PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Wiroto Wiradesa Pekalongan 51152
Telp. (0285) 4416950 4417293 Fax. (0285) 4417293
Email : sigppm@pekalongan.wasantara.net.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Nama KK :Tn S
2. Umur :60th
3. Pendidikan :SLTP
4. Pekerjaan :Sekdes
5. Alamat :Tegaldowo
6. Kompoisisi Anggota Keluarga :
N Nama Umu L/ Ag Hub dgn KK Pendidika Pekerjaa
o r P n n
1. Tn S 60 L Islam KK SLTP PNS
2 Ny S 57 P Islam Istri SD -
3 Ny W 70 P Sda Mertua - -
4 Nn Y 19 P sda Cucu SLTA Swasta

IMUNISASI
N
Nama BC POLIO DPT HEP C DT TT
O
G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2
- -

7. Genogram :

8. Type Keluarga :
9. Suku Bangsa :Jawa Indonesia
10.Agama :Islam
11. Status Ekonomi Keluarga :
Tn S sebagai pencari nafkah yg bekerja sebagai PNS dengan dibantu cucunya yg bekerja di
rumah makan

12. Aktifitas Rekreasi Keluarga :

Keluarga Tn S jarang pergi ketempat rekreasi,lebih sering dirumah nonton TV
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
13. Tahap Perkembangan saat ini:
Keluarga Tn S saat ini berada pada tahap perkembangan remaja

14. Tahap Perkembangan yang belum terpenuhi :

15. Riwayat Keluarga inti

Ny S sejak 5th yang lalu sudah mengalami hipertensi,bila anggota klg sakit
NyNNNN
diperiksakan ke puskesmas/nakes terdekat

16. Riwayat Keluarga sebelumnya.

Ibu dari Ny S mempunyai riwayat penyakit HT

III. LINGKUNGAN
17. Karakteristik Rumah ( lengkapi dengan denah rumah):
Luas Rmh 6x12m2 tipe permanen terdiri dari 3 KT,1 R tamu,ruang tengah dan 1
KM,sumur didalam rumah,jendela 12bh,sering terjadi rop

18. Karakteristik Tetangga dan Komunitas

Tetangga disekitar rumah Tn S terbuka dan saling membantu jika ada yang
memerlukan bantuan. Mereka mengadakan perkumpulan pengajian arisan. Pada waktu
luang Tn S dan Ny S berinteraksi dengan tetangga. Lingkungan sekitar rumah banyak
air tergenang.

19. Mobilitas Geografi Keluarga

Keluarga Tn S belum pernah berpindah rumah dan mempunyai rumah sendiri.alat
transportasi yang disunakan adalah sepeda motor

20. Perkumpulan Keluarga dan interaksi dengan Masyarakat

Ny S sering mengikuti pengajian rutin maupun kegiatan keagamaan yg lain yang
diadakan di lingkungan tempat tinggalnya.
 21. Sistem Pendukung Keluarga
Masing2 anggota keluarga saling berinteraksi dengan baik,

IV. STRUKTUR KELUARGA

22. Pola dan Proses Komunikasi
Cara komunikasi antar anggota keluarga bersifat terbuka dan 2 arah, saat ini jika
ada masalah didalam keluarga dilakukan musyawarah dg istri keputusan diambil oleh
Tn S.

23. Struktur Kekuatan

Tn.S yg plg berperan dlm mengatasi masalah yg ada.

24. Struktur Peran

Tn. S =kepala kelg dan mencari nafkah
Ny.S=ibu menddk anak dan mengasuh anak
Ny.W=mertua orang yag dituakan dlm kelg
An.Y =cucu dan psikososial sesuai dengan tingkat perkembangannya baik fisik,
mental, sosial dan spiritual.
25. Nilai Nilai dan Norma Budaya
Nilai ditetapkan untuk semua anggota keluarga, misalnya dalam kesehatan
semua anggota keluarga berpakaian dengan rapi sesuai kebutuhan, makan dengan
menggunakan sendok menggunalan tangan dengan mencuci tangan terlebih dahulu
dan berobat bila kesehatan terganggu.

V. FUNGSI FUNGSI KELUARGA

26. Fungsi Afektif

27. Fungsi Sosialisasi

28. Fungsi Perawatan Kesehatan

Keluarga mengatakan tdk tahu ttg Ht,apalagi merawatnya

29. Fungsi Reproduksi

 Ny S sudah tdk KB

30. Fungsi Ekonomi

VI. KOPING KELUARGA

31. Stresor Jangka Pendek dan Jangka Panjang

32. Kemampuan Keluarga berespon terhadap masalah

33. Strategi Koping yang digunakan

34.Strategi Adaptasi Fungsional

VII. PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

NAMA HASI KEPAL THORAK ABDOME EKSTRI
L A N MITAS
LAB
NyS - normal normal simetris Tdk ada
kelainan

VIII. HARAPAN KELUARGA

Kelg berharap perawat / petugas kesh dpt memberikan informasi kesh shg ang. Kelg
dpt memelihara kesh.nya

IX. ANALISA DATA

 PROBLEM ETIOLOGI DATA
Ketidakmampuan kelg Kurang pengeth/informasi Ds.Ny. S mengatakan tdk
merawat ang kelg ttg peny HT tahu ttg peny HT
Do.=TD:200/120 mmhg
RR=20x/mt
N =88x/mt
S= 37 C

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Ketidakmampuan kelg merawat ang kelg b/d Kurang pengeth/informasi ttg peny HT

XI. SKORING DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa :

KRITERIA SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah 3/3x1 Mslh blm
berat,perlu
penkes pd klg
Kemungkinan masalah dapat diatasi 1/2x2 Mslh dpt diatasi
dgn penkes
Kemungkinan masalah dicegah 3/3x1 Membutuhkan
waktu untuk
merubah
kebiasaan
Menonjolnya masalah 1/2x1 Masalah dpt
dicegahuntuk tdk
> parah
TOTAL SKOR 3 1/2

Diagnosa :

KRITERIA SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah
Kemungkinan masalah dapat diatasi
Kemungkinan masalah dicegah
Menonjolnya masalah
TOTAL SKOR

Diagnosa :

KRITERIA SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah
Kemungkinan masalah dapat diatasi
Kemungkinan masalah dicegah
 Menonjolnya masalah
TOTAL SKOR

Diagnosa :

KRITERIA SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah
Kemungkinan masalah dapat diatasi
Kemungkinan masalah dicegah
Menonjolnya masalah
TOTAL SKOR

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakmampuan kelg merawat ang kelg b/d Kurang pengeth/informasi ttg peny HT
XIII. PERENCANAAN
N DIAGNOSA TUJUAN EVALUASI
INTERVENSI
O KEPERAWATAN UMUM KHUSUS KRITERIA STANDAR
1 Ketidakmampuan kelg Stlh Kelg mengerti ttg Adanya respon Verbal Mampu -beri penkes ttg peny HT
merawat ang kelg b/d Kurang dilak peny HT menjelaskan ttg -ukur TTV
pengeth/informasi ttg peny HT tind kep. peny HT
Kelg
mampu
merawat
ang kelg
yg sakit

XIV. IMPLEMENTASI
NO HARI/ TANGGAL JAM DIAGNOSA TINDAKAN RESPON
KELUARGA
1 Rabu ,11 april 2012 10.00 wib Ketidakmampuan kelg -pasien kooperatif
merawat ang kelg b/d -memberi penkes ttg -ada respon verbal
Kurang peny HT
pengeth/informasi ttg -Memotivasi klg dan
peny HT ps untuk scr rutin
mmeriksakan kesh.
XV. EVALUASI
NO HARI/ TANGGAL JAM DIAGNOSA EVALUASI RTL
1 Rabu ,11 april 2012 10.30wib Ketidakmampuan kelg
merawat ang kelg b/d S:Klien mengatakan
Kurang sekarang tahu ttg Ht
pengeth/informasi ttg dari pengertian sampai
peny HT hal2 yg lain
O:klien dpt
memjelaskan scr garis
besar dari HT dng
menjawab pertanyaan
yg diajukan
A:masalah teratasi
P:pertahan kan rencana
yg ada dan evaluasi
secara berkala