisiologi

Abdomen ialah rongga terbesar dalam
tubuh. Bentuk lonjong dan meluas dari atas
diafragma sampai pelvis dibawah. Rongga
abdomen dilukiskan menjadi dua bagian
abdomen yang sebenarnya, yaitu rongga sebelah
atas dan yang lebih besar, dan pelvis yaitu
rongga sebelah bawah dan kecil.
Batasan batasan abdomen. Di atas, diafragma, Di bawah, pintu
masuk panggul dari panggul besar. Di depan dan kedua sisi, otot otot
abdominal, tulang tulang illiaka dan iga iga sebelah bawah. Di
belakang, tulang punggung, dan otot psoas dan quadratrus lumborum.
Isi Abdomen. Sebagaian besar dari saluran pencernaan, yaitu
lambung, usus halus, dan usus besar. Hati menempati bagian atas,
terletak di bawah diafragma, dan menutupi lambung dan bagian pertama
usus halus. Kandung empedu terletak dibawah hati. Pankreas terletak
dibelakang lambung, dan limpa terletak dibagian ujung pancreas. Ginjal
dan kelenjar suprarenal berada diatas dinding posterior abdomen. Ureter
berjalan melalui abdomen dari ginjal. Aorta abdominalis, vena kava
inferior, reseptakulum khili dan sebagaian dari saluran torasika terletak
didalam abdomen. Pembuluh limfe dan kelenjar limfe, urat saraf,
peritoneum dan lemak juga dijumpai dalam rongga ini.

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 85

B. Definisi
Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa
trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak
disengaja (Smeltzer, 2001).
Trauma perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi
dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada
penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula
dilakukan tindakan laparatomi (FKUI, 1995).
Trauma Abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ
abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi
gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai
organ (Sjamsuhidayat, 2007).

C. Etiologi
Kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan
terjatuh dari ketinggian. Menurut sjamsuhidayat, penyebab trauma
abdomen adalah, sebagai berikut :
1. Penyebab trauma penetrasi
a) Luka akibat terkena tembakan
b) Luka akibat tikaman benda tajam
c) Luka akibat tusukan
2. Penyebab trauma non-penetrasi
a) Terkena kompresi atau tekanan dari luar tubuh
b) Hancur (tertabrak mobil)
c) Terjepit sabuk pengaman karna terlalu menekan perut
d) Cidera akselerasi / deserasi karena kecelakaan olah raga

D. Klasifikasi
Trauma pada dinding abdomen terdiri dari :
1. Kontusio dinding abdomen
disebabkan trauma non-penetrasi. Kontusio dinding abdomen tidak
terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis
atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah
dapat menyerupai tumor.

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 86

 2. Laserasi
Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga
abdomen harus di eksplorasi. Atau terjadi karena trauma penetrasi.
Trauma Abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ
abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga
terjadi gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan
faal berbagai organ.

Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut Suddarth & Brunner

(2002) terdiri dari:
1. Perforasi organ viseral intraperitoneum
Cedera pada isi abdomen mungkin di sertai oleh bukti adanya
cedera pada dinding abdomen.
2. Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen
Luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik
ahli bedah.
3. Cedera thorak abdomen
Setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri
diafragma, atau sayap kanan dan hati harus dieksplorasi

E. Manifestasi Klinis
Pada trauma non-penetrasi (tumpul) biasanya terdapat adanya:
1. Jejas atau ruftur dibagian dalam abdomen
2. Terjadi perdarahan intra abdominal.
3. Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga
fungsi usus tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan
peritonitis dengan gejala mual, muntah, dan BAB hitam (melena).
4. Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam
setelah trauma.
5. Cedera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio
pada dinding abdomen.

Pada trauma penetrasi biasanya terdapat:

1. Terdapat luka robekan pada abdomen.
2. Luka tusuk sampai menembus abdomen.
3. Penanganan yang kurang tepat biasanya memperbanyak
perdarahan/memperparah keadaan.
4. Biasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalam

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 87

 andomen.

Menurut (Hudak & Gallo, 2001) tanda dan gejala trauma abdomen,
yaitu :
1. Nyeri
Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat.
Nyeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat
nyeri saat ditekan dan nyeri lepas.
2. Darah dan cairan
Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium
yang disebabkan oleh iritasi.
3. Cairan atau udara dibawah diafragma
Nyeri disebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan
limpa. Tanda ini ada saat pasien dalam posisi rekumben.
4. Mual dan muntah
5. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah)
Yang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal
shock hemoragi.

F. Pathofisiologi
Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia
(akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan
terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari
interaksi antara faktor faktor fisik dari kekuatan tersebut dengan
jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan dengan
kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada
tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari
jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga
karakteristik dari permukaan yang menghentikan tubuh juga penting.
Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan
tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada
keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan
untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh
menahan benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut..
Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 88

 yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain
yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi
tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi
cidera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme :
1. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat
oleh gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk
pengaman yang letaknya tidak benar dapat mengakibatkan
terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.
2. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior
dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.
3. Terjadi gaya akselerasi deselerasi secara mendadak dapat
menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.

Pohon masalah:

Trauma
(kecelakaan)

Penetrasi & Non-Penetrasi

Terjadi perforasi lapisan abdomen
(kontusio, laserasi, jejas, hematom)

Menekan saraf peritonitis

Terjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen Nyeri

Motilitas usus

Disfungsi usus Resiko infeksi

Refluks usus output cairan berlebih

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 89

 Gangguan cairan
dan eloktrolit

Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Kelemahan fisik

Gangguan mobilitas fisik

(Sumber : Mansjoer,2001)

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Foto thoraks
Untuk melihat adanya trauma pada thorak.
2. Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi
perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan
hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa
terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak
kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi
menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi
usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan
trauma pada hepar.
3. Plain abdomen foto tegak
Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara
bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum dan
perubahan gambaran usus.
4. Pemeriksaan urine rutin
Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai
hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya
trauma pada saluran urogenital.

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 90

 5. VP (Intravenous Pyelogram)
Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada
persangkaan trauma pada ginjal.
6. Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)
Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam
rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya
alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold
standard).
Indikasi untuk melakukan DPL adalah sebagai berikut :
a) Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya
b) Trauma pada bagian bawah dari dada
c) Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas
d) Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,
alkohol, cedera otak)
e) Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum
tulang belakang)
f) Patah tulang pelvis

Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut :

a) Hamil
b) Pernah operasi abdominal
c) Operator tidak berpengalaman
d) Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan
7. Ultrasonografi dan CT Scan
Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum
dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan
retroperitoneum.

H. Penatalaksanaan
Penanganan Awal
Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang
mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di
lokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat Apabila sudah

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 91

 ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus
segera ditangani, penilaian awal dilakuakan prosedur ABC jika ada
indikasi. Jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan
jalan napas.
1. Airway, dengan Kontrol Tulang Belakang
Membuka jalan napas menggunakan teknik head tilt chin lift atau
menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah
benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas.
Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya.
2. Breathing, dengan Ventilasi Yang Adekuat
Memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara lihat-dengar-
rasakan tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada
napas atau tidak, Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi
korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).
3. Circulation,dengan Kontrol Perdarahan Hebat
Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka
bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda
sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi
dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 15 : 2 (15 kali kompresi
dada dan 2 kali bantuan napas).

Penanganan awal trauma non- penetrasi (trauma tumpul)

1. Stop makanan dan minuman
2. Imobilisasi
3. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
Dilakukan pada trauma abdomen perdarahan intra abdomen,
tujuan dari DPL adalah untuk mengetahui lokasi perdarahan
intra abdomen. Indikasi untuk melakukan DPL, antara lain:
a) Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya
b) Trauma pada bagian bawah dari dada
c) Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas
d) Pasien cidera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,
alkohol, cedera otak)
e) Pasien cedera abdominalis dan cidera bmedula spinalis
(sumsum tulang belakang)
f) Patah tulang pelvis
Pemeriksaan DPL dilakukan melalui anus, jika terdapt darah
segar dalm BAB atau sekitar anus berarti trauma non-penetrasi
(trauma tumpul) mengenai kolon atau usus besar, dan apabila

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 92

 darah hitam terdapat pada BAB atau sekitar anus berarti trauma
non-penetrasi (trauma tumpul) usus halus atau lambung. Apabila
telah diketahui hasil Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL), seperti
adanya darah pada rektum atau pada saat BAB.
Perdarahan dinyatakan positif bila sel darah merah lebih dari
100.000 sel/mm dari 500 sel/mm, empedu atau amilase dalam
jumlah yang cukup juga merupakan indikasi untuk cedera
abdomen. Tindakan selanjutnya akan dilakukan prosedur
laparotomi. Kontra indikasi dilakukan Diagnostic Peritoneal
Lavage (DPL), antara lain:
a) Hamil
b) Pernah operasi abdominal
c) Operator tidak berpengalaman
d) Bila hasilnya tidak akan merubah penata-laksanaan

Penanganan awal trauma penetrasi (trauma tajam)

a. Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan (pisau atau benda tajam
lainnya) tidak boleh dicabut kecuali dengan adanya tim medis.
b. Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan
dengan kain kassa pada daerah antara pisau untuk memfiksasi
pisau sehingga tidak memperparah luka.
c. Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut
tidak dianjurkan dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian
organ yang keluar dari dalam tersebut dibalut kain bersih atau
bila ada verban steril.
d. Imobilisasi pasien
e. Tidak dianjurkan memberi makan dan minum
f. Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan
menekan

I. KOMPLIKASI
1. Trombosis Vena
2. Emboli Pulmonar
3. Stress Ulserasi dan perdarahan
4. Pneumonia
5. Tekanan ulserasi
6. Atelektasis

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 93

 7. Sepsis
8. Pankreas : Pankreatitis, Pseudocyta formasi, fistula pancreas-
duodenal, dan perdarahan.
9. Limfa : perubahan status mental, takikardia, hipotensi, akral dingin,
diaphoresis, dan syok.
10. Usus : obstruksi usus, peritonitis, sepsis, nekrotik usus, dan
syok.
11. Ginjal : Gagal ginjal akut (GGA)

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 94

 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Data subyektif
1. Riwayat penyakit sekarang :
a. Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik ( cedera pada
hati)
b. Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ), tanda Kehr (nyeri pada
kuadran kiri atas yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfa
c. Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin
asimptomatik kecuali terdapat peritonitis, tanda mungkin tidak
ditemukan sampai 12 jam setelah cedera pada cedera pancreas
d. Nyeri pada abdomen ,mual dan muntah pada cedera usus
e. Mekanisme cedera trauma tumpul atau tajam
2. Riwayat medis :
a. Kecenderungan terjadi pendarahan
b. Alergi
c. Penyakit liver / hepatomegali pada cedera hati

Data objektif
Data Primer
a. A : Airway
Tidak ada obstruksi jalan nafas
b. B : Breathing (pernapasan)
Ada dispneu, penggunaan otot bantu napas dan napas cuping
hidung.
c. C : Circulation (sirkulasi)
Hipotensi, perdarahan , adanya tanda Bruit (bunyi abnormal pd
auskultasi pembuluh darah, biasanya pd arteri karotis), tanda
Cullen, tanda Grey-Turner, tanda Coopernail, tanda
balance.,takikardi,diaforesis
d. D : Disability (ketidakmampuan )
Nyeri, penurunan kesadaran, tanda Kehr
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 95
 Data sekunder
e. E : Exposure
Terdapat jejas ( trauma tumpul atu trauma tajam) pada daerah
abdomen tergantung dari tempat trauma
f. F : Five intervension / vital sign
Tanda vital : hipotensi, takikardi, pasang monitor jantung, pulse
oksimetri, catat hasil lab abnormal
Hasil lab :
Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan
pada darah itu sendiri
Penurunan hematokrit/hemoglobin
Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat,SGPT,SGOT,
Koagulasi : PT,PTT
MRI
Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena
hepatik
CT Scan
Radiograf dada mengindikasikan peningkatan
diafragma,kemungkinan pneumothorax atau fraktur
tulang rusuk VIII-X.
Scan limfa
Ultrasonogram
Peningkatan serum atau amylase urine
Peningkatan glucose serum
Peningkatan lipase serum
DPL (+) untuk amylase
Penigkatan WBC
Peningkatan amylase serum
Elektrolit serum
AGD

g. G : Give comfort (PQRST) :

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 96

 a. Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik( cedera pada
hati),
b. Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ) ,Tanda Kehr (nyeri pada
kuadran kiri atas yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfa
c. Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin
asimptomatik kecuali terdapat peritonitis,tanda mungkin tidak
ditemukan sampai 12 jam setelah cedera pada cedera pancreas
d. Nyeri pada abdomen
e. Nyeri yang dirasakan sifatnya akut dan terjadi secara mendadak
bisa diakibatkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam.

h. H : Head to toe
1. Inspeksi :
Adanya ekimosis
Adanya hematom
2. Auskultasi :
Menurun/tidak adanya suara bising usus
3. Palpasi :
Pembengkakan pada abdomen
Adanya spasme pada abdomen
Adanya masa pada abdomen
Nyeri tekan
4. Perkusi :
Suara dullness

i. I : Inspeksi posterior surface

Dikaji jika ada yang mengalami cedera pada bagian punggung
(spinal)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit Volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
perdarahan.

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 97

 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik
(trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen)
3. Kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan factor
mekanik
4. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan,
tidak adekuatnya pertahanan tubu

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 98

 C. Intervensi Keperawatan
No Dx. Keperawatan Noc Nic

1 Defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan Monitoring:

berhubungan dengan: keperawatan ...x24 jam, kelebihan 1. Observasi status mental
- Kehilangan cairan volume cairan dapat berkurang 2. Monitor imput serta output urine dan
tubuh dalam jumlah atau teratasi. catat adanya perubahan jumlah, warna
banyak Kriteria hasil: dan konsentrasi urine
- Kegagalan fungsi N Kriteria Scor 3. Monitor turgor kulit, membrane
regulasi o e mukosa dan perasaan haus klien.
1 Temperature : 5 4. Monitor adanya tanda dehidrasi
(36,5 37,5 c) 5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP
2 Perubahan status 5 6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit
mental (-) 7. Timbang berat badan sesuai indikasi
3 Nadi dalam batas 5 8. Kaji status mental
normal : 60-100 Mandiri:
mmHg 1. Memasang dan mempertahankan akses
4 RR: 12-20 x/mnt 5 vena perifer (infus)
5 Tekanan darah : 5 2. Berikan perawatan kulit pada bagian
(100-140/60- penonjolan tulang.
90mmhg) Pendidikan kesehatan:
6 Turgor kulit 5 1. Anjurkan klien untuk meningkatkan
7 Produksi urine 0,5-1 5 intake cairan.
ml/Kg BB/jam 2. Anjurkan klien untuk meningkatkan
8 Konsistensi urine 5 intake nutrisi untuk meningkatkan
normal (kuning kadar albumin darah
jernih, tidak ada Kolaborasi:
endapan) 1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi
9 CRT < 2s 5 dokter
1 Mukosa membrane 5 2. Berikan transfuse darah sesuai hasil
0 dan kulit kering (-) kolaborasi dengan medis

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 99

 1 Hematokrit 35%-50% 5 3. Berikan terapi farmakologi untuk
1 meningkatkan jumlah urine output
1 Penurunan berat 5 4. Kolaborasi pemeriksaan kadar
2 badan secara elektrolit, BUN, creatinin dan kadar
signifikan (-) albumin.
1 Rasa haus berlebihan 5
3 (-)
1 Kelemahan (-) 5
4
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
berhubungan keperawatan selama x24 jam
dengan agen cedera nyeri terkontrol : 1. Kaji secara komphrehensif tentang
mekanik N Kriteria Scor nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi,
o e karakteristik dan onset, durasi,
1 Mengenal faktor 5 frekuensi, kualitas,
penyebab nyeri intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-
2 Mengenali tanda dan faktor presipitasi.
gejala nyeri 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal
3 Mengetahui onset 5 dari ketidaknyamanan
nyeri 3. Berikan analgetik sesuai dengan
4 Menggunakan 5 anjuran sebelum memulai aktivitas
langkah-langkah 4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar
pencegahan nyeri klien dapat mengekspresikan nyeri
5 Menggunakan teknik 5 5. Kaji latar belakang budaya klien
relaksasi 6. Evaluasi tentang keefektifan dari
6 Menggunakan 5 tindakan mengontrol nyeri yang telah
analgesic yang tepat digunakan
7 Melaporkan nyeri 5 7. Berikan dukungan terhadap klien dan
terkontrol keluarga
8. Berikan informasi tentang nyeri,
Keterangan : seperti: penyebab, berapa lama

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 100

 1. Tidak pernah menunjukkan terjadi, dan tindakan pencegahan
2. Jarang menunjukkan 9. Motivasi klien untuk memonitor
3. Kadang-kadang menunjukkan sendiri nyeri
4. Sering menunjukkan 10. Ajarkan penggunaan teknik
5. Selalu menunjukkan relaksasi nafas dalam
11. Evaluasi keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri
12. Tingkatkan tidur/istirahat yang
cukup
13. Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau terjadi keluhan.

Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Nursing Intervention Clasification

integritas Kulit keperawatan sesuai dengan kondisi (NIC) :pengobatan pada kulit
berhubungan pasien x24jam integritas jaringan 1. Lakukan prosedur 5 benar dalam
dengan factor : kulit dan membran mukosa baik pemberian obat
mekanik dengan kriteria hasil : 2. catat adanya alergi pasien
N Kriteria Score 3. kaji pengetahuan pasien tentang cara
o pengobatan
1 Temperature : 5 4. kaji kondisi sekitar kulit sebelum
(36,5 37,5 c) dilakukan pengobatan
2 sensasi dalam batas 5 5. berikan pengobatan dengan jumlah
normal yang benar sesuai dengan standar
3 elastisitas dalam 5 6. monitor efek dari pengobatan.
batas normal
4 pigmentasi dalam 5
batas normal
5 perspiration dalam 5
batas normal
6 warna kulit dalam 5
batas normal
7 teksture dalam batas 5
normal
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 101
8 perfusi jaringan baik 5
9 pertumbuhan rambut 5
di kulit baik.
 Keterangan :
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak

3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi

berhubungan dengan keperawatan selama ...x24 jam 1. Bersihkan ruangan sebelum
tindakan risiko terkontrol dengan kriteria digunakan tindakan pada pasien
pembedahan, tidak hasil : klien bebas dari tanda dan 2. Ganti peralatan untuk tindakan pada
adekuatnya gejala infeksi : pasien
pertahanan tubuh. 3. Batasi jumlah pengunjung
N Kriteria Scor 4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn
o e cuci tangan dengan benar
1 Tidak terdapat rubor 5 5. Instruksikan pada pengunjung untuk
2 Tidak terdapat kalor 5 melakukan cuci tangan sebelum ke
3 Tidak terdapat dolor 5 pasien
4 Tidak terdapat tumor 5 6. Gunakan sabun antimikroba untuk
5 Tidak terdapat 5 cuci tangan
fungsiolesa 7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah
Keterangan : melakukan tindakan pada pasien
1. Ekstrim 8. Gunakan universal precaution
2. Berat 9. Gunakan sarung tangan sesuai
3. Sedang standar universal precaution
4. Ringan 10. Kolaborasi pemberian antibiotik
5. Tidak sesuai dengan kondisi pasien
11. Ajarkan pada pasien dan keluarga
untuk mengenali tanda dan gejala
infeksi serta melaporkan pada tenaga

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 102

 kesehatan ketika terdapat tanda dan
gejala infeksi.

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 103

 DAFTAR PUSTAKA

Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan Ed.31. Jakarta:

EGC

Carpenito, 1998 Buku saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada

Praktek Klinis, Edisi 6. Jakarta: EGC

Doenges. 2000.Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

perencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3.
Jakarta: EGC

FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Jakarta: Binarupa Aksara

Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik.

Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.FKUI : Media

Aesculapius

Sjamsuhidayat. 1998. Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and

Suddarth Ed.8 Vol.3. : Jakarta: EGC.

Suddarth & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah.Jakarta : EGC

Training. 2009. Primarytraumacare.(http

://www.primarytraumacare.org/ ptcman/training/ppd/ptc_indo.pdf/
10, 17, 2009, 13.10 1m, diakses: 12 september 2011)

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 104

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 105